第九章 局部麻醉

四、静脉局部麻醉
（一）概念及适应证
静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带 后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢 体得到麻醉的方法
由于受止血带结扎时间的限制，只能用 于四肢肘或膝以下的1～1.5h之内的短小 手术
（二）常用局麻药
成人上肢用0.25%普鲁卡因100～150ml，或 0.5%普鲁卡因60～80ml，或0.5%利多卡因 40ml。下肢用药量为上肢的1.5～2倍
区域阻滞常用的局麻药、操作要点及注意 事项与局部浸润麻醉相同，只是不像浸润 麻醉沿切口注射局麻药，而是环绕被切除 的组织（如小囊肿、肿块活检等）作包围 注射或在悬垂的组织（舌、阴茎或有蒂的 肿瘤）环绕其基底部作注射
腹股沟疝修补术区域阻滞方法 A．髂前上棘内侧阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经 B．在腹股沟浅环阻滞精索
3．每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入 血管内
4．局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻 醉
三、区域阻滞麻醉
（一）概念及适应证
围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻 滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为 区域阻滞麻醉
优点在于避免穿刺病理组织 适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱
病人或高龄病人
（二）操作方法
（4）操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴 有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体 腔（如胸膜腔等）或脏器，误伤后可引起 严重并发症或后遗症
4．麻醉前准备
（1）根据病人的精神状态、手术范围及时间 等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法。
（2）术前访视病人时应向病人解释神经阻 滞的特点、体位以及要求合作的内容， 使病人有充分思想准备。
1～2
5～6
一次限量*（mg） 1000 40（表面麻醉）100 (表面麻醉) 150
80(神经阻滞) 400(神经阻滞)
罗哌卡因
8.1 高 94
强 中等 中等
快 中等 4～6 150
第三节 局部麻醉方法 一、表面麻醉
（一）概念及适应证
将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透 粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用， 称为表面麻醉
局部浸润麻醉操作方法
（1）皮下浸润 （2）穿刺针深入皮下、肌肉、筋膜等层 浸润
（四）注意事项
1．注入局麻药要逐层浸润，腹膜、肌膜 下和骨膜等处神经末梢丰富，且常有粗大神 经通过，所需局麻药液量大，必要时可提高 局麻药液浓度。肌肉组织中痛觉神经末梢少， 只要少量局麻药即可
2．穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向 时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折 断。
500
120-360
500
120-360
300
120-360
225
180-410
400
180-410
（三）操作方法
先以24～25G皮内注射针刺入皮内，推注 局麻药液造成桔皮样皮丘，然后用22G长 10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药。注射 局麻药液时应加压，使其在组织内形成张 力性浸润，达到与神经末梢广泛接触，以 增强麻醉效果
五、神经及神经丛阻滞
（一）概述
1．概念 神经阻滞也称传导阻滞或传导麻
醉，是将局麻药注射至神经干（丛）旁， 暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无 痛的方法。阻滞的程度不同，临床效果也 不同，如果只有感觉神经受到阻滞，只能 产生镇痛或无痛效果；如果感觉与运动神 经都完全阻滞，则产生无痛和运动麻痹
2．适应证与禁忌证：
第九章 局部麻醉
麻醉学教研室
教学要求
l、了解局部麻醉的种类和麻醉前准备，了解表 面麻醉、局都浸润麻醉、区域阻滞麻醉和 静脉局部麻醉的操作方法和注意事项。
2、了解上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞和常用 颅神经阻滞方法。
3、掌握颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞的基本 操作方法、适应症和禁忌症和主要并发症 的预防与处理。
5．尿道内灌入法表面麻醉
男性病人可用灌洗器或注射器将局麻药灌 入尿道，然后挟住阴茎头3～5min即可。但 应注意药液容量不宜过大，一般为5～6ml， 药液浓度亦不应过高，以免发生局麻药中 毒。
（三）注意事项
1．浸渍局麻药的棉片，填敷于粘膜表面之 前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多 产生毒性反应。
适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表 手术或内镜检查术
（二）常用的表面麻醉及麻醉方法
2%～4%利多卡因、0.5%～1%丁卡因 一般眼部的表面麻醉多采用滴入法 鼻腔内粘膜常采用棉片浸药填敷 咽及气管内粘膜用喷雾法 尿道内粘膜表面麻醉用灌入法
1．眼部滴入法表面麻醉 采用局麻药滴入法，病人平卧，在结膜表 面滴0.25%丁卡因2滴
布比卡因
为一长效酰胺类局麻药，起效快，作用时 间长，可通过改变药液浓度而产生感觉神 经和运动神经分离阻滞，其时效因阻滞部 位不同而异，但心脏毒性明显，如误入静 脉或用药量过大，可致心脏停搏，且难以 复苏
罗哌卡因
是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有布比 卡因的临床特性，还具有以下优点： ①产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡 因 ②较布比卡因心脏毒性低 ③有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素 ④对子宫胎盘血流无影响
沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的 神经末梢，称为局部浸润麻醉
适用于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻 醉
（二）常用局部浸润麻醉药
普通溶液
含肾上腺素溶液
短时效： 普鲁卡因 氯普鲁卡因 中时效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 长时效： 布比卡因 依替杜卡因
浓度（%）最大剂量（mg）作用时效（min）
普鲁卡因
毒性作用小，但扩散和穿透力均差，不适 用于表面麻醉，仅用于局部浸润麻醉
丁卡因
毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强， 麻醉效能强，但起效缓慢，很少用于局部 浸润麻醉，多用于表面麻醉、神经阻滞、 硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，且常与起 效快的局麻药合用
利多卡因
性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强， 毒性与药物浓度有关，可用于各种局麻
（3）熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体 上与穿刺有关的解剖标志，做到心中有数。
（4）术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药， 但不能过量，以保持病人清醒为宜，可用 哌替啶50mg、地西泮10mg或苯巴比妥钠 0.1g肌肉注射。
（二）颈神经丛阻滞（掌握）
1．解剖 颈神经丛由C1～4脊神经的前支
组成，除第1颈神经以运动神经为主外， C2～4 神经后根均为感觉神经纤维，每一 神经出椎间孔后，从后方越过椎动、静脉 在各横突间连结成束至横突尖端。
采用其他麻醉方法的病例 ➢可以作为其他麻醉方法的辅助手段
局部麻醉的一般原则：
1．麻醉作用应完善，完全阻滞疼痛传导和避 免因疼痛刺激引起的全身反应 2．麻醉前向病人充分解释以取得合作 3．麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇 痛药，以降低大脑皮质兴奋性
4．麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应， 选择适当的局麻药、浓度和用量，并至少 二人对所用药物名称和浓度进行核对
4、熟悉常用局麻药的特点，掌握局麻药的毒 性反应。
重点
局部麻醉的种类和麻醉前准备
难点
颈丛阻滞和臂丛阻滞的常用方法、适应症 和禁忌症、定位方法和主要并发症的预防 与处理
第一节 局部麻醉概述
局部麻醉也称部位麻醉：是指将局麻药应用于身
体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时 被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度不 等的被阻滞状态。
适应证:阻滞麻醉的适应证主要取决于手术
范 围、手术时间、病人的精神状态及合作 程度，只要手术部位局限于某一或某些神经 干（丛）所支配范围，并且阻滞时间能满足 手术需要者均可。神经阻滞既可单独应用， 亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉 等复合应用
禁忌证：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸 形以及对局麻药过敏者应作为神经阻滞的禁 忌证
（三）操作方法
静脉穿刺固定后，抬高患 肢2～3min或用张力绷带 驱血，在该肢体近心端结 扎止血带，在其远端静脉 内注入局麻药，3～10min 即可产生局麻作用
（四）注意事项
1．为防止出现止血带疼痛，可在肢体上 缚两套止血带，先给近端止血带充气，待 麻醉作用建立后，再充远端止血带（位于 麻醉区），然后放松近端止血带
常用局麻药比较
普份卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因
理化性质
PKa 脂溶性
8.9
8.5
7.8
8.1
低
高
中等
高
血桨蛋白结合率（％） 5.8
76
64
95
麻醉性能
效能
弱
强
中等
强
弥散性能
弱
弱
强
中等
毒性
弱
强
中等
中等
起效时间
表面麻醉
一
慢
中等
－
局部浸润
快
－
快
快
神经阻滞
慢
慢
快
中等
作用时间〔小时） 0.75～1
2～3
3．注意事项
（1）神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清 醒合作，能及时说出穿刺针触及神经干 的异感并能辨别异感放射的部位
（2）神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正 确定位，所以必须熟悉定位的标志
（3）某些神经阻滞有几种不同的入路和方 法，一般宜采用简便、安全和易于成功的 方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿 瘤或畸形时，则需变换入路
表面麻醉常用药物
局麻药 利多卡因
丁卡因
浓 度 剂型
2%-4% 溶 液
2%
凝胶
2.5%-5% 软 膏
10%
栓剂
10%
气雾剂
0.5%
软膏
0.25%-1% 溶 液
0.25% 溶 液
使用部位 口咽、鼻、气管及支气管
尿道 皮肤、粘膜、直肠
直肠 牙龈粘膜 鼻、气管、支气管 眼
二、局部浸润麻醉