靖江市参保人员特殊检查、特殊医疗、特殊医用材料审批表
医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种、申报材料及检查标准医保门诊特定病种、申报材料及检查标准序号慢性病名称申报材料检查标准1 1高血压病（高危以上）二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结1.门诊病历2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。
2 2冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。
3 3扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。
4 4糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。
序号慢性病名称申报材料检查标准7 7肺气肿二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9慢性肺源性心脏病 1.门诊病历2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。
特殊门诊申请所需材料一览
特殊门诊申请所需材料一览一、基本材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 社保卡或医保卡原件及复印件；3. 近期一寸免冠彩色照片若干张（具体要求以当地社保局或医保中心规定为准）；二、医疗证明材料1. 经二级以上医院确诊的、与申请病种相关的门诊病历、住院病历复印件及相关检查报告单、诊断证明等材料；2. 近期与申请病种相关的门诊发票原件及费用明细清单；三、特殊病种认定材料根据所患特殊病种的不同，可能还需提供以下材料：1. 恶性肿瘤：病理诊断报告、影像学检查报告等相关资料；2. 尿毒症：肾功能检查报告、透析治疗记录等相关资料；3. 器官移植术后抗排异治疗：器官移植手术证明、抗排异药物购买发票等相关资料；4. 糖尿病并发症：糖化血红蛋白、眼底检查等相关资料；5. 高血压并发症：心电图、肾功能检查等相关资料；四、其他可能需要的材料1. 如申请人为未成年人，还需提供监护人的身份证原件及复印件，以及能证明监护关系的户口簿或出生证明等材料；2. 如申请人为残疾人或低保户等特殊群体，还需提供相关证明文件；五、注意事项1. 所有材料需真实、完整，如有虚假或遗漏，可能导致申请失败；2. 具体所需材料可能因地区和政策差异而有所不同，请在申请前仔细阅读当地社保局或医保中心发布的特殊门诊申请指南；3. 如有疑问，可咨询当地社保局或医保中心工作人员，以获取最准确的信息和指导。
特殊门诊申请所需材料一览（1）一、申请条件特殊门诊是指为患有某些特定疾病的患者提供的便捷门诊服务。
一般来说，患有恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、慢性乙型肝炎等疾病的参保人员，可申请特殊门诊。
具体申请条件可能因地区和具体政策而异，建议提前向当地医保部门或定点医疗机构咨询。
二、所需材料申请特殊门诊时，需要准备以下材料：1. 有效身份证件：包括身份证、社保卡等有效证件的原件及复印件。
2. 近期一寸免冠照片：用于办理特殊门诊医疗证。
特殊医疗检查审批流程
返还：局人事处审核同意后，由组织人事部通 返还 知职工前来领取审批表
实施：职工个人到医院预约检查 பைடு நூலகம்施
特殊医疗检查审批流程
适用范围： 适用范围：适用于享有公费医疗的职工进行特殊医疗检查的审批。 责任部门： 责任部门：组织人事部
申请：职工将加盖医院公费医疗审核专用章和 申请 列明审批检查项目金额的特殊检查治疗审批表 交组织人事部（必要时需出示病历和主管医师 提出申请检查的意见）
审批：组织人事部将特殊检查治疗审批表送规 审批 划局人事处审批，签署意见并盖章
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种： □职工医保 □居民医保（□一档 □二档）
参
保
人
申
请
姓 名
性别
年龄
岁
（照片）
单位或住址
身份证号码
联系电话
申报疾病
拟诊医院
病史陈述
申请时间： 年 月 日
拟诊医院意见
初初审意见
签字：
治疗方案
（盖章）
医保
经办
机构
审批
意见
批准
病种
治疗药
品类别
未批准原因
审批日期
年 月 日 （盖章）
申报注意事项：
1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以xx市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。
农村合作医疗特殊、慢性病审核表
溆浦县新型农村合作医疗特殊、慢性病审核表ຫໍສະໝຸດ 患者姓名性别出生年月
家庭住址
身份证号
医疗证号
联系电话
申请病种
诊断医院
本人申请
乡镇卫生院初审鉴定意见
专家组鉴定意见
县农合办审核意见
注：1、此表由符合条件的参合患者如实填写。
2、填写申请表时申请人需要提交身份证复印件、医疗证复印件、门诊病历、相关辅助检查报告、县级以上定点医院的疾病诊断证明等资料。
特殊门诊审批表范文
特殊门诊审批表范文
编号：
申请人：
申请日期：
被保险人：
申请人与被保险人关系：
医院名称：
科室名称：
就诊时间：
就诊医生：
就诊诊断：
申请理由：
备注：
审批人签字：
日期：
1.编号：每份特殊门诊审批表都需要有一个唯一的编号，以便于保险公司进行管理和记录。
2.申请人：填写申请特殊门诊审批的人的姓名。
3.申请日期：填写申请特殊门诊审批的日期。
4.被保险人：填写需要就诊的被保险人的姓名。
6.申请人与被保险人关系：填写申请人与被保险人的关系，如配偶、子女等。
7.医院名称：填写被保险人将要就诊的医院的名称。
8.科室名称：填写被保险人将要就诊的科室的名称。
9.就诊时间：填写被保险人将要就诊的日期和时间。
10.就诊医生：填写被保险人将要就诊的医生的姓名。
11.就诊诊断：填写被保险人的诊断结果，如疾病的名称、类型等。
12.申请理由：详细描述为什么需要特殊门诊审批，说明此次就诊的必要性和紧急性。
可以附上相关的医疗报告或证明文件。
13.特殊门诊审批结果：保险公司对申请进行审批后的结果，可以是“批准”或“拒绝”的文字说明。
14.备注：对特殊门诊审批结果进行补充说明或备注。
15.审批人签字：审批人对审批结果进行签字确认。
16.日期：填写审批人进行审批的日期。
特殊门诊申请所需材料的清单
特殊门诊申请所需材料的清单在医疗保障体系中，特殊门诊为患有特定慢性疾病或重大疾病的患者提供了重要的支持和帮助。
通过特殊门诊，患者可以在一定程度上减轻医疗费用的负担，获得更持续和有效的治疗。
然而，要成功申请特殊门诊，准备齐全相关材料是至关重要的一步。
接下来，让我们详细了解一下特殊门诊申请所需的材料清单。
一、身份证明材料首先，申请人需要准备有效的身份证明材料，这通常包括身份证或户口簿的原件及复印件。
身份证是确认个人身份的重要依据，户口簿则可以进一步证明户籍关系。
如果是代办申请，还需要提供代办人的身份证明及委托书。
二、病历资料1、门诊病历患者在门诊就诊时的病历记录，包括症状描述、诊断结果、治疗方案等。
这些病历应包含近期的就诊信息，以便审核人员了解病情的发展和治疗情况。
2、住院病历如果患者曾经因相关疾病住院治疗，需要提供住院病历的复印件。
住院病历包含更详细的病情诊断、治疗过程、检查报告等信息，对于评估病情的严重程度和治疗需求具有重要意义。
3、疾病诊断证明由就诊医院出具的明确诊断患者所患疾病的证明，需加盖医院的诊断专用章。
诊断证明应包含疾病名称、诊断时间、诊断依据等关键信息。
三、检查报告1、实验室检查报告如血常规、生化检查、免疫指标等报告，这些可以反映患者身体的各项生理指标和免疫状态。
2、影像学检查报告如 X 光、CT、MRI 等检查的报告和片子，有助于直观地了解患者体内的病变情况。
3、病理检查报告对于某些疾病，如肿瘤，病理检查报告是确诊的重要依据。
四、治疗记录1、用药记录包括药品名称、剂量、使用时间等，最好能提供处方笺或购药发票。
2、治疗方案记录如放疗、化疗、透析等治疗的方案和记录。
五、其他相关材料1、社会保障卡用于医疗费用的结算和报销。
2、一寸免冠照片用于办理特殊门诊的相关证件。
3、申请表在就诊医院或医保部门领取特殊门诊申请表，如实填写个人信息、疾病情况、申请理由等内容。
需要注意的是，不同地区的医保政策和特殊门诊申请要求可能会有所差异。
特殊门诊审批表范文
特殊门诊审批表范文
一、特殊门诊审批表
病情分类：
申请单位：
诊疗项目：
申请日期：
申请人：
填写人：
审批历史：
审批类型：
审批人：
结果：
二、特殊门诊审批表说明
1、病情分类
病情分类是指在特殊门诊审批表中病情的定义和类型，通常包括慢性疾病、精神疾病、烧伤、抗癌等病症。
2、申请单位
申请单位是指申请特殊门诊审批的单位，通常为患者及其家属的签字或签章，申请特殊门诊审批时，必须按照有关规定填写申请单位的名称，以便统一核对。
3、诊疗项目
诊疗项目是指对特殊门诊审批病情进行分类的项目，可以定义为病情的鉴定、诊断、治疗、复查等项目。
4、申请日期
申请日期是指对特殊门诊审批的日期，申请日期是在本次审批中的重要标准，必须按照日期填写，在申请特殊门诊时，不要忽略申请日期，应该按照规定填写申请日期。
5、申请人
申请人是指在特殊门诊审批中，对其中一病情及其家属签字或签章的人，也有人称为申请单位，作为申请特殊门诊审批的重要依据，必须按照规定填写申请人，以便核对身份。
6、填写人。
特殊门诊申请所需材料的完整一览
特殊门诊申请所需材料的完整一览在我们的生活中，有时会面临一些特殊的健康状况，需要申请特殊门诊来获得更经济、有效的医疗保障和治疗。
然而，很多人对于特殊门诊申请所需的材料并不清楚，这可能会导致申请过程的延误和不必要的麻烦。
下面，就为大家详细介绍一下特殊门诊申请所需的完整材料。
首先，最重要的是患者的身份证明材料。
这通常包括身份证或户口簿的原件及复印件。
身份证是确认个人身份的重要依据，户口簿则能进一步证明户籍信息。
如果是代办申请，还需要提供代办人的身份证明及委托书。
接下来是病历资料。
这是评估患者病情是否符合特殊门诊条件的关键。
病历资料应包含患者的门诊病历、住院病历（如果有）、诊断证明等。
门诊病历要涵盖就诊时间、症状描述、检查结果、治疗方案等详细信息。
住院病历则包括入院记录、出院记录、手术记录（如果有）、病理报告等。
诊断证明应由就诊医院出具，明确诊断的疾病名称、病情严重程度以及治疗建议，并加盖医院的诊断专用章。
相关的检查报告也是必不可少的。
例如，血常规、生化检查、影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）、病理切片报告等。
这些检查报告能够直观地反映患者的身体状况和疾病情况，为特殊门诊的审批提供有力的证据支持。
然后是治疗记录。
这包括患者接受的药物治疗记录，如处方笺、购药发票等；以及接受的其他治疗方式的记录，如放疗、化疗的记录，理疗的记录等。
这些记录能够证明患者正在进行的治疗以及治疗的必要性和持续性。
对于一些慢性疾病，如糖尿病、高血压等，还需要提供血糖、血压监测记录。
可以是患者自行在家测量的记录，也可以是医院定期检查的记录。
如果患者有残疾证或者相关的残疾评定证明，也应一并提供。
这有助于证明患者的身体功能障碍程度，增加特殊门诊申请成功的可能性。
此外，还需要提供医保卡或社保卡的原件及复印件。
这是用于核实患者的医保参保情况和身份信息。
有些地区可能还要求提供患者的一寸免冠照片，用于特殊门诊的相关证件制作。
另外，根据不同的特殊门诊病种，可能还需要提供一些特定的材料。
特殊门诊申请所需材料的明细一览
特殊门诊申请所需材料的明细一览在医疗保障体系中，特殊门诊是一项为患有特定慢性疾病或重大疾病的患者提供的重要福利。
通过特殊门诊，患者可以在一定程度上减轻医疗费用的负担。
然而，要成功申请特殊门诊，准备齐全所需的材料是至关重要的。
接下来，让我们详细了解一下特殊门诊申请所需的材料明细。
首先，患者需要准备本人的有效身份证件，如身份证、户口簿等。
这是用于确认患者的身份信息，确保申请的准确性和合法性。
病历资料是申请特殊门诊的核心材料之一。
患者需要提供详细的病历，包括门诊病历和住院病历。
门诊病历应包含就诊时间、症状描述、诊断结果、治疗方案等信息。
住院病历则包括住院小结、病程记录、检查报告、手术记录（如有）等。
这些病历资料能够清晰地反映患者的病情发展和治疗过程，为医生的评估提供重要依据。
诊断证明也是不可或缺的材料。
诊断证明应由具备资质的医疗机构出具，明确写明患者所患疾病的名称、诊断时间、病情严重程度等关键信息。
诊断证明需要加盖医疗机构的公章，以确保其真实性和有效性。
相关的检查报告对于特殊门诊申请也具有重要意义。
例如，血液检查报告、影像学检查报告（如 X 光、CT、MRI 等）、病理检查报告等。
这些检查报告能够直观地展示患者的身体状况和疾病特征，有助于医生对病情进行准确判断。
如果患者正在接受治疗，还需要提供治疗记录和用药清单。
治疗记录包括治疗的时间、方式、效果等，用药清单则应详细列出患者所使用的药品名称、剂量、用法等信息。
这有助于评估患者的治疗需求和费用支出。
此外，患者可能需要提供社保证明或医保相关的材料，以证明其参保情况和享受医保待遇的资格。
对于一些特殊疾病，可能还需要提供其他特定的材料。
比如，患有精神类疾病的患者，可能需要提供精神鉴定报告；患有慢性病的患者，可能需要提供长期的病情监测记录等。
在准备材料的过程中，患者需要注意以下几点：一是材料的真实性和完整性。
任何虚假或不完整的材料都可能导致申请失败，甚至可能面临法律责任。
特殊门诊申请所需材料的全面一览
特殊门诊申请所需材料的全面一览在我们的日常生活中，当身体出现一些慢性疾病或者重大疾病时，特殊门诊可能会成为我们减轻医疗负担、获得更有效治疗的重要途径。
然而，要成功申请特殊门诊，了解并准备齐全所需的材料是至关重要的。
接下来，我将为您详细介绍特殊门诊申请所需的各类材料。
首先，必不可少的是患者本人的有效身份证件，这包括身份证、户口簿或者社会保障卡等。
这些证件用于确认患者的身份信息，确保申请的准确性和合法性。
病历资料是申请特殊门诊的核心材料之一。
患者需要提供详细的病历记录，包括门诊病历、住院病历的复印件。
门诊病历通常包含就诊时间、症状描述、诊断结果、治疗方案等信息；住院病历则更加全面，涵盖了入院记录、病程记录、出院小结、手术记录（如果有）、病理报告（如果有）等。
这些病历资料能够清晰地反映患者的病情发展和治疗经过，是医生评估是否符合特殊门诊条件的重要依据。
相关的检查报告也是不可或缺的。
例如，血液检查报告（血常规、生化检查等）、影像学检查报告（X 光、CT、MRI 等）、病理检查报告、心电图报告等。
这些检查报告能够直观地展示患者的身体状况和疾病的严重程度。
诊断证明是另一个关键材料。
诊断证明应由具备资质的医生开具，明确写明患者所患疾病的名称、诊断时间、病情严重程度等，并加盖医院的诊断专用章。
诊断证明需要准确、清晰，以便审核部门能够快速了解患者的病情。
如果患者正在接受治疗，还需要提供治疗方案和用药清单。
治疗方案应包括治疗方法（如药物治疗、手术治疗、放疗、化疗等）、治疗周期、预期效果等；用药清单则要详细列出患者正在使用的药品名称、剂量、用法等。
此外，有些特殊门诊申请可能还需要患者提供劳动能力鉴定证明。
这通常适用于因疾病导致劳动能力受限的情况，需要由相关部门进行鉴定并出具证明。
对于一些特殊的疾病，可能还需要提供额外的材料。
比如，申请精神类疾病的特殊门诊，可能需要提供精神疾病鉴定报告；申请糖尿病的特殊门诊，可能需要提供血糖监测记录等。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断报告（专科医生填写）
诊断意见：
医师签名：科主任签名：
年月日年月日
医院审核意见：
负责人：医院公章：
年月日
所在单位意见：
负责人：单位公章
年月日
说明：本表由申报人用黑色签字笔填写，申报表要求医院和单位盖章，住院病历复印后由医院盖章再附在申报表后报送医保中心，资料不全或达不到文件规定条件的不可以申报。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
医保中心：编号：
姓名
性别
年龄
半寸近照
彩色免冠单位名称Fra bibliotek医保卡号
家庭
住址
电话
申报
病种
特殊病：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能衰竭3、器官移植后抗排异治疗4、系统性红斑狼疮5、再生障碍性贫血6、血友病。
慢性病：7、精神病8、癫痫9、帕金森氏病、10、冠心病11、支气管扩张12、支气管哮喘13、慢性阻塞性肺疾病14、慢性心力衰竭15、脑血管意外16、糖尿病17、肝硬化18、老年性前列腺增生ⅡⅢ19、慢性肾小球肾炎20、肾病综合症21、活动性肺结核22、慢性活动性肝炎23、原发或继发性高血压24、类风湿关节炎25、甲状腺功能亢进（减退）26、阿尔茨海默病27、系统性硬化症28、干澡综合症29、重症肌无力30、强直性脊柱炎31、原发性青光眼32、运动神经元疾病
特检审批表
南阳卧龙医院
关于特殊检查、用药、治疗等项目的知情同意书患者__________性别年龄______岁，住院号______,因患_________________________________在我院治疗。
医学为特殊自然科学，由于当前医疗及科技水平限制，尚无法对某些特殊并发症做出准确预测。
有时即使医、护、患各方尽其全力，仍难以完全避免某些并发症的发生或治疗效果欠佳，可能会出现不可预估的风险，甚至危及生命，导致医患双方财力、物力以及精神之付出可能与期望值差距较大。
根据患者病情，需要下列检查、药品、治疗、服务项目，物品等，相关费用需患者部分。
特殊医疗项目审批制度
特殊医疗项目审批制度1. 背景介绍为了规范特殊医疗项目的申请与审批流程，保障医院资源的合理调配和高效利用，特订立本制度。
2. 适用范围本制度适用于本医院范围内的特殊医疗项目的申请、评估和审批等管理工作。
3. 审批机构设置3.1 特殊医疗项目审批委员会医院设立特殊医疗项目审批委员会，负责对特殊医疗项目进行综合评审和决策。
该委员会由以下成员构成：—委员长：医院高层管理人员之一，具备丰富的医疗管理经验。
—副委员长：特殊医疗项目管理相关负责人。
—委员：包含医院各相关科室负责人、医疗质量管理专家等。
3.2 特殊医疗项目管理办公室医院设立特殊医疗项目管理办公室，负责具体的特殊医疗项目申请、评估、料子审核等事务管理工作。
该办公室由医院指定的专职工作人员构成，必需时可以委托相关科室人员帮助。
4. 申请流程4.1 申请人资格只有本医院具备医师资格的临床医生可以作为特殊医疗项目申请人。
4.2 申请报告书申请人应编写特殊医疗项目申请报告书，包含以下内容：—申请人基本情况：姓名、职称、所在科室、联系方式等。
—特殊医疗项目的基本信息：名称、目的、研究内容、实施过程等。
—特殊医疗项目的预期效果：对患者的治疗效果、医院的学术积累等方面的预期效果进行说明。
—特殊医疗项目的资源需求：包含人力、物力、资金等方面的具体需求。
—申请人的具体承诺和责任：包含对项目结果的报告、保密等事项。
4.3 料子提交申请人将申请报告书及相关料子提交至特殊医疗项目管理办公室。
4.4 初步审核特殊医疗项目管理办公室对提交的申请料子进行初步审核，确保料子齐全、格式正确。
如有不符合要求的情况，将通知申请人及时修改。
4.5 综合评估通过初步审核的申请料子将交由特殊医疗项目审批委员会进行综合评估。
评估内容包含但不限于：—特殊医疗项目的学术价值、临床前研究等科学性评估。
—对特殊医疗项目资源的需求与医院整体资源情形的匹配度评估。
—特殊医疗项目的风险评估，包含对患者和医务人员的可能风险的分析。