医疗保险特殊医用材料审批表
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险特殊医用材料审批表
姓名 医保卡号 病情简介：
性别
年龄 单位
用工类别
项目名称： 项目数量及价格：
医师：
科主任：
患者（家 属）意
本 人同意使
患者/法定监护人Baidu Nhomakorabea委托代理人签名：
医务部意 见：
医院医保 办审批意 见：
纳入医疗 保险范围
年月日
与患者关系： 年月日
（章） 年月日
本表一式 两份。
（章） 年 月 日
姓名 医保卡号 病情简介：
性别
年龄 单位
用工类别
项目名称： 项目数量及价格：
医师：
科主任：
患者（家 属）意
本 人同意使
患者/法定监护人Baidu Nhomakorabea委托代理人签名：
医务部意 见：
医院医保 办审批意 见：
纳入医疗 保险范围
年月日
与患者关系： 年月日
（章） 年月日
本表一式 两份。
（章） 年 月 日