医疗保险特殊医用材料审批表
福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日
医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
江苏省医疗保险特殊医用材料目录(20210218)公示版
Y 苏价医【2014】54号
N 苏价费[2009]395号 Y Y Y Y Y
Y 苏价费[2009]57号
Y 苏价费[2009]57号 Y Y Y
收费项目编码 120400007-11 120400007-12
项目名称
120400007-13
120400010 静脉穿刺置管术 120400010-1
江苏省医疗保险特殊医用材料目录（20210218）公综合医疗服务类 120100001 重症监护 120100001-1 120100001-2 120100001-3 120100001-4 120100010 气管切开护理 120100010-1 120100010-2 120100011 吸痰护理 120100011-1 120100012 造瘘护理 120100012-1
不含DEHP成分输液器
一次性使用精密过滤输液器
甲 胰岛素专用注射器 三通管 延长管 留置针 肝素帽
避光输液器
输液瓶盖贴膜 泵条 留置针固定专用透明敷贴 输液托手固定贴
说明
仅限精密过滤标识 为：1.0µm、 3.0µm和5.0µm
适用于新生儿、青 春期前男性、怀孕 期和哺乳期妇女， 脂溶性液体和药物 仅适用于门诊患者 输注化疗药物使 用，住院、急诊患 者如需使用应严格 按照输注药物的性
采血器
注射器
一次性止血带
一次性使用静脉营养输液袋
全自动注药泵
甲
胰岛素笔用针头
包括点连式、连抽 式，限传染性病人 使用。
N Y Y Y Y N Y Y N Y N Y
Y 苏价医【2018】151号
N 苏价医【2010】180号 Y 苏价医【2010】180号 N Y Y Y Y Y 苏价费[2009]57号 N Y Y Y
江苏省医疗保险特殊医用材料目录(20131231)
22-2
220201006 220201006-1 23 23-1
23-2
23-3 23-4 230200026 230200026-1 230200026-2 2306 2306-1 230600017 230600017-1 230600017-2 24 24-1 2404 2404-1 240700005 240700005-1 240700006 240700006-1 240700007 240700007-1 240700007-2 240700007-3 240700008 240700008-1 240700008-2 240700008-3 250102
31-1
31-2 31-3
31-4
31-5 31-6 31-7 31-8 31-9 31-10 31-11 31-12 31-13
乙 按子目录执行
乙 乙 乙 按子目录执行 按子目录执行 乙 丙 乙
乙
按子目录执行 按子目录执行 按子目录执行 按子目录执行
31-14 31-15 31-16 31-17 310100005-a 310100005-1 310100005-2 310100005-3 310100016-b 310100016-1 310100027 310100027-1 310100035 310100035-1 310100035-2 310205008
丙
丙
丙
丙 丙
丙 丙 丙
310505004-3
310505005
唇弓制备
丙
310505005-1
310505005-2
310505005-3
310505005-4
310507002
错畸形治疗设计
2020江苏省医疗保险医用材料目录(完整版)
说明
使用降温贴不得收取特殊物理降温费用 使用牙龈炎冲洗器不得收取牙龈保护剂塞 治费
不得用于住院病人 包括鼻腔护理器（用于鼻腔清洗）
100000000-38 100000000-39 100000000-40 100000000-41 100000000-42 100000000-43
保脐贴 粘敷贴 辅助哺乳配件 药粉吸入器 消毒棒 骨康贴
非院内治疗用特殊医用（膜） 消疤剂 消疤膏 一次性降温贴
牙龈炎冲洗器 暖宫贴 医用愈肤生物膜 生物活性愈脐带 平喘止咳贴 医用输液报警器 鼻腔清洗器（包括洗鼻 剂） 抗过敏凝胶 花粉阻隔剂 神阙贴 远红外护脐带 灸疗贴 乳腺散结贴 散痛帖 理疗贴 胶原贴敷料 医用液状石蜡擦拭巾 宫颈粘膜诱导凝胶 退热凝胶 纳米银抗菌水凝胶 改性几丁质生物栓 筒式吸舒 呼气峰值记录仪 生物多糖冲洗液 永磁速愈贴 退热走珠器 感冒清贴 感冒肚脐贴 脐康贴 镇痛贴 远红外乳腺增生贴 体痛穴位贴 安神助眠贴
编码 100000000-1 100000000-2 100000000-3 100000000-4
100000000-5 100000000-6 100000000-7 100000000-8 100000000-9 100000000-10
100000000-11 100000000-12 100000000-13 100000000-14 100000000-15 100000000-16 100000000-17 100000000-18 100000000-19 100000000-20 100000000-21 100000000-22 100000000-23 100000000-24 100000000-25 100000000-26 100000000-27 100000000-28 100000000-29 100000000-30 100000000-31 100000000-32 100000000-33 100000000-34 100000000-35 100000000-36 100000000-37
西安市医疗保险医用材料明细表
32
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（限制接触钢板）
套
按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉
2500
33
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（管型钢板）
套
按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等
2000
34
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
23
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
24
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉
3000
3
耗材(骨科材料--钉板系统)
螺钉
套
包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价
统筹4耗材(骨科材--钉板系统)肱骨钢板(肱骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉
5000
5
门诊特定项目医疗费报销服务指南
参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用，由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。
门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。
（三）定费用限额：在定额标准内发生的门诊特定项目（病种）医疗费用实行按自然年度结算。当年定额标准有结余的，结余部分不转下年使用；当年费用超过定额标准的，超出部分医疗保险统筹基金不予支付。
恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗，最高支付限额；慢性肝炎（含肝硬化），按归口收治原则的最高支付限额；支架术后抗凝治疗（一年）、冠状动脉搭桥术后抗凝治疗（一年），全年限额10000元；再生障碍性贫血全年限额15000元；轻型血友病，限额20000元；中（重）型血友病，限额80000元；结核病，限额2000元，其余病种限额均为3000元。
已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保人，在两年内没有发生门诊特定项目（病种）医疗费用的，取消其门诊特定项目（病种）待遇。如需申请，则按规定程序重新申报。恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后，经审核不需继续放化疗、内分泌治疗的，转为恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后，次年转为冠心病。原有冠心病，行心脏支架植入术后变更为支架术后抗凝治疗（一年），当年取消冠心病待遇，次年再转为冠心病。其他支架术后一年，次年取消该门诊特定项目（病种）待遇。
一、门诊特定项目（病种）的待遇享受？
答：门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。
（一）定医疗机构：门诊特定项目（病种）参保患者门诊就医，应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定一所医疗机构作为其特定项目（病种）的定点医疗机构。在其他非选定的医疗机构发生的门诊特定项目（病种）费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保患者自主选择的门诊特定项目（病种）定点医疗机构一年内不得变更，如下一年度需变更定点医疗机构，可在当年年底到准备定点的医疗机构医保科申报，办理变更手续。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：经办人签字：审批人签字：盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：
鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知
鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知文章属性•【制定机关】鹰潭市人民政府•【公布日期】2008.08.29•【字号】鹰府办发[2008]40号•【施行日期】2008.08.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知（鹰府办发〔2008〕40号）各县（市、区）人民政府，市龙虎山风景旅游区管委会，鹰潭工业园区管委会，市政府有关部门：《鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二〇〇八年八月二十九日鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法第一章总则第一条为进一步完善医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度是由政府组织、引导、支持，家庭（个人）、社会和政府多方筹资，以大病统筹为主，门诊费用适当补助的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。
第三条城镇居民医保遵循以下原则：（一）低水平，广覆盖。
建立与我市经济社会发展水平及城镇居民经济能力相适应、覆盖所有城镇居民的医疗保险制度，基本实现城镇居民人人享有最基本的医疗保险待遇；（二）多方筹资，互助共济。
城镇居民以户为单位参保，建立城镇居民承担费用，政府扶持相结合的多方筹资机制。
（三）以收定支，保障适度。
坚持以收定支，略有结余，合理确定住院起付标准、最高支付限额、支付比例。
（四）大病统筹，重点扶持，有效增强居民抵御疾病风险能力。
（五）强化监督，公开公平。
加强基金管理，规范医疗服务，从组织、制度等方面强化监督，使城镇居民真正受益。
第四条各级劳动保障部门负责城镇居民医保的监督管理工作，劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责承办城镇居民医保具体工作，本市市区城镇居民医保的具体工作由市医保办负责承办。
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
退休住院医保报销流程
退休住院医保报销流程1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。
住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。
未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。
因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续如遇节假日顺延，超过时限的医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊院意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市区社保机构批准后办理转诊院手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
退休人员住院医保起付标准以上至5000元的部分按85%支付;5000元以上至10000元的部分按90%支付。
医疗保险报销比例：1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内1月1日~12月31日符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据含大额以下部分的收据、处方底方等，作为医疗费用报销凭证。
4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。
南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法(试行)
南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法(试行)文章属性•【制定机关】•【公布日期】2005.10.08•【字号】宁劳社医[2005]2号•【施行日期】2005.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）（二○○五年十月八日宁劳社医[2005]2号）第一条为了完善基本医疗保险政策，规范基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料范围和支付标准管理，保障参保人员基本医疗需求，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号文）、《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》（苏劳社[2005]49号文）和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号文）的精神，制定本办法。
第二条基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料是指按照《江苏省医疗服务项目价格》（苏价费[2005]213号）和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》（苏价费[2005]214号）规定的范围、由基本医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备、医用材料进行的检查、诊断和治疗项目，以及可单独收费的一次性医用材料。
第三条本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料范围统一按江苏省劳动保障厅等五个部门制定的《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施目录》（以下简称《医疗服务目录》）执行，并按规定分为基本医疗保险准予支付费用的医疗服务项目（甲类目录）、支付部分费用的医疗服务项目（乙类目录）和不予支付费用的医疗服务项目（丙类目录）三类。
市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医疗材料范围和标准，实行统一规范的分级分类管理和支付。
基本医疗保险医用材料和支付标准目录
注射剂
11120600001255000000 C 11120600001256000000 C 11120600001257000000 C 11120600001258000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]双半胱乙酯）
放射性同位素（锝[99mTc]亚甲基二膦酸 盐） 放射性同位素（锝[99mTc]亚乙双半胱氨 酸）
指核素内照射治疗病房等
第 3 页，共 222 页
自费 日 5 自费 日 6 自费 日 5 自费 日 6 甲类 日 15 自费 日 乙类 日 乙类 日 40 乙类 日
符合监护病房条件和管理标准，超过半日 不足24小时按一日计算，不足半日按半日 计算。
不另收挂号费及门诊诊查费。 1.每超过1Km加3元/Km、超过100Km以上 加2.5元/Km ； 2.22时--6时每Km加收20% 计价;3.过桥、过路费由患者另付。
放射性同位素（锝[99mTc]右旋糖酐）
注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
11120600001259000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]植酸盐）
注射剂
11120600001260000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]聚合白蛋白） 注射剂
11120600001261000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]气溶胶）
61012010000200000000 H 120100002 特级护理
60012010000300000000 H 120100003 Ⅰ级护理
60012010000400000000 H 120100004 Ⅱ级护理 60012010000500000000 H 120100005 Ⅲ级护理
61012010000600000000 H 120100006 特殊疾病护理 60012010000700000000 H 120100007 新生儿护理 61012010000701000000 H 120100007a 早产儿或病儿护理 61012010000800000000 H 120100008 新生儿特殊护理 60012010000900000000 H 120100009 精神病护理
植入材料收费标准
成都市劳动和社会保障局关于确定我市基本医疗保险统筹基金支付植入人体材料人工器宫等特殊医用材料费比例的通知成劳社发［2004］186号各区（市)县劳动和社会保障(人事和劳动社会保障）局，市社保局,各有关单位:为了进一步贯彻执行《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，规范我市的诊疗项目的管理，合理使用基本医疗保险基金，现就基本医疗保险统筹基金的支付植入人体材料和人工器官等特殊医用材料费比例及有关问题通知如下：一、严格执行成都市物价局、成都市卫生局《成都市医疗服务价格》,对明确规定不能另收取费用的医疗服务项目和医用材料,不得另计费用纳入基本医疗保险统筹基金支付或由参保患者负担.使用植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按物价部门的规定顺加差率作价，即价值500元以下（含500元)加收10％,500至1000(含1000元）元加收到,1000元以上加收2％。
二、植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付范围计算基数:单价在100至1000元以内(含1000元)的按80％计算基数；单价在1000至5000元（含5000元）的按70％计算基数;单价在5000至10000元(含10000元)的按60％计算基数；单价在10000元至50000元（含50000元)的按50％计算基数；单价在50000元以上的按40%计算基数。
三、未纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料的医疗费用，均不纳入我市补充医疗保险支付范围。
四、成都市基本医疗保险基金支付的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表(一）中未明确的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料暂不纳入基本医疗保险支付范围,待条件成熟后另行通知。
五、本《通知》从2004年11月15日起执行,在执行过程中存在的问题及时向我局反映。
我局《关于对植入人体材料和人工器官纳入基本医疗保险支付范围管理的通知》(成劳社发｛2004]183号)不再执行.附件：成都市基本医疗保险支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表(一）成都市基本医疗保险支付范围的植人人体材料和人王器官等特殊医用材料表（一) 序号名称序号名称一、心血管类1．血管支架 2. 冠脉支架3.溶栓导线4.介入导管5.球囊导管 6。
江西省基本医疗保险医用特殊材料数据库
注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 静脉采血 静脉采血 静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 中心静脉穿刺置管术 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 换药 鼻饲管置管（包括洗胃） 鼻饲管置管（包括洗胃） 鼻饲管置管（包括洗胃） 鼻饲管置管 鼻饲管置管 鼻饲管置管 鼻饲管置管（包括洗胃）
气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 气管切开护理 吸痰护理 吸痰护理 吸痰护理 吸痰护理 造瘘护理 造瘘护理 造瘘护理 造瘘护理 造瘘护理 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 氧气吸入 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射 注射
70012040000000240000 70012040000000250000 70012040000000260000 70012040000000270000 79012040000000280000 79012040000000290000 70012040000000300000 70012040000000310000 70012040000000320000 70012040000000330000 70012040000000340000 70012040000201010000 71012040000201020000 71012040001000010000 71012040001100010000 71012040001100020000 71012040001100030000 71012040001100040000 71012040001100050000 71012040001100060000 71012040001100070000 70012040001100080000 71012040001100090000 71012040001100100000 70012040001100120000 70012040001100130000 70012040001100140000 70012060000000010000 70012060000000020000 70012060000000030000 70012060000000040000 70012060000000050000 70012060000000060000 70012060000000070000 70012060000000080000 70012060000000090000 70012060000000100000 70012060000000110000 70012060000000120000 70012060000000130000 70012060000000140000 71012060000000150000 71012060000000160000 70012060000000170000 70012060000000180000 70012060000000190000 70012060000000200000 70012080000100010000 70012080000100020000 79012080000100030000 70012080000100040000 79012080000100050000 70012080000100060000 70012080000100070000
(金融保险)北京市基本医疗保险就 医 须 知
北京市基本医疗保险就医须知一、基本医疗保险基金基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳的，简单的说是由“9+2+1+3”构成的。
9是指用人单位缴纳全部职工工资基数之和的9%基本医疗保险基金2是指职工个人缴纳的本人上一年月平均工资的2%1是指单位上年职工缴费工资基数之和的1%3是指职工和退休人员个人每月缴纳3元大额医疗互助二、门、急诊就医须知（一）就医须知：1.门、急诊应到本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科及定点中医医院就医。
2.急诊可到就近的北京市基本医疗保险定点医院就医。
3.就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》；4.使用医疗保险专用处方，处方要有病情及诊断。
5.患者与医院现金结算医疗费用。
6急诊收据应加盖急诊章。
7.请妥善保存处方、收据及医院提供的门诊收费明细子单，不要遗失。
（二）报销标准1. 在职人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元以上的部分（含个人帐户）大额医疗费用互助资金支付50%；2．退休人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分（含个人帐户）不满70周岁退休人员大额医疗互助资金支付70%；70周岁以上退休人员大额医疗互助资金支付80%。
3．门、急诊大额医疗费用一年度最高支付2万元。
4．在定点医院急诊抢救留观未收住院的医疗费用，属门急诊费用，按普通门诊对待。
三、住院就医须知（一）就医须知1．在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科或定点中医医院就医；2．参保人员患急症时可到就近的北京市医疗保险定点医院就医；3．就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》；4．住院前按医院规定交纳一定比例的预付金（用于支起付线、自费及自付费）；5．出院时，个人与医院直接结帐。
属个人应负担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与医保中心结算。
如果单位欠缴医疗保险费，则个人应与医院全额现金结帐，待单位补齐欠费后，再由单位到区医保中心申报结算。
6．参保人员因病情需要在市内转诊转院时，须经>就医的二、三级定点医院副主任医师以上的人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。
湖北省医保特殊材料报销参考
报销最高限价 3000 1000 20000 20000 18000 8000 7000 20000 8000 6000 10000 8000 20000 3000 3000 1000 4000 4000 1000 6000 3000 7000
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
冠状动脉指引导管 导引钢丝 左房穿刺针（房间隔穿刺针） 房间隔穿刺针套管（Muliis管） 左房钢丝 扩张鞘（房间隔扩张器） 指引导丝 亲水导丝 交换导丝 瓣膜球囊导管 二尖瓣成形钢丝 冠状动脉扩张球囊 测试连接线 大头电极（射频导管） 临时起博电极 标测电极 冠状窦电极 主动脉插管 腔静脉插管 惠普体外管路 膜肺（复杂手术用） 滤器 逆灌注管 左右心吸引头 血液回收器
根 只 只 根 根 根 只 根 根 根 根 根 10ml/支 支 套 套
500 2300 1000 1350 500 500 3000 2500 1350 1500 1200 200 180 240 1750 1200
销费用最高限价
价格：元 价格：
计 套 套 套 套 套 套 套 套 套 套 套 只
只 只 只 只 只 只 只 只 只 片 根 只 只 只 只 根 只 1g/瓶
胆道扩张探条 食道扩张气囊 胆道狭窄扩张气囊 （动、静、门脉）导引导管 （动、静、门脉）普通导丝 （动、静、门脉）交换导引导丝 （动、静、门脉）血管球囊 （动、静、门脉）微导管 （动、静、门脉）微导丝 输卵管再通导管导丝 输卵管再通球囊导管 宫外孕腹腔镜手术用套扎线 超乙化碘油 组织胶（mBCA） 人工肝材料一（含单针双腔针） 人工肝材料二（不含单针双腔针）
450 150 2000 350 160 400 400 600 1350 3000 2000 2000 1500 600 4500 1250 100 300 750 500 1600 1150 750 1600 1000
医用耗材医保准入流程
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