医疗保险医用材料费用支付说明
一次性医用材料自付比例标准
一次性医用材料自付比例标准按《XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，可单独收费的一次性医用材料仍按“排除法”确定基本医疗保险支付范围。
其中排除在外的一次性医用材料，基本医疗保险不予支付，其余一次性医用材料均按基本医疗保险“乙类”项目管理。
个人先行支付比例按如下标准执行:单价在 100 元（含 100 元）以下的，个人先行支付 5％；单价 100 元以上—1000 元（含 1000 元）的，个人先行支付10％；单价 1000 元以上—3000 元（含 3000 元）以内的，个人先行支付 25％；单价 3000 元—5000 元（含 5000 元）以内的，个人先行支付 35％；单价 5000 元—20000 元（含 20000 元）以内的，个人先行支付 45％；单价 20000 元以上的，个人先行支付 50％。
对于不宜统一确定支付比例的医用高值耗材，个人先行支付比 例按下列标准执行：1. 支架单价在 10000 元（含 10000 元）以下的，个人先行支付 30％； 单价 10000 元以上—15000 元（含 15000 元）以内的，个人先行支付 40％；单价 15000 元以上—20000 元（含 20000 元）以内的，个人先行支付 50％；单价 20000 元以上的，个人先行支付 60％。
2. 人工晶体单价在 1000 元（含 1000 元）以下的，个人先行支付 10％；单价 1000 元以上—2000 元（含 2000 元）以内的，个人先行支付 20％；单价 2000 元以上—4000 元（含 4000 元）以内的，个人先行支付 30％；单价 4000 元以上—6000 元（含 6000 元）以内的，个人先行支付 40％；单价 6000 元以上—10000 元（含 10000 元）以内的，个人先行支付 50％；单价 10000 元以上的，个人先行支付 60％；3. 人工股骨头单价在 10000 元（含 10000 元）以下的，个人先行支付 20％；单价 10000 元以上—15000 元（含 15000 元）以内的，个人先行支付 40％；单价 15000 元以上的，个人先行支付 60％。
医用材料报销新政策
医用材料报销新政策近日，国家医保局发布了一项新的医用材料报销政策，旨在进一步完善医疗保障制度，提高医疗服务质量，让广大患者能够享受更加优质的医疗服务。
本文将从政策背景、政策内容和政策影响三个方面进行分析和解读。
一、政策背景作为医疗保障制度的核心，医保报销政策是广大人民群众关注的焦点。
在2019年，国家医保局就发布了《关于进一步加强医用耗材管理有关工作的通知》，要求各地医保部门加强对医用耗材的采购、使用和管理，确保医疗服务质量和安全。
此次新政策的发布，是对上述通知的进一步完善和补充。
二、政策内容1. 调整医用材料目录新政策将原来的医用材料分为三类，即Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类，调整为基本医疗保险支付目录内的医用材料和超出基本医疗保险支付目录的医用材料两类。
其中，基本医疗保险支付目录内的医用材料，由医保基金统一支付；超出基本医疗保险支付目录的医用材料，由患者自行承担。
2. 优化医用材料采购新政策要求各地医保部门对医用材料的采购进行统一规划和管理，优化采购渠道，确保医用材料的质量和价格都符合规定。
此外，对于超出基本医疗保险支付目录的医用材料，患者也可以通过互联网等途径自行购买。
3. 推广医用材料分类管理新政策要求各地医保部门推广医用材料分类管理制度，对医用材料进行分类、清点和管理，加强对医用材料的监督和管理。
同时，医疗机构也应当建立健全医用材料管理制度，确保医用材料的使用规范和质量安全。
三、政策影响1. 提高医疗服务质量新政策的实施，将有助于优化医用材料的采购和管理，提高医疗服务质量和安全。
同时，对于超出基本医疗保险支付目录的医用材料，患者也可以通过自行购买的方式，选择更加适合自己的医用材料，提高医疗服务的个性化和针对性。
2. 降低医疗费用负担新政策的实施，将有助于降低患者的医疗费用负担。
由于基本医疗保险支付目录内的医用材料由医保基金统一支付，患者只需支付医保支付范围外的医用材料费用，可以有效降低医疗费用负担。
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准一、基本医疗保险药品支付范围（一）西药及中成药，按照市卫生局《关于印发<北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的通知》（京卫公字［1997］15号）和《关干实施<北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的补充意见》（京卫公字［1998］第2号）文件执行。
药品中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。
（二）医院制剂；按市卫生局《关于实施<北京市公费医疗、劳保医疗医院制剂报销范围>的通知》（京卫公字［1999］2号）文件执行。
（三）中药饮片支付范围及使用1．需个人负担的中药饮片，按市卫生局《关于检发<北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定>的通知》(京卫财字［77］第267号）文件第一条执行。
2．单味使用及因病情需要在复方中合理使用（不超过正常用量者）的中药饮片，按市卫生局《关于检发<北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定>的通知》(京卫财字［77］第267号）文件第二条执行。
3．上述1、2款中的中药饮片，在危重病人抢救期内合理使用的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
（四）恶性肿瘤门诊放、化疗用药支付范围参保人员在门诊进行恶性肿瘤放、化疗治疗时，以下药品可以纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：1．肿瘤用药《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中西药的“第十一类肿瘤用药”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射剂、胸腺肽注射剂三种药物外，其他59种肿瘤用药。
2．促白细胞生成药粒细胞集落刺激因子［特］注射剂（进口）、利血生片、鲨肝醇片、肌苷片注射剂4种药品。
3．抗感染用药《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中“第一类抗感染用药”中的“抗生素”（45种）及“抗真菌药”（5种）。
共50种药品。
（五）肾移植门诊抗排异用药范围环孢素、强的松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤共5种。
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.08.07•【字号】•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月1日起实施。
现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：一、费用结算的相关名称及口径(一) 分类自负基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括4个部分的费用：1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见
关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
劳动和社会保障部一九九九年六月三十日关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。
制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。
三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。
上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知
上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2009.12.01•【字号】沪医保办[2009]102号•【施行日期】2009.12.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知（沪医保办[2009]102号）各区县医疗保险办公室，各定点医疗机构：为完善本市基本医疗保险支付政策，减轻本市基本医疗保险参保人员医疗费用负担，经听取专家和有关委办局意见，现就骨内固定材料、先天性心脏病介入治疗、外周血管、神经血管疾病介入治疗相关的一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项通知如下：一、范围和医保支付标准（一）骨内固定材料。
参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次20，000元；脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次10，000元。
最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
（二）先天性心脏病介入治疗材料。
参保人员进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，最高支付标准为每人次25，000元。
最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
（三）外周血管、神经血管疾病介入治疗材料。
参保人员进行外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，实行按比例支付。
使用国产材料发生的费用先由参保人员自负20%，使用进口材料发生的费用先由参保人员自负30%，其余部分再按本市基本医疗保险规定支付。
二、有关事项（一）本市城镇职工基本医疗保险参保人员使用骨内固定材料和先天性心脏病介入治疗材料发生的最高支付标准以下（含最高支付标准）费用中的自负部分；使用外周血管、神经血管疾病介入治疗材料发生的自负费用可以按照本市医保综合减负有关规定纳入综合减负。
医疗保险基金的支付与结算ppt课件【46页】
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。
审核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
医疗保险基金 的支付与结算
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时实 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
住院医疗费用段
医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
签名
日期
我同意使用
我不同意使用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
医疗保险支付项目和标准
医疗保险支付项目和标准1.目的：为了更好地落实各类医保相关政策，维护医保基金安全。
2.使用范围：全院3.定义：医疗保险诊疗项目是指符合临床诊疗必需、安全有效、费用适宜、由物价部门制定了收费标准的、由定点医疗机构为参保人员提供的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
4.内容：4.1 基本医疗保险诊疗项目范围4.1.1 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围4.1.1.1 诊疗设备及医用材料类4.1.1.1.1 应用χ－射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
4.1.1.1.2 体外震波碎石与高压氧治疗。
4.1.1.1.3 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4.1.1.1.4 物价部门规定的可单独收费及医保耗材目录内的一次性医用材料。
4.1.1.2 治疗项目类4.1.1.2.1 血液透析、腹膜透析。
4.1.1.2.2 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
4.1.1.2.3 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
4.1.1.3 医保部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
4.1.2 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围4.1.2.1 服务项目类4.1.2.1.1 挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
4.1.2.1.2 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
4.1.2.2 非疾病治疗项目类4.1.2.2.1 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
4.1.2.2.2 各种减肥、增胖、增高项目。
4.1.2.2.3 各种健康体检。
4.1.2.2.4 各种预防、保健性的诊疗项目。
基本医疗保险医用材料和支付标准目录
注射剂
11120600001255000000 C 11120600001256000000 C 11120600001257000000 C 11120600001258000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]双半胱乙酯）
放射性同位素（锝[99mTc]亚甲基二膦酸 盐） 放射性同位素（锝[99mTc]亚乙双半胱氨 酸）
指核素内照射治疗病房等
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自费 日 5 自费 日 6 自费 日 5 自费 日 6 甲类 日 15 自费 日 乙类 日 乙类 日 40 乙类 日
符合监护病房条件和管理标准，超过半日 不足24小时按一日计算，不足半日按半日 计算。
不另收挂号费及门诊诊查费。 1.每超过1Km加3元/Km、超过100Km以上 加2.5元/Km ； 2.22时--6时每Km加收20% 计价;3.过桥、过路费由患者另付。
放射性同位素（锝[99mTc]右旋糖酐）
注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
11120600001259000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]植酸盐）
注射剂
11120600001260000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]聚合白蛋白） 注射剂
11120600001261000000 C
放射性同位素（锝[99mTc]气溶胶）
61012010000200000000 H 120100002 特级护理
60012010000300000000 H 120100003 Ⅰ级护理
60012010000400000000 H 120100004 Ⅱ级护理 60012010000500000000 H 120100005 Ⅲ级护理
61012010000600000000 H 120100006 特殊疾病护理 60012010000700000000 H 120100007 新生儿护理 61012010000701000000 H 120100007a 早产儿或病儿护理 61012010000800000000 H 120100008 新生儿特殊护理 60012010000900000000 H 120100009 精神病护理
医疗报销范围
医疗报销范围医疗报销范围医疗报销范围：医疗保险是我国的一种社会保障，它可以减轻老百姓因疾病所带来的经济负担。
不过医疗保险并不是什么病、什么药都可以报销的，它也有一定的报销范围。
下面我们来了解一下医疗保险范围。
在进行医疗报销时，很多人常常会搞不清楚为什么有的病或者有的药不能报销，这是因为我国医疗保险有它一定的报销范围。
那医疗报销范围是怎样的呢?下面我们一起来了解一下!医疗报销范围农村医疗保险报销范围1、门诊补偿：(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
(5)中药发票附上处方每贴限额1元。
(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2、住院补偿(1)报销范围：a、药费：辅助检查：心脑电图、x光透视、拍片、化验、理疗、针灸、ct、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。
b、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
3、大病补偿(1)镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。
(2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
以下是不属农村合作医疗保险报销范围：1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;5、报销范围内，限额以外部分。
宁波市劳动和社会保障局关于宁波市基本医疗保险医用材料支付标准的通知
宁波市劳动和社会保障局关于宁波市基本医疗保险医用材料支付标准的通知文章属性•【制定机关】宁波市劳动和社会保障局•【公布日期】2010.12.23•【字号】甬劳社医[2010]243号•【施行日期】2011.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】健康促进正文宁波市劳动和社会保障局关于宁波市基本医疗保险医用材料支付标准的通知（甬劳社医〔2010〕243号）各县（市）、区劳动保障局，各定点医疗机构：为贯彻落实市人民政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号），根据《浙江省劳动和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（浙劳社医〔2005〕172号）关于“各地要合理确定乙类项目和医用材料的个人自理比例，细化最高支付限额”的要求及市基本医疗保险的有关规定，并结合本市实际情况，现就市基本医疗保险医用材料支付标准的有关事项通知如下：一、医用材料分为“CQ”、“CG”、“CL”和“CX”四类（一）CQ类医用材料，主要包括人工器官类。
使用CQ类医用材料，先由个人自付部分费用后，单项累计最高限额为3万元，超出3万元部分由个人自费。
单项累计最高限额内的费用，按基本医疗保险的有关规定支付。
《浙江省基本医疗保险医用材料目录（2006年5月1日版）》（以下简称《目录》）中自付比例代码为g、h和j的，个人自付比例分别为3％、10％和15％，其中血管支架、心脏起搏器等医用材料的个人自付比例分别为3％、3％和10％，人工晶体不设置个人自付比例，具体见附件1。
对部分CQ类医用材料设定单件最高限额，具体见附件2。
设定单件最高限额的CQ类医用材料，先由个人按规定自付部分费用后，单件最高限额以内部分进入单项累计。
超出单件最高限额部分由个人自费。
（二）CG类医用材料，属于骨科脊椎内固定材料。
使用CG类医用材料，先由个人自付部分费用后，单项累计最高限额为2万元，超出2万元部分由个人自费。
一次性医用材料费用负担比例
一次性医用材料费用负担比例根据淮人社发【2015】169号文件（关于调整医疗保险特殊医用材料支付标准的通知），自2015年10月01日起对材料等级为甲类或者乙类的医用材料报销比例做相应调整：1、医用材料单价W200元时，个人自付比例为0%；2、医用材料单价＞200元且W10000元时，个人自付比例为20%, 80%进入统筹基金；3、医用材料单价＞10000元且W50000元时，则个人自付比例为30%, 70%进入统筹基金；4、医用材料单价＞50000元时，5万及5万元以下的费用自付比例为30%, 5万及5万元以下的费用70%进入统筹基金，5万元以上的费用自付比例为100%, 5万元以上的费用0%进入统筹基金；5、取消心脏起搏器、人工晶体、瓣膜限价；6、收费项目等级为丙类的医用材料，不管单价多少，自付比例均为100%。
职工基本医疗保险待遇1、提高医疗保险基金最高支付限额。
从2012年起，职工补充医疗保险（即大病医疗救助，下同）不再设置最高支付限额。
职工医疗保险参保人员在结算年度内发生的政策范围内的医疗费用在100000元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付，100000元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。
2、【调整住院起付标准】。
为鼓励、引导参保人员到基层医院就医，普通病种年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别调整为400元、600元、1000元（我院执行600元），传染病住院起付标准在我院享受减半（300元），同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。
3、调整政策范围内的医疗费用个人自付比例。
参保人员在政策范围内发生的住院医疗费用，个人自付比例调整为：起付标准以上20000元以下（含20000元）的部分，在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%; 20000元-60000元（含60000元）的部分，在职人员个人自付5%、退休人员个人自付25%；60000元以上部分，统一按10%自付。
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准本文档旨在详细介绍北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准。
以下是对相关内容的细化说明。
第一章：基本情况1.1 北京市基本医疗保险的概述1.2 医疗费用支付的原则和目标第二章：医疗费用支付范围2.1 住院治疗费用支付范围①一般住院治疗费用②特殊病种住院治疗费用2.2 门诊治疗费用支付范围①门诊诊疗费用②康复费用2.3 医疗服务项目费用支付范围①检查费用②治疗费用③手术费用2.4 医用材料费用支付范围2.5 药品费用支付范围①中成药费用②西药费用2.6 医疗康复辅助器具费用支付范围2.7 医疗技术服务费用支付范围2.8 其他费用支付范围第三章：医疗费用支付标准3.1 医疗费用支付比例3.2 医疗费用支付限额3.3 医疗费用支付补偿标准3.4 外地医疗费用支付标准第四章：附件本文档涉及的附件包括相关政策文件、医疗费用报销申请表格、医疗费用明细清单等，请参阅附件内容。
第五章：法律名词及注释5.1 医疗保险：医疗保险是国家为了保障人民群众的医疗费用支付需求而设立的一种社会保险制度。
它以社会共担、个人参保、按月缴费的方式，通过医疗保险基金将缴费者的医疗风险进行分散，以实现医疗费用的共同支付。
5.2 基本医疗保险：基本医疗保险是我国社会医疗保障体系的一个重要组成部分，是由国家和地方共同建立和管理的一种医疗保险制度。
它的目标是为广大居民提供医疗费用的支付保障，保障人民的医疗费用得到合理分担，提高人民群众的医疗保障水平。
5.3 医疗费用支付范围：医疗费用支付范围是指在医疗保险范围内，由医疗保险基金支付的医疗费用的范围。
按照相关法规和政策，医疗费用支付范围包括住院治疗费用、门诊治疗费用、医疗服务项目费用、医用材料费用、药品费用、医疗康复辅助器具费用、医疗技术服务费用等。
第六章：全文结束请根据具体需求补充和修改文档内容，以适应实际的应用场景。
西安市医疗保险医用材料明细表
14
耗材（骨科材料--钉板系统）
尺骨钢板（尺骨
远端钢板）
套
按套限价，包括各类型的尺骨远端钢板
及尺骨其他钢板和螺钉
4000
15
耗材（骨科材料
--钉板系统）
桡骨钢板（桡骨
近端钢板）
套
按套限价，包括各类型的桡骨近端钢板
和螺钉
4000
16
耗材（骨科材料
--钉板系统）
桡骨钢板（桡骨
远端钢板）
套
按套限价，包括各类型的桡骨远端钢板
54
耗材（骨科材料--脊椎后路内 固定系统）
棘突间动态固
定系统
套
按套限价
5000
55
耗材（骨科材料
--脊椎后路内 固定系统）
脊椎后路钉板
系统
套
按套限价，包括钢板和螺钉，后路侧块
等
22000
56
耗材（骨科材料--脊椎后路内 固定系统）
脊椎后路钉棒
系统
套
按套限价，包括棒、钩、横连、连接头、
垫片和螺钉等
27000
93
耗材（介入材料
--介入共用材 料）
球囊导管
个
包括各种类型的球囊和球囊导管， 如PTA导管，PTCA导管等
4000
94
耗材（介入材料
--介入共用材 料）
三通管
个
统筹
95
耗材（介入材料
--介入共用材 料）
微导丝
个
除脑血管介入以外微导丝
2300
96
耗材（介入材料
--介入共用材 料）
压力泵
个
700
97
耗材（介入材料
个
医疗费用结算与报销说明
医疗费用结算与报销说明一、门诊费用结算参保职工在定点医疗机构门诊就诊，可使用医保IC卡或现金结算门诊医疗费用，定点医疗机构开据医保专用发票。
医保卡个人账户基金是根据用人单位实际缴纳的基金进度划入的，如果出现个人账户基金不足以支付门诊医疗费时，参保职工用现金结算不足部分。
二、住院医疗费用结算职工在定点医疗机构住院治疗，凭医疗保险卡、单位证明和入院证到医院医保科登记并办理入院手续，交纳押金，出院结算是多退少补。
出院结算时，职工交纳按医保政策规定的应由个人支付的费用，包括以下费用：1. 支付住院起付标准（又称门槛费）。
三级医院为700元，二级医院为550元，一级医院为400元。
一个年度内多次住院的，起付标准递减20%，但最多不可低于门槛费的50%。
2. 凡不属于《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》的均属自费项目。
凡属于《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》内乙类的及高值医用耗材，均按相应比例部分自付。
3. 除去以上应自费的项目以外，进入统筹支付范围的，还需按比例分段自付。
起付标准至6000元，6000元至12000元，12000元至26000元，在职人员分别承担15%、10%、5%；退休人员分别承担12%、8%、4%。
4. 超过统筹基金最高支付限额以上的费用。
医保政策规定个人年度统筹基金支付基本医疗费用最高限额为26000元。
超过最高支付限额以上部分，按基本医疗保险的结算年度计算，由大额医疗保险支付90%，职工个人负担10%。
大额医疗保险支付医疗费用的最高限额为每人每保险年度18万元。
参保职工出院结算时交纳以上应由个人自付的费用，其它由统筹基金支付的费用由医保局与定点医疗机构结算。
参保职工出院结算时应同时核对医保收费明细表，必要时可查阅本人住院的费用清单，确认无误后在医保发票上签署意见。
三、在外地医疗机构就医费用结算与报销在外地医疗机构就医费用主要包括职工因公出差、学习、驻外工作、法定探亲、异地居住（含退休人员随子女居住）发生的住院医疗费用。
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由参保人按规定比例支付部分费用后，再按基本医疗保险的规定支付。
个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。
一、诊疗设备及医用材料类
（一）X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器、用于放疗的钴60仪等大型医疗设备的检查、治疗项目，职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付30%。
（二）碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目，职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付20%。
（三）安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架、人工耳蜗等），职工身份参保人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付50%。
（四）省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料（含下肢义肢）单价超过50元以上的部分，职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付30%。
二、治疗项目类
（一）血液透析、腹膜透析个人支付10%。
（二）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付30%。
（三）心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、心包引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付20%。
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进一步完善基本医疗保险制度，适应医疗科技进步的客观需要，规范医疗保险非凡医用材料费用支付，江苏省阜宁县劳动和社会保障局对当地基本医疗保险非凡医用材料费用支付作了新的规定。
调整后的政策规定基本医疗保险非凡医用材料实行分类治理，分为甲、乙、丙三大类，按类给予不同报销办法。
一是200元以内的非凡医用材料为甲类，直接纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按照基本医疗保险政策规定予以报销。
二是基本医疗保险统筹基金不予支付费用的非凡医用材料为丙类，主要有物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料；属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的非凡医用材料；自费诊疗项目的医用材料类；各类器官或组织移植的器官源或组织源；三是除甲、丙两类以外其他非凡医用材料均属于乙类，在个人先自付部分费用后，剩下费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
非凡医用材料实行单项限额和年度支付限额相结合的办法，对基本医疗保险临床常用的人工器官、体内置放材料计41种和32种非凡一次性医用材料进行单项材料报销费用最高限价，对超过单项材料最高限价的部分由个人自付，对单项材料最高限价以内的费用实行个人分段先自付的办法，即费用在200元以上、3000元以下的部分个人先自付10％；3000元以上、1万元以下的部分个人先自付15％；1万元以上部分个人先自付20％，但年度医用材料最高报销3万元，原“医疗保险机构、参保单位、职工个人分别按下列比例负担：国产的7∶2∶1，中外合资的5.5∶3∶1.5，进口的5∶3∶2”的报销办法不再执行；四是如患者使用甲、乙两类非凡医用材料属于外诊的，先执行外诊先自付比例，再按上述规定执行；五是今后将根据当地基本医疗保险基金承受能力、医疗市场变化，适时调整上述相关规定。