从目前指南看房颤的治疗
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
《心房颤动诊断和治疗中国指南》解读PPT课件
复发预防策略
药物治疗调整
根据患者病情和药物反应情况，及时 调整药物治疗方案，保持有效血药浓 度。
非药物治疗选择
对于药物治疗效果不佳或不能耐受的 患者，可考虑射频消融、冷冻消融等 非药物治疗方法。
生活方式干预
指导患者改善生活方式，如戒烟、限 酒、控制体重、避免过度劳累等。
定期随访监测
加强定期随访和监测，及时发现并处 理复发风险。
监测指标选择及意义解读
心律监测
通过心电图或动态心电 图监测患者心律变化， 及时发现房颤的复发或
恶化。
心率监测
定期测量患者心率，评 估心脏负荷及药物控制
效果。
心脏功能评估
通过超声心动图等检查 手段评估心脏结构和功 能变化，为调整治疗方
案提供依据。
血液学指标
监测血常规、凝血功能 等指标，预防抗凝治疗
过程中的出血风险。
特征分析
房颤时心室率极不规则，通常在100～160次/分之间。QRS波群形态通常正常 ，但当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。
其他辅助检查手段
01
02
03
动态心电图
对于无症状或偶发房颤患 者，动态心电图可提高房 颤的检出率。
超声心动图
可评估心脏结构和功能， 有助于寻找房颤的病因和 诱因，以及判断预后。
根据患者病情和具体情况，制定了药物治疗 、电复律、射频消融、外科手术等多种治疗 策略，为患者提供了更多选择。
指南实施中存在问题探讨
指南普及程度不足
部分基层医生和患者对指南了解不足，导致诊断 和治疗水平参差不齐。
患者依从性差
部分患者对治疗方案的依从性较差，影响治疗效 果和预后。
ABCD
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。
该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化，并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。
这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节，重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。
指南针对亚洲房颤患者的特点，提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，强调了早期节律控制的重要性，并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。
通过该指南的发布，医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针，这将对临床实践产生积极影响。
指南的制定是基于实证医学和专家共识，并结合亚洲地区的特点，旨在提供更准确、科学的房颤管理建议，帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。
房颤筛查的临床应用1 .一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。
机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查，而系统性筛查则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。
根据指南的推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；对于年龄≥70岁的人群，可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。
心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪，以及心脏置入式电子装置等。
非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记，以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。
通过机会性筛查和系统性筛查，结合心电模式和非心电模式的应用，可以更好地提高房颤的早期检出率。
早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗，从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。
需要注意的是，不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。
因此,选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估，并遵循指南的建议。
心房颤动诊断和治疗中国指南(2023版)解读PPT课件
心内电生理检查
对于复杂心律失常的诊断及射 频消融术前评估具有重要作用
。
03
心房颤动的治疗
药物治疗
抗心律失常药物
通过影响心脏电生理特性，恢复窦性心律并防止房颤 复发。
抗凝药物
降低房颤患者血栓栓塞事件的风险，如华法林、达比 加群等。
控制心室率药物
减轻房颤症状，改善心功能，如β受体阻滞剂、钙通 道拮抗剂等。
定期监测患者的心律，及时发现并处理可能的心律失常。
卒中的预防
对于高危患者，可考虑使用抗血小板药物进行卒中预防。
心理支持与干预
提供心理支持，帮助患者应对房颤带来的焦虑、抑郁等情 绪问题。
05
特殊人群的心房颤动管理
老年人心房颤动的管理
风险评估
针对老年患者，进行全面风险评估，包括症 状、心功能、合并症等。
强化综合管理
指南强调对房颤患者进行综合管理，包括危险因素控制、药物治疗 、生活方式干预等方面。
重视患者教育和心理支持
指南提倡加强患者教育和心理支持，帮助患者更好地了解和管理自 己的健康状况。
02
心房颤动的诊断
临床表现与分型
阵发性房颤
心悸、气短、胸闷等症状突发 突止，持续时间通常小于48小
时。
持续性房颤
3
QRS波形态通常正常
但如合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞时 ，QRS波可增宽变形。
辅助检查方法
01
02
03
04
动态心电图
对于阵发性房颤的诊断具有重 要意义，可监测24小时内的
心电变化。
经食管超声心动图
对于左心耳血栓及房间隔缺损 等疾病的诊断具有较高价值。
心脏磁共振成像
对于评估心脏结构、功能及心 肌病变具有重要意义。
ESC 2023：全文版房颤管理指南
ESC 2023：全文版房颤管理指南前言欧洲心脏病学会（ESC）很高兴发布2023年的全文版房颤管理指南。
本指南旨在为医疗专业人员提供关于房颤诊断、治疗和管理的最新的科学依据和临床实践建议。
指南依据最新的研究证据，对房颤的病理生理学、临床表现、诊断方法、药物治疗、电生理评估和干预以及患者教育等方面进行了全面阐述。
1. 房颤的流行病学与病理生理学1.1 流行病学房颤是临床上最常见的持续性心律失常之一，随着年龄的增长，其发病率不断上升。
据估计，房颤影响着全球约1%的人口。
房颤患者发生卒中和心力衰竭的风险较高，给社会医疗资源带来了沉重的负担。
1.2 病理生理学房颤的发生涉及多种因素，包括心脏结构异常、电解质紊乱、慢性疾病以及遗传因素等。
房颤时，心房无效收缩导致心房内血液瘀滞，形成血栓，增加了卒中的风险。
2. 房颤的临床表现与评估2.1 临床表现房颤的临床表现多样，包括心悸、气促、疲劳和胸痛等。
部分患者可无症状，称为“沉默性房颤”。
2.2 评估房颤的评估应包括详细的病史采集、体格检查、心电图（ECG）、心率和心律监测以及超声心动图等。
对于持续性和永久性房颤患者，还应考虑进行心脏磁共振成像等更高级别的检查。
3. 房颤的诊断3.1 实验室检查实验室检查应包括血液检查（如全血细胞计数、甲状腺功能测试）、尿液分析、肝功能和肾功能等。
3.2 非侵入性诊断方法心电图（ECG）、 Holter监测、事件记录器和心脏超声心动图是诊断房颤的主要非侵入性方法。
3.3 侵入性诊断方法对于难治性房颤患者，侵入性电生理研究可提供重要的诊断信息。
4. 房颤的治疗4.1 药物治疗药物治疗是房颤管理的重要组成部分，包括率控制药物（如β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）和节律控制药物（如氨碘苯和普罗帕酮）。
4.2 电生理干预包括电复律和射频消融。
电复律适用于症状性房颤患者的紧急治疗，而射频消融则适用于长期治疗。
4.3 抗凝治疗房颤患者卒中的预防是治疗的重要目标。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
房颤最好的治疗方法
房颤最好的治疗方法房颤是一种常见的心律失常疾病，患者常常会出现心悸、气短、乏力等症状，严重影响生活质量。
因此，寻找最好的治疗方法成为患者和医生们共同关注的焦点。
在治疗房颤的过程中，我们需要全面考虑患者的年龄、病情严重程度、并发症等因素，选择最适合患者的治疗方案。
以下是一些目前认为最好的房颤治疗方法：药物治疗，对于一些轻度房颤患者，药物治疗是一种常见的方法。
抗心律失常药物、抗凝血药物等可以帮助控制心律失常，预防血栓形成，减轻症状，提高生活质量。
但需要注意的是，药物治疗需要长期坚持，且可能会有一些副作用。
心脏电生理治疗，心脏电生理治疗是一种通过导管在心脏内进行的治疗方法，包括射频消融和冷冻消融等。
这种治疗方法可以精确定位心脏内的异常激动灶，通过热能或冷能破坏异常激动灶，恢复心脏的正常节律。
心脏电生理治疗是一种非常有效的治疗方法，但需要在专业医生的指导下进行。
手术治疗，对于一些严重的房颤患者，手术治疗可能是最好的选择。
传统的手术治疗方法包括心房切除术和迷宫手术，通过手术切除或破坏心脏内的异常激动灶，恢复心脏的正常节律。
近年来，随着医疗技术的发展，微创手术治疗和机器人辅助手术治疗等新技术也逐渐应用于临床实践中。
心脏起搏器治疗，对于一些房颤伴有心室率过缓的患者，植入心脏起搏器可能是最好的治疗方法。
心脏起搏器可以通过电脉冲刺激心脏，维持心脏的正常节律和心室率，改善患者的症状。
除了上述治疗方法外，患者还可以通过改变生活方式、控制危险因素等方法来帮助控制房颤症状。
例如，戒烟、限制饮酒、控制体重、定期锻炼等都可以对改善房颤症状起到一定的辅助作用。
总的来说，房颤的治疗方法因人而异，需要根据患者的具体情况来选择。
在选择治疗方法时，患者应该积极配合医生的治疗建议，并定期复诊，及时调整治疗方案。
同时，房颤患者在日常生活中也应该注意避免诱发因素，保持良好的生活习惯，以帮助控制病情，提高生活质量。
2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展
2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展随着越来越多临床循证证据的公布，导管消融术已成为心房颤动的一线治疗方案。
2023年ESC房颤管理指南以及2023年心房颤动诊断和治疗中国指南中对于导管消融内容做出了更加详尽、客观的评价，导管消融术的适应证也得以进一步扩大。
导管消融目前房颤节律控制的重要临床治疗手段通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比抗心律失常药物，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。
以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于抗心律失常药物。
2016ESC房颤指南对于抗心律失常药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者，导管消融的推荐强度仅为Ha,证据等级仅为C o2023ESC房颤管理指南中提示，导管消融的适应证范围得到了进一步扩大：导管消融是药物治疗失败的持续性房颤无复发危险因素患者和经患者同意的阵发或持续性房颤合EF降低心衰的I类推荐治疗策略，证据等级提升为A或B。
但基于当前CABANA研究及CAST1E-A F研究的结果，房颤导管消融的适应证仍主要在于改善房颤相关症状。
同时，2023ES指南将复发因素作为患者是否应导管消融的重要参考依据，并强调了针对房颤危险因素进行综合管理的重要性。
不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类抗心律失常要治疗前，导管消融可作为一线治疗（Ua,A）;合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（∏b,C）。
房颤合并心衰患者行导管消融会有明显临床获益房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在。
房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍,心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍。
随着各项大型研究的结果公布，针对心衰合并房颤患者治疗策略的临床优化更是得到学术界的广泛重视。
CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。
《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》要点
《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》要点1 前言自2015年中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)和中国医师协会心律学专业委员会(CSA) 发表《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》以来,有关心房颤动(简称房颤)的基础与临床研究的新成果不断问世,尤其是由欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心律学会(ECAS)等组织撰写的《2016 ESC Guidelines for the man-agement of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美国心律学会(HRS)、欧洲心律协会(EHRA)、亚太心律学会(APHRS)等组织撰写的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and su rgical ablation of atrial fibrillation》的发表,集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识。
在此基础上,由CSPE和CSA共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下,结合中国在这一领域的研究进展及专家认识,形成了《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》,现予发表,旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理。
2 房颤的流行病学及危害2.1 房颤的流行病学2.1.1 房颤的患病率截至2010年,全球房颤患者估测约3350万例。
房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加,且各年龄段男性均高于女性。
不同地区的患病率及发病率不同。
2.1.2 房颤的致残率、致死率及医疗负担房颤导致女性全因死亡率增加２倍、男性增加 1.5倍。
房颤导致患者死亡主要原因为进行性心力衰竭、心脏骤停及脑卒中。
2.2 房颤的危害2.2.1 脑卒中及血栓栓塞房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险,其年发生率分别为1.9２％和0.24％。
《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解
《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。
如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。
因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。
✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。
研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。
➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
ESC 2023心房颤动治疗指南(全文)
ESC 2023心房颤动治疗指南(全文) ESC 2023心房颤动治疗指南
简介
本指南旨在为医生、患者和决策者提供关于心房颤动治疗的最新建议。
以下是ESC 2023心房颤动治疗指南的要点。
预防
- 预防性抗凝治疗：对于有高危因素的患者，建议使用口服抗凝药物来预防血栓形成。
- 心脏健康维护：通过保持健康生活方式和减少心脑血管疾病风险因素来预防心房颤动的发生。
诊断
- 完整的病史记录和体格检查：通过详细记录患者病史和进行全面体格检查来诊断心房颤动。
- 心电图检查：心电图是一种简单有效的诊断工具，可以检测心房颤动的存在。
治疗
- 心律控制治疗：通过使用抗心律失常药物来恢复正常的心律，包括口服和静脉给药。
- 心房率控制治疗：通过使用药物来控制心房率，从而减少心
室率和心房颤动症状。
- 心房颤动手术治疗：对于难治性心房颤动患者，手术治疗可
能是一种选择，包括射频消融和手术迷路切断术。
- 特定患者群体的治疗考虑：针对不同患者群体，如年轻患者、老年患者、孕妇等，需要特殊的治疗策略。
结论
本指南提供了关于ESC 2023心房颤动治疗的主要建议，旨在
帮助医生和决策者做出最佳治疗决策。
然而，具体的治疗方案仍应
根据患者的具体情况来制定。
最新房颤治疗指南
▪ （2）阵发性房颤（paroxymal AF）：
房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤 发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间 点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自 行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。
▪ （3）持续性房颤（persistent AF）：
▪ 年龄 < 60岁的孤立性房颤 ▪ 阿司匹林 325 mg/day
▪ 华法林治疗有禁忌症的患者
复律的抗凝原则
房颤持续时间不明或≥48h
华法令(INR2.0-3.0) （3W）
药物转复为窦律后
食管超声 心房无血栓
静注肝素
药物转复为窦律后
华法令（4W）
肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素
心脏起搏治疗房颤
每年发生脑卒中率比Байду номын сангаас瓣膜病及房颤高17倍
NVAF缺血性栓塞的危险分层
▪ 高危
——既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史 ；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临 床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据
▪ 中危
——年龄65~75 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有 糖尿病，高血压或血管病变
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复 或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF） ：
房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即 接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融 时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能 ，因此，房颤已不再是“永久性”。
▪ 心房老化结构重构电重构房颤
房颤最新分类
心房颤动指南解读：目前的认识和治疗建议(2022)_2
三、心房颤动脑卒中预防
▲2．NOAC
NOAC的问世为房颤患者预防血栓栓塞治疗 提供了新选择，并逐渐成为房颤抗凝治疗 的新趋势。目前NOAC包括直接凝血酶抑制 剂达比加群酯(dabigatran)及直接Ⅹa因 子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌 沙班(apixaban)与艾多沙班(edoxaban)。 在RCT的荟萃分析中显示，与华法林相比 ，NOAC使脑卒中或体循环栓塞风险降低 19%，全因死亡率降低10%，颅内出血风险 降低52%，但胃肠道出血风险增加25%。
二、心房颤动的流行病学及危害
▲2．心衰
心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环，两者有 相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病 等，阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤的心 衰发生率分别为33%、44%和56%。房颤致射血分数 降低的心衰(HFrEF)或射血分数保留的心衰 (HFpEF)的发病率增加2倍；房颤的发生率与纽约 心脏协会(NYHA)心功能分级相关，NYHAⅠ级的心 衰患者房颤发生率<10%，而NYHAⅣ级患者中为55% ，不仅如此，严重的心衰也会增快房颤的心室率 。
二、心房颤动的流行病学及危害
▲我国13个省和直辖市自然人群中29079例30~85岁人群的流行病学调查提示，年龄校正
后房颤患病率为0.65%，且随年龄增长患病率增加，在>80岁人群中高达7.5%。 2．房颤的致残率、致死率及医疗负担 房颤导致全因死亡率男性增加1.5倍、女性增加2倍。截至2010年，年龄调整的死亡率为 男性1.6/10万、女性1.7/10万，女性较男性略高；通过年龄校正的劳力丧失修正寿命年 (DALY)评估致残率，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万。最近一项研究表明房颤患者 最常见的死亡原因是心力衰竭(心衰，14.5%)、恶性肿瘤(23.1%)和感染/败血症(17.3%) ，而脑卒中相关死亡率仅为6.5%。
ESC 2023：全文版房颤管理指南
ESC 2023：全文版房颤管理指南ESC 2023: 全文版房颤管理指南概述本文档旨在提供全面而简明的房颤管理指南，以帮助医生和患者更好地了解和处理房颤病情。
以下是ESC 2023全文版房颤管理指南的主要内容：诊断- 对于可能患有房颤的患者，应进行详细的病史询问和体格检查，包括心电图和心脏超声检查。
- 对于房颤的诊断，应使用标准的心电图和/或24小时心电监测。
- 需要排除其他可能引起房颤的心脏病因。
分层风险评估- 房颤患者的风险评估应包括评估缺血性卒中风险和出血风险。
- CHA2DS2-VASc评分是缺血性卒中风险的首选评估工具。
- HAS-BLED评分是出血风险的首选评估工具。
抗凝治疗- 对于中高风险患者，推荐长期口服抗凝治疗。
- 对于低风险患者，可考虑短期口服抗凝治疗或不进行抗凝治疗。
- 抗凝药物的选择应根据患者的特殊情况和禁忌症进行个体化决策。
心律控制- 对于稳定的房颤患者，应优先考虑心律控制治疗。
- 心律控制的治疗选项包括药物治疗和非药物治疗（如电复律和消融术）。
- 药物治疗的选择应基于患者的年龄、心脏功能和合并疾病等因素进行个体化决策。
心率控制- 对于不适合心律控制治疗的患者，应优先考虑心率控制治疗。
- 心率控制的治疗选项包括药物治疗和心脏起搏器植入。
- 药物治疗的选择应基于患者的特殊情况和禁忌症进行个体化决策。
其他治疗措施- 对于房颤患者，应积极管理合并疾病，如高血压、糖尿病和心力衰竭等。
- 对于合并房颤的冠心病患者，应考虑进行冠脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术。
- 对于房颤相关的症状，可考虑使用抗心律失常药物、抗心绞痛药物或抗心力衰竭药物进行治疗。
随访和评估- 对于房颤患者，应定期进行临床评估和心电图检查。
- 对于接受抗凝治疗的患者，应定期评估抗凝药物的疗效和安全性。
- 对于接受心律控制或心率控制治疗的患者，应定期评估治疗效果和不良反应。
以上是ESC 2023全文版房颤管理指南的主要内容，旨在为医生和患者提供指导和参考。
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因心衰住院 卒中、外周栓塞、大出血 晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入
Gelder, NEJM,2019, 362:1363-73
严格心室率控制不改善预后
心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率
Cooper. Am J Cardiol 2019:1247
治疗的目的是为了减少房颤相关症状 临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是
使其彻底消除 药物的致心律失常作用、心脏外的副作用常见 选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是
疗效
预激伴房颤
预激伴房颤/房扑
一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：
——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛 尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮 （Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。 ——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb） 应积极建议行射频消融治疗
正常的心脏产生心动过速性心肌病
快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失
房颤与中风
房颤增加中风危险4-5倍
10
中风是非常最常见和灾难性的后果
8
房颤是中风的独立危险因素
美国大约15% 的中风由房颤引起
6
中风危险随年龄增长
4
无症状房颤患者中风危险同样存在
即使是节律控制的患者中风风险同样存 2 在 (AFFIRM, RACE 研究)
静脉
普鲁卡因酰胺
静脉
奎尼丁
口服
不应使用
地高辛
口服或静脉
索他洛尔
口服或静脉
建议类型
I I I I IIa
IIb IIb IIb
III III
证据类型
A A A A A
B B B
A A
持续性AF药物复律的选择
药物
给药途径
已被证明有效的药物
多菲利特
口服
伊布利特
静脉
胺碘酮
口服或静脉
疗效差或未被深入研究的药物
– 共入选4060例患者(>65y)，平均随访3.5年 – 心室率控制组:
• 口服地高辛、β 受体阻滞剂或钙拮抗剂等,
– 节律控制组:
• 电复律 • 维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），
和普罗帕酮（10%）
– 华法林
• 心室率控制组85－95%， • 节律控制组为70%
AFFIRM 研究
2h转复率
51.8% 9.3% 16.2% 67.5% 63.7% 62.5% 21.2% 50.8% --11.8%
8--24h转复率
87.1% 61.2% 80.6% 69.9%
--78.7% 81.9% 61.2% 48.2%
胺碘酮使用方法与剂量
室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时 间长，剂量大：
房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预 防和急性心功能的改善
根据房颤相关症状的严重程度决定是否 要转复窦律（严重患者）或急性室率控 制（大多数患者）
房颤处理策略变迁
• 早期：转复房颤 • 近期：控制室率 • 现在：抗凝治疗
控制室率 转复房颤 控制室率
抗凝治疗 抗凝治疗 转复房颤
AFFIRM 研究
• 西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入；效果不佳时， 可再追加0.2-0.4mg。 主要在合并有收缩功能不全时； 起效相对慢，30-45min后可能显效； 在交感兴奋时效果差（感染、发热、围手 术期、缺氧等）
• 地高辛：慢性房颤口服治疗，0.125mg/d
地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较
入选房颤室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者 随机双盲接受
心房颤动：控制心室率
β阻滞剂：
——美托洛尔：5mg静注，每5分钟可重复，总量 15mg ——艾司洛尔：0.5mg/kg的负荷量静注，继之以 50ug/kg/min持续输入，可逐渐增加剂量，每次以 50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大 300ug/kg/min
心房颤动：控制心室率
• AFFIRM • PIAF • RACE • STAF • CRRAF • J-RHYTH • HOT-CAFE
• AF-CHF
主要发现：
•心率控制是一个可以接受 的替代方法，但它不是必 须替代的最初治疗。 •在选择的高危AF亚组患者， 针对病死率/住院率来说， 心律控制不优于心率控制
节律控制策略存在的问题
AF室率控制
β受体阻滞剂 异搏定 /硫氮唑酮 地高辛 胺碘酮 房室结消融+ 起搏
控制目标
静息：60-80次/分 轻度活动：90-115次/分
急诊心室率的控制
I 类适应症： ——急性房颤不伴有预激，推荐使用非二氢吡啶
类钙拮抗剂，静脉β-阻滞剂减慢心室率，但在 低血压和心衰患者中应慎用（A） ——在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使 用洋地黄类和胺碘酮控制心室率（B） ——在预激患者，可使用I类抗心律失常药或胺 碘酮？心率过快时应电转复（C）
• 一级终点事件死亡率
– 两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋 势（死亡353 vs. 302，p=0.06）
• 脑卒中发生率
– 节律控制组7.3% – 心室率控制组5.7%
• 联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏 复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别
评价心率和心律控制的临床试验
心房颤动：控制心室率
• 非二氢吡啶钙类拮抗剂：
——地尔硫卓：2~7分钟起效，0.25mg/kg，可重复 给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持 ——维拉帕米：5－10mg， 2-5min iv，每15－30分 钟可重复5－10mg, 总量20mg
不能应用于心功能不全患者，不能应用于伴 有预激的患者
心室率控制策略 RACE II研究
永久性房颤 HR＞80bpm
一般室率控制 N=311
严格室率控制 N=303
HR＜110bpm 12 导联ECG
HR＜80bpm 12 导联ECG 或HR＜110bpm 活动时
Gelder, NEJM,2019, 362:1363
RACE II 主要终点
一般室率控制不劣于严格室率控制
双异丙吡胺
静脉
氟卡尼
口服
普鲁卡因酰胺
静脉
普罗帕酮
口服或静脉
奎尼丁
口服
不应使用
地高辛
口服或静脉
索他洛尔
口服或静脉
建议类型
I I IIa
IIb IIb IIb IIb IIb
III III
证据类型
A A A
B B C B B
A A
药物转复房颤荟萃分析
近期房颤：持续时间2w内
药物
维纳卡兰 (IV) 胺碘酮 （口服） 胺碘酮（IV） 氟卡尼（口服） 氟卡尼（IV） 普鲁卡因酰胺（IV） 普罗帕酮（口服） 普罗帕酮（IV） 索他洛尔（IV） 安慰剂
• 转复心律本身具有明确栓塞风险（虽然风险很小） • 转复窦律后存在高的AF复发率（50%/年） • ADD具有明确的副作用或致心律失常作用 • 转复窦律后不能明确减少栓塞 • 在潜在心脏病患者，Ic类药物有可能增加死亡率
节律控制的选择
首选节律控制的情况：
• 年轻的病人 • 尽管心率控制但症状仍明显 • 存在舒张功能不全 • 由于AF引起左心功能不全 • 第一次AF发作
——房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法， 应该用口服抗凝药行抗凝治疗（NOAC 或华法林INR 2.03.0），前3周后4周（B）。
——房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通 肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）。
——无论房颤持续时间多长，急诊复律后推荐使用口服抗凝 药至少4周，肝素/LMWH应该用到口服抗凝药达标，然 后维持4周华法林（B）。
0
年中风率 (%)
持续性房颤 阵发性房颤
低危
中危
高危
RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.
Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2019;92(1):17-42. Page RL, et al.
——也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐 肝素/LMWH抗凝后即可转复（B）
血液动力学稳定的房颤
• 房颤发作小于24小时：首先评估自行终止的可能（询问病 史）。 -------如以往房颤发作持续几小时内可自行终止，可以根 据症状决定是否控制心室率，等待房颤自动转复。 ------如以往房颤发作持续时间超过1-2天或更长，可以考 虑临时启用抗凝药物，根据症状决定是否控制室率，同时 准备转复。 ------最后根据CHA2DS2VASc评估后决定是否长期抗凝。
地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较
After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p＜0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).
方法：150例急性房颤, 室率>120次/分；随机按照1：1： 1分至三个组
Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179
地尔硫卓组3小时取得较好控制效果
Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179