131碘核素治疗知情同意书
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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
碘对比剂知情书
晋州同济医院接受碘对比剂知情同意书各位检查者及家属：使用碘对比剂，一般不会发生药物反应，但有极少数患者，由于其特异体质，可能会发生过敏反应，症状严重程度不一，重者可发生过敏性休克甚至生命危险，现代医疗手段尚难事先预防。
注意事项：1、碘对比剂过敏者禁用；2、甲亢患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内科医生；3、肾功能不全者，使用碘对比剂需要谨慎和采取必要措施；4、过敏体质者：哮喘、荨麻疹、食物药物及花粉过敏者慎用；5、糖尿病服用二甲双胍患者需停药48小时后方可使用对比剂；6、重症肌无力、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、干燥病、镰刀型贫血病慎用；7、婴幼儿及70岁以上老人慎用；8、某些特殊患者存在不可预知的复杂性疾病，也有可能发生严重不良反应；9、注射部位可能出现对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
请在您对上述告知情况充分理解后，如果同意接受检查与治疗，请在此同意书上签名。
本人或家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿医务人员：＿＿＿＿＿＿＿20 年月日晋州同济医院放射科晋州同济医院接受碘对比剂知情同意书各位检查者及家属：使用碘对比剂，一般不会发生药物反应，但有极少数患者，由于其特异体质，可能会发生过敏反应，症状严重程度不一，重者可发生过敏性休克甚至生命危险，现代医疗手段尚难事先预防。
注意事项：1、碘对比剂过敏者禁用；2、甲亢患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内科医生；3、肾功能不全者，使用碘对比剂需要谨慎和采取必要措施；4、过敏体质者：哮喘、荨麻疹、食物药物及花粉过敏者慎用；5、糖尿病服用二甲双胍患者需停药48小时后方可使用对比剂；6、重症肌无力、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、干燥病、镰刀型贫血病慎用；7、婴幼儿及70岁以上老人慎用；8、某些特殊患者存在不可预知的复杂性疾病，也有可能发生严重不良反应；9、注射部位可能出现对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
2013版本131碘治疗甲亢知情同意书
131I治疗甲亢知情同意书姓名性别年龄岁身份证号住院号门诊号核医学科编号联系方式（电话）：临床诊断甲状腺功能亢进（简称甲亢）治疗方法有抗甲状腺药物治疗、131I治疗、手术治疗3种，结合目前的病情综合分析可以选用131I治疗。
该方法安全有效，但因其具有放射性的相关特点、患者个体差异及某些不可预料的因素，在治疗过程中或者治疗后可能发生并发症或不良后果。
为保护您的知情权利，现告知如下，请您在同意治疗之前仔细阅读以下事项，并根据自愿作出选择。
一、治疗后可能发生的情况：1. 一次缓解率约为50%-80%。
但有明显个体差异，少数患者根据病情需要可能需多次治疗。
2. 服药后2~3周内症状可能加重，个别患者可能发生甲状腺危象，一旦出现高热、心动过速、呕吐、腹泻甚至休克、昏迷等危重情况时，应立即就近诊治。
3. 部分患者可能发生甲状腺功能减退（甲减），甲减分为暂时性和永久性，永久性甲减需要长期（或终身）服用甲状腺激素替代治疗。
4. 突眼程度与甲亢病情轻重无关，可出现在治疗前或治疗后。
少数病人即使经治疗控制甲亢后仍可发生突眼或突眼加重，建议131I治疗期间戒烟，出现突眼加重及时就诊。
5. 少数患者由于病程长、甲亢控制不好或反复发作，可能存在隐性心脏损害，极少数患者可能出现无法预料和防范的严重突发事件，如心肌梗死、猝死等，建议131I治疗期间患者及家属密切注意病情变化，出现不适时尽快就诊。
6. 其他无法预料或不能防范的不良后果。
二、治疗注意事项：1. 口服131I前后至少禁食2个小时，服药后应适量饮水。
2. 按医嘱服用药物，忌食含碘食物、辛辣食物至少1个月，不要挤压甲状腺，注意休息，避免受凉、发热、劳累及精神刺激等诱发因素。
3. 育龄期女性患者治疗前必须确认未怀孕及哺乳；治疗后2周内避免与婴幼儿密切接触；育龄期患者131I治疗后半年内注意避孕。
4. 治疗后应遵医嘱定期门诊复查。
医师签名：日期：年月日时以上内容由医院提供，医师已详细告知上述内容，我已阅读并理解，对医师详细告知的各种风险和注意事项完全知情。
住院放射性核素治疗的管理
住院放射性核素治疗的管理一、确定住院放射性核素治疗的原则1．一次使用131I活度大于1.11GBq(30mCi)或相当辐射剂量的其他放射性药物。
2．放射性核素治疗的种类、方式和时间必须住院方能进行和完成者。
3．病情必须住院治疗者。
4．病人居住条件和周围环境不能满足门诊放射性核素治疗的防护要求。
二、住院放射性核素治疗病人注意事项1．负责放射性核素治疗病房的医师应实事求是地向病人及家属说明放射性核素治疗的特殊性、优点、缺点、治疗过程中的注意事项、可能发生的毒副作用和并发症等。
住院进行放射性核素治疗，病人应签署知情同意书，遵守医院和核医学科的规章制度。
2．住院病人原则上应无陪伴，特殊情况应由病房主管医师决定，并交待有关注意事项。
3．病人应在指定的卫生间大小便。
4．服用放射性药物后一周内，不得在病室内“串门”。
5．病人住院期间一律穿用病室衣裤。
6．病情不重的患者服用放射性药物后一周内，要求户外活动必须征得医生同意，在规定的时间和指定地点进行。
7．探视病员必须在规定时间和指定地点进行，在服用放射性药物一周内，应对探视时间进行限制。
三、核素治疗病室的管理和卫生防护要求1．核素治疗病室应设“三区制”，无活性区为医、护人员工作场所；活性区为病房；高活性区为放射性核素储存、分装场所。
三区之间应有严格的分界和过渡的通道。
2．应设立废水处理池和净化系统，为病人大小便处理专用。
废水处理系统和医院下水道相连，但排入下水道前应取样监测，符合排放标准方能排入下水道。
3．活性区和高活性区以设在底层为宜，顶板应加屏蔽防护层，使活性区有最大放射源时，其楼上放射性测量接近本底水平。
4．活性区和高活性区四周墙壁的材料及厚度应满足放射防护要求。
门应加足够厚度的铅皮防护，门上小窗为铅玻璃，地面使用易于清洗及除污染的材料。
5．病房每间设1~2个床位，床间距应>1.5m。
6．病人和工作人员的厕所及淋浴室应严格分开。
7．在病人的床头或门上设标志牌，注明使用放射性药物的种类，放射性活度，使用日期。
131碘核素治疗知情同意书
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
我理解由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症状的一过性加重，极少数Байду номын сангаас者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情况时有可能出现甲亢危象（表现为高热、脉快、烦躁、大汗等），多见于甲亢治疗后1～2周，需立即到医院进行处理。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
广西平南县中医院131碘治疗甲亢同意书1
广西平南县中医院
131碘治疗甲亢同意书
患者姓名：__________性别：____年龄：____于_____年____月____日在我院确诊为甲亢，适用131碘治疗。
现将甲亢患者131碘治疗后可能发生的并发症、意外及其防范措施等有关事宜和注意事项向你们详细告知。
1、一次治疗可能未能治愈。
2、治疗后可能病情加重。
3、可能出现甲亢危象。
4、可能出现突眼或原突眼加重。
5、可能出现甲状腺功能低下。
6、治疗后半年内不要怀孕。
7、治疗后3-6月回本科复查，期间如病情变化,请随时来本专科复诊或到当地医院诊治。
8、其他。
患者本人、家属及代理人已认真阅读、理解了告知的全部内容,经__________医生通俗的解释，了解了治疗的风险和可能出现的并发症及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书内容的全部含义。
经慎重考虑，同意接受治疗，并承担该治疗的风险。
意见：
患者或家属签名_______________签字者与患者关系________________
年月日。
131碘治疗分化型甲状腺癌患者知情同意书
131碘治疗分化型甲状腺癌患者知情同意书
编号：姓名：
本人在贵院核医学科就诊，诊断为分化型甲状腺癌，经医生诊治后告知可选择131碘（131I）是治疗分化型甲状腺癌，该方法是治疗是治疗分化型甲状腺癌的有效方法，甲状腺癌术后患者的残留甲状腺组织及转移灶可被治疗剂量的131I所破坏，治疗后需服用甲状腺激素替代和抑制治疗。
但由于服用的131I剂量较大，因其具有放射性等相关特点、患者个体差异及某些不可预料的因素，在患者的治疗中或者治疗后可能发生并发症或不良后果。
现告知如下：
1、胃肠道反应（恶心和呕吐）、一过性骨髓抑制、放射性唾液腺炎、放射性膀胱炎及甲状腺危象等，肺部弥漫性转移者可能出现放射性肺炎。
2、治疗后一周左右可发生颈部疼痛和肿胀、吞咽困难、喉部疼痛及咳嗽，用止痛药物后往往不易生效，可自行缓解。
3、治疗后2~3个月可能会发生暂时性脱发。
4、出院后2周内避免与10岁以下儿童及孕妇长时间接触。
5、有生育需求者，131I治疗后女性患者1年内、男性患者半年内均须避孕。
6、其他不可预料的不良后果。
以上文字性内容已由医生口头详细告知本人，对包括所存在风险在内的关键性内容已重点、详细释明，患者明白上述内容的实质性含意，同意选择医生建议的治疗方式并自愿承担由此造成的有关医疗风险。
我们经过认真考虑以后，理解131碘治疗分化型甲状腺癌可能发生的情况，愿意与医生合作，同意接受碘（131I）治疗。
本人同意在治疗后1月、3月、半年及以后必要时回医院复查，配合医生随访我的健康情况。
已理解医生对我身体健康的关心，如有地址变更，会主动通知医院与医生取得联系。
病人签名：
或家属签名：与病人关系：医生签名：
年月日。
XX县人民医院碘对比剂使用知情同意书
舒城县人民医院碘对比剂使用知情同意书结合病情，您需要作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的改变机体局部组织的影像对比度，以便明确诊断，为临床诊断及治疗提供更多的依据。
请您根据自身的情况做好选择。
本科采用的含碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应。
但有少数病人因本身的特异体质，也可能发生各种不同类型的反应：如身体的发热感、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等；严重的有喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克甚至呼吸心跳停止。
这种意外目前各种现代医疗措施难以预防。
故在检查前提前告知，并办理知情同意手续，请您及家人予以协助合作。
1. 有碘过敏史、甲亢、哮喘病史及肾功能不全的、严重的高血压、心脏病及身体状况不佳、高龄患者禁止做CT增强检查。
2. 由于碘对比剂使用特殊的注射方式，结合血管的条件也可能发生药液的外渗，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木等。
3.如发生不良药物反应，医务人员将竭力抢救和治疗，但应按规定及时缴纳抢救和治疗的费用。
我已详细阅读以上告知内容，对此表示理解并同意行此项检查，同意签字！患者本人签字：或委托人签字：联系电话：年月日舒城县人民医院碘对比剂使用知情同意书结合病情，您需要作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的改变机体局部组织的影像对比度，以便明确诊断，为临床诊断及治疗提供更多的依据。
请您根据自身的情况做好选择。
本科采用的含碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应。
但有少数病人因本身的特异体质，也可能发生各种不同类型的反应：如身体的发热感、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等；严重的有喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克甚至呼吸心跳停止。
这种意外目前各种现代医疗措施难以预防。
故在检查前提前告知，并办理知情同意手续，请您及家人予以协助合作。
1. 有碘过敏史、甲亢、哮喘病史及肾功能不全的、严重的高血压、心脏病及身体状况不佳、高龄患者禁止做CT增强检查。
2. 由于碘对比剂使用特殊的注射方式，结合血管的条件也可能发生药液的外渗，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木等。
碘对比剂知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书请您或您代理人在检查前详细阅读该项检查须知，若有疑问请告知医务人员，我们将竭诚为您服务，谢谢您的合作，祝您早日康复！------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓名性别年龄病区住院号--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CT增强或CTA检查前患者准备：1、上、中腹部检查：请于检查前4小时空腹或禁食，可在医务人员指导下口服清水500ml；2、下腹部检查：请于检查前4~6小时口服1~1.5%造影剂500~1000ml充盈肠道，检查前2小时保持空腹或口服清水。
3、所有的CT增强或CTA检查均需要家属陪同，以便联系和沟通。
4、胃肠钡餐造影后，需一周左右或造影剂排空后方能进行CT平扫、增强或CTA检查。
5、检查时，去除检查部位的所有金属异物；复查时，请携带旧片以便对照。
6、不能合作的躁动患者、婴幼儿及特殊病人，请有关科室镇静后方能检查。
7、肾功能损伤能否行CT增强或CTA的参考标准：血肌酐（Cr）＞133μmol/L,应采取预防措施；Cr在177μmol/L~256μmol/L之间，请在相关医生指导下，依病情以及患者本人具体情况慎重选择；Cr≥256μmol/L，禁止做上述检查。
---------------------------------------------------------------------------------------注意事项：1.CT增强或CTA检查结束后，请按医护人员吩咐压迫注射部位10~30分钟，并在候诊区观察，观察完后，门诊患者可以离开，住院患者请回病房休息。
门诊放射治疗知情同意书
门诊放射治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受门诊放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并在明确理解和同意后，在下方签字确认。
本同意书是为了确保您充分了解治疗的风险、效果及其他相关事项，并以明确的意愿决定是否接受治疗。
1. 治疗目的及方法：本门诊放射治疗是为了治疗您目前的疾病或症状。
医生将根据您的具体情况，采用适当的放射疗法进行治疗。
放射治疗的方式可能包括（但不限于）X射线、γ射线等。
2. 治疗风险和可能的副作用：放射治疗可能存在一定的风险和副作用。
常见的副作用可能包括（但不限于）恶心、呕吐、疲劳、皮肤反应等。
严重的副作用可能包括放射性皮肤损伤、免疫抑制等。
医生将会对您进行详细的风险评估，并在治疗过程中密切监测您的病情和反应。
3. 治疗效果和可能的局限性：放射治疗的效果因人而异，并不能保证完全治愈疾病。
在一些情况下，放射治疗可能只能缓解疾病的症状或控制疾病的进展。
医生会根据您的病情和预期效果，与您充分沟通。
4. 治疗后的注意事项：治疗结束后，您需要遵守医生的建议，并按时复诊。
如果在治疗过程中或治疗结束后出现任何异常情况，请及时与医生取得联系。
5. 保密和知情权：医院将严格保护您的个人隐私和治疗信息的机密性。
您有权获得与您治疗相关的信息，并有权拒绝或继续接受治疗。
如有任何问题或疑虑，您可以随时与医生沟通。
我已点击阅读并完全理解上述内容，并同意接受门诊放射治疗。
患者签字：________________日期：_________________医生签字：________________日期：_________________。
核医学科碘131治疗甲状腺癌操作规范及流程
核医学科碘131治疗甲状腺癌操作规范及流程一．操作规范1.核医学科门诊接诊分化型甲状腺癌或分化性甲状腺癌术后患者，首先详细询问病史、临床表现，进行相关体格检查后进行相关辅助检查：甲功（TT3、FT3、T4、FT4、TSH、Tg、TgAb）、颈部超声、肝肾功能等，必要时行颈胸部CT扫描及SPECT颈胸部碘131或Tc99-MIBI扫描。
2.根据患者病史、症状及体征并结合辅助检查结果进行病情评估，办理门诊或住院手续拟行碘131治疗。
3.碘131治疗前，向患者详细说明治疗过程，并说明治疗的禁忌症及可能出现的不良反应和副作用，详细宣教碘131治疗后对周围人群的辐射防护。
4.治疗方案制定：由科室副主任医师或以上人员根据患者病情进行治疗方案的制定。
4.治疗前说明该治疗可能导致的不良反应及副作用之后，取得患者同意，签署知情同意书，准备治疗。
5.治疗前嘱病人停用甲状腺片、优甲乐、雷替斯等甲状腺制剂、含碘食物药物1-2周，治疗当日空腹。
6.碘131治疗药物剂量：根据患者病史、病情及相关辅助检查结果进行药物剂量的确定。
7.碘131药物准备：主管医师根据副主任医师确定的治疗方案中的碘131剂量进行药物淋洗及制备。
操作过程中严格遵循无菌原则与放射药物使用规范，并做好自身的防护工作（穿戴铅衣、铅帽、铅镜、无菌手套等）。
8. 主管医师负责病人的管理，即接诊—→开具辅助检查申请单—→诊断确认—→病历病程书写—→治疗前谈话—→药物准备—→治疗实施的整个过程，必要时可请相关科室会诊。
9.治疗完毕嘱告知病人治疗后注意事项、颈部及全身可能出现的不良反应，如出现不良反应由病房当班医师给予相应对症处理。
10.分化性甲状腺癌碘131治疗患者服用药物后禁止外出，仅允许在病房内部自由活动，服药后观察5-7天，如无明显不良反应则准予出院，出院前一天行SPECT 全身扫描了解全身碘131摄取情况以预评估本次治疗效果，并告知患者出院后注意事项、药物使用及复诊时间和内容。
北京大学知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的放疗方案实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
2.我理解治疗后少数患者发生骨痛加重现象（称闪烁现象）一般持续2~5天。
3.我理解部分患者治疗后可能出现白细胞、血小板计数一过性下降；少数患者治疗后可能出现不可逆性骨髓抑制，一旦此现象发生，有导致死亡的风险。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
2.我理解绝大多数患者经131碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下本医疗方案可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
接受碘对比剂注射知情同意书
海门市第五人民医院
接受碘对比剂注射知情同意书因病情需要做CT增强检查，需使用高压注射器注射含碘对比剂，流速一般为2.5~4ml/秒，可能出现以下意外及并发症：
一、少数患者因各种原因造成静脉充盈差，或者静脉壁薄弱，或者
血管弹性降低，在高压注射过程中可能导致对比剂外渗甚至击穿静脉壁，对比剂进入组织引起注射肢体肿胀疼痛等不适症状；二、出现注射肢体肿胀疼痛等症状后，不必慌张，应及时告知医护
人员，24小时内用冰块等冷敷或金黄散、50%硫酸镁外敷，禁忌热敷；
三、高压注射拔针后，请适当用力按压，以避免出血、药液回流引
起肿胀；
四、本科采用的各种碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应，
但是由于极少数患者因有过敏体质、特异体质，严重肝肾功能不全，心肺功能不全或严重虚弱患者，可能会发生碘过敏反应甚至过敏性休克或其他意外，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
因此在CT检查前，需办理“同意给药”的签字手续，请患者及亲属予以配合协助。
同志于月日进行CT增强扫描，本人及家属同意接受碘对比剂注射增强扫描。
病人签名：亲属签名：年月日。
碘对比剂使用患者知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号拟行检查名称：根据患者目前病情，需进行碘剂造影检查。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。
鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
请患者书面表明是否同意此检查并签字。
谈话医师签名：年月日时分―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――本人系患者或其近亲属，患者因患疾病，需行上述碘剂造影检查。
医师已详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
我对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查，并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述问题本人不再提出任何异议。
患者签名年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权近亲属签名与患者关系年月日时分碘对比剂使用知情同意书背面内容碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。
（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：①轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血管神经性水肿。
②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时~1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。
碘造影检查知情同意书（共5篇）
碘造影检查知情同意书（共5篇）第一篇：碘造影检查知情同意书碘造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：门诊号：患者因患疾病，经临床医师检查申请，需行CT增强/造影检查，因造影剂属于碘制剂，其中分为离子型造影剂（如：复方泛影葡胺）和非离子型造影剂（如：碘海醇），有可能发生过敏反应，离子型造影剂使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后，阴性者方可使用，非离子型造影剂一般不需行碘过敏试验，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生，若您有上述病史或/和年龄超过60岁者，建议您采用非离子型造影剂。
现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。
非离子型造影剂发生严重过敏者为1/10万,轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。
患者或家属签署意见：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：谈话医生签名：年月日时分宜都市中医院放射科第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
CON41 碘过敏知情同意书
XX医院造影剂使用知情同意书1这是一份有关碘造影剂使用的知情同意书。
目的是告诉您碘造影剂使用相关事宜。
请仔细阅读，提出与本次碘造影剂使用有关的任何疑问，决定是否使用碘造影剂，以保护自己的利益。
2作为检查的一部分，我们将需要给您注射碘/钆造影剂。
这是一种无色透明的液体，进入体内后将从肾脏排出。
它能使相应的组织、器官显影，从而提供重要的诊断信息。
造影检查后请尽量多饮水，以加快造影剂排出。
3您在注碘造影剂后口腔内可能会出现金属味；全身可能会有一种发热感，这种发热感可能会从脸部及头部开始，然后波及身体其它部位；您也可能会有一过性恶心。
通常这些感觉持续的时间会非常短。
4偶尔，使用造影剂时或过后有可能会出现一些轻微的过敏症状，如瘙痒、打喷嚏、荨麻疹、眼部水肿或气喘。
当这些症状严重时我们会及时进行处理。
5出现严重过敏反应的概率虽然很少见，但不能排除。
如果出现此类严重过敏反应（过敏性休克），我们会竭尽全力进行处理，但统计资料表明每50,000注射造影剂的人当中有1例可能会出现此类严重过敏反应。
我们会采取一切目前我们能做到的措施，尽最大努力为您提供一个安全的检查环境。
6请您告诉我们您过去在做肾脏造影、血管造影、CT或其它检查时是否出现过造影剂过敏现象。
您如有任何与本次造影剂使用有关的问题请及时告诉我们。
本人，，已阅读、理解并同意以上内容，同意承担使用造影剂所带来的风险，同时，我也理解虽然医院对可能出现的各种情况做了各种防范措施，但这并不能保证不出现上述各种并发症。
年月日时分签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）谈话者时间。
CON36甲亢治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书甲亢131I治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关甲亢131I治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的甲亢131I 治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次甲亢131I 治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行甲亢131I治疗。
3 由于已知或未知的原因，任何甲亢131I 治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对甲亢131I的治疗效果作出任何的保证。
您有权知道甲亢131I治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行甲亢131I治疗。
在甲亢131I治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗, 但必须提前2个工作日告诉医生，否则必须承担已经订制的相应材料费用。
4拟施行的治疗方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 甲亢131I 治疗的性质、目的、预期的效果：1）甲亢131I治疗是一种核素内照射治疗。
2）甲状腺能高度选择性地摄取和浓聚131I，131I对甲状腺发挥内照射治疗作用，使甲状腺功能亢进症状缓解和痊愈。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：131I 是一种特殊的放射性物质，治疗后可能会引起以下反应或并发症：1）甲亢危象：甲亢病情过重或服131I后并发感染的患者可能诱发甲亢危象，主要表现为：高热（体温高于39度），心动过速（心率160次/分以上），大汗淋漓，以及胃肠道系统、中枢神经系统和心血管系统的功能失调。
2）早发甲低：治疗后1年内发生，主要表现为怕冷、浮肿、纳差等症状，血清T3、T4降低，TSH升高，部分患者可恢复正常，部分患者需服甲状腺激素类药物替代治疗。
3）晚发甲低：个别患者于治疗1年后发生晚发甲低，主要表现为甲低症状持久不消，并需长期服甲状腺激素类药物替代治疗。
4）其它：5.3 针对上述情况将采取的防范措施：1）治疗后忌碘1个月。
北京市对比剂使用知情同意书推荐模板
北京市对比剂使用知情同意书推荐模板（北京市医学影像质量控制与改进中心专家组）近年来采用对比剂进行CT和MRI增强扫描的数量快速增加，对比剂引发的不良反应时有发生，国内影像界同行对对比剂的临床应用给予了高度重视，并制定了对比剂使用指南［1-2］，以期规范对比剂的临床应用。
目前，在CT和MRI 增强检查前，需要患者签署“对比剂使用知情同意书”。
但各地区、各医疗机构的对比剂使用知情同意书差别较大，目前尚无统一格式及内容的专用知情同意书。
北京市医学影像质量控制与改进中心针对此问题组成专家组，参考国内外最新对比剂使用指南，结合北京市各大医院对比剂原有知情同意书的内容，经多次研讨推出“对比剂使用知情同意书”模板，以期规范北京市医学影像科对比剂风险告知工作。
第一部分碘对比剂使用知情同意书患者姓名：×××性别：××年龄：××ID号：××增强CT检查需要经静脉注射碘对比剂，目的是为了提高诊断准确性。
本科室使用的是非离子型碘对比剂，通常情况下是安全的，但少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能导致不良反应。
请认真阅读以下内容。
一、使用碘对比剂禁忌证及需要慎用的情况（一）禁忌证1.既往在应用碘对比剂中出现中重度不良反应［3］；2.甲状腺功能亢进尚未治愈者；3.其他不适于进行增强检查的情况。
（二）需要慎重使用碘对比剂的情况1.既往应用碘对比剂出现轻度不良反应；2.需要医学治疗的过敏性疾病，尤其对一种或多种过敏原产生重大过敏反应；3.不稳定性哮喘；4.肾功能不全［3］；5.严重心血管疾病（心功能不全等）。
（三）服用二甲双胍的患者，需在使用碘对比剂前48小时（急诊患者从给予对比剂开始后）停用二甲双胍，碘对比剂使用后至少48小时且肾功能与注射对比剂前无变化才能重新开始服用二甲双胍。
（请在临床医生指导下进行）如您存在上述情况，请务必告知CT室医务人员。
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患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
131
XX三甲人民医院
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期
2.我理解绝大多数患者经131碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症状的一过性加重，极少数患者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情况时有可能出现甲亢危象（表现为高热、脉快、烦躁、大汗等），多见于甲亢治疗后1～2周，需立即到医院进行处理。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：