分化型甲状腺癌(-DTC-)诊治指南131碘治
分化型甲状腺癌的放射性碘_131治疗
分化型甲状腺癌的放射性碘-131治疗Radioactive Iodine-131 Treatment for Differentiated Thyroid Carcinoma黄蕤*， 李林*【关键词】 分化型甲状腺癌； 放射性碘-131； 治疗【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *四川大学华西医院核医学科（四川成都 610041） 【通讯作者】 李林，E-mail ：huaxihospital_li@yahoo. com. cn 【作者简介】 黄蕤（1977年-），女，四川省泸州人，博士，副教授，主要研究方向为放射性核素治疗，E-mail ：huangrui1977@163. com 。
专家论坛1 甲状腺肿瘤的流行病学甲状腺肿瘤在人类肿瘤类型中并不常见，但在内分泌系统中是最常见的肿瘤。
其中90%为分化型甲状腺癌（DTC ），它又包括甲状腺乳头状癌（PTC ）、滤泡癌（FTC ）和Hürthle 细胞甲状腺癌，其中PTC 最为多见，占85%左右［1］。
2011年美国确诊甲状腺新发肿瘤48 020例，占内分泌肿瘤的95.3%，占所有新发肿瘤的3.0%，男女发病比为1∶3.2；因甲状腺肿瘤死亡的患者占当年内分泌肿瘤死亡患者的66.4%，占整个肿瘤死亡患者的0.3%，男女死亡比为1∶1.3［2］。
我国上海市1983～2007年的统计资料［3］显示，男性患者甲状腺癌发病率从1983年的1.0/10万增加到2007年的3.0/10万，1983～2000年年度百分比变化（annual percentage change ，APC ）为2.6%，2000年后增加到14.4%；女性甲状腺癌发病率从1983年的2.6/10万增加到2007年的11.6/10万，1983～2003年APC 为4.9%，2003年后增加到19.9%。
天津城市居民1981～2006年期间的甲状腺癌平均发病率为2.42/10万，PTC 平均发病率为1.30/10万，其中女性PTC 为2.14/10万，男性PTC 为1.17/10万，女性PTC 的发病率明显高于男性，从1981的0.87/10万增加到2006年的4.70/10万［4］。
分化型甲状腺癌的
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）——诊断与外科治疗篇文章来源：国家卫健委发布相关肿瘤诊疗规范（2018 版）。
引言甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
上期我们推送了甲状腺癌诊疗规范的诊疗技术和应用部分，本期我们继续为大家带来甲状腺癌诊疗规范的诊断与外科治疗部分。
分化型甲状腺癌的131I 治疗1、DTC 术后死亡危险分层及复发危险分层2009 年ATA 指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA 指南》进行了更新。
该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I 治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危3 层。
利用这一分层系统指导是否对DTC 患者进行131I 治疗。
低风险分层PTC：符合以下全部。
1.无远处转移。
2.所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。
3.肿瘤未侵犯周围组织。
4.肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。
5.若行131I 治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。
6.合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤ 5 枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤ 0.2 cm）。
7.甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（< 4 处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有 BRAF V600E突变阳性，都属于低风险分层。
中风险分层符合以下任1 项。
1.镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。
2.侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。
3.伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌。
4.若行131I 治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影。
5.淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5 枚转移淋巴结，转移灶最大直径均<3 cm）。
西黄胶囊联合碘131治疗分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床效果
西黄胶囊联合碘 131治疗分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床效果摘要：目的：探讨在分化型甲状腺癌（DTC）颈部淋巴结转移治疗中，采取西黄胶囊联合碘131治疗方案的临床效果。
方法：选取我院接诊DTC颈部淋巴结转移患者60例，随机分为对照组与观察组，各组各有患者30例，分别给予单一碘131、西黄胶囊联合碘131治疗，对比两组治疗前后转移淋巴结大小变化。
结果：对照组、观察组转移淋巴结大小测量结果分别为（1.14±0.45）cm、（1.01±0.25）cm，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：西黄胶囊联合碘131治疗方案可有效帮助DTC颈部淋巴结转移得以缩短。
关键词：西黄胶囊；碘131；分化型甲状腺癌；颈部淋巴结转移Clinical effect of Xihuang capsule combined with iodine 131 in the treatment of cervical lymph node metastasis of differentiated thyroidcancerAbstract: Objective: To investigate the clinical effect of Xihuang capsule combined with iodine 131 in the treatment of cervical lymph node metastasis of differentiated thyroid cancer (DTC). Methods: 60 patients with cervical lymph node metastasis diagnosed by DTC in our hospital were randomly pided into control group and observation group.30 patients in each group were treated with single iodine 131 and Xihuang capsule combined with iodine 131 respectively. The size changes of metastatic lymph nodes before and after treatment were compared between the two groups. Results: the size of metastatic lymph nodes in the control group and the observation group were (1.14 ±0.45) cm and (1.01 ± 0.25) cm respectively, with significantdifference (P<0.05). Conclusion: Xihuang capsule combined with iodine 131 can effectively shorten the neck lymph node metastasis of DTC.Key words: Xihuang capsule; Iodine 131; Differentiated thyroid carcinoma; Cervical lymph node metastasis甲状腺癌是一种临床中非常多见的肿瘤疾病，有着多种不同病理分型，其中甲状腺滤泡癌、甲状腺乳头癌最为多见，又统称为分化型甲状腺癌（DTC）。
2023年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)
性可能性（TI-RADS分级）。甲状腺结节通过用手触诊的检出率为３％~７％，高分辨率超声的检出率可 高达20％ ~76％。其中，８％~16％的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。对于超声检查发现的<5mm甲状 腺结节，绝大部分不需要干预，不需要超声引导下的细针穿刺活检（FNAB），目前存在过度诊断、过度 治疗的可能。
等质量证据）
甲状年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。 • 弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织的硬
度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺结节良恶性鉴 别的补充手段。
超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）
02
甲状腺结节诊治指南
甲状腺结节的评估与筛查
• ➤推荐1：评估甲状腺结节的 最主要目的是鉴别其良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
甲状腺结节的评估与筛查
• 恶性肿瘤筛查的三项原则: • (１) 明确证实患者处于癌症危险， • (２) 证实通过筛查可以发现早期癌症， • (３) 早期诊断可以改善癌症的预后，即减
甲状腺结节的实验室检查
• ➤推荐3：甲状腺结节患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲 状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐4：术前血清甲状腺球蛋白（Tg）水平不能鉴别甲状腺结节良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐5：怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素。（弱推荐，低质量证
• （3）过度治疗：高频彩超发现的甲状腺结节，尤其是有恶性倾向的甲状腺结节，很多病人担心，甲状
腺癌会出现转移，影响治疗效果，甚至<5mm的结节就进行穿刺活检，紧接着进行手术或者消融治疗，原 本可以进行密切观察的甲状腺结节，进行了一系列的操作或手术，实际是浪费医疗资源，让病人承担经济 损失和身体伤害，有过度治疗嫌疑。
碘131治疗甲状腺癌的规范
碘131治疗甲状腺癌的规范全网发布：2012-07-27 14:27 发表者：袁媛6685人已访问放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。
值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。
下面将全文发表如下。
131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。
目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。
外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。
131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。
清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。
在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。
由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。
临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。
一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。
腺叶切除不全分化型甲状腺癌术后^(131)I治疗选择
•临床经验与技术交流*腺叶切除不全分化型甲状腺癌术后⑶I治疗选择黄际远△，戴庆靖，苏娟，温群芳，郑洪银610072成都，四川省医学科学院•四川省人民医院核医学科［摘要］目的：观察腺叶切除不全分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)患者术后❾1“清甲”治疗(radioiodine lobar ablation,RAILA)的效果及影响因素。
方法:分析2005年1月至2018年12月经四川省人民医院核医学科收治的腺叶切除不全DTC患者60例，其中男18例，女42例，年龄19-75岁。
牛治疗首次“清甲”剂量(2.22 -3.70)GBq,13,I治疗后第3~5天行叫全身显像(13l I-whole-body scan,1311-WBS)o统计学分析采用方差分析、H 检验和Kruskal-Wallis秩和检验。
结果：本组患者低危组临床治愈12/12例(100.00%)，中危组临床治愈24/38例(63.16%)，高危组临床治愈1/10例(10.00%)。
甲状腺吸叫率<20.0%者,20.0%-25.0%者和>25.0%者分别有23例、20例和17例，临床治愈者分别为14例(60.9%)、14例(70.0%)和9例(52.9%),不同组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。
TSHW10.0mIU/L<JO.0-30.0mIU/L者和>30.0mIU/L者分别有26例、15例和19例，临床治愈者分别为15例(57.7%)、10例(66.7%)和12例(63.2%)，不同组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。
结论:腺叶切除不全DTC患者术后“清甲”和转移灶治疗或许是一种简单、安全有效的方法。
中-高危腺叶切除不全DTC患者建议再手术后行a I治疗。
［关键词］分化型甲状腺癌;"'I治疗;腺叶切除不全［中图分类号］R736.1；R817.8［文献标志码］A doi:10.3969/j.issn.1674-0904.2021.02.009引文格式:Huang JY,Dai QJ,Su J,et al.Choice of1311ablation in patients with differentiated thyroid cancer after partial thyriodectomy ［J］.J Cancer Control Treat,2021,34(2):143-149.［黄际远，戴庆靖，苏娟，等.腺叶切除不全分化型甲状腺癌术后皿I治疗选择［J］.肿瘤预防与治疗,2021,34(2):143-149.］Choice of1311Ablation in Patients with Differentiated Thyroid Cancer after Partial ThyriodectomyHuang Jiyuan,Dai Qingjing,Su Juan,Wen Qunfang,Zheng HongyinDepartment of Nuclear Medicine,Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu610072,Sichuan,ChinaCorresponding author:Huang Jiyuan,E-mail:huangjiyuan88@This study was supported by grants from Health and Family Planning Commission of Sichuan Province (No.090506)and Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People*s Hospital(No.2017LY10).［Abstract］Objective:To investigate the efficacy and influencing factors of radioiodine(1311)ablation for patients with differentiated thyroid cancer(DTC)after partial thyroidectomy.Methods:Sixty19~75year-old DTC patients(18males vs 42females)undergoing partial thyroidectomy in our hospital from January2005to December2018were retrospectively reviewed.DTC patients were treated with1311ablation,and the1311dose was2.22~3.70GBq in the first thyroid remnant ablation.1311whole-body scan was performed to evaluate the efficacy of1311ablation3~5days after the treatment.One-way a-nalysis of variance,Chi-square test and Kruskal-Wallis test ses.Results:The excellent response(ER)rates were100.［收稿日期］2019-10-30［修回日期］2020-07-01［基金项目］#四川省卫生计生委科研项目（编号:090506）；四川省人民医院临床研究与转化基金（编号：2017LY10）［通讯作者］△黄际远，E-mail:huangjiyuan88@ were used to evaluate basic characteristics and clinical respon-0%(12/12)in the low-risk group,63.2%(24/38)in the intermediate-risk group,and10.0%(1/10)in the high-risk group,respectively.The ER rates were60.9%(14/23)in the low1311uptake(<20.0%)group,70.0%(14/20)in the intermediate1311uptake(20.0%-25.0%)group,and 52.9%(9/17)in the high1311uptake(>25.0%)group,respectively ； difference in ER rate was not significant among different 1311 uptake groups ( P > 0. 05 ). The ER rates were 57. 7% (15/26) in the low thyroid-stimulating hormone (TSH) level ( W10.0 mIU/L) group , 66. 7% (10/15 ) in the in termediate TSH level (10. 0 - 30. 0 mIU/L) group , and 63.2% (12/19) in the high TSH level ( M30.0 mIU/L) group,respectively ； difference in ER rate was not significant among different TSH level groups (P >0.05). Conclusion : 1311 abla tion ,which may be effective and safe for DTC patients after partial thyroidectomy , is recommended for intermediate-to-high risk DTC patients after re-surgery.[Key words ] Differentiated thyroid cancer ； 1311 ablation ； Partial thyroidectomy甲状腺癌发病率呈逐渐上升趋势，国内统计显 示2003 -2012年甲状腺癌发病率增加4. 73倍，年 平均增长率达20. 0% [1]，其中90%以上为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma , DTC ） 0 甲状腺外科手术+术后选择性放射性⑶I 治疗+ TSH 抑 制治疗为DTC 经典治疗模式。
碘131治疗是甲状腺癌术后重要的辅助治疗手段
碘131治疗是甲状腺癌术后重要的辅助治疗手段。
我们经过多年的临床实践经验总结出甲状腺癌患者在对碘131治疗的认识上存在以下五个误区。
误区一、手术已经切除干净，不再需要131碘治疗131碘治疗包括“清甲”（清除甲状腺组织）和“治疗”。
“清甲”是指用131碘摧毁术后残留的正常甲状腺组织。
国际上有一个著名的理论：与其他癌症不同，甲状腺癌是多个中心发生的，即通过CT、B超、手术等探测到甲状腺内有1个癌结节，但是在甲状腺其他部位也可能有癌细胞，只是因为癌细胞较少而未形成明显的癌结节。
有人认为好的外科专家会将甲状腺全部切除干净，不会残留有正常甲状腺组织或癌组织。
这是误解，再高明的外科专家，只能做到肉眼切除甲状腺或癌组织，而不能做到显微镜下切除，即术后仍有较多的甲状腺细胞或癌细胞残留，这些残留的甲状腺细胞或癌细胞必须由服131碘来消灭。
利用甲状腺乳头状癌、滤泡癌细胞具有高度摄取和浓聚碘的能力，让患者口服131碘，131碘进入体内会被甲状腺癌细胞特异性地吸收，131碘释放的β射线会将隐藏于体内任何部位的甲状腺癌细胞消灭，因此131碘治疗甲状腺癌是真正意义上的靶向治疗，也使甲状腺癌成为第一个能被人类彻底治愈的恶性肿瘤，很多经过131碘治疗后的甲状腺癌患者预期寿命会像正常人一样。
因此甲状腺癌患者手术后行131碘治疗会为患者带来极大的益处，会明显延长患者的生存期，减少癌症的复发。
当然，并非所有甲状腺癌病人用131碘治疗均有获益。
一般而言，放射性碘治疗对乳头状癌及滤泡型癌较有效，可当作手术后及并发软组织转移的辅助疗法。
但它对骨骼转移或肺部大结节性转移的治疗效果较差。
至于未分化癌、髓样癌则一般对放射性碘治疗无反应。
目前对那些并有远处转移但临床上并无症状的患者，是否应重复给予放射性碘治疗，并无一致的结论。
特别是考虑到在每次给予放射性碘治疗前都必须先将患者调整处于血中高TSH 浓度的环境下，这是否反而将加速癌细胞的生长，也是临床医师必须加以考虑的。
131I治疗分化型甲状腺癌
78%，特异性70%~78%
2021/6/21
30
甲癌转移灶的诊断
⑵ 、131I全身显像
★ 131I剂量74~370MBq ★给药后48 ~ 72小时显像 ★敏感性42% ~ 62% ★特异性99% ~ 100%
2021/6/21
31
病人准备
★与131I去除治疗相同 ★停用甲状腺激素，使TSH增高，有利
于增强转移灶的131I摄取 ★只有发现有功能性甲状腺转移灶时，
才能选择131I治疗
2021/6/21
32
治疗剂量（标准固定剂量法） ★甲状腺床残余灶用3.7GBq（100mci）
★颈部淋巴结转移灶5.55-6.48GBq(150175mci)
放射性核素治疗
2021/6/21
1
131I治疗分化型甲状腺癌(DTC)
2021/6/21
2
甲状腺癌 占确诊肿瘤病人的1.4%（98年美国） 占肿瘤病人死亡的0.2% 30~45岁为发病高峰 男:女=1:2~3
2021/6/21
3
病因
1、辐射损伤 ➢婴幼儿期头颈部外照射 ➢6.5~1200rad致癌可能性大 ➢3.6~14 年发病，平均8年 ➢131I诊治，发病无明显升高
2021/6/21
38
随访、重复治疗
★随访：
131I治疗后3-6月进行。内容与去除治 疗相同。
★重复治疗
第二次治疗应在首次治疗后3个月以 后进行。效果不好的可多次治疗， 总量不超过800mci。
2021/6/21
39
★放射防护
注意事项
⑴由于治疗剂量大，患者必须在有良好防护措施
《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识(2019年版)》要点
《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019年版）》要点甲状腺癌的发病率呈逐年增高趋势，同时晚期甲状腺癌的死亡率亦呈增高趋势。
甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）及嗜酸细胞肿瘤占甲状腺癌的90%以上，因其一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，故被称为分化型甲状腺癌（DTC）。
大多数DTC患者经规范化治疗后预后良好，但仍有约 23%的患者发生远处转移。
远处转移患者中约1/3在其自然病程或治疗过程中，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性DTC（RAIR-DTC）。
RAIR-DTC患者的生存期较摄碘良好的DTC患者显著缩短，平均生存期仅为3～5年，10年生存率约为10%。
目前，关于RAIR-DTC的界定、临床评估、多学科综合治疗及随访策略等热点问题仍存在争议，在中国RAIR-DTC靶向药物仍相对匮乏，各种靶向药物在RAIR-DTC的应用指征仍相对受限。
1 碘难治性DTC的界定RAIR-DTC的界定需结合核医学、影像医学、肿瘤学、内分泌学等多学科进行综合判断。
通常，在无外源性碘负荷干扰的情况下，促甲状腺激素（TSH）刺激状态（＞30mIU/L）时，出现下列情形之一即可界定为RAIR-DTC：①转移灶在清甲成功后的首次131I治疗后全身显像中即表现为不摄碘，致其无法从后续的131I治疗中获益。
②原本摄碘的功能性转移灶经131I治疗后逐渐丧失摄碘能力。
③部分转移灶摄碘，而部分转移灶不摄碘，且可被18F-FDG PET/CT、CT或MRI等其他影像学检查手段所显示。
④摄碘转移灶在经过多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍在1年内出现病情进展，包括病灶逐渐增长、出现新发病灶、血清甲状腺球蛋白（Tg）持续上升等。
【建议1】：RAIR-DTC的界定需考虑核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合判断。
2 碘难治性DTC的判断患者病史、Tg等血清学变化、131I-全身显像所见的病灶摄碘特征及其变化、影像学进展等是判断RAIR-DTC的重要依据。
甲癌碘131治疗的适应症以及不良反应
一、适应证：1、碘-131去除残留甲状腺组织（清甲）：总体来说，除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑碘-131。
其它情况凡DTC 术后残留甲状腺组织摄碘率>1%，甲状腺显像显示甲状腺床有残留组织者均应考虑进行，尤其是甲状腺癌Ⅲ或Ⅳ期患者，或年龄<45岁的Ⅱ期，或选择性Ⅰ期伴转移者更应重视去除。
首次清甲固定剂量100mCi，非高危患者可30~100mCi，高危患者兼顾清灶时100～200mCi。
2、碘-131清扫残留甲状腺已去除的DTC转移灶（清灶）：1）复发或转移灶不宜或不愿手术且病灶浓聚碘-131；2）病灶碘-131显像阴性，但Tg水平≥10μg/L的患者要选择碘-131做转移灶清扫。
一般剂量在150～200mCi。
二、不良反应与安全防护1）全身与局部反应：碘-131治疗后部分患者有全身乏力、食欲下降、恶心、腹泻、口干等症状。
病灶部位可有酸胀等反应，但这些反应一般是一过性的，可进行对症处理。
2）甲状腺功能减退：这是碘-131治疗DTC及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对清甲前保留有较多残余甲状腺组织者，服碘-131后3至7天后开始口服左甲状腺素（LT4，常用优甲乐）150ug/d 左右替代治疗；对甲状腺基本完全去除者（吸碘-131率<5%），可于服碘-131 后24至72小时即开始按“饱和剂量” 方案给予甲状腺激素。
3）造血系反应；少数患者可有周围血象和骨髓不同程度受到暂时抑制，经休息2～3个月后恢复正常，必要时可给予相应治疗。
多数学者认为大剂量碘-131治疗后患者白细胞发病率与自然人群发病率相似，国内尚无并发白血病的报道。
4）肺纤维化：严重的、弥漫性的肺转移灶者碘-131治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。
治疗时宜相对减少剂量，要求治疗后48h体内碘-131滞留量<80mCi，并适当加用强的松（10mg 每日三次）2周左右。
131 I治疗分化型甲状腺癌的早期不良反应概述
131 I治疗分化型甲状腺癌的早期不良反应概述杨旺;邱慧君(综述);黄诚刚(审校)【摘要】131 I治疗是分化型甲状腺癌（ DTC）治疗过程中不可或缺的一部分，该治疗方法可有效降低DTC的复发率、病死率及转移率，然而高剂量的放射性碘给DTC患者带来不同程度的不良反应也不容忽视。
临床将131 I治疗1 d至1年所发生的不良反应称为早期不良反应，主要有甲状腺炎与头颈部不适、恶心与呕吐、唾液腺炎、骨髓抑制、生殖系统不良反应、眼病、肝肾功能损害及其他不良反应。
临床医师应了解这些不良反应并制订相应的治疗方案，尽量将患者的不良反应发生率及危害降至最低。
%Use of radioactive iodine is an essential treatment strategy in patients with differentiated thy-roid carcinoma.131 I is an efficacious form of treatment that can significantly decrease the rate of mortality , recurrence and metastasis.However, side effects, caused by high doses of radioactive iodine, cannot be ignored.Early side effects include thyroiditis, nausea and vomiting, sialadenitis,bone marrow suppression, adverse effect of reproductive system,eye disorders,liver and kidney dysfunction etc.,which may happen within 1 day to 1 year.Clinicians involved in the management of DTC need to be aware of the potential toxici-ty of 131 I and take necessary measures to reduce these effects to the minimum .【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】3页(P820-822)【关键词】分化型甲状腺癌;碘放射性同位素;放射疗法;不良反应【作者】杨旺;邱慧君(综述);黄诚刚(审校)【作者单位】华中科技大学同济医学院附属孝感医院核医学科，湖北孝感432200;华中科技大学同济医学院附属孝感医院核医学科，湖北孝感432200;华中科技大学同济医学院附属孝感医院核医学科，湖北孝感432200【正文语种】中文【中图分类】R736.1目前，131I治疗已成为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)患者术后的主要治疗手段[1]。
分化型甲状腺癌的放射性碘治疗
分化型甲状腺癌的放射性碘治疗专家论坛近年来，甲状腺癌的发病率有所增加，并有年轻化的趋势。
分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinom a,DTC)是甲状腺癌中发病率最高的肿瘤，许多患者以转移灶症状为首发症状而就诊，虽然病程进展缓慢，恶性程度相对较低，但多因转移而死亡，因此如何预防其转移是一个重要的课题。
DTC患者手术后即行131I清除残留甲状腺组织(thyroid ablatio n，简称“清甲”)来预防复发和转移引起人们的注意。
我国自50年代末开展131I治疗分化型甲状腺癌工作，目前全国年治疗量在3000人次左右，取得了良好的临床效果。
一、131I清甲的理论依据及必要性NIS是一种糖化膜蛋白，也称为“碘泵”，主要在甲状腺细胞基底膜上表达，其功能是通过Na+-K+的交换调节细胞内外Na+浓度梯度来使细胞外的碘转运到细胞内。
Patel等证实在甲状腺癌细胞中NIS的表达与其分化程度成正比，在甲状腺乳头状癌和滤泡状癌中，NIS表达率分别为35%、44%，而在远处转移癌中，表达率为13%，较原发肿瘤低。
NIS在分化型甲状腺癌中的表达，以及增生旺盛的转移癌细胞对放射线特别敏感，为131I治疗提供了理论依据。
2006年2月美国甲状腺学会发表于《甲状腺》杂志上的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处治指南》，引起广泛关注。
关于分化型甲状腺癌的放射性碘治疗，该指南对下列患者推荐使用放射碘治疗：所有Ⅲ、Ⅳ期患者；所有年龄小于45岁和大多数年龄大于45岁Ⅱ期患者；选择性Ⅰ期患者，特别是那些肿瘤病灶多发、淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润，以及激进型病理类型患者（该分期为AJCC/U ICC的TNM分期）。
因乳头状癌有双侧、微观多灶、局部淋巴结转移的趋势，发展期长、复发率高。
术后的放射碘治疗去除残余甲状腺组织，可摧毁难以探测的微观甲状腺癌，利于用T g水平测定及全身碘扫描，长期监测甲状腺癌，极大简化了随访评估。
131I治疗分化型甲状腺癌
131I治疗分化型甲状腺癌一、131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌和混合型甲癌（含有乳头状癌和滤泡癌的成分）。
DTC术后残留的甲状腺组织具有摄取131I的功能，所以能用131I进行内照射去除。
用131I去除DTC术后残留甲状腺组织的意义为：消除隐匿在残留甲状腺组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性；残留甲状腺组织完全去除后，由于TSH升高，有利于通过测定Tg水平和131I 显像早期发现DTC转移灶和用131I治疗DTC转移灶；给予去除剂量131I后进行的全身显像，常可发现诊断剂量131I显像未能显示的DTC病灶，这对制定病人随访和治疗方案有重要意义。
（一）适应证：所有DTC患者术后有残留甲状腺组织，其摄131I率大于1%，甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I去除残留甲状腺组织。
（二）禁忌证：妊娠和哺乳患者；术后创口未愈合者；WBC在3.0×109/L以下的患者；肝、肾功能严重损害的患者。
（三）治疗方法1．病人准备(1)停止服用甲状腺片或L–T44~6周。
或停服甲状腺片（或T4）后，改服T33周，然后停用T32周。
(2)忌碘4周。
(3)测定血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA、MCA；测定甲状腺摄131I率和甲状腺显像，摄X光胸片，心电图、肝肾功能检测。
2．去除治疗(1)去除剂量：常规给予131I3.7GBq(100mCi)。
如在去除前已发现有功能性转移灶，则131I剂量可达5.55~7.40GBq(150~200mCi)。
如术后残留甲状腺组织过多，则可考虑适当减少去除剂量，以减轻服用131I后引起的局部反应。
(2)服用去除剂量131I后5~7天行全身显像，有可能发现诊断剂量131I显像未发现的DTC转移灶，为进一步随访和治疗方案的制定提供依据。
(3)经去除治疗后的患者，应常规给予甲状腺激素制剂，一是起替代作用，使机体处于正常的代谢状态；另一方面，外源性甲状腺激素可抑制体内TSH的分泌，进而达到抑制DTC细胞生长的作用。
分化型甲状腺癌 131I治疗活度的确定
ＬＪ Ｂ Ｕ ｎ。Ｋ Ｕ＿Ｎ Ｇ ｎ ｒ ｎ Ａ Ａ —ｅ
（ ｐ ｒｍｅ ｔ ｆ Ｎｕ ｌａ ｄｉｉｅ，ＷｅｔＣ ｉａ Ｈｏｐ ｔ ｌ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｃｅ ｒＭｅ ｃｎ ｏ ｓ ｈ ｎ ｓ ｉａ ，Ｓｉｈ ａ ｉｅｓｔ ｃ ｕ ｎＵｎ ｖ ｒｉｙ，Ｃ ｅ ｇ ｕ ６ ０ ４ ｈ ｎ ｄ １ ０ １，Ｃ ｉ ａ ｈｎ ）
为 Ｂｎｓ ｅ ｕ 法 。
ｃ ｏ ， Ｃ） 疗 效 确切 、 副 作 用 较 小 ， 治疗 中如 何 确 ｉ ｍａ ＤＴ ， ｎ 毒 但
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１ 剂 量 学 导 向 法
ｅ ｅ 。ｔ ｅａ ｍｉｉｔｒｄａ ｔ ｉ ｆ Ｉ ｓｓｉ ｕ ｊｃ ｏ ｉｃ ｓ ｉｎ’ ｆｅｅ ｔ ｔ ｏ ｓｆ ｒｄ ｔｒ ｎｎ ｈ ｄ ｎｓｅｅ ｃ ｖ ｒ ｈ ｄ ｎｓｅｅ ｃｉ ｔ ｏ ｔ ｌ ｓ ｂｅ ｔｆｒｄｓ ｕ ｓｏ ．Ｄｉ ｒｎ ｈ ｄ ｏ ｅｅ ｍｉｉｇｔ ｅａ ｍｉｉｔｒｄａ — ｖｙ ｉ ｌａ ｆ ｍｅ
刘 斌 综述 ， 匡安 仁 审校
（ 四川 大 学 华 西 医 院 核 医 学科 ， 四川 成 都 ［ 摘 要］ ６０４） １０ １
Ｉ 治疗 分 化 型 甲状 腺 癌 （ ＴＣ 可 显著 改 善 患 者 预 后 。对 于 如 何 确 定 Ｄ Ｉ Ｄ ） ＴＣ 的治 疗 活 度 仍 有 不 同 意 见 。本
ｔｖｉｙ ｏｆ １ｗｅ ｅｒ ｖｉｗｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｔｃｅ ｉ ｔ ” ｒ ｅ ｅ ｄ ｉ ｈｉ ｒｉｌ ．
碘131治疗甲状腺癌的规范
碘131治疗甲状腺癌的规范全网发布：2012-07-27 14:27 发表者：袁媛6685人已访问放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。
值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。
下面将全文发表如下。
131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。
目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。
外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。
131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。
清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。
在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg ＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。
由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。
临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。
一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。
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DTC概述
• DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括： – 乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC） – 少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤 – 低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。有岛 状、梁状或实性结构，临床生物学特点为 高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC 治疗的难点之一
是对中、高危DTC患者），从而避免再 次手术导致的严重并发症发生率增加 ⑤ 准确评估患者的术后分期和危险度分层
建议全/近全甲状腺切除术适应证包括：
① 童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接 触史
② 原发灶最大直径>4cm ③ 多癌灶，尤其是双侧癌灶 ④ 不良的病理亚型如：PTC的高细胞型、柱状细胞
N0 无区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移
N1a N1b
转移至VI区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前 (Delphian）淋巴结）
转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、 咽后或上纵隔淋巴结
M 远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期
甲组织中难以探测的微小癌病灶 DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗（推 荐级别A）
“清甲”可减少复发和降低病死率
• 乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移 的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高
• DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大 低危患者中尚缺乏前瞻性研究结果 PTC甲状腺内常有癌多中心，多发性显微灶发 生率高（319/1355，24%）全部去除，以防复 发及转移。 研究表明双叶切除比单叶切除术后肿瘤复发和 肿瘤残存率低
“清甲”可减少复发和降低病死率
分化型甲癌复发率及死亡率
方法
复发率 死亡率
单纯手术
32% 3.8～5.2%
手术+替代 11%
手术+131I +替代
2.7%
1%
根据TNM分期是否131I清甲治疗的推荐
TNM分期
T1 ≤ 1cm，癌灶局限于甲状腺内 1-2cm，癌灶局限于甲状腺内
T2 >2-4cm，癌灶局限于甲状腺内
分化型甲状腺癌（DTC） --131碘治疗
山西医科大学第一医院 核医学科 刘建中
主要参照：甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南
• 中华医学会内分泌学分会 • 中华医学会外科学分会 • 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 • 中华医学会核医学分会
2012年8月8日
• 近年来我国甲癌的发病率呈增高趋势
• 甲癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲 状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范
T4a 较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、 喉、气管、食道或喉返神经
T4b 很晚期的疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管
AJCC第七版（2010）甲状腺癌TNM分类：
N 区域淋巴结转移
区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结
NX 不能评价区域淋巴结
甲状腺癌的危险因素：
④ 男性 ⑤ 结节生长迅速 ⑥ 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声
带病变（炎症、息肉等） ⑦ 伴吞咽困难或呼吸困难 ⑧ 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 ⑨ 伴颈部淋巴结病理性肿大
DTC手术的甲状腺切除术式
1. 全/近全甲状腺切除术
– 全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织， 无肉眼可见的甲状腺组织残存
经8次131I疗后双肺及椎体转移灶消退，但又出现颅 骨摄131I灶
清甲有助于对DTC进行再分期、治疗潜在的DTC 病灶（病例2）：
清甲前常规 甲扫：右叶 少量残甲
清甲治疗131I-WBS：见残甲及两侧 转移淋巴结131I摄取灶
病例3：聂xx 女 47岁。
双侧结节性甲状腺肿，右侧微小（1cm）乳头状癌，甲 状腺全切术后。CT：颌骨下、颈部多发小淋巴结、双肺 索条影。二次131I疗后全身未见残甲及转移灶-低危险度
甲状腺腺叶+峡部切除术：
① 更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返 神经损伤
② 也利于保留部分甲状腺功能 ③ 但可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶 ④ 不利于术后血清Tg和131I全身显像监控病情 ⑤ 如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行
再次手术切除残留的甲状腺
术后分期和复发危险度分层有助于：
① 预测患者的预后 ② 指导个体化的术后治疗方案，包括131I
治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率 和死亡率 ③ 指导个体化的随访方案 ④ 交流患者医疗信息
分化型甲状腺癌(DTC)现状
ATA:美国1989 年～2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍
2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位
– 近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可 见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲 状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺 处的非肿瘤性甲状腺组织）
2. 甲状腺腺叶+峡部切除术
全/近全甲状腺切除术益处：
① 一次性治疗多灶性病变 ② 利于术后监控肿瘤的复发和转移 ③ 利于术后131I治疗 ④ 减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别
B
应行131I清甲
Nx,N0 无淋巴结转移 N1 有淋巴结转移
< 45岁 ≥45岁 M1 有远处转移
I
不建议也不反对131I清甲
C
可行131I清甲
C
可行131I清甲
A
应行131I清甲
禁忌证：
• 妊娠期、哺乳期 • 计划短期（6个月）内妊娠者 • 无法依从辐射防护指导者 （推荐级别F--强力反对推荐）
对131I清甲治疗的 推荐强度
临床解读
E
不建议131I清甲
I
不建议也不反对131I清甲
C
可行131I清甲
T3 >4cm
< 45岁
≥45岁
癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润 （不考虑癌灶大小和年龄）
B
应行131I清甲
B
应行131I清甲
I
不建议也不反对131I清甲
T4 癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润 （不考虑癌灶大小和年龄）
清甲的意义（病例1）：是清灶的基础，利于Tg和 131I-WBS监测及治疗
蒋xx 女 60岁。5年前左甲状腺乳头状癌，左叶+峡 部切除，右叶大部切除术后。常规甲扫：
清甲 前： 右叶 残留 甲组 织
清甲 后： 残留 甲组 织消 退
清甲前：残留甲组织浓聚，转移灶未见显影；清甲后：双肺转移 灶摄131I浓聚、腰椎见转移灶
131I清甲治疗前准备
• 少数停L-T4后TSH升高不达标，也可131I清 甲
– 残留较多不能切除甲组织 – 较多转移灶分泌甲状腺激素
• 低碘饮食（<50μg/d）至少1-2周 • 清甲前可诊断性全身核素显像（Dx-WBS）
– 协助了解是否存在摄碘性转移灶 – 协助计算131I治疗剂量 – 预估体内碘负荷对清甲治疗的影响
– 二是清除手术不能切除的转移灶，简称131I 清灶
131I清甲治疗的适应证
清甲的意义包括： ① 利于通过血清Tg和131I全身显像（whole
body scan, WBS）监测疾病进展 ② 是131I清灶的基础 ③ 清甲后的131I-WBS、SPECT/CT融合显像
等有助于对DTC进行再分期 ④ 可能治疗潜在的DTC病灶：摧毁术后残留
韩国保健福利部《2010年国民癌症统计报告》：2010年 新增20万2053名癌症患者，其中甲癌占17.8%(3万 6021名)，是韩国2010年发病率最高的恶性肿瘤。
AJCC第七版（2010）甲状腺癌TNM分类：
T 原发灶
注: 所有的分类可再分为s（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确定 分期）
225.2%，年增长14.2%
分化型甲状腺癌(DTC)现状
ATA:美国1989 年～2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍
2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位
• 韩国保健福利部《2010年国民癌症统计报告》：2010年新 增20万2053名癌症患者，其中甲癌占17.8%(3万6021名)， 是韩国2010年发病率最高的恶性肿瘤。
任何T
任何N
M1
DTC的复发危险度分层
复发危险度组别
符合条件
低危组
符合以下全部条件者 - 无局部或远处转移 - 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 - 肿瘤没有侵犯周围组织 - 肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯 - 如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取
中危组
符合以下任一条件者 - 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 - 有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取 - 肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯
高危组
符合以下任一条件者 - 肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 - 肿瘤未能完整切除，术中有残留 - 伴有远处转移 - 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 - 有甲状腺癌家族史
DTC术后131I治疗的含义
131I 是DTC术后治疗的重要手段之一，包 含两个层次：
– 一是清除术后残留的甲状腺组织，简称131I 清甲
131I清甲治疗前准备
• 残留甲组织过多，应先尽量切除，否则清 甲的效果较难保证，不推荐以此替代手术
• 如发现可采用手术切除的DTC转移灶，也 应先行再次手术
• 仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次 手术时，可考虑直接进行清甲治疗
• TSH>30mU/L
– 全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4 – 停用L-T4 至少2-3周 – rhTSH：0.9 mg x 2d