中国分化型甲状腺癌诊治指南解读(2012)
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
近年来，随着人们健康意识的增强，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病率 逐渐升高。为了规范诊断和治疗，美国甲状腺学会（ATA）发布了甲状腺结节和 分化型甲状腺癌的诊断治疗指南。本次演示将对这一指南进行解读，以帮助临床 医生和患者更好地理解并遵循指南。
一、甲状腺结节
甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，可随吞咽动作而上下移动。大多数甲状腺 结节无临床症状，但部分患者可能出现颈部不适、呼吸困难等症状。以下为ATA 指南中关于甲状腺结节的主要内容：
诊断策略
根据患者的病史、体检发现、影像学检查和病理学检查，可以对甲状腺结节 和分化型甲状腺癌进行明确诊断。对于可疑的甲状腺结节，应首先进行超声波检 查，根据影像学特征对结节性质进行初步评估。对于怀疑恶性的结节，需进一步 进行FNA或血清学检测。若FNA结果为恶性，则可确诊为分化型甲状腺癌。同时， 根据患者的年龄、性别、体重、病史及体检发现等，制定个性化的治疗方案。
比较两国指南的异同，可以发现中国指南更加注重疾病的分类和诊断，而美 国指南更加疾病的治疗和预后评估。此外，中国指南在手术范围和放疗方式上具 有较高的推荐力度，而美国指南在个体化治疗和新型药物方面更具优势。
总结来说，中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南各有优点和不 足。中国指南在分类和诊断方面具有一定优势，而美国指南在治疗方法选择上更 具特色。未来，两国指南的改进方向应充分考虑各自特点，互相借鉴，以提高甲 状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗效果和患者生活质量。同时，加强国际合作， 开展多中心临床研究，为制订更加科学、规范的诊治指南提供有力支持。
疾病概况方面，中国和美国的甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病情况存在 一定差异。中国的诊治指南将甲状腺结节分为良性、恶性两类，而美国则采用 Bethesda分类系统，根据恶性风险程度将其分为六类。在疾病诊断方面，两国指 南均强调了超声检查的重要性和细针穿刺活检的价值，但美国指南更加注重分子 标志物和基因检测的应用。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
• 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结 构特点
触诊与甲状腺超声检查比较
通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；
超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可 发现结节 体检发现的孤立性结节中，50%超声检查 为多发性结节
超声检查在甲状腺结节评估中的 作用
• 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性 鉴别 • 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能 力与超声医师的临床经验相关 • 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术 在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其 临床价值有待进一步研究
问题3. 甲状腺结节的评估要点
• 良恶性甲状腺结节的临床处理不同 • 对患者生存质量（quality of life, QOL）的影 响和涉及的医疗花费也有显著差异。 • 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
推荐1-1：
• 甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）
问题4. 甲状腺结节的临床表现
病因及分类
增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤
囊肿
炎症性结节
问题1. 甲状腺结节的定义
• 甲状腺结节是指甲状腺细 胞在局部异常生长所引起 的散在病变 • 虽能触及、但在超声检查 中未能证实的“结节”， 不能诊断为甲状腺结节 • 体检未能触及、而在影像 学检查偶然发现的结节称 作“甲状腺意外结节”
• 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
• 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临 床表现。 • 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压 迫症状
• 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
下述病史和体格检查结果是
甲状腺癌的危险因素
• ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； • ②全身放射治疗史； • ③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或 多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息 肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； • ④男性； • ⑤结节生长迅速； • ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； • ⑦伴吞咽困难或呼吸困难； • ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定； • ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会2012年8月8日编审委员会主编滕卫平刘永锋高明黄钢副主编赵家军单忠艳吴毅蒋宁一编写委员会（按姓氏拼音排序）陈建超樊友本高燕明郭朱明黄韬李林李晓曦林岩松陆汉魁施秉银孙辉谭建王坚王曙肖海鹏徐振纲张浩审阅委员会（按姓氏拼音排序）白耀陈璐璐高鑫葛家璞葛明华郭晓蕙洪天配匡安仁李彩萍李方李光伟李亚明廖二元刘超刘志民母义明宁光邱明才屈婉莹田嘉禾童南伟王深明王卫庆邢家骝邢小平严励张德恒张永学曾正陪朱精强秘书关海霞前言甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。
触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。
甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。
近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。
甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。
甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。
为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。
编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。
编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。
本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读一、本文概述《中国甲状腺疾病诊治指南》是一部全面、系统、权威的甲状腺疾病诊疗指南，旨在为广大医务工作者提供科学、规范、实用的甲状腺疾病诊断与治疗策略。
本文导读部分将简要介绍该指南的编纂背景、主要内容和指导意义，帮助读者快速了解并熟悉这部指南的精髓。
随着甲状腺疾病发病率的逐年上升，甲状腺疾病的诊治已经成为临床工作中不可或缺的一部分。
为了进一步提高我国甲状腺疾病的诊治水平，保障患者的健康权益，中国医师协会内分泌代谢科医师分会等权威机构组织专家编写了这部《中国甲状腺疾病诊治指南》。
该指南参考了国内外最新的研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，制定了符合我国国情的甲状腺疾病诊治标准。
指南内容涵盖了甲状腺疾病的流行病学、病因学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗策略等多个方面，对甲状腺疾病的预防、诊断、治疗等方面进行了全面而深入的阐述。
指南还强调了甲状腺疾病的个体化治疗和综合管理，旨在为患者提供最佳的治疗效果和生活质量。
本文导读部分将重点介绍指南的主要章节和核心内容，帮助读者快速把握指南的要点和精髓。
通过本文的导读，读者可以更加深入地了解甲状腺疾病的诊治规范，提高临床工作中的诊疗水平，为患者提供更加科学、规范、有效的医疗服务。
二、甲状腺疾病的分类与诊断甲状腺疾病是内分泌领域的常见病和多发病，其种类繁多，临床表现各异，涉及的学科广泛。
在《中国甲状腺疾病诊治指南》中，甲状腺疾病被详细地分为了几大类，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺肿瘤等。
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。
多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。
甲亢的诊断主要依赖于临床表现、甲状腺功能检查和甲状腺影像学检查。
甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。
分化型甲状腺癌手术治疗的中美指南比较及手术原则
并发 症 少且 预后 较好 ；但 在 部分 医 院 ，甲状腺 手 术 内容 ，在 ＤＴＣ部分直接介绍 甲状腺肿瘤的诊断及手术治
由普外科或耳 鼻喉科 医生完 成 ，以教科 书为标准进 行诊 疗方 式等内容 ，但在手术指征部分其 明确 了采用 不同 的
疗而并未参考 相关指 南 ，导 致患 者并 发症 增多 ，且 预后 切除方式行 ＤＴＣ手术前需要 考虑 的 因素 ，包括性 别 、病
撰写 了第一版 《中国甲状腺疾病诊治指南》 ，但该 指南 的手术评估 ，两者有相类似的意义 。术前评 估在 ＤＴＣ手
主要 面向内科 医生或 内分 泌专科 医生。在 国 内，外 科 医 术 中具有重要意义 ，完善的术前检查 既可 以指导 手术方
生对 甲状腺外科诊治相关指 南的需求越来 越高 ，因此在 案的选择 ，也可以尽量规避术 中风 险的发生 以及 术后再 化型 甲状腺 癌 床 手 术 。
（ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＤＴＣ）手 术 治疗 原 则 的
异 同点 ，总结 ＤＴＣ的手术治疗原则 ，为临床 ＤＴＣ手 术标 ２ ＤＴＣ切 除 术 范 围
准的制定提供参考 。
在国内 ，ＤＴＣ的腺 叶切 除 不够规 范 ，大多数 的临床
１ ＤＴＣ的术 前 评 估
医师按教科 书或指南进行 切除 ，但也有 未评估 即行射频 消融术而导致肿瘤 复发者 。因此 统一 ＤＴＣ的手术切
美 国 ２０１５年 版 《成人 甲状 腺 结节 与分 化型 甲状 腺 除 范 围 很 有 必 要 。
【关键词】 分化型甲状腺癌 ；手术治疗；指南 【中图分类号 】 Ｒ ７３６．１ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 ０２５３—４３０４（２０１８）叭－００８６—０３ ＤｏＩ：１０．１ １６７５／ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—４３０４．２０１８．０１．２６
中国分化型甲状腺癌诊治的指南解读(2012)
2019/8/5
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
19
临床指南的历史和变迁
1996年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后 欧美及其他国家陆续发布指南并不断更新。
目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南 有ATA、ESMO和NCCN三个版本。
欧洲各国不再单独发布指南。
NCCN指南更新最频繁，每年1～3次。
2019/8/5
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
20
2012年7月20日，新版
NCCN指南发布；更新
版ATA指南也与2009年
11月发布；ESMO也于
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
2
一、规范化治疗的重要性
原因一：发病率增高最快的实体癌
The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）.
109 111
论文3
487 28
107 306
论文4
164 43
分化型甲状腺癌诊治指南
切缘阴性 无对侧肿物或结 节 直径<1 cm
直径 1~4cm 且无 高危因素
观察
考虑左甲状腺素 钠抑制 TSH 治疗
此类病人如果术前仅做肿块挖 除术需至少加做腺叶及峡叶切 除术和中央区淋巴清扫术（VI 区）
注：3）高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型
· 909 ·
参见术后评价 参见监测与维持
注：5）甲状腺全切除术后测抗甲状腺球蛋白抗体更有意义
摄取不足 完全摄取
外照射 （RT）
参见监测与 维持
RAI
处理后放射性 碘影像学检查
考虑左甲 状腺素钠 抑 制 TSH 治疗
术后治疗
甲状腺切除术 后 4~6 周,颈部 无残留病灶
采用足够的 TSH 刺 激（甲 状 腺 素 撤除 3~4 周或重 组 人 TSH）后 行 全身放射性碘 影像学检查或 有放射性碘治 疗的临床指征
甲状腺切除术后评价
颈部无肉眼 残留病灶
TSH+甲状腺球蛋白+抗甲
状腺球蛋白抗体检测5） （术后4～6周）
有 放 射 性 碘 治 疗（RAI） 临床指征,考虑放射性碘 清甲治疗
无 RAI 临床指征,不考 虑放射性碘治疗
参见术后治疗
颈部有肉眼 残留病灶
可切除
若可能 则切除
不可切除
无病灶残留
仍有病灶残留
TSH+甲状腺球蛋白+ 抗甲状腺球蛋白抗体 检测(术后 4～6 周) 全身放射性碘影像 学检查
甲状腺球蛋白<1μg/L 且抗甲状腺球蛋白和 放射性碘影像学检查 阴性
怀疑 6）或证实甲 状腺床摄取
怀疑 6）或证实放射性 碘摄取的残留肿瘤
无须 RAI 治疗
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读PPT课件
04
鉴别诊断与风险评估方法论述
良性结节与恶性结节鉴别要点
01
02
03
临床表现
良性结节一般生长缓慢， 无明显症状；恶性结节可 能生长迅速，伴有声音嘶 哑、吞咽困难等症状。
影像学检查
良性结节通常边界清晰， 形态规则；恶性结节可能 边界模糊，形态不规则， 伴有钙化等征象。
超声检查技术
包括二维超声、彩色多普勒超声、超 声造影等，可清晰显示甲状腺结节的 形态、边界、回声、血流等特征。
适应证
适用于所有疑似甲状腺结节的患者， 可作为首选影像学检查方法。
CT和MRI在评估中价值
CT检查
可显示甲状腺结节的钙化、与周围组织的关系以及淋巴结转移等情况，对于评估 结节性质有重要价值。
细针穿刺活检
通过细针穿刺获取结节组 织进行病理学检查，可以 明确结节的良恶性。
分化型甲状腺癌风险评估模型介绍
临床病理因素
包括肿瘤大小、侵犯范围、淋巴 结转移情况等，用于评估肿瘤的
恶性程度和预后。
分子标志物
如BRAF基因突变、TERT启动子突 变等，可以辅助诊断分化型甲状腺 癌，并预测肿瘤的侵袭性和预后。
分化型甲状腺癌特点
分化良好
分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状 腺滤泡上皮细胞，主要包括乳头状癌 和滤泡状癌，具有相对较好的分化程 度。
生长缓慢
淋巴结转移常见
DTC易发生淋巴结转移，尤其是颈部 淋巴结转移，但远处转移相对较少见 。
DTC通常生长缓慢，病程较长，早期 症状不明显，因此许多患者在确诊时 已进入中晚期。
未来发展趋势预测
随着基因组学和蛋白质组学等技术的 发展，未来有望发现更多与甲状腺结 节和分化型甲状腺癌相关的分子标志 物和靶点。
甲状腺癌诊疗指南
甲状腺癌诊疗指南一、本文概述《甲状腺癌诊疗指南》旨在为医疗专业人士和公众提供全面、权威且最新的甲状腺癌诊疗信息和指导。
本指南详细介绍了甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗方案以及预后管理等方面的内容，旨在帮助医生制定科学、合理的诊疗计划，提高甲状腺癌的治疗效果，同时为患者和家属提供清晰、易懂的医学知识，帮助他们更好地理解和应对疾病。
甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。
早期发现、准确诊断和有效治疗对于提高甲状腺癌患者的生存率和生活质量至关重要。
因此，本指南的编写旨在整合国内外最新的研究成果和临床经验，为甲状腺癌的诊疗提供科学、规范、实用的指导。
本指南的编写团队由来自肿瘤学、内分泌学、放射学、病理学等多个领域的专家组成，他们具有丰富的临床经验和深厚的学术背景。
在编写过程中，我们参考了国内外权威的医学文献和指南，结合临床实践，力求使本指南的内容既具有科学性，又具有实用性。
希望本指南能够为甲状腺癌的诊疗提供有益的参考，为医生和患者提供有力的支持。
我们也期待随着医学技术的不断进步和临床经验的积累，本指南能够不断更新和完善，为甲状腺癌的诊疗提供更加全面、准确的指导。
二、甲状腺癌的分类与病理特点甲状腺癌是源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，主要表现为无痛性颈部肿块或结节。
甲状腺癌的病理类型多样，每种类型都有其独特的病理特点和生物学行为，因此，正确的分类对于制定诊疗策略具有重要意义。
甲状腺癌主要分为四种类型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。
其中，乳头状癌是最常见的类型，约占所有甲状腺癌的80%以上。
乳头状癌通常生长缓慢，恶性程度较低，但也可能发生淋巴结转移。
滤泡癌则相对少见，恶性程度较高，常通过血液途径转移至肺、骨等部位。
髓样癌是一种中度恶性的甲状腺癌，其特点是可以分泌降钙素等生物活性物质。
未分化癌是恶性程度最高的一种甲状腺癌，通常发展迅速，预后极差。
甲状腺癌的病理特点主要表现为肿瘤细胞的异型性、浸润性和转移性。
中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南
中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（外科部分）3-2 甲状腺结节的手术治疗3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。
推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。
3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。
常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经定义：甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织；全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。
全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。
内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。
应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。
但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。
3-2-3 术后处理手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。
甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较
%
甲状腺结节的发病率为18.6%
甲 状 腺 结 节 发 病 率 （ ）
流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。 滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.
甲状腺结节的超声检出率为20%～76% • 超声检出率为20%～76% • 触诊检出率为3%～7%
增长包括各种族、年龄、性别、分期
美国1989-2012年每年新发病例数 资料来源：A
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
公认的甲状腺癌患病危险因素
• 外源性 • 幼年时期射线接触史 • 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料） • 碘缺乏（未分化癌，印度资料） • 内源性 • 甲状腺肿、甲状腺结节个人史 • 甲状腺癌家族史 • 甲状腺相关遗传性疾病，如2等
征的既往史或家族史； 结节特点：生长迅速、不规则、与周围组织粘连固定； 相关症状：持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等； 其他：男性、颈部淋巴结病理性肿大。
实验室检查
• 所有甲状腺结节患者均应检测血清水平 • 水平低于正常，恶性的比例低于水平正常或升高者。 • 甲状腺球蛋白（）是甲状腺产生的特异性蛋白。包括（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等多种甲
对策
欧美各国非常重视制定甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌的诊治规范，包括 美国甲状腺学会（）、美国国立综合癌症网络（）、欧洲肿瘤学会（）等相 关学术组织定期更新临床指南。
国内也逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗。
4个学会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会普通外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会
甲状腺癌NCCN指南中文版
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检核对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损伤 、可重复对比，能相当准确地区分囊性、 实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲 状腺癌旳诊断虽不具有特异性，但通过结 节旳边缘、形态、回声、散在细小钙化点 、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大 淋巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma旳 诊断
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
2023年NCCN指南旳病理分型
1.乳头状癌 2.滤泡状癌
3.Hürthle细胞癌 4.髓样癌
5.未分化癌
乳头状癌
滤泡状腺癌
• 约占成人甲状腺癌旳60％ 和小朋友甲状腺癌旳全部， 多见于30~45岁女性，恶 性程度低，约80％肿瘤为 多中心性，较早出现颈部 淋巴转移，预后很好。
• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
注意
• 有旳病人甲状腺肿块不明显，因发觉转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌旳可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）旳可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌旳诊疗与鉴别诊疗
细针抽吸细胞学检验 (FNA)
FNA适应证
B超体现
实性结节 B超有可疑危险原因 B超无可疑危险原因
囊实性结节 B超有可疑危险原因 B超无可疑危险原因
海绵状结节（微囊状成份＞50%） 单纯囊性结节 颈部可疑淋巴结
细针穿刺适应证
直径≥1.0cm 直径≥1.5cm
直径≥1.5cm 直径≥2.0cm
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012版
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012版发表者：徐辉雄1531人已访问甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。
触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。
甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。
问题1. 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。
虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。
体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。
问题4. 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。
部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。
下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner 综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
问题5. 甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。
研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。
问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。
对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。
最新分化型甲状腺癌临床指南解读共40页文档
肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧 缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。 ❖ 第III 区(level III) 为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨 水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II 区同。 ❖ 第IV 区(level IV) 为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛 肌到锁骨上。前后界与II 区同。 ❖ 第V 区(level V) 为枕后三角区或称副神经链淋巴 结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁 乳突肌后缘,下界为锁骨。 ❖ 第VI 区(level VI) 为内脏周围淋巴结,或称前区,包 括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围 淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界 为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。
12
恶性可能病史
❖ 提示恶性可能的特殊病史： ▪ 年龄＜15 岁； ▪ 男性患者； ▪ 结节直径﹥4 cm； ▪ 头颈部放射线照射史； ▪ 某些甲状腺癌相关病史（嗜铬细胞瘤、多发内分泌不典型 增生2型综合征（MEN 2）、家族性肠息肉病、Carney综 合征、Werner综合征等）； ▪ B超发现中心多血管、微钙化和边界不规则； ▪ 18PDG-PET扫描阳性结节；
15
16
实验室和影像学检查
❖ 细胞针吸活检（FNA） ▪ TSH正常的患者，对结节或可疑淋巴结进行FNA被指南推 荐为首选诊断方法，排在任何图像检查进行之前。
17
实验室和影像学检查
❖ 颈部B超 ▪ 已知或可疑结节均建议行颈部B超检查。
18
实验室和影像学检查
❖ Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 ❖ 血清降钙素检测指南不支持也不反对
分化型甲状腺癌临床指南解读_8ppt课件
2020/9/16
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
10
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
背景三：复发风险并不小
Cumulative, %
40 30 20 10
0 0
2020/9/16
Recurrence Death
10
20
30
40
50
Years After Diagnosis
Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
初治后10年内复发风险最高
2020/9/16
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
17
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
2020/9/16
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
1
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
一、概述
2020/9/16
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
2
国家汽车产业政策的相继出台和落实 ，势必 对汽车 消费起 到了拉 动作用 ；而银 行汽车 消费信 贷的推 出和实 现，则 是汽车 消费市 场快速 成长和 发展不 可或缺 的重要 手段。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2-31绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症（OP）初级预防； 达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。B 2-32对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础 心脏情况并定期监测。C 2-33TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。C 2-34不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。F 2-35在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中，可以考虑使用新型靶向药 物治疗。C 2-36对DTC患者应当进行长期随访。A 2-37对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残 留或复发的重要手段。A 2-38随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。A 2-39随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状 态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg检测。C 2-40对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为： 基 础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL。C
良性甲状腺结节的手术原则
在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常 甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除 术式。 后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状 腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。 术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。
良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗 来预防结节再发。（推荐级别E） 不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结 节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、 PLA和RFA。（推荐级别E）
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识
2016/9/23
22
欧洲的ESMO指南2010年也已发布
2016/9/23
23
一、甲状腺结节 (23项)
1-1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。(A) 1-2所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。 (A) 1-3不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。 (F) 1-4不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检 测。 (I) 1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 (A) 1-6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床 经验相关。 (C) 1-7直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或 99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 (A) 1-8不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 (E) 1-9术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度 和特异度最高的方法。 (A) 1-10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。 (B)
（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1 ）：1-2。）
甲状腺手术适应症
1 甲状腺结节直径大于2CM； 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状腺功 能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲 状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤； 3 有恶性倾向； 4 有压迫症状： 气管--胸闷憋喘、食管--吞 咽阻挡、血管--脑缺血、神经--声音嘶哑饮水 呛咳； 5 胸骨后甲状腺肿； 6 巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。
中国版甲状腺癌诊治指南发布
20
2012年7月20日，新版 NCCN指南发布；更新 版ATA指南也与2009年 11月发布；ESMO也于 2010年发布了欧洲版甲 状腺癌指南。
2016/9/23
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
21
美国甲状腺学1-11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本 进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、 RET/PTC重排等）检测。(C) 1-12多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治 疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。(C) 1-13体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。(B) 1-14符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。 (B) 1-15手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减 ），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。(A) 1-16良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节 再发。(E)
2-21单次131I清灶治疗的经验剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi）。C 2-22尚无131I治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限，但随 131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险增高.C 2-23女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。C 2-24DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。B 2-25DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。A 2-26基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立 DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。C 2-27TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。A 2-28L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹 顿服。B 2-29L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。A 2-30对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治 疗前基础骨矿化状态并定期监测。C
甲状腺结节的评估要点
5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌[2] 。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者 生存质量（quality of life, QOL）的影响和涉及 的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节 评估的要点是良恶性鉴别。 推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴 别。（推荐级别A）
甲状腺结节和分化型甲状
腺癌诊治指南(2012)
流行病学
甲状腺结节
触诊：患病率女性5％，男性1％（富碘地区） 超声：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高发 ，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15% 尸检：50%生前患有甲状腺结节
甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下 降（早发现--微小癌） 分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90％以 上
甲状腺结节不手术者的随诊
1 结节增大，彩超+FNA -- 结节增大合理定义：结节直径增加 20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm ； 2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变 则可以每年检查一次； 3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术； 4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2 ）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果 不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有1725%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考 虑继续观察或手术；
高分辨率超声检查是评估 甲状腺结节的首选方法 所有甲状腺结节患者均 应行颈部超声检查。 （推荐级别A）
直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节 ，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结 节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）
甲状腺癌的危险因素：
①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 ②全身放射治疗史 ③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、 甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内 分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲 状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner 综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史 ④男性 ⑤结节生长迅速 ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、 息肉等） ⑦伴吞咽困难或呼吸困难 ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定 ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大
1-17不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括 TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（ PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。(E) 1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢 进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗 。(A) 1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结 合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复 查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。(B) 1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4 替代治疗。(A)
2-11不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS） 。I 2-12131I清甲治疗前低碘饮食（<50μg/d）至少1-2周，避免应用含碘造影 剂和药物（如胺碘酮等）。B 2-13131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。B 2-14非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11-3.7GBq (30-100mCi)。B 2-15中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I 剂量为3.77.4GBq（100-200mCi）131I。C 2-16131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。B 2-17131I清甲治疗后2-10天之间应进行治疗后WBS（Rx-WBS）检查。B 2-18DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始（或继续）L-T4治疗。B 2-19对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。B 2-20首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜 间隔4-8个月。C
术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感 度和特异度最高的方法。（推荐级别A） 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断 准确率。（推荐级别B）