分化型甲状腺癌临床指南解读
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2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
29
超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、 超声 特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、 特征 FNA，以及B超引导下的 ，以及 超引导下的FNA是重要的明确诊断方法 是重要的明确诊断方法 超引导下的
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是 131 TSH 目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难 治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。
100 80 60 40 20 93 10年生存率 10 年生存率 85
76
乳头状癌, 80% 乳头状癌 , 80 %
0 乳头状癌 滤泡状癌 嗜酸性癌
A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（1985～1995） （ ～ ）
Follicular 27% Papillary 80%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.
初治后10年内复发风险最高 初治后 年内复发风险最高
2011-1-14
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17
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华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
2011-1-14
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20
2010年1月14日， 年 月 日 新版NCCN指南发 新版 指南发 更新版ATA指 布；更新版 指 南也与2009年11 南也与 年 月发布； 月发布；我国目前 还没有自己的指南。 还没有自己的指南。 即使出台， 即使出台，主要参 考的还是NCCN和 考的还是 和 ATA的指南。 的指南。 的指南
由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变 得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙 (1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。
对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充
如sorafenib (Nexavar®, Bayer)和sunitinib (Sutent®, Pfizer, Inc.)等，可能对转 移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。
发病率每年增加6.2%！（美国数据） ！（美国数据） 发病率每年增加 ！（美国数据 重视： ～ 的甲状腺结节是癌！ 重视：5～15%的甲状腺结节是癌！ 的甲状腺结节是癌
2011-1-14
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3
美国1989-2008年每年新发病例数 年每年新发病例数 美国
40000 35000 30000 25000 例数 20000 15000 10000 5000 0 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 年份 总数 女性 男性
体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观， 体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临 床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。 床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。
2011-1-14
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24
二、甲状腺结节
甲状腺结节发病情况
11
甲状腺癌发病机理
2011-1-14
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12
甲状腺癌基本临床特点
2011-1-14
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13
背景三： 背景三：复发风险并不小
Recurrence Death
40 Cumulative, % 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 Years After Diagnosis
2011-1-14
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26
1、如何评估甲状腺结节？ 、如何评估甲状腺结节？
基本原则： 基本原则：
甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及 结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较 强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋 巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌 家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估。 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展 很快，需积极评估。
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians 资料来源：
2011-1-14
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4
在女性恶性肿瘤中上升惊人！ 在女性恶性肿瘤中上升惊人！
2011-1-14
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5
近30年发病率和死亡率变化 年发病率和死亡率变化
2011-1-14
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6
发病率上升的病理类型构成
2011-1-14
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7
发病率与乳头状癌大小构成
2011-1-14
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8
中国天津的20年统计资料： 中国天津的 年统计资料： 年统计资料 1、发病率显著增长 、 2、女性增长最显著 、 3、发病率随年龄增长 、 4、25、55岁2个快速增长段 、 、 岁 个快速增长段
Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.
2011-1-14
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14
美国大宗病例统计（ 美国大宗病例统计（53856例） 例
未分化癌, 未分化癌 , 2 % 髓样癌, 髓样癌 , 4 % 嗜酸性癌, 嗜酸性癌 , 3 % 滤泡状癌, 11% 滤泡状癌 , 11 % 发病构成
2011-1-14
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27
提示有恶性可能的特殊病史
童年头颈部放射线照射史； 甲状腺癌家族史； 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性 肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等）； 儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 结节快速增大； 声嘶或声带麻痹； 结节同侧颈部淋巴结肿大； 结节与周围组织相对固定。
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
21
美国甲状腺学会（ 美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版 ）
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识
2011-1-14
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22
2010年版 年版NCCN指南更新要点 年版 指南更新要点
已知或可疑结节均应行超声检查 超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规 超声检查 则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及 颈部淋巴结浸润病变等）。 Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 常规血清降钙素 血清降钙素检测皆不支持也不反对。 血清降钙素 FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法， 一般用于＞1cm的结节，可疑的＞5mm的结节也可使用。
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
5、死亡率随年龄增长 、
9
背景二： 背景二：独特的自然演变规律
早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
10
甲状腺癌相关基因
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
分化型甲状腺癌的规范化治疗
——最新ATA2009年更新版指南解读
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄 韬
一、概述
背景一： 背景一：发病率增高最快的实体癌
The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
修订了甲状腺结节的评估方法和步骤
对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能 仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学 工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。
增加了专门的TSH抑制治疗指南页面
各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结 构异常的团块。 可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到 5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高， 可达50%。 女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。 自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年 2%。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异。
Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States,1988-2005. Cancer. 2009;115:3801-3807.
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
19
背景四： 背景四：诊治现状与规范化指南
Cancer. 1998;83:2638-2648.
华中科技大学附属协Βιβλιοθήκη Baidu医院乳腺甲状腺外科
2011-1-14
15
Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer
Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 ) Hürthle 4% Follicular 14% Anaplastic 1% Deaths by 2010 (N=1426) Anaplastic 11% Hürthle 12% Papillary 50%
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on ’ March 14（2009）.
18
死亡率及构成最新数据
1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%， 但死亡率下降了44%。 虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤 泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的 95%。 尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性， 原因是男性发病和诊断年龄大于女性。 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975 年以来一直保持稳定。
30
同位素扫描： 同位素扫描：
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
23
ATA指南应该予以高度重视 指南应该予以高度重视
ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成 指南由其主导，国际众多专业学会、 指南由其主导
美国甲状腺学会（ATA） 美国临床内分泌医师协会（AACE） 美国内分泌学会（ACE） 英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO） 欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS） 欧洲核医学学会（EANM） 欧洲内分泌医师协会（ESES） 欧洲小儿内分泌学会（ESPE） 国际内分泌外科医师协会（IAES） 拉丁美洲甲状腺学会（LATS） 美国内分泌外科医师协会（AAES） 美国国家综合癌症网（NCCN） 英国皇家医师协会，......
2011-1-14
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28
实验室和影像学检查
甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应 该检查TSH。
如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞 学评估。 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时 结节恶变率较高。
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
29
超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、 超声 特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、 特征 FNA，以及B超引导下的 ，以及 超引导下的FNA是重要的明确诊断方法 是重要的明确诊断方法 超引导下的
2011-1-14
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是 131 TSH 目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难 治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。
100 80 60 40 20 93 10年生存率 10 年生存率 85
76
乳头状癌, 80% 乳头状癌 , 80 %
0 乳头状癌 滤泡状癌 嗜酸性癌
A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（1985～1995） （ ～ ）
Follicular 27% Papillary 80%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.
初治后10年内复发风险最高 初治后 年内复发风险最高
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华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
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2010年1月14日， 年 月 日 新版NCCN指南发 新版 指南发 更新版ATA指 布；更新版 指 南也与2009年11 南也与 年 月发布； 月发布；我国目前 还没有自己的指南。 还没有自己的指南。 即使出台， 即使出台，主要参 考的还是NCCN和 考的还是 和 ATA的指南。 的指南。 的指南
由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变 得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙 (1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。
对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充
如sorafenib (Nexavar®, Bayer)和sunitinib (Sutent®, Pfizer, Inc.)等，可能对转 移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。
发病率每年增加6.2%！（美国数据） ！（美国数据） 发病率每年增加 ！（美国数据 重视： ～ 的甲状腺结节是癌！ 重视：5～15%的甲状腺结节是癌！ 的甲状腺结节是癌
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美国1989-2008年每年新发病例数 年每年新发病例数 美国
40000 35000 30000 25000 例数 20000 15000 10000 5000 0 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 年份 总数 女性 男性
体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观， 体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临 床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。 床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。
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24
二、甲状腺结节
甲状腺结节发病情况
11
甲状腺癌发病机理
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甲状腺癌基本临床特点
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13
背景三： 背景三：复发风险并不小
Recurrence Death
40 Cumulative, % 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 Years After Diagnosis
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1、如何评估甲状腺结节？ 、如何评估甲状腺结节？
基本原则： 基本原则：
甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及 结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较 强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋 巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌 家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估。 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展 很快，需积极评估。
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians 资料来源：
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在女性恶性肿瘤中上升惊人！ 在女性恶性肿瘤中上升惊人！
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近30年发病率和死亡率变化 年发病率和死亡率变化
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发病率上升的病理类型构成
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发病率与乳头状癌大小构成
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中国天津的20年统计资料： 中国天津的 年统计资料： 年统计资料 1、发病率显著增长 、 2、女性增长最显著 、 3、发病率随年龄增长 、 4、25、55岁2个快速增长段 、 、 岁 个快速增长段
Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.
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美国大宗病例统计（ 美国大宗病例统计（53856例） 例
未分化癌, 未分化癌 , 2 % 髓样癌, 髓样癌 , 4 % 嗜酸性癌, 嗜酸性癌 , 3 % 滤泡状癌, 11% 滤泡状癌 , 11 % 发病构成
2011-1-14
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提示有恶性可能的特殊病史
童年头颈部放射线照射史； 甲状腺癌家族史； 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性 肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等）； 儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 结节快速增大； 声嘶或声带麻痹； 结节同侧颈部淋巴结肿大； 结节与周围组织相对固定。
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美国甲状腺学会（ 美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版 ）
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识
2011-1-14
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22
2010年版 年版NCCN指南更新要点 年版 指南更新要点
已知或可疑结节均应行超声检查 超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规 超声检查 则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及 颈部淋巴结浸润病变等）。 Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 常规血清降钙素 血清降钙素检测皆不支持也不反对。 血清降钙素 FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法， 一般用于＞1cm的结节，可疑的＞5mm的结节也可使用。
2011-1-14
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5、死亡率随年龄增长 、
9
背景二： 背景二：独特的自然演变规律
早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因
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10
甲状腺癌相关基因
2011-1-14
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分化型甲状腺癌的规范化治疗
——最新ATA2009年更新版指南解读
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄 韬
一、概述
背景一： 背景一：发病率增高最快的实体癌
The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
修订了甲状腺结节的评估方法和步骤
对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能 仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学 工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。
增加了专门的TSH抑制治疗指南页面
各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结 构异常的团块。 可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到 5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高， 可达50%。 女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。 自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年 2%。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异。
Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States,1988-2005. Cancer. 2009;115:3801-3807.
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背景四： 背景四：诊治现状与规范化指南
Cancer. 1998;83:2638-2648.
华中科技大学附属协Βιβλιοθήκη Baidu医院乳腺甲状腺外科
2011-1-14
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Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer
Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 ) Hürthle 4% Follicular 14% Anaplastic 1% Deaths by 2010 (N=1426) Anaplastic 11% Hürthle 12% Papillary 50%
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on ’ March 14（2009）.
18
死亡率及构成最新数据
1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%， 但死亡率下降了44%。 虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤 泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的 95%。 尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性， 原因是男性发病和诊断年龄大于女性。 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975 年以来一直保持稳定。
30
同位素扫描： 同位素扫描：
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23
ATA指南应该予以高度重视 指南应该予以高度重视
ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成 指南由其主导，国际众多专业学会、 指南由其主导
美国甲状腺学会（ATA） 美国临床内分泌医师协会（AACE） 美国内分泌学会（ACE） 英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO） 欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS） 欧洲核医学学会（EANM） 欧洲内分泌医师协会（ESES） 欧洲小儿内分泌学会（ESPE） 国际内分泌外科医师协会（IAES） 拉丁美洲甲状腺学会（LATS） 美国内分泌外科医师协会（AAES） 美国国家综合癌症网（NCCN） 英国皇家医师协会，......
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28
实验室和影像学检查
甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应 该检查TSH。
如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞 学评估。 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时 结节恶变率较高。