中国分化型甲状腺癌诊治指南解读
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中国分化型甲状腺癌诊治 指南解读（外科治疗部分）
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄韬
前言
➢ 为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床 治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会 普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医 学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型 甲状腺癌诊治指南》。
➢ 编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工 作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同 存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科 现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可
的《指南》。
2020/5/3
2020/5/3
CN+
CN-
未分
91.3%
64.0%
76.0%
45.8%
83.8%
52.8%
43.2%
50.7%
56.3%（＞1.5cm）
94.1%
74.6%
73.1%
78.3%
56.2%
资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
26
国内手术方式现状分析
10 年生存率 93
85
乳头状癌 滤泡状癌
76 嗜酸性癌
A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（1985～1995）
Cancer. 1998;83:2638-2648.
➢ 《中华内分泌代谢杂志》2010年第十期发表杭州市萧 山区1988～2009年甲状腺癌发病资料
20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显 ；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性 肿瘤发病的7.66％。
居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
6
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
7
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
8
➢甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族 、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。
➢说明不能仅用高分辨超声的大量应用来解释甲 状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病人真实上 升是不容回避的事实！
➢期间，《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》还 分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了 经典文献。
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
30
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
31
甲状腺结节经典文献
原因四：诊治现状与主流指南差距
➢ 甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 ➢ 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 ➢ 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 ➢ 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是
目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难 治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
14
Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer
Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 )
Hürthle
4% Follicular
14%
Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
13
美国大宗病例统计（53856例）
未分化癌, 2% 髓样癌, 4% 嗜酸性癌, 3% 滤泡状癌, 11%
发病构成 100
80
60 40
20 乳头状癌, 80% 0
➢ 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 ➢ 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 ➢ 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 ➢ 还有许多问题存在疑问和争议。
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
19
临床指南的历史和变迁
➢1996年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后 欧美及其他国家陆续发布指南并不断更新。
与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转 移率为50～80%），可能增加再次手术风险！
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
27
中国版甲状腺癌诊治指南发布
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
28
二、从甲状腺癌规范化治疗的历 史解读中国版甲状腺癌诊治指南
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
9
中国甲状腺癌发病率增长同样严重
➢上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告
甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位 占比为6.02% 现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（
2.73%）
➢北京2012年6月发布2011年度健康白皮书
甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位 是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2% 9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
23
主要指南异同点与我国现状
➢甲状腺癌中的95%左右属于分化型甲状腺癌， 这类病人普遍生存期长达10年、30年以上，难 以获得多中心随机对照的临床研究资料，许多 结论基于回顾性研究资料，学界尚有争议，国 内外诊疗原则也存一定的不尽一致之处。
➢而我国此前尚无自己的临床指南，部分医院已 经开始沿用欧美的循证医学指南，而另一部分 医院则仍然继续沿用原来经验医学的诊治原则 。形成了两种不同诊疗体系并存的局面。
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
2
一、规范化治疗的重要性
原因一：发病率增高最快的实体癌
➢ The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）.
Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 2165–72.
2010年发布了欧洲版甲
状腺癌指南。我国指南
即将发布，期待中！
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
21
美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
22
欧洲的ESMO指南2010年也已发布
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
24
2008～2011年国内报道手术方式
总例数 肿瘤切除 腺叶部分切除 腺叶大部切除 腺叶次全切除 腺叶全切 腺叶+峡部切除 腺叶+峡部+对侧部分 腺叶+峡部+对侧大部 腺叶+峡部+对侧次全
论文1
656 1 3
17 29 545
35
论文2
288
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
29
经典著作观点演变和历史经典文献
➢自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌 临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则 开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本 相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的 各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和 参考书中。
109 111
论文3
487 28
107 306
论文4
164 43
40 50
论文5
105
23 74
论文6
221 3
161
论文7
200 12 24
35
论文8
120 32
19 19 33
合计（比例）
2241 73（3.3%） 70（3.1%） 3（0.1%） 145（6.5%） 199（8.9%） 793（35.4%） 161（7.2%） 74（3.3%） 341（15.2%）
双侧次全切除
腺叶+峡部+对侧近全
双侧全切
26
淋巴结清扫
69
2020/5/3
3013123846188
57
129 5
38
252 27
8
218 25
37
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
43（1.9%） 12（0.5%） 327（14.6%） 674（30.1%）
25
国人手术后淋巴结转移结果
论文与例数 论文1（104例） 论文2（97例） 论文3（402例） 论文4（74例） 论文5（67例） 论文6（96例） 论文7（68例） 论文8（130例） 论文9（572例） 论文10（638例） 论文11（185例）
➢1989～2012发病率增长4.99倍（美国数据）
男性每年增长6.2 女性每年增长7.3 增长包括各种族、年龄、性别、分期
➢重视：5～15%的甲状腺结节是癌！
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
4
公认的甲状腺癌患病危险因素
➢外源性的
幼年时期射线接触史 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）？ 碘缺乏（未分化癌，印度资料）
11
原因二：独特的自然演变规律
早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
12
原因三：复发风险并不小
Cumulative, %
40 30 20 10
0 0
2020/5/3
Recurrence Death
10
20
30
40
50
Years After Diagnosis
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
10
➢ 《中华普通外科杂志》2011年第四期发表天津资料
截止2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升 趋势，其中
✓ 乳头状癌的发病率增加了5.7倍 ✓ 女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267％，年均增长3.1％，
增长速度在全部女性癌症中排第2位。
初治后10年内复发风险最高
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
16
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
17
影响疗效的最大因素
★我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期发现和规范治疗还有待加强！
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
18
➢目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南 有ATA、ESMO和NCCN三个版本。
➢欧洲各国不再单独发布指南。
➢NCCN指南更新最频繁，每年1～3次。
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
20
2012年7月20日，新版
NCCN指南发布；更新
版ATA指南也与2009年
11月发布；ESMO也于
➢内源性的
甲状腺肿、甲状腺结节个人史 甲状腺癌家族史 甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
5
美国1989-2012年每年新发病例数
2020/5/3
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
➢ 甲状腺手术名称太多、混乱，达到12种 ➢ 非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流
非“标准术式”占比超过40%
✓ 不足一侧腺叶切除：13% ✓ 腺叶±峡部切除：44.3% ✓ 双侧近全切以下：27.6% ✓ 双侧全切或近全切：15.1%；国外报道占64.8%
➢ 颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！
Anaplastic 1%
Deaths by 2010 (N=1426)
Anaplastic 11%
Hürthle 12%
Papillary 50%
Papillary 80%
Follicular 27%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄韬
前言
➢ 为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床 治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会 普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医 学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型 甲状腺癌诊治指南》。
➢ 编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工 作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同 存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科 现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可
的《指南》。
2020/5/3
2020/5/3
CN+
CN-
未分
91.3%
64.0%
76.0%
45.8%
83.8%
52.8%
43.2%
50.7%
56.3%（＞1.5cm）
94.1%
74.6%
73.1%
78.3%
56.2%
资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。
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国内手术方式现状分析
10 年生存率 93
85
乳头状癌 滤泡状癌
76 嗜酸性癌
A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（1985～1995）
Cancer. 1998;83:2638-2648.
➢ 《中华内分泌代谢杂志》2010年第十期发表杭州市萧 山区1988～2009年甲状腺癌发病资料
20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显 ；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性 肿瘤发病的7.66％。
居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。
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在女性恶性肿瘤中上升惊人！
2020/5/3
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2020/5/3
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➢甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族 、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。
➢说明不能仅用高分辨超声的大量应用来解释甲 状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病人真实上 升是不容回避的事实！
➢期间，《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》还 分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了 经典文献。
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甲状腺结节经典文献
原因四：诊治现状与主流指南差距
➢ 甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 ➢ 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 ➢ 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 ➢ 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是
目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难 治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。
2020/5/3
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Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer
Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 )
Hürthle
4% Follicular
14%
Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
13
美国大宗病例统计（53856例）
未分化癌, 2% 髓样癌, 4% 嗜酸性癌, 3% 滤泡状癌, 11%
发病构成 100
80
60 40
20 乳头状癌, 80% 0
➢ 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 ➢ 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 ➢ 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 ➢ 还有许多问题存在疑问和争议。
2020/5/3
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临床指南的历史和变迁
➢1996年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后 欧美及其他国家陆续发布指南并不断更新。
与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转 移率为50～80%），可能增加再次手术风险！
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中国版甲状腺癌诊治指南发布
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二、从甲状腺癌规范化治疗的历 史解读中国版甲状腺癌诊治指南
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中国甲状腺癌发病率增长同样严重
➢上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告
甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位 占比为6.02% 现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（
2.73%）
➢北京2012年6月发布2011年度健康白皮书
甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位 是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2% 9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
23
主要指南异同点与我国现状
➢甲状腺癌中的95%左右属于分化型甲状腺癌， 这类病人普遍生存期长达10年、30年以上，难 以获得多中心随机对照的临床研究资料，许多 结论基于回顾性研究资料，学界尚有争议，国 内外诊疗原则也存一定的不尽一致之处。
➢而我国此前尚无自己的临床指南，部分医院已 经开始沿用欧美的循证医学指南，而另一部分 医院则仍然继续沿用原来经验医学的诊治原则 。形成了两种不同诊疗体系并存的局面。
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
2
一、规范化治疗的重要性
原因一：发病率增高最快的实体癌
➢ The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）.
Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 2165–72.
2010年发布了欧洲版甲
状腺癌指南。我国指南
即将发布，期待中！
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美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识
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欧洲的ESMO指南2010年也已发布
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2008～2011年国内报道手术方式
总例数 肿瘤切除 腺叶部分切除 腺叶大部切除 腺叶次全切除 腺叶全切 腺叶+峡部切除 腺叶+峡部+对侧部分 腺叶+峡部+对侧大部 腺叶+峡部+对侧次全
论文1
656 1 3
17 29 545
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论文2
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经典著作观点演变和历史经典文献
➢自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌 临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则 开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本 相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的 各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和 参考书中。
109 111
论文3
487 28
107 306
论文4
164 43
40 50
论文5
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23 74
论文6
221 3
161
论文7
200 12 24
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论文8
120 32
19 19 33
合计（比例）
2241 73（3.3%） 70（3.1%） 3（0.1%） 145（6.5%） 199（8.9%） 793（35.4%） 161（7.2%） 74（3.3%） 341（15.2%）
双侧次全切除
腺叶+峡部+对侧近全
双侧全切
26
淋巴结清扫
69
2020/5/3
3013123846188
57
129 5
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252 27
8
218 25
37
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
43（1.9%） 12（0.5%） 327（14.6%） 674（30.1%）
25
国人手术后淋巴结转移结果
论文与例数 论文1（104例） 论文2（97例） 论文3（402例） 论文4（74例） 论文5（67例） 论文6（96例） 论文7（68例） 论文8（130例） 论文9（572例） 论文10（638例） 论文11（185例）
➢1989～2012发病率增长4.99倍（美国数据）
男性每年增长6.2 女性每年增长7.3 增长包括各种族、年龄、性别、分期
➢重视：5～15%的甲状腺结节是癌！
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公认的甲状腺癌患病危险因素
➢外源性的
幼年时期射线接触史 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）？ 碘缺乏（未分化癌，印度资料）
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原因二：独特的自然演变规律
早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因
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原因三：复发风险并不小
Cumulative, %
40 30 20 10
0 0
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Recurrence Death
10
20
30
40
50
Years After Diagnosis
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
10
➢ 《中华普通外科杂志》2011年第四期发表天津资料
截止2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升 趋势，其中
✓ 乳头状癌的发病率增加了5.7倍 ✓ 女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267％，年均增长3.1％，
增长速度在全部女性癌症中排第2位。
初治后10年内复发风险最高
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
16
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影响疗效的最大因素
★我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期发现和规范治疗还有待加强！
2020/5/3
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18
➢目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南 有ATA、ESMO和NCCN三个版本。
➢欧洲各国不再单独发布指南。
➢NCCN指南更新最频繁，每年1～3次。
2020/5/3
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20
2012年7月20日，新版
NCCN指南发布；更新
版ATA指南也与2009年
11月发布；ESMO也于
➢内源性的
甲状腺肿、甲状腺结节个人史 甲状腺癌家族史 甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等
2020/5/3
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
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美国1989-2012年每年新发病例数
2020/5/3
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
➢ 甲状腺手术名称太多、混乱，达到12种 ➢ 非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流
非“标准术式”占比超过40%
✓ 不足一侧腺叶切除：13% ✓ 腺叶±峡部切除：44.3% ✓ 双侧近全切以下：27.6% ✓ 双侧全切或近全切：15.1%；国外报道占64.8%
➢ 颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！
Anaplastic 1%
Deaths by 2010 (N=1426)
Anaplastic 11%
Hürthle 12%
Papillary 50%
Papillary 80%
Follicular 27%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.