中国分化型甲状腺癌诊治指南解读

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一、规范化治疗的重要性
原因一：发病率增高最快的实体癌
➢ The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）.
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原因二：独特的自然演变规律
早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因
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原因三：复发风险并不小
Cumulative, %
40 30 20 10
0 0
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Recurrence Death
10
20
30
40
50
Years After Diagnosis
➢内源性的
甲状腺肿、甲状腺结节个人史 甲状腺癌家族史 甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等
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美国1989-2012年每年新发病例数
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资料来源：A Cancer Journal for Clinicians
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原因四：诊治现状与主流指南差距
➢ 甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 ➢ 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 ➢ 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 ➢ 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是
目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难 治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。
Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.
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美国大宗病例统计（53856例）
未分化癌, 2% 髓样癌, 4% 嗜酸性癌, 3% 滤泡状癌, 11%
发病构成 100
80
60 40
20 乳头状癌, 80% 0
➢ 《中华内分泌代谢杂志》2010年第十期发表杭州市萧 山区1988～2009年甲状腺癌发病资料
20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显 ；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性 肿瘤发病的7.66％。
居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。
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➢目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南 有ATA、ESMO和NCCN三个版本。
➢欧洲各国不再单独发布指南。
➢NCCN指南更新最频繁，每年1～3次。
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2012年7月20日，新版
NCCN指南发布；更新
版ATA指南也与2009年
11月发布；ESMO也于
➢期间，《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》还 分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了 经典文献。
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甲状腺结节经典文献
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中国甲状腺癌发病率增长同样严重
➢上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告
甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位 占比为6.02% 现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（
2.73%）
➢北京2012年6月发布2011年度健康白皮书
甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位 是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2% 9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）
➢ 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 ➢ 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 ➢ 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 ➢ 还有许多问题存在疑问和争议。
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临床指南的历史和变迁
➢1996年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后 欧美及其他国家陆续发布指南并不断更新。
10 年生存率 93
85
乳头状癌 滤泡状癌
76 嗜酸性癌
A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（1985～1995）
Cancer. 1998;83:2638-2648.
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2008～2011年国内报道手术方式
总例数 肿瘤切除 腺叶部分切除 腺叶大部切除 腺叶次全切除 腺叶全切 腺叶+峡部切除 腺叶+峡部+对侧部分 腺叶+峡部+对侧大部 腺叶+峡部+对侧次全
论文1
656 1 3
17 29 545
35
论文2
288
2010年发布了欧洲版甲
状腺癌指南。我国指南
即将发布，期待中！
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美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版
甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识
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欧洲的ESMO指南2010年也已发布
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CN+
CN-
未分
91.3%
64.0%
76.0%
45.8%
83.8%
52.8%
43.2%
50.7%
56.3%（＞1.5cm）
94.1%
74.6%
73.1%
78.3%
56.2%
资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。
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国内手术方式现状分析
➢ 编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工 作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同 存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科 现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可
的《指南》。
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➢1989～2012发病率增长4.99倍（美国数据）
男性每年增长6.2 女性每年增长7.3 增长包括各种族、年龄、性别、分期
➢重视：5～15%的甲状腺结节是癌！
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公认的甲状腺癌患病危险因素
➢外源性的
幼年时期射线接触史 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）？ 碘缺乏（未分化癌，印度资料）
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Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer
Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 )
Hürthle
4% Follicular
14%
初治后10年内复发风险最高
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影响疗效的最大因素
★我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期发现和规范治疗还有待加强！
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与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转 移率为50～80%），可能增加再次手术风险！
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中国版甲状腺癌诊治指南发布
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二、从甲状腺癌规范化治疗的历 史解读中国版甲状腺癌诊治指南
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在女性恶性肿瘤中上升惊人！
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➢甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族 、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。
➢说明不能仅用高分辨超声的大量应用来解释甲 状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病人真实上 升是不容回避的事实！
➢ 甲状腺手术名称太多、混乱，达到12种 ➢ 非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流
非“标准术式”占比超过40%
✓ 不足一侧腺叶切除：13% ✓ 腺叶±峡部切除：44.3% ✓ 双侧近全切以下：27.6% ✓ 双侧全切或近全切：15.1%；国外报道占64.8%
➢ 颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！
109 111
论文3
487 28
107 306
论文4
164 43
40 50
论文5
105
23 74
论文6
221 3
161
论文7
200 12 24
35
论文8
120 32
19 19 33
合计（比例）
2241 73（3.3%） 70（3.1%） 3（0.1%） 145（6.5%） 199（8.9%） 793（35.4%） 161（7.2%） 74（3.3%） 341（15.2%）
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➢ 《中华普通外科杂志》2011年第四期发表天津资料
截止2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升 趋势，其中
✓ 乳头状癌的发病率增加了5.7倍 ✓ 女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267％，年均增长3.1％，
增长速度在全部女性癌症中排第2位。
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主要指南异同点与我国现状
➢甲状腺癌中的95%左右属于分化型甲状腺癌， 这类病人普遍生存期长达10年、30年以上，难 以获得多中心随机对照的临床研究资料，许多 结论基于回顾性研究资料，学界尚有争议，国 内外诊疗原则也存一定的不尽一致之处。
➢而我国此前尚无自己的临床指南，部分医院已 经开始沿用欧美的循证医学指南，而另一部分 医院则仍然继续沿用原来经验医学的诊治原则 。形成了两种不同诊疗体系并存的局面。
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经典著作观点演变和历史经典文献
➢自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌 临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则 开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本 相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的 各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和 参考书中。
中国分化型甲状腺癌诊治 指南解读（外科治疗部分）
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄韬
前言
➢ 为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床 治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会 普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医 学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型 甲状腺癌诊治指南》。
双侧次全切除
腺叶+峡部+对侧近全
双侧全切
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淋巴结清扫
69
2020/5/3
30
13
12
38
46
18
8
57
129 5
38
252 27
8
218 25
37
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43（1.9%） 12（0.5%） 327（14.6%） 674（30.1%）
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国人手术后淋巴结转移结果
论文与例数 论文1（104例） 论文2（97例） 论文3（402例） 论文4（74例） 论文5（67例） 论文6（96例） 论文7（68例） 论文8（130例） 论文9（572例） 论文10（638例） 论文11（185例）
Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 2165–72.
Anaplastic 1%
Deaths by 2010 (N=1426)
Anaplastic 11%
Hürthle 12%
Papillary 50%
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Papillary 80%
Follicular 27%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.