中国甲状腺结节与甲状腺癌诊治指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。
本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。
甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。
分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。
然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。
本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。
通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。
本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。
二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。
体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。
实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。
影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。
对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。
中国分化型甲状腺癌诊治指南解读()
1-23甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家 族史，建议进行RET基因突变检测。(A)
甲状腺结节的定义
甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部 异常生长所引起的散在病变。虽能 触及、但在超声检查中未能证实的 “结节”，不能诊断为甲状腺结节 。体检未能触及、而在影像学检查 偶然发现的结节称作“甲状腺意外 结节” 。
术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。
良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗 来预防结节再发。（推荐级别E）
不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结 节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、 PLA和RFA。（推荐级别E）
二、分化型甲状 腺癌（DTC） （49项）
2-1DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。C 2-2DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。A 2-3对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。B 2-4对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。C 2-5对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预
1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结 合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像)
1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4 替代治疗。(A)
1-21对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与 成年患者基本一致。(B)
高分辨率超声检查是评估 甲状腺结节的首选方法 所有甲状腺结节患者均 应行颈部超声检查。 （推荐级别A）
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
近年来，随着人们健康意识的增强，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病率 逐渐升高。为了规范诊断和治疗，美国甲状腺学会（ATA）发布了甲状腺结节和 分化型甲状腺癌的诊断治疗指南。本次演示将对这一指南进行解读，以帮助临床 医生和患者更好地理解并遵循指南。
一、甲状腺结节
甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，可随吞咽动作而上下移动。大多数甲状腺 结节无临床症状，但部分患者可能出现颈部不适、呼吸困难等症状。以下为ATA 指南中关于甲状腺结节的主要内容：
诊断策略
根据患者的病史、体检发现、影像学检查和病理学检查，可以对甲状腺结节 和分化型甲状腺癌进行明确诊断。对于可疑的甲状腺结节，应首先进行超声波检 查，根据影像学特征对结节性质进行初步评估。对于怀疑恶性的结节，需进一步 进行FNA或血清学检测。若FNA结果为恶性，则可确诊为分化型甲状腺癌。同时， 根据患者的年龄、性别、体重、病史及体检发现等，制定个性化的治疗方案。
比较两国指南的异同，可以发现中国指南更加注重疾病的分类和诊断，而美 国指南更加疾病的治疗和预后评估。此外，中国指南在手术范围和放疗方式上具 有较高的推荐力度，而美国指南在个体化治疗和新型药物方面更具优势。
总结来说，中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南各有优点和不 足。中国指南在分类和诊断方面具有一定优势，而美国指南在治疗方法选择上更 具特色。未来，两国指南的改进方向应充分考虑各自特点，互相借鉴，以提高甲 状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗效果和患者生活质量。同时，加强国际合作， 开展多中心临床研究，为制订更加科学、规范的诊治指南提供有力支持。
疾病概况方面，中国和美国的甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病情况存在 一定差异。中国的诊治指南将甲状腺结节分为良性、恶性两类，而美国则采用 Bethesda分类系统，根据恶性风险程度将其分为六类。在疾病诊断方面，两国指 南均强调了超声检查的重要性和细针穿刺活检的价值，但美国指南更加注重分子 标志物和基因检测的应用。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
• 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结 构特点
触诊与甲状腺超声检查比较
通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；
超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可 发现结节 体检发现的孤立性结节中，50%超声检查 为多发性结节
超声检查在甲状腺结节评估中的 作用
• 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性 鉴别 • 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能 力与超声医师的临床经验相关 • 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术 在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其 临床价值有待进一步研究
问题3. 甲状腺结节的评估要点
• 良恶性甲状腺结节的临床处理不同 • 对患者生存质量（quality of life, QOL）的影 响和涉及的医疗花费也有显著差异。 • 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
推荐1-1：
• 甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）
问题4. 甲状腺结节的临床表现
病因及分类
增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤
囊肿
炎症性结节
问题1. 甲状腺结节的定义
• 甲状腺结节是指甲状腺细 胞在局部异常生长所引起 的散在病变 • 虽能触及、但在超声检查 中未能证实的“结节”， 不能诊断为甲状腺结节 • 体检未能触及、而在影像 学检查偶然发现的结节称 作“甲状腺意外结节”
• 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
• 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临 床表现。 • 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压 迫症状
• 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
下述病史和体格检查结果是
甲状腺癌的危险因素
• ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； • ②全身放射治疗史； • ③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或 多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息 肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； • ④男性； • ⑤结节生长迅速； • ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； • ⑦伴吞咽困难或呼吸困难； • ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定； • ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
2023年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)
性可能性（TI-RADS分级）。甲状腺结节通过用手触诊的检出率为３％~７％，高分辨率超声的检出率可 高达20％ ~76％。其中，８％~16％的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。对于超声检查发现的<5mm甲状 腺结节，绝大部分不需要干预，不需要超声引导下的细针穿刺活检（FNAB），目前存在过度诊断、过度 治疗的可能。
等质量证据）
甲状年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。 • 弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织的硬
度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺结节良恶性鉴 别的补充手段。
超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）
02
甲状腺结节诊治指南
甲状腺结节的评估与筛查
• ➤推荐1：评估甲状腺结节的 最主要目的是鉴别其良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
甲状腺结节的评估与筛查
• 恶性肿瘤筛查的三项原则: • (１) 明确证实患者处于癌症危险， • (２) 证实通过筛查可以发现早期癌症， • (３) 早期诊断可以改善癌症的预后，即减
甲状腺结节的实验室检查
• ➤推荐3：甲状腺结节患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲 状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐4：术前血清甲状腺球蛋白（Tg）水平不能鉴别甲状腺结节良恶性。
（强推荐，中等质量证据）
• ➤推荐5：怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素。（弱推荐，低质量证
• （3）过度治疗：高频彩超发现的甲状腺结节，尤其是有恶性倾向的甲状腺结节，很多病人担心，甲状
腺癌会出现转移，影响治疗效果，甚至<5mm的结节就进行穿刺活检，紧接着进行手术或者消融治疗，原 本可以进行密切观察的甲状腺结节，进行了一系列的操作或手术，实际是浪费医疗资源，让病人承担经济 损失和身体伤害，有过度治疗嫌疑。
中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会2012年8月8日编审委员会主编滕卫平刘永锋高明黄钢副主编赵家军单忠艳吴毅蒋宁一编写委员会（按姓氏拼音排序）陈建超樊友本高燕明郭朱明黄韬李林李晓曦林岩松陆汉魁施秉银孙辉谭建王坚王曙肖海鹏徐振纲张浩审阅委员会（按姓氏拼音排序）白耀陈璐璐高鑫葛家璞葛明华郭晓蕙洪天配匡安仁李彩萍李方李光伟李亚明廖二元刘超刘志民母义明宁光邱明才屈婉莹田嘉禾童南伟王深明王卫庆邢家骝邢小平严励张德恒张永学曾正陪朱精强秘书关海霞前言甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。
触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。
甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。
近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。
甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。
甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。
为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。
编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。
编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。
本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第
二版)》解读
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》是我国甲状腺癌领域的
重要学术成果，历时10年完成。
新版指南的发布，旨在更好地适应甲状腺
癌领域的学术进展和相关临床需求。
与2012年的第一版指南相比，新版指南在紧密跟踪国际学术和临床前沿的同时，更加紧密地结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。
新版指南的修订过程由7家学会组织，经过1年余的修订，最终定稿并发布。
在修订过程中，专家们充分考虑了国际甲状腺癌指南的最新进展，以及我国甲状腺癌领域的实际情况，以期为临床医生提供更加科学、实用的指导。
新版指南的内容涵盖了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的各个方面，包括诊断、治疗、随访等多个方面。
与第一版指南相比，新版指南更加注重个体化治疗和患者生活质量的管理，同时也加强了对甲状腺癌筛查和预防的关注。
总体来说，新版指南的发布是我国甲状腺癌领域学术成果的重要体现，将为临床医生提供更加科学、实用的指导，有助于提高我国甲状腺癌的诊断和治疗水平，为广大甲状腺癌患者带来更好的健康福祉。
中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺结节
中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节一、概述甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构的团块。
甲状腺结节十分常见，触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%~7%；高清晰超声检查发现甲状腺结节的患者率达20%~70%。
甲状腺结节多为良性，恶性者占5%左右。
甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。
二、分类及病因⒈增生性结节性甲状腺肿。
病因：摄碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
⒉肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。
⒊囊肿。
⒋炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。
极少数情况下为结核或梅毒所致。
三、临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检、自己触摸或B超等检查表现。
当结节压迫周围组织时，可出现声嘶、憋气、吞咽困难等。
合并甲亢时可出现心悸、多汗、手抖等甲亢症状。
详细的病史采集和全面的体检对于评估甲状腺结节性质很重要。
提示恶性结节的临床证据包括：①有颈部放射线治疗史；②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史；③年龄小于20岁或大于70岁；④男性；⑤结节增长迅速、且直径超过2cm；⑥伴持续性声嘶、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；⑦结节质地硬、形态不规则、固定；⑧伴颈部淋巴结肿大。
四、实验室和辅助检查⒈甲状腺激素和促甲状腺素（TSH）；所有甲状腺结节患者都应进行甲状腺激素和TSH水平测定。
甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。
如TSH降低，甲状腺激素升高，提示为高功能结节，此类结节绝大多数为良性。
⒉甲状腺自身抗体：血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH 水平增高者。
⒊甲状腺球蛋白（Tg）水平测定对鉴别结节性质无帮助。
⒋血清降钙素水平测定：血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。
中国甲状腺疾病诊治指南
《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素测定尿碘测定血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%白蛋白(ALB) 10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分●直接反映甲状腺功能状态●不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。
正常成人血清TT4水平为64～154 nmol/L（5～12 µg/dl）TT3为1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记正常成人血清FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL）FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英钠、利福平等FT4↓TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标血清TSH测定TSH测定方法——————————————————————————主要方法灵敏度功能（mU/L）——————————————————————————第一代RIA 1~2 诊断临床甲减无法诊断甲亢第二代IRMA 0.1~0.2 可以诊断甲亢第三代ICMA 0.01~0.02第四代TRIFA 0.001 ——————————————————————————* 第二代敏感TSH（sTSH）测定第三、四代超敏TSH（uTSH）测定建议选择第三代以上的TSH测定方法TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5 mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议:正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围TSH测定的临床应用①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.2~2.0 mIU/L0.5~3.0 （老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.1~0.5 mIU/L高危患者<0.1美国甲状腺学会（A TA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。
中国甲状腺疾病诊治指南
中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺疾病是指甲状腺功能异常引起的一系列疾病，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症和甲状腺肿瘤等。
近年来，甲状腺疾病发病率逐渐增高，给社会健康和人民生活带来了一定的影响。
为了提高甲状腺疾病的诊治水平和效果，中国医师协会甲状腺专业委员会制定了《中国甲状腺疾病诊治指南》。
该指南是根据我国甲状腺疾病的特点和临床实践经验，结合国内外相关指南和研究成果而制定的一套临床实用指南，旨在为临床医生提供权威、规范和科学的指导，确保甲状腺患者能够获得及时和有效的诊治。
该指南主要包括以下内容：一、甲状腺疾病的分类和诊断标准。
指南详细介绍了甲状腺疾病的分类、主要症状和体征、实验室检查指标以及诊断标准，帮助医生在临床上准确判断甲状腺疾病的类型和程度。
二、甲状腺功能亢进症的诊治。
指南对甲状腺功能亢进症的治疗方法、药物选择和手术适应症等进行了详细介绍，提供了一套科学而灵活的治疗方案，帮助医生针对不同患者制定个体化的治疗策略。
三、甲状腺功能减退症的诊治。
指南对甲状腺功能减退症的诊断和治疗进行了全面而系统的介绍，包括药物治疗、饮食调理和生活方式干预等方面的内容，帮助医生更好地指导患者做好长期的治疗和管理。
四、甲状腺肿瘤的诊治。
指南对甲状腺肿瘤的分型、手术适应症和手术方式等进行了详细介绍，提供了一套系统且可操作性强的治疗方案，帮助医生确保手术治疗的安全和有效。
五、甲状腺疾病的随访和管理。
指南对甲状腺疾病的随访、复查和生活方式管理等进行了规范化的指导，帮助医生更好地跟踪患者的病情，进行有效的管理和干预，提高患者的生活质量。
通过执行《中国甲状腺疾病诊治指南》，医生能够更加规范和科学地诊治甲状腺疾病，提高治疗效果和患者的满意度。
此外，该指南还为其他相关领域的医生提供参考，如内分泌科、普通内科和外科等，提升整个医疗团队的诊治水平。
总之，中国甲状腺疾病诊治指南是一份权威、规范和科学的诊治指南，对于提高甲状腺疾病的诊治水平和效果具有重要意义。
甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较
%
甲状腺结节的发病率为18.6%
甲 状 腺 结 节 发 病 率 （ ）
流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。 滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.
甲状腺结节的超声检出率为20%～76% • 超声检出率为20%～76% • 触诊检出率为3%～7%
增长包括各种族、年龄、性别、分期
美国1989-2012年每年新发病例数 资料来源：A
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
公认的甲状腺癌患病危险因素
• 外源性 • 幼年时期射线接触史 • 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料） • 碘缺乏（未分化癌，印度资料） • 内源性 • 甲状腺肿、甲状腺结节个人史 • 甲状腺癌家族史 • 甲状腺相关遗传性疾病，如2等
征的既往史或家族史； 结节特点：生长迅速、不规则、与周围组织粘连固定； 相关症状：持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等； 其他：男性、颈部淋巴结病理性肿大。
实验室检查
• 所有甲状腺结节患者均应检测血清水平 • 水平低于正常，恶性的比例低于水平正常或升高者。 • 甲状腺球蛋白（）是甲状腺产生的特异性蛋白。包括（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等多种甲
对策
欧美各国非常重视制定甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌的诊治规范，包括 美国甲状腺学会（）、美国国立综合癌症网络（）、欧洲肿瘤学会（）等相 关学术组织定期更新临床指南。
国内也逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗。
4个学会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会普通外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读摘要：I.背景介绍- 甲状腺结节和分化型甲状腺癌的定义和特点- 2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》的目的和意义II.诊断- 甲状腺结节的诊断方法- 分化型甲状腺癌的诊断方法- 诊断标准的变化III.治疗- 甲状腺结节的治疗方法- 分化型甲状腺癌的治疗方法- 治疗方案的选择IV.随访与预后- 随访的重要性- 预后因素- 随访和预后的变化V.总结与展望- 2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》的主要内容总结- 对未来研究的展望正文：I.背景介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌是常见的内分泌系统疾病，严重威胁患者的生命健康及生活质量。
为了提高我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治水平，中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中华医学会超声医学分会联合修订了2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》。
本指南旨在为临床医生提供最新的、具有参考价值的诊治方案。
II.诊断甲状腺结节的诊断主要依赖临床表现、体格检查和超声检查。
新版指南对超声检查的细节进行了更为详细的描述，包括超声检查的方法、标准切面和测量指标。
对于分化型甲状腺癌的诊断，除了临床表现和体格检查外，还需结合超声、核素扫描、细针穿刺活检等检查手段。
新版指南对诊断标准进行了更为明确的阐述，有助于提高诊断的准确性和可靠性。
III.治疗甲状腺结节的治疗手段包括观察、药物治疗和手术。
新版指南对各种治疗方法的适应证、禁忌证和操作要点进行了详细的规定，以期提高治疗的安全性和有效性。
对于分化型甲状腺癌，主要包括手术、放疗、化疗和靶向治疗。
新版指南对治疗方案的选择进行了更为科学的阐述，强调个体化治疗的重要性。
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读甲状腺结节和分化型甲状腺癌是一种常见的甲状腺疾病。
为了规范和优化其诊断和治疗，2023年发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》。
本文将对该指南进行解读，以帮助读者更好地理解和应用这一指南。
甲状腺结节一直是临床常见的问题，大部分患者的结节是良性的，只有少部分患者是恶性的。
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》对于结节的评估和诊断提供了新的指导。
指南强调了细针穿刺活检的重要性，这是评估结节恶性风险最有效的方法。
同时，指南推荐使用超声的定量参数来辅助结节的评估，如回声形态学、血流分析等。
在诊断和分型方面，指南对结节的恶性风险进行了明确划分。
根据结节的超声特征、FNAB（细针穿刺活检）结果和PET-CT（正电子发射计算机断层扫描）结果，结节被分为高、中、低恶性风险。
这有助于医生更准确地评估结节的恶性概率，并为后续治疗和随访提供指导。
对于分化型甲状腺癌的治疗指南，指南在手术和术后治疗方面进行了详细说明。
对于初发的甲状腺癌，手术仍然是主要治疗手段，一般建议进行全切除手术。
指南对于甲状腺癌的病理类型进行了详细分类和分析，根据不同类型的癌症，提出了相应的治疗建议和预后评估标准。
除了手术治疗，指南还提出了术后的辅助治疗策略，如碘131治疗和甲状腺激素替代治疗等。
指南强调了术中神经损伤和颈部淋巴结清扫等手术并发症的注意事项，以避免不必要的风险。
在随访和监测方面，指南提供了详细的建议。
对于不同恶性风险的结节和甲状腺癌患者，随访的频率和方式有所不同。
指南推荐使用甲状腺球蛋白测定、颈部超声等方法进行监测，及时发现复发和转移。
综上所述，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》为甲状腺结节和分化型甲状腺癌的临床诊断和治疗提供了全面指导。
医生和患者可以根据指南中的建议，进行评估、治疗和随访，提高治疗的准确性和效果。
然而，确诊和治疗决策仍需要医生根据患者的具体情况和医学经验进行综合判断，指南只是一个辅助工具。
我国新旧版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》——外科视角的比较
doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2024.23.0960我国新旧版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》——外科视角的比较杨婷婷，苏艳军，程若川Comparison of New and Old Versions of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Carcinoma in China from A Surgical Perspective YANG Tingting, SU Yanjun, CHENG RuochuanThyroid Disease Diagnosis and Treatment Center, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, ChinaCorrespondingAuthor:CHENGRuochuan,E-mail:*********************程若川 医学博士、教授、主任医师、博导，云南省甲状腺外科临床研究中心主任，昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科学科顾问，云南省政府特殊津贴专家。
现任中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会第三届主任委员，中国抗癌协会康复会学术指导委员会第一届副主任委员，中国抗癌协会头颈肿瘤专委会常委，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会常委，国家卫健委能力建设和继续教育外科学专委会委员，国家卫健委能力建设和继续教育外科学专委会甲状腺外科专委会委员，国际内分泌外科协会（IAES）委员，云南省医学会甲状腺外科学分会主任委员，云南省医师协会甲状腺医师分会主任委员，云南省抗癌协会甲状腺癌专委会主任委员。
获云南省万人计划——名医专项，获第五届中国人民名医称号，入选第十届树兰医学奖被提名人。
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中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（外科部分）3-2 甲状腺结节的手术治疗3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。
推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。
3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。
常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经定义：甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织；全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。
全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。
内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。
应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。
但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。
3-2-3 术后处理手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。
研究表明，甲状腺手术经验丰富（年甲状腺手术量超过100例）的医生，术后并发症的发生率较经验较少者明显降低。
手术由于切除了部分或全部甲状腺组织，因此有发生甲状腺功能减退的可能，伴有高滴度甲状腺自身抗体者更易发生。
因此，术后应当定期检测甲状腺功能，如发现甲状腺功能减退，应及时给予左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。
推荐：建议由经过良好的专科培训或甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。
推荐：手术后发生甲减的患者应进行左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。
二、分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC）DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。
其中，甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）约占85%，甲状腺滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma, FTC）约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。
一般来说，PTC和FTC的分期、预后均相似。
DTC的某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、侵袭血管及远处转移，这些亚型包括PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型以及FTC的广泛侵润型等，总体复发率高、预后相对较差。
因此临床上应根据合理的危险分层，细化外科处理原则，不可一概而论。
低分化型甲状腺癌（（poorly differentiated TC），此类肿瘤容易出现大范围的肿瘤坏死以及肿瘤细胞核有丝分裂，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前分化型甲状腺癌治疗的难点之一。
DTC治疗方法包括手术治疗、术后放射性碘消融治疗和TSH内分泌抑制治疗。
其中，手术治疗是DTC最重要手段，直接影响着本病的预后及进一步治疗方案。
而个体化治疗、综合治疗将成为分化型甲状腺治疗的总体发展趋势。
1. DTC的手术治疗：1-1 甲状腺切除范围的需要考虑哪些因素？需要考虑因素DTC的手术方式主要包括全/近全甲状腺切除术及甲状腺叶+峡叶切除术。
甲状腺全切除术需要考虑以下因素：年龄小于15岁或者大于45岁；单灶或多灶；肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无家族史或甲状腺癌综合征；幼年有无放射线接触史；以及性别、年龄等危险因素。
根据患者危险分层确定切除范围：高危人群行近全/全切除术，低危人群行腺叶及峡叶切除术1-1-1 甲状腺全切术或近全切除术的益处1. 一次性治疗多灶性病变2. 通过Tg的监控，有利于监控肿瘤的复发与转移3. 有利于术后131I的消融治疗4. 减少甲状腺肿瘤复发及再次手术的风险5. 准确评估患者危险分层1-1-2 甲状腺全切术或近全切除术的弊端1. 永久性甲减2. 甲状旁腺功能损伤概率增大3. 喉返神经损伤概率增大1-1-3 分化型甲状腺癌全切术或近全切除术的绝对适应证1. 幼年有颈部放射史2. 原发灶>4cm3. 多灶性分化型甲状腺癌4. 不良的病理亚型，FTC中的广泛侵润型5. 远处转移6. 双侧颈部淋巴结转移7. 腺外侵犯1-1-4 甲状腺全切术或近全切除术的相对适应证肿瘤直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或对侧合并甲状腺结节者。
1-1-5甲状腺腺叶+峡部切除术的益处1. 有利于甲状旁腺功能保护2. 减少喉返神经损伤概率3. 有利于部分甲状腺功能的保留1-1-6甲状腺腺叶+峡部切除术的弊端1. 可能遗漏对侧甲状腺内微小病灶，部分患者需要再次手术2. 不可能充分利用Tg进行分化型甲状腺癌的随访与监控3. 如需行131I治疗还需要再次手术切除残留的甲状腺1-1-7甲状腺腺叶+峡部切除术的绝对适应证：单侧分化性甲状腺癌，肿瘤≤1cm、低危组、单一病灶、腺内型、无幼年头颈部放射线接触史和颈部淋巴结转移；甲状腺癌家族史1-1-8甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证：单侧分化型甲状腺癌，肿瘤原发灶为单发、T1-T2期，低危患者，甲状腺滤泡癌病理为微小侵润型者1-2 DTC手术中，颈部淋巴结的处理中央区淋巴结清扫范围：清扫范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。
侧颈淋巴结清扫范围：清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括Ⅱ-Ⅴ区淋巴结及软组织。
国际颈部六区分区法1-2-1 中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）的适应证对分化性甲状腺癌，在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下建议常规行同侧中央区淋巴结清扫术。
1-2-2 颈侧区淋巴结清扫的适应证对于CN 1a患者Ⅵ区阳性淋巴结数量比例及原发灶位置对CN1a患者行区域性（Ⅱ-Ⅳ区）颈淋巴结清扫术。
对临床CN1b患者推荐行侧颈区淋巴结清扫术；1-3 按良性疾病手术，术中或术后病理发现为分化型甲状腺癌的病例，应当如何处理？1. 首先根据临床资料评估患者所患肿瘤的TNM分期及危险分层，然后确定手术切除范围（见DTC的手术治疗一节）。
建议在患者自身条件允许的情况下及早（1月内）手术切除，术中注意保护甲状旁腺及喉返神经；2. 首次手术已行腺叶切除，且肿瘤直径<1cm、无腺外侵犯或微小侵润型滤泡癌等低危组患者，可予以随访；3. 如随访方便，患者依从性较好，首次手术已行腺叶大部切除，仅保留少量腺体者，且肿瘤直径<1cm、无腺外侵犯的低危组，可暂不手术而密切随访，一旦发现异常，再次外科处理；1-4 DTC的手术并发症DTC手术的并发症包括：出血、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤等与麻醉相关的并发症等。
甲状腺全切除术并发症高于次全切除术及近全切除术。
国外学者回顾9599例甲状腺全切术后并发症中，喉返神经损伤率为4.3％（暂时性2.3％，永久性1.3％），双侧喉返神经损伤发生率0.6％，其中半数患者行气管切开；有症状的低钙血症发生率14.0％（永久性占2.2％）；术后出血发生率8.0％；切口感染发生率0.4％。
手术并发症的发生率与手术医生的经验有一定相关。
有研究显示，那些由做过大量甲状腺手术的外科医生施行手术的患者，永久性低钙血症的发生率<2%，永久性喉返神经损伤的发生率<1%，由于大量出血需再次手术的发生率约在0.3%-0.7%，甲状腺切除术的死亡率在1/万到5/100万之间。
建议由经过良好的专科培训甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。
2. 术后肿瘤分期和复发风险分层2-1 常用的肿瘤分期系统1. UICC（2002版）2. AJCC（2010第七版）AJCC第七版（2010）甲状腺癌国际TNM分类T 原发灶注: 所有的分类可再分为s（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确定分期）TX 原发肿瘤无法评价T0 无原发原肿瘤的证据T1 局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径≤2 cmT1a 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径≤1 cmT1b 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞1 cm, ≤2 cmT2 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞2 cm，≤4 cmT3 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞4 cm；或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a 较晚期的疾病。
任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经T4b 很晚期的疾病。
肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管N 区域淋巴结转移（区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结）NX 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移N1a 转移至Ⅵ区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前(Delphian）淋巴结）N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移注：AJCC 国际TNM分2010版新增内容：对原发灶细分为单发灶（s）与多发灶（m）两种，另外对于T1病变又根据肿瘤直径分为T1a、T1b两个亚组，凸显早期病变与多发病灶增多的临床趋势。
分化型甲状腺癌（DTC）TNM分期DTC，年龄小于45岁T N MI 期任何T 任何N M0II 期任何T 任何N M1DTC，年龄大于或等于45岁T N MI 期T1 N0 M0II 期T2 N0 M0III 期T3 N0 M0T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0IVa 期T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0IVb 期T4b 任何N M0IVc 期任何T 任何N M12-2 DTC的危险分层,低危组—符合以下全部条件者：①无局部或远处转移；②所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；③肿瘤没有侵犯周围组织；④肿瘤不是侵袭型的组织学类型（如高细胞、柱细胞型、岛状型）或没有血管侵犯；⑤如果该患者清甲后行全身碘扫描，甲状腺床以外没有发现碘摄取。