2019甲状腺癌NCCN指南中文版

甲状腺癌的症状与体征
• （4）未分化癌
• 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤， 约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在 60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特 征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳 嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见 甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固 定、边界不清，广泛侵犯周围组织。
一 概述 甲状腺癌
• 在最新一期《CA CANCER J CLIN》(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿 瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了 2012年美国癌症统计数据，其中，女 性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤 为令人关注。
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
四 甲状腺癌的症状与体征
• 1. 甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平 是各型甲状腺癌的共同表现。
2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围 组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难， 以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯 颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及 远处器官转移等表现。
甲状腺和颈部超 声，包括颈正中 和颈外侧部
考虑声带流动 的评价
综合考虑胸部 X线
位置固定，体积 较大，及胸骨后 甲状腺肿应用 CT/MRI
临床表现
首次甲癌术 后确诊的髓 样癌
后处理
基础血清降钙素水平 测定
RET原癌基因的突变
外显子 10，11,1Baidu Nhomakorabea-16
颈正中和颈外侧部超声检查
细针穿刺或中 心部活检发现
• 约占20％，肿瘤生长较快，
属重度恶性，且有侵犯血 管倾向，33％可经血运转 移到肺，肝，骨及CNS。
• Hürthle细胞癌也被称为嗜
酸性细胞癌，是滤泡性甲状 腺癌的一种变异，且与滤泡 状癌预后类似。
• 156 Hürthle细胞癌的处理与滤
泡状癌基本相同，除了以下
Hürthle细胞癌
•
几点： （1）经常发生区域淋巴
• 细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的 重要手段。
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、 可重复对比，能相当准确地区分囊性、实 性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状 腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节 的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、 血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋 巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊 断
• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
注意
• 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）的可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
2013年NCCN指南的病理分型
1.乳头状癌 2.滤泡状癌
3.Hürthle细胞癌 4.髓样癌
5.未分化癌
乳头状癌
滤泡状腺癌
• 约占成人甲状腺癌的60％ 和儿童甲状腺癌的全部， 多见于30~45岁女性，恶 性程度低，约80％肿瘤为 多中心性，较早出现颈部 淋巴转移，预后较好。
瘤可在腺体内扩散。
2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状 腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。
3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组 淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋 巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移
4. 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， • 以肺转移最多，其次为骨转移。
结转移
• （2）Hürthle细胞癌转移 灶很少发生碘浓聚
髓样癌 未分化癌
• 来源于滤泡旁降钙素分泌 细胞（C细胞），细胞呈 巢状或囊状，呈未分化状， 瘤内可有淀粉样物沉积。
• 约占15％，多见于70岁左 右老年人，发展迅速，约 50％早期便有颈淋巴结转 移，高度恶性，预后很差。
扩散与转移
•
1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿
细针抽吸细胞学检查 (FNA)
FNA适应证
B超表现
细针穿刺适应证
实性结节
B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素
直径≥1.0cm 直径≥1.5cm
囊实性结节
B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素
直径≥1.5cm 直径≥2.0cm
海绵状结节（微囊状成分＞50%） 直径≥2.0cm
单纯囊性结节
不建议穿刺
1.甲状腺腺瘤
• 本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数 为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任 何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽 困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出 血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑， 无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损 害症状。
颈部可疑淋巴结
穿刺淋巴结和（或）相关结节
细针穿刺结果的分类
• 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质 的最佳选择。
• 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结 果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病 灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑 恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未 分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。
• 研究发现，TSH水 平越高，患分化 型甲状腺癌的风 险也越高。
• 若TSH水平低，应 行131 I显像并重 视其中的温结节 和冷结节。
1.甲状腺和颈部超声 检查
乳头状癌 的诊断
3.考虑声 带流动的 评价
4.综合考虑胸部 X线
2.位置固定，体积较大，及 胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI
滤泡性癌 或滤泡性 病变的诊 断
洞悉现在 发现未来
——2019年NCCN甲状腺癌诊治指南解读
2020/4/7
目录
• 一 甲状腺癌概述 • 二 甲状腺癌的病因 • 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的
病理分型 • 四 甲状腺癌的症状与体征 • 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 • 六 甲状腺癌的分期 • 七 甲状腺癌的治疗与随访
• 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，
•
该处可摸到肿大淋巴结。
甲状腺癌的症状与体征
• 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床 特点：
• （1）乳头状腺癌
最常见，约占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。
正常甲状腺
甲状腺腺瘤
甲状腺癌
甲状腺癌的症状与体征
• 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有
•
坚硬之结节，可随吞咽上下移动。
• 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。
X线检查
• 颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内 钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。 吞钡检查，有助于了解食管是否受累。
• 胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。
对于有压迫症 状的肿物、巨 大结节或胸骨 后甲状腺结节， 指南也推荐选 择CT或MRI等 影像学检查。
实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能 状态及评估恶性可能性的方法
诊断步骤
血液计数检 查
血清钙水平测 定
未分化癌 FDG-PET-CT扫描
头，颈，胸，腹部及骨盆CT 扫描
甲状腺癌扫描
• 99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分 为四类：
• ① 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 • ② 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 • ③ 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 • ④ 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。
• 大约有10％的病例（特别在儿童患者）首发体征 是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结 节，质地坚硬，B超检查结节直径>1cm，实体性， 可以与外周组织清楚区分。
• 核素扫描为冷结节。
• 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表 现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于 外周组织的结节。
来自《CA Cancer J Clin》的最新数据
(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)
• 与乳腺癌相比，甲状腺癌的发病率上升迅 猛，2012年发病人数较2011年猛增了17.6%， 占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4%）， 女性发病率是男性的3倍。其中，2012年较 2011年，男性增加了15.5%；女性则增加了 18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数 据比较，发病人数增加了4.99倍。近10年来， 发病率女性每年增加7.3%，男性每年增加 6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增 长最快的一种恶性肿瘤！
甲状腺癌的症状与体征
• （2）滤泡性腺癌
• 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何 年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中 年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以 血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般 较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生， 多为较晚期的表现。
甲状腺癌的症状与体征
血。 • （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 • （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 • （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 • （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体
ATA及NCCN指南的推荐
• ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患 者影像检查首先选择B超。
• 而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查 及13’I显像是甲状腺结节评估的综合依据。
甲癌的流行病学特征
• 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 • 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， • 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 • 3 女性多于男性，一般为2～4：1， • 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人
居多。
二 甲状腺癌的病因
• 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：
• （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和 结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色 体遗传有关。
甲状腺癌的发病机理
三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型
传统第七版《外科学》
• 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， • 热结节罕见。
甲状腺癌的鉴别诊断
• 1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 • 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 • 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 • 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） • （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 • 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） • （Fibrous Thyroiditis）。
• （3）髓样癌
• 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。
甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， • 少数患者有远处转移症状。
• MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 • 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 • 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 • 的表现。
有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占 32.4%～45.3% ，术前精确诊断比较困难。
对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音 嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固 定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊 断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人 仅占甲状腺癌的一小部分。
五 甲癌的诊断与鉴别诊断
• 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 • 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 • 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 • 活动情况等。 • 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： • （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 • （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出