2019甲状腺癌NCCN指南中文版
2014年NCCN甲状腺癌治疗指南中文版 最新版
甲状腺癌治疗指南解读新乡医学院第一附属医院肿瘤科寇小格主要内容：一、概述二、髓样癌三、高分化甲状腺癌(乳头状癌/滤泡癌/ Hurthle cell癌)一、概述流程发现甲状腺结节应检测TSH 及甲状腺/颈部超声•TSH下降→→进一步放射性碘成像热结节→→甲状腺功能亢进冷结节或温结节→→考虑甲状腺细针抽吸•TSH正常或升高→→考虑甲状腺细针抽吸FNA可疑超声的表现：低回声微钙化灶中心血管增加边缘侵犯在横切面上高大于宽高危临床特点：•青少年时接触射线•一级亲属患甲状腺癌或MEN2• PET阳性•甲状腺癌相关性个人史如家族性腺瘤性息肉病达不到FNA标准的随访没达到FNA标准的结节，或扫描/FNA显示良性，6-12月后重复超声，如果1-2年稳定，间隔3-5年行超声细针抽吸所见病理结果：•甲状腺癌及可疑癌•滤泡型及Hurthle细胞新生物---考虑分子诊断•意义不明的滤泡损伤----重复FNA/分子诊断/观察•甲状腺淋巴瘤•不充分的活检，未诊断•良性----观察/如果结节增大，重复FNA或考虑手术甲状腺癌病理类型•乳头状癌•滤泡癌与Hurthle cell癌（甲状腺嗜酸细胞肿瘤）,二者的诊断要求血管或包膜的侵犯，故不能用细针抽吸确诊，考虑分子学诊断。
•髓样癌•未分化癌(手术/放疗疗效差)滤泡型新生物或意义不明的滤泡损伤考虑分子诊断检测基因突变：如BRAF RET/PTC RAS PAX8/PPAR各病理类型比例：• 80%为乳头状癌，11%为滤泡状癌，3%为 Hurthle cell癌，4%髓样癌，2%为未分化癌• 乳头状癌，滤泡状癌，Hurthle cell癌的10年生存率分别为93%，85%和76%二、髓样细胞癌检测指标：• CEA• 降钙素• 必要的MEN(甲状腺髓样细胞癌/甲状旁腺/肾上腺/胰岛素瘤/垂体瘤/皮肤粘膜神经瘤多发性内分泌肿瘤 )检查 • 检测RET基因是否突变三、高分化甲状腺癌•乳头状癌•滤泡癌• Hurthle cell癌（一）手术（二）术后放射性碘131I(乳头状癌及滤泡癌分化高,有吸碘等功能, 适合放射性碘治疗, 髓样及未分化癌不适合碘治疗)（三）外放疗（四）内分泌治疗(左旋甲状腺素片抑制TSH, 同样只适合于高分化癌)（五）随访(一) 手术三种情况1、有下列之一者行全甲状腺切除术(FNA)•直径>4cm•双侧结节•甲状腺外侵犯•颈部淋巴结转移•已知的远处转移•有放疗史•年龄<15岁或年龄>45岁（年龄不是绝对的决定因素）•侵袭性的变异型：Tall cell variant，柱状细胞或低分化如果可触到淋巴结或活检阳性•中央颈部清扫（VI组）•侧颈部清扫(II III IV Vb), 根据临床考虑I和Va •考虑保留颈交感神经如果淋巴结阴性考虑预防性中颈部清扫（VI组）（2B推荐）2、按良性甲状腺叶切除后发现为乳头状癌如符合下列任何之一者，需进一步行甲状腺全切术•肿瘤>4cm•阳性切缘•明显的甲状腺外病变•可见的多发病灶•明确的淋巴结转移•明确的对侧病变•血管侵犯如符合下列所有条件者可仅给予内分泌治疗•切缘阴性•没有对侧病变•肿瘤直径<1cm•没有可疑淋巴结3、术后有明显残存且不能再切除术后应检查：•TSH + Tg + 抗球蛋白抗体(术后2-12周)•全身放射性碘显影（2B）RAI吸收充分或没有进行碘显影检查者•放射性碘治疗，治疗后131I显影•考虑外放疗•内分泌治疗RAI吸收不充分•外放疗•内分泌治疗(二) 术后碘131I消融碘131I消融的意义：•消融正常甲状腺残留组织，对复发疾病的检测有帮助•消除可疑的微转移灶•治疗已知的持续疾病为了增加术后碘131I消融疗效, 对手术的要求：•甲状腺完全切除(没有肉眼可见的残存)如初始手术为部分切除，应进一步行完全切除•颈部转移淋巴结清扫1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病理情况，给予辅助RAI治疗2、手术达碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，明确是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病理情况，给予辅助RAI治疗•推荐RAI治疗•选择推荐RAI•不推荐RAI对于选择或不推荐者，可术后2-12周行相关检查，进一步决定是否碘治疗根据临床-术后病理情况有下列之一者推荐RAI治疗•明显的甲状腺外侵犯•原发肿瘤>4cm•已知或可疑的远处转移•广泛的血管侵犯（滤泡癌）有下列之一者选择推荐RAI或进一步评价决定是否RAI 或随访观察•原发肿瘤1-4cm，原发肿瘤2-4cm（滤泡癌）•高危组织学•血管侵犯•颈部淋巴结转移•甲状腺外微侵犯•多发病灶•术后Tg异常满足下列所有条件者不推荐RAI •典型的乳头状癌•原发肿瘤<1cm•局限于甲状腺内•没有血管侵犯•术后Tg正常•临床N0•临床M0注释满足下列所有条件的典型乳头状癌不需要RAI消融•T1b/T2（1-4cm）• cN0或少于3-5个淋巴结转移的N1a,且直径<1cm •术后Tg<1ng/ml然而,当多个临床因素同时存在时，如原发肿瘤的大小、组织类型、血管侵犯的程度、淋巴结转移、术后Tg及诊断时的年龄等，推荐RAI2、手术达到碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，了解是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗(1) TSH刺激下（甲状腺激素撤退或rhTSH刺激）的诊断性全身碘成像（2B）(2) 检测免疫球蛋白Tg(3) 检测抗球蛋白抗体(1) TSH刺激下(甲状腺激素撤退或rhTSH刺激)的诊断性全身碘成像(2B ), 了解是否有残存甲状腺组织或甲状腺癌甲状腺激素撤退或rhTSH可明显增加血清中TSH的浓度以刺激残存甲状腺分泌Tg及摄取131I，易检测到血清Tg及131I成像，以证明有残存甲状腺组织或甲状腺癌。
2022甲状腺癌NCCN指南解读
2022甲状腺癌NCCN指南解读前言甲状腺癌是一种常见的甲状腺疾病，其发病率逐年上升。
为了提供最佳的治疗方案，美国国家综合癌症网络（NCCN）定期发布甲状腺癌的治疗指南。
本文档将详细解读2022年NCCN甲状腺癌指南，以帮助医生和患者更好地了解和应对甲状腺癌的治疗。
指南概述甲状腺癌的分类根据细胞来源和生物学特性，甲状腺癌可分为四种主要类型：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（C细胞癌）和鳞状细胞癌。
本指南主要针对这四种类型进行讨论。
风险分层NCCN指南推荐根据疾病侵袭性、患者年龄、性别、甲状腺功能和是否存在远处转移等因素对甲状腺癌患者进行风险分层。
风险分层有助于制定个体化的治疗方案，包括手术、放射性碘治疗、甲状腺激素替代治疗和监测策略。
手术治疗手术指征NCCN指南建议对所有确诊为甲状腺癌的患者进行手术治疗，以切除肿瘤和评估颈部淋巴结状况。
手术治疗适用于所有年龄和风险分层的患者。
手术方式手术治疗主要包括甲状腺切除术和颈部淋巴结清扫术。
根据肿瘤的大小、位置和侵袭性，医生会选择不同的手术方式。
甲状腺切除术可以是单侧切除或双侧切除，颈部淋巴结清扫术可以是中央区清扫、侧颈清扫或双侧清扫。
手术并发症手术治疗可能带来一定的并发症，如声音嘶哑、淋巴水肿和神经损伤。
医生会根据患者的情况评估并采取措施降低并发症的风险。
放射性碘治疗放射性碘治疗是一种常用的甲状腺癌治疗方法，适用于大多数乳头状癌和滤泡状癌患者。
NCCN指南推荐对低风险和中等风险的患者进行放射性碘治疗，以消除残留的甲状腺组织和预防肿瘤复发。
放射性碘治疗指征放射性碘治疗的指征包括：- 残留甲状腺组织存在- 肿瘤具有侵袭性- 患者年龄在35岁以下- 患者具有较高的复发风险放射性碘治疗禁忌症放射性碘治疗的禁忌症包括：- 甲状腺功能减退- 孕妇或哺乳期妇女- 对放射性碘过敏的患者甲状腺激素替代治疗甲状腺癌患者术后常需进行甲状腺激素替代治疗，以维持正常的甲状腺功能。
2019年《中国甲状腺疾病诊治指南》一-甲状腺功能亢进症-PPT课件
甲状腺功能亢进症
临床表现 心血管系统: 心率增快 心脏扩大 心律失常--早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
甲状腺功能亢进症
临床表现
眼部表现
单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征—Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症
影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 服用雌激素 糖皮质激素 肝病 肾病
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤,结节 热结节
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节 热结节
无功能者 冷结节
甲状腺功能亢进症
诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4↑ TSH↓ 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症
概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎
甲状腺功能亢进症
病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢
NCCN2019癌症相关疲乏指南中文版
中文版●癌症相关性疲乏是一种痛苦的、持续的、主观的，有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，并且妨碍日常功能。
中文版●疲劳很少是孤立的症状，通常和其他症状一起以症候群的方式出现，比如疼痛、情绪障碍、贫血和睡眠障碍。
根据肿瘤诊断、分期和治疗的不同，可能出现多种症状，因此，应该对肿瘤患者进行筛查。
●疲劳是一种主观的感受，应该通过患者的自我报告和其他来源的数据进行系统评估。
●应根据临床实践指南对疲劳进行筛查、评估和管理。
●所有患者在初次就诊时都应使用适合其年龄的评估工具进行疲乏筛查，在治疗期间和治疗结束之后也应定期进行评估，有临床指征时随时评估。
●无论年龄组、疾病阶段、治疗前、治疗中还是治疗后，都应当对疲乏进行及时确认、评估、监测、记录和治疗。
●应该告知病人和家属，疲劳的管理是整个医疗护理的一个组成部分，并且疲劳可以在抗肿瘤治疗结束后持续存在。
●疲劳管理指南的实施应由多学科小组完成，从而根据病人的需要个体化制定干预措施，并考虑转诊给合适的专家或支持治疗机构（例如：生存、姑息治疗、综合肿瘤学、心理学、精神病学和物理治疗）●应开展教育和培训项目以确保医务人员具备评估和管理疲劳的知识和技能。
●癌症相关疲乏应作为临床预后研究的一个独立变量和潜在的预后影响因素。
●对疲劳的管理质量应包括在机构持续质量改进项目中。
●医疗保险合同中应包括对改善疲劳费用的报销。
●伤残保险的赔付应包括疲劳造成的持续影响。
●从癌症诊断开始到生命结束，都应考虑康复治疗的介入，比如：物理治疗、职业治疗法。
癌症相关性疲乏的筛查 (FT-3)注解：a. 筛查工具见讨论部分中的“附录”章节(MS-24)。
b. 推荐的筛查和再评估问题：“过去7天，您的疲劳程度在0-10量表中可以评多少分？“c. Butt Z, Wagner LI, Beaumont JL, et al. Use of a single-item screening tool to detect clinically significant fatigue, pain, distress, and anorexia in ambulatory cancerpractice. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):20-30.d.儿童简化疲劳量表：用“累”或“不累”来筛查幼儿 (年龄小于6或7岁)。
甲状腺癌NCCN指南课件
THANKS
感谢观看
针对甲状腺癌的特异性分子靶点，研发新 型的治疗药物和方法，以期在提高疗效的 同时降低副作用。
多学科联合诊疗模式的推广
患者教育和随访体系的完善
未来甲状腺癌的诊疗将更加依赖于多学科 的合作，包括外科、内科、病理科、影像 科等，以提高诊疗的整体效果。
加强患者教育，完善随访体系，提高患者 的自我管理和生活质量，也是未来诊疗发 展的重要方向。
者的痛苦和焦虑。
06
NCCN指南中的甲状腺癌诊疗问题与
展望
当前诊疗存在的问题和挑战
诊断准确性问题
治疗过度或不足问题
复发和转移问题
患者生活质量问题
目前甲状腺癌的诊断主要依赖 于影像学检查和病理学诊断， 但这些方法的准确性和特异性 仍存在一定的问题，可能导致 误诊或漏诊。
由于甲状腺癌的异质性，不同 患者的病情和治疗需求存在差 异。然而，当前的治疗方案往 往缺乏个体化的考量，可能导 致治疗过度或不足的情况。
01
02
03
适应症
放射治疗适用于局部晚期 或转移性甲状腺癌，以及 部分分化型甲状腺癌的辅 助治疗。
放疗剂量
根据病情和肿瘤分期，制 定合适的放疗剂量和照射 范围。
放疗技术
采用三维适形放疗、调强 放疗等技术，提高放疗的 精确度和治疗效果。
药物治疗要点
激素治疗
对于分化型甲状腺癌，术 后需进行甲状腺激素抑制 治疗，以降低复发和转移 的风险。
1. 遗传易易发生甲状腺癌。
2. 放射线暴露
童年时期头颈部放射线暴露是甲状腺癌的重要风险因素。
3. 特定疾病
慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿等甲状腺疾病 可能与甲状腺癌的发生有关。
02
NCCN肝癌中文版指南2019V2
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
（＞5 次）”。（GALL-C 同样修改） 第七个子栏目修改：“SBRT（1-5 分次）治疗常适用于 1-3 个肿块患者，当患者有足够的肝储备和肝放疗耐受量允许时，可考虑应用于更大或更晚期的
◊第五个栏目修改：进行肝门区域淋巴结清扫术 十二、EXTRA-1 1.脚注 e 新增：不能切除的肝门部或肝门部胆管癌，直径为≤3 cm，无肝内或肝外转移，无结节病变，可考虑在移植中心进行肝移植，该移植中心有 UNOS 批准的胆管癌移植方案。 十三、EXTRA-2 1.脚注 p 修改：删除吉西他滨/奥沙利铂，新增吉西他滨/顺铂；删除吉西他滨。
2018.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2018.v1 版的更新要点 一、MS-1 1.讨论部分更新反应治疗流程的改变
2018.v1 版较 2017.v4 版的更新要点 一、HCC-1 1.有肝癌风险的病人
第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎增加参考文献脚注 f 2.关于 AFP 的脚注 j 更改：监测筛查时考虑 AFP。见 HCC-A 3. AFP+或者结节≥10mm 移除“腹部多相 CT 或 MRI” 移除脚注“多相 CT: 强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2 同样修改）
七、GALL-5 1.R1 切除，区域淋巴结阳性。修改。（INTRA-2 和 EXTRA-2 同样修改） 2.R2 切除现在链接到不可切除治疗。（INTRA-2 和 EXTRA-2 同样修改） 3.修改脚注 t：暂没有数据支持某种特定的随访计划或监测计划。医生应当与患者讨论合适的随访计划。 八、GALL-C 1.放疗原则改动 九、INTRA-1 1.脚注 g 修改：报道了以下联合用药吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、吉西他滨/白蛋白结合紫杉醇、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、氟 尿 嘧啶/奥沙利铂、氟尿嘧啶/顺铂。 十、INTRA-2 1.脚注 n 修改：删除吉西他滨/奥沙利铂 新增吉西他滨/顺铂 十一、INTRA-A 1.手术原则
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
最新2019版NCCN：甲状腺癌术后碘-131治疗适应症
最新2019版NCCN：甲状腺癌术后碘-131治疗适应症2019年4月及9月，美国国家综合癌症网络(NCCN)分别发布了甲状腺癌指南2019年第1版和第2版。
根据NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2019.V1、V2），甲状腺癌细分为以下六种病理类型，包括：甲状腺乳头状癌（经典型及数个亚型），甲状腺滤泡癌，许特尔细胞癌(Hiirthle细胞癌），低分化型甲状腺癌(5%），甲状腺未分化癌，甲状腺髓样癌。
其中，前四类病理类型属于分化型甲癌，病灶细胞能够摄取碘-131，尤其是甲状腺乳头状和滤泡状癌，术后可考虑碘-131治疗，效果显著。
然而，未分化癌和髓样癌不摄取碘-131，不能进行术后碘-131治疗。
甲状腺乳头状癌占到所有分化型甲状腺癌的95%，在临床上最为常见。
对比2018版NCCN和2019版NCCN甲状腺癌指南，发现2019版在甲癌术后碘-131治疗适应症方面有一点小小的变更。
（点击查看大图）因此，本文结合2019版NCCN甲状腺癌指南，主要分析哪些情况下的甲状腺乳头状癌术后需要做碘-131治疗。
一、满足以下所有条件者，不推荐做碘131治疗：•病理类型为典型的甲状腺乳头状癌•原发肿瘤直径小于2厘米•病灶未突破甲状腺包膜（包膜完整）•单病灶或多病灶（所有病灶直径之和≤1cm）•抗体TgAb阴性•术后未刺激状态下T g <1 ng/mL（甲状腺全切除术后6-12周的Tg值）•术后颈部超声阴性（颈部淋巴结未见异常）二、存在以下任一条者，可选择性推荐做碘-131：•原发肿瘤最大直径2-4厘米•高危病理学类型（低分化，高细胞型，柱状细胞型,图钉样细胞型.）•淋巴管受侵犯•颈部淋巴结转移•多发病灶，其中一个病灶直径＞1cm•术后未刺激状态下T g <5-10ng/mL（甲状腺全切除术后6-12周的Tg值）•镜下发现肿瘤切除边缘阳性•术后颈部超声阳性但是，以上条件中的以下情况不需要碘-131治疗：•T1b/T2(1-4cm)cN0甲状腺乳头状癌；•N1a (少于3-5个转移淋巴结，淋巴结内癌灶< 5mm)甲状腺乳头状癌；•尤其是在无干扰抗T g抗体的情况下，术后Tg < 1ng /mL。
甲状腺癌诊治流程图(甲状腺癌诊治流程图)样本
NCCN甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖）（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节评估－1●结节直径>1cm●存在如下可疑因素：■年龄<15y 或年龄>45y■男性■结节直径>4cm■有放射物质暴露史■存在与甲状腺癌关于病史：嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进临床评估：Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病测量FNA成果Carney complex、Cowden综合征结节■超声有如下发现：可疑淋巴结FNA 评估－2）中心血管过度形成、低回声结节、边界不规则、微钙化●高度可疑因素：■结节迅速增长■非常硬结节■固定结节■有甲状腺癌家族史■声带麻痹■区域淋巴结增大■浮现侵犯颈部构造症状甲状腺结节(TSH水平不明结节直径<1cm且随访无颈部淋巴结肿大（直至浮现以上可疑因素）2(TSH低)甲状腺良性疾病叶切除术后发现 2 乳头状癌甲状腺结节评估－1（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节评估－2FNA成果乳头状癌b见乳头状癌治疗－1滤泡癌见滤泡癌治疗－1癌Hürthle细胞癌见Hürthle细胞癌治疗－1c见髓样癌治疗－1未分化癌见未分化癌治疗－1（可疑或不典型）高或正常手术d 见以上癌滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤冷结节手术解决或TSH低结节 TSH低甲状腺扫描热结节按甲状腺毒症解决e 甲状腺淋巴瘤见淋巴瘤解决重做FNA，考虑在B超引导下进行已经立即送检或考虑手术良性观测（如果结节增大，考虑行甲状腺内分泌治疗加重做FNA）b 涉及细胞学上怀疑为乳头状癌c 如果有怀疑可以查血浆CEA和降钙素d 对于临床诊断无疑问小滤泡肿瘤年轻女性患者可以考虑试用甲状腺素治疗（3级证据）e 恶性也许很少注意：所有指引均为2A级证据，除非文中有特别指出。
甲状腺结节评估－2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－1有如下任何一种甲状腺全除术状况即行甲状腺淋巴结阳性：●中央颈淋巴●年龄<15y 或清扫术（Ⅵ级）年龄●侧面颈淋巴见术后评估清扫术（II-IV3）保存脊髓副神经、颈内静脉、胸锁乳●侵犯甲状腺以外突肌）组织尽量保存颈部>4cm 感觉神经滤泡癌家族史●胸部X光●考虑颈部B超●对固定或胸骨下病灶行乳头状癌CT或MRI 条件者行甲状见术后评估（活检阳性）（避免使用碘腺全除术或甲（3级证据）（乳头状癌治疗－3）造影剂增强）状腺叶切除术：●评价声带活动 15-45y性（2B级证据）●无放射物质暴露史●无远处转移甲状腺叶●侵袭性变异●无侵犯甲状腺切除术＋●多发病灶以外组织●肿物直径<4cm （3级证据）●无颈淋巴结转移（3级证据）转移●无甲状腺癌家族史考虑颈部B超●切缘阴性球蛋白●用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（乳头状癌治疗－5）a高细胞，柱状细胞，岛，嗜酸性或分化很差乳头状癌治疗－1（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－2a 高细胞，柱状细胞，岛，嗜酸性或分化很差乳头状癌治疗－2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－3见随访和维持（乳考虑予甲状腺素使TSH处在低或正常水平乳头状癌治疗－3（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－4用甲状腺素抑制TSH无放射性碘治疗b放射性碘治疗前，所有患者必要仔细检查，颈部可扪及包块需行手术切除。
NCCN成人癌痛指南2019.03(中文版)
NCCN成人癌痛指南2019.03NCCN成人癌痛指南3.2019版从2.2019版更新包括:MS-1讨论部分进行了更新，以反映算法中的变化。
NCCN成人癌痛指南2.2019版的更新包括:PAIN-E疼痛2 / 13阿片类药物与风险评估与缓解策略(REMS)第一颗子弹更新:“……2017年，美国共发生70237例药物过量死亡，其中涉及阿片类药物的死亡47,600例。
参见CDC药物过量死亡数据(2018年12月)。
PAIN- E 12 / 13、13/ 13被广泛修改从2018年1月1日起，NCCN成人癌痛指南1.2019版的更新包括:请注意:这次更新的大量修改导致内容被移动。
页码与1.2018版本不同。
Pain -1:癌症疼痛管理的原则原则第一项修订：生存与症状、控制和疼痛管理有关，这些有助于全面提高生活质量。
为了使患者的预后最大化，疼痛管理是肿瘤管理的重要组成部分第二项修订:镇痛治疗与多种症状或症状群的管理一起进行。
考虑复杂的药物治疗的相互作用和风险止痛剂的滥用。
第四项修改为:“提供/参考心理社会支持，包括情感和信息支持第五项修订:提供可获得的教育材料，以改善疼痛评估、疼痛管理，并根据患者确定的需求安全使用阿片类药物。
(见PAIN-I)增加了脚注b:联合委员会。
新的和修改疼痛评估和管理标准。
2019.https:///assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_ Assessment_and_Management_Standards.pdf补充子项目:让患者参与制定治疗计划，设定现实的期望和可衡量的目标。
第六项修订：解决的多维影响，患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”，以尊重文化的方式解决患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”的多方面因素评估第一条修改如下：所有病人在每次接触时都必须接受疼痛检查。
(见PAIN-2)第二项修改:：定期量化和记录疼痛强度，定量根据患者的特点(尽可能)进行确定，包括病人报告的突破性疼痛，使用的治疗方法及其对疼痛的影响，足够的舒适度，对疼痛缓解的满意度，对功能影响的评估，以及与疼痛治疗相关的病人的任何特殊问题。
甲状腺肿瘤临床路径(2019年版)
甲状腺肿瘤临床路径（2019年版）一、甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)。
行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
1.症状：颈前包块、声音嘶哑等。
2.体征：甲状腺区肿块。
3.辅助检查：超声或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。
4.术前穿刺、术中冷冻、术后病理组织学检查明确诊断。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。
1.甲状腺腺瘤：根据腺瘤情况，行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。
2.甲状腺癌：根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。
3.颈淋巴结清扫术：T1～T2患者不一定做Ⅵ区淋巴结清扫，T3～T4常规Ⅳ区清扫。
临床超声或穿刺细胞学（包括穿刺洗脱液Tg）证实颈侧淋巴结转移的患者行侧颈清扫，一般不建议预防性侧颈淋巴结清扫手术。
（四）标准住院日为5～8天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲状腺肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤2天1.必须检查的项目:（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、血糖、凝血功能。
（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
（4）X线胸片、心电图。
（5）甲状腺超声。
（6）喉镜检查。
（7）甲状腺功能。
2.根据患者情况可选择的检查项目:（1）甲状旁腺功能。
2019甲状腺癌NCCN指南中文版
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、 可重复对比，能相当准确地区分囊性、实 性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状 腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节 的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、 血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋 巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊 断
颈部可疑淋巴结
穿刺淋巴结和（或）相关结节
细针穿刺结果的分类
• 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质 的最佳选择。
• 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结 果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病 灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑 恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未 分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。
• （3）髓样癌
• 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。
甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， • 少数患者有远处转移症状。
• MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 • 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 • 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 • 的表现。
• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
注意
• 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）的可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
甲状腺癌国外指南解读
术后管理
01
定期复查
术后应定期进行甲状腺功能和影 像学检查，以便早期发现复发或 转移。
药物治疗
02
03
生活方式调整
根据病情需要，医生可能会开具 甲状腺激素、碘131等药物治疗， 以降低复发风险。
建议患者在术后保持健康的生活 方式，包括合理饮食、适量运动 和保持良好的心理状态。
放射治疗
国外指南对于低危患者不推荐常规放疗，国内实践则 根据病情和手术情况选择性使用放疗。
药物治疗
国外指南推荐使用甲状腺激素抑制治疗，国内实践也 广泛应用。
管理方式的异同
随访监测
国外指南强调长期、定期随访，国内实 践也重视术后监测，但随访周期可能较 短。
VS
生活质量评估
国外指南重视患者生活质量评估和心理支 持，国内实践也逐渐加强这方面关注。
02
国外指南在甲状腺癌的诊断、治疗和随访方面提供了详尽的建议，为 临床医生提供了重要的参考依据。
03
指南强调了多学科综合治疗的重要性，包括手术、放疗和药物治疗等， 以提高治疗效果和患者生存率。
04
指南还对甲状腺癌的预防和筛查提出了建议，强调了定期体检和早期 发现的重要性。
对未来研究的展望
需要进一步研究甲状腺癌的发 病机制和病因，以更好地预防
复发和转移的管理
再次手术
对于局部复发的患者，可能需要进行再次手术以 清除复发病灶。
放射治疗
对于无法手术或术后复发的患者，放射治疗是一 种有效的治疗手段。
药物治疗
除了手术和放疗，药物治疗也是重要的治疗手段， 包括化疗、靶向治疗等。
患者教育和心理支持
疾病知识普及
向患者和家属普及甲状腺 癌的疾病知识和治疗过程， 提高他们的认知水平。
2019甲状腺结节诊治指南29页PPT文档
2021/3/7
CHENLI
1
内容
1
概述
2
分类
3
诊断
4
治疗
5
小结
2021/3/7
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CHENLI
2
定义
❖甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异 常生长所引起的散在病变。
2021/3/7
3
分类
增生性结节 性甲状腺肿
囊肿
炎症性 结节
肿瘤性结节
2021/3/7
4
甲状腺结节的患病率
一般人群 中触诊的 检出率3%7%
超声引导下经皮无水酒精注射
对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效 不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿
可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理
❖ 甲状腺囊性或实性结节，经FNAB检查仍不能确诊 者，应重复行FNAB检查
❖ 重复FNAB检查仍不能确诊，尤其结节固定，较大 者，需手术治疗
2021/3/7
细针穿刺抽吸活检（FNAB）
直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB但如果存在下述 情况，可考虑超声引导下行FNAB：
✓ 超声提示结节有恶性征象 ✓ 伴颈部淋巴结超声影像异常 ✓ 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 ✓ 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 ✓ 18F-FDG PET显像阳性 ✓ 伴血清Ct水平异常升高
其它
经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿 刺标本行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突 变、RET/PTC重排等）检测。
治疗
• 恶性结节的处理 • 良性结节的处理 • 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 • 儿童甲状腺结节的处理 • 妊娠妇女甲状腺结节的处理
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• 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。
甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， • 少数患者有远处转移症状。
• MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 • 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 • 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 • 的表现。
甲癌的流行病学特征
• 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 • 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， • 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 • 3 女性多于男性，一般为2～4：1， • 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人
居多。
二 甲状腺癌的病因
• 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：
• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
注意
• 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）的可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断
洞悉现在 发现未来
——2019年NCCN甲状腺癌诊治指南解读
2020/4/7
目录
• 一 甲状腺癌概述 • 二 甲状腺癌的病因 • 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的
病理分型 • 四 甲状腺癌的症状与体征 • 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 • 六 甲状腺癌的分期 • 七 甲状腺癌的治疗与随访
诊断步骤
血液计数检 查
血清钙水平测 定
未分化癌 FDG-PET-CT扫描
头，颈，胸，腹部及骨盆CT 扫描
甲状腺ห้องสมุดไป่ตู้扫描
• 99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分 为四类：
• ① 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 • ② 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 • ③ 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 • ④ 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。
• 细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的 重要手段。
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、 可重复对比，能相当准确地区分囊性、实 性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状 腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节 的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、 血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋 巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊 断
• 研究发现，TSH水 平越高，患分化 型甲状腺癌的风 险也越高。
• 若TSH水平低，应 行131 I显像并重 视其中的温结节 和冷结节。
1.甲状腺和颈部超声 检查
乳头状癌 的诊断
3.考虑声 带流动的 评价
4.综合考虑胸部 X线
2.位置固定，体积较大，及 胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI
滤泡性癌 或滤泡性 病变的诊 断
• 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，
•
该处可摸到肿大淋巴结。
甲状腺癌的症状与体征
• 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床 特点：
• （1）乳头状腺癌
最常见，约占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。
细针抽吸细胞学检查 (FNA)
FNA适应证
B超表现
细针穿刺适应证
实性结节
B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素
直径≥1.0cm 直径≥1.5cm
囊实性结节
B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素
直径≥1.5cm 直径≥2.0cm
海绵状结节（微囊状成分＞50%） 直径≥2.0cm
单纯囊性结节
不建议穿刺
正常甲状腺
甲状腺腺瘤
甲状腺癌
甲状腺癌的症状与体征
• 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有
•
坚硬之结节，可随吞咽上下移动。
• 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。
甲状腺癌的症状与体征
• （2）滤泡性腺癌
• 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何 年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中 年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以 血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般 较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生， 多为较晚期的表现。
甲状腺癌的症状与体征
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
2013年NCCN指南的病理分型
1.乳头状癌 2.滤泡状癌
3.Hürthle细胞癌 4.髓样癌
5.未分化癌
乳头状癌
滤泡状腺癌
• 约占成人甲状腺癌的60％ 和儿童甲状腺癌的全部， 多见于30~45岁女性，恶 性程度低，约80％肿瘤为 多中心性，较早出现颈部 淋巴转移，预后较好。
结转移
• （2）Hürthle细胞癌转移 灶很少发生碘浓聚
髓样癌 未分化癌
• 来源于滤泡旁降钙素分泌 细胞（C细胞），细胞呈 巢状或囊状，呈未分化状， 瘤内可有淀粉样物沉积。
• 约占15％，多见于70岁左 右老年人，发展迅速，约 50％早期便有颈淋巴结转 移，高度恶性，预后很差。
扩散与转移
•
1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿
血。 • （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 • （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 • （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 • （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体
ATA及NCCN指南的推荐
• ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患 者影像检查首先选择B超。
• 而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查 及13’I显像是甲状腺结节评估的综合依据。
1.甲状腺腺瘤
• 本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数 为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任 何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽 困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出 血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑， 无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损 害症状。
颈部可疑淋巴结
穿刺淋巴结和（或）相关结节
细针穿刺结果的分类
• 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质 的最佳选择。
• 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结 果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病 灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑 恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未 分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。
• 大约有10％的病例（特别在儿童患者）首发体征 是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结 节，质地坚硬，B超检查结节直径>1cm，实体性， 可以与外周组织清楚区分。
• 核素扫描为冷结节。
• 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表 现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于 外周组织的结节。
• 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， • 热结节罕见。
甲状腺癌的鉴别诊断
• 1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 • 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 • 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 • 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） • （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 • 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） • （Fibrous Thyroiditis）。
四 甲状腺癌的症状与体征
• 1. 甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平 是各型甲状腺癌的共同表现。
2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围 组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难， 以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯 颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及 远处器官转移等表现。
一 概述 甲状腺癌
• 在最新一期《CA CANCER J CLIN》(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿 瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了 2012年美国癌症统计数据，其中，女 性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤 为令人关注。
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
• （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和 结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色 体遗传有关。
甲状腺癌的发病机理
三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型
传统第七版《外科学》
甲状腺和颈部超 声，包括颈正中 和颈外侧部
考虑声带流动 的评价
综合考虑胸部 X线
位置固定，体积 较大，及胸骨后 甲状腺肿应用 CT/MRI
临床表现
首次甲癌术 后确诊的髓 样癌
后处理
基础血清降钙素水平 测定
RET原癌基因的突变
外显子 10，11,13-16
颈正中和颈外侧部超声检查
细针穿刺或中 心部活检发现
瘤可在腺体内扩散。
2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状 腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。