2014年NCCN甲状腺癌治疗指南中文版_最新版

甲状腺癌治疗指南解读

新乡医学院第一附属医院肿瘤科

寇小格

主要内容：

一、概述

二、髓样癌

三、高分化甲状腺癌(乳头状癌/滤泡癌/ Hurthle cell癌)

一、概述

流程

发现甲状腺结节应检测TSH 及甲状腺/颈部超声•TSH下降→→进一步放射性碘成像

热结节→→甲状腺功能亢进

冷结节或温结节→→考虑甲状腺细针抽吸•TSH正常或升高→→考虑甲状腺细针抽吸FNA

可疑超声的表现：

低回声

微钙化灶

中心血管增加

边缘侵犯

在横切面上高大于宽

高危临床特点：

•青少年时接触射线

•一级亲属患甲状腺癌或MEN2

• PET阳性

•甲状腺癌相关性个人史如家族性腺瘤性息肉病

达不到FNA标准的随访

没达到FNA标准的结节，或扫描/FNA显示良性，6-12月后重复超声，如果1-2年稳定，间隔3-5年行超声

细针抽吸所见病理结果：

•甲状腺癌及可疑癌

•滤泡型及Hurthle细胞新生物---考虑分子诊断

•意义不明的滤泡损伤----重复FNA/分子诊断/观察•甲状腺淋巴瘤

•不充分的活检，未诊断

•良性----观察/如果结节增大，重复FNA或考虑手术

甲状腺癌病理类型

•乳头状癌

•滤泡癌与Hurthle cell癌（甲状腺嗜酸细胞肿瘤）,二者的诊断要求血管或包膜的侵犯，故不能用细

针抽吸确诊，考虑分子学诊断。•髓样癌

•未分化癌(手术/放疗疗效差)

滤泡型新生物或意义不明的滤泡损伤考虑分子诊断

检测基因突变：如BRAF RET/PTC RAS PAX8/PPAR

各病理类型比例：

• 80%为乳头状癌，11%为滤泡状癌，3%为 Hurthle cell癌，4%髓样癌，2%为未分化癌

• 乳头状癌，滤泡状癌，Hurthle cell癌的10年生存率分别为93%，85%和76%

二、髓样细胞癌

检测指标：

• CEA

• 降钙素

• 必要的MEN(甲状腺髓样细胞癌/甲状旁腺/肾上腺/胰岛素瘤/垂体瘤/皮肤粘膜神经瘤多发性内分泌肿瘤 )检查 • 检测RET基因是否突变

三、高分化甲状腺癌

•乳头状癌

•滤泡癌

• Hurthle cell癌

（一）手术

（二）术后放射性碘131I(乳头状癌及滤泡癌分化高,有

吸碘等功能, 适合放射性碘治疗, 髓样

及未分化癌不适合碘治疗)

（三）外放疗

（四）内分泌治疗(左旋甲状腺素片抑制TSH, 同样只适

合于高分化癌)

（五）随访

(一) 手术三种情况

1、有下列之一者行全甲状腺切除术(FNA)

•直径>4cm

•双侧结节

•甲状腺外侵犯

•颈部淋巴结转移

•已知的远处转移

•有放疗史

•年龄<15岁或年龄>45岁（年龄不是绝对的决定因素）•侵袭性的变异型：Tall cell variant，柱状细胞或低分化

如果可触到淋巴结或活检阳性

•中央颈部清扫（VI组）

•侧颈部清扫(II III IV Vb), 根据临床考虑I和Va •考虑保留颈交感神经

如果淋巴结阴性

考虑预防性中颈部清扫（VI组）（2B推荐）

2、按良性甲状腺叶切除后发现为乳头状癌

如符合下列任何之一者，需进一步行甲状腺全切术

•肿瘤>4cm

•阳性切缘

•明显的甲状腺外病变

•可见的多发病灶

•明确的淋巴结转移

•明确的对侧病变

•血管侵犯

如符合下列所有条件者可仅给予内分泌治疗

•切缘阴性

•没有对侧病变

•肿瘤直径<1cm

•没有可疑淋巴结

3、术后有明显残存且不能再切除

术后应检查：

•TSH + Tg + 抗球蛋白抗体(术后2-12周)•全身放射性碘显影（2B）

RAI吸收充分或没有进行碘显影检查者•放射性碘治疗，治疗后131I显影

•考虑外放疗

•内分泌治疗

RAI吸收不充分

•外放疗

•内分泌治疗

(二) 术后碘131I消融

碘131I消融的意义：

•消融正常甲状腺残留组织，对复发疾病的检测有帮助

•消除可疑的微转移灶

•治疗已知的持续疾病

为了增加术后碘131I消融疗效, 对手术的要求：

•甲状腺完全切除(没有肉眼可见的残存)

如初始手术为部分切除，应进一步行完全切除•颈部转移淋巴结清扫

1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病

理情况，给予辅助RAI治疗

2、手术达碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，明确是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗

1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病理情况，给予辅助RAI治疗

•推荐RAI治疗

•选择推荐RAI

•不推荐RAI

对于选择或不推荐者，可术后2-12周行相关检查，进一步决定是否碘治疗

根据临床-术后病理情况

有下列之一者推荐RAI治疗•明显的甲状腺外侵犯

•原发肿瘤>4cm

•已知或可疑的远处转移•广泛的血管侵犯（滤泡癌）