2020年变异型心绞痛为什么不能用β受体阻制剂

作者：非成败作品编号：92032155GZ5702241547853215475102时间：2020.12.13变异型心绞痛为什么不能用β受体阻制剂变异型心绞痛变异型心绞痛（variant angina pectoris;Prinzmetal心绞痛），继发于大血管痉挛的心绞痛, 特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。

多数病人至少一支主要冠状血管近端有明显的固定性阻塞.痉挛常发生在阻塞处的1cm 以内(常伴有室性心律失常),心绞痛常规则在某些时间发作,发作间期心电图正常或呈稳定不变的异常.一直用麦角新碱激发试验来诱发痉挛,但均应在血管造影实验室并由有经验的医生进行.虽然5年平均生存率89%~97%,患有变异型心绞痛和严重冠脉阻塞者危险性较高.舌下含服硝酸甘油常可即刻缓解变异型心绞痛,钙阻滞剂似乎更有效.发病机理：目前已经肯定变异型心绞痛是由于冠状动脉痉挛所致。

血管腔径短暂、急剧而明显的缩小，造成心肌缺血，其发生与心肌需氧量增加无关，累及的血管既可是病变的冠状动脉，亦可是正常的冠状动脉，硝酸甘油制剂可使痉挛缓解。

冠状动脉痉挛多系单部位灶性，偶尔为多部位。

发病机理与下列因素有关：（1）冠状动脉敏感性增高：痉挛的冠状动脉段对麦角新碱和硝酸酯类药物甚敏感，说明易发生痉挛的冠状动脉具有高敏性。

（2）与冠状动脉粥样斑块有关：冠状动脉痉挛的部位常位于动脉粥样硬化斑块的附近，提示动脉粥样硬化斑块的演进可能影响到其附近动脉的收缩性能，并刺激肾上腺素能受体，引起冠状动脉痉挛。

(3)动脉内皮损害：血管活性物质如5—羟色胺、组织及各种血管收缩因子的局部血浓度增高，刺激血管平滑肌对收缩的反应性增强，诱发冠状动脉痉挛。

(4)血液内某些物质浓度：电解质浓度的变化如镁离子浓度降低和药物如可卡因等亦可诱发冠状动脉痉挛。

(5)迷走神经张力增高：休息或睡眠时，迷走神经活动增强，交感神经受刺激释放去甲肾上腺素，从而刺激冠状动脉内α受体，诱发冠状动脉收缩。

变异型心绞痛的心肌缺血，导致缺血性代谢改变，而且细胞膜亦严重损伤，细胞内外钾离子平衡部分遭到破坏，细胞内钾离子外溢，造成细胞内外钾离子分布的差距减低，该部分心肌的极化程度也减低，而未受损部分心肌的极化程度则较高，故产生与急性心肌梗死相似的“损伤电流”，ST段相对抬高，并容易发生心律失常。

临床表现（1）静息出现心绞痛，常为周期性发作，常在每天同一时刻发作(后半夜或凌晨醒来时)；（2）清晨起床后轻度活动(如穿衣、洗漱和大小便)也易诱发，但同等活动量于下午可不发生，提示本型心绞痛患者运动耐力有昼夜波动变化；（3）疼痛程度较为严重，持续时间长约10～30分钟，并可伴有严重的心律失常或晕厥；（4）舌下含化硝酸甘油5分钟内大多可使胸痛缓解；（5）多数患者发作时血压升高，少数可表现为血压下降。

发作时，可出现左心衰竭体征如心尖部第三、四心音和收缩期杂音。

发作间歇期无明显异常体征。

心电图检查：其特征为发作时相应导联ST段抬高，而对应导联呈S丁段压低。

一些病人ST段抬高与降低并伴T波直立与倒置交替出现，系缺血性传导延迟所致，可发展为致命性的心律失常，这种现象的出现常提示预后不良。

变异型心绞痛发作期间，亦可出现短暂的室内传导阻滞、室性早搏、室性心动过速乃至心室颤动等严重的心律失常。

发作时间较长者，以上心电图特征可长时间地存在，并可出现短暂的病理性Q波，其原因为心肌细胞受损所致。

运动试验对诊断变异型心绞痛的价值有限，因为病人对运动的反应很不一样。

运动时示ST段抬高、ST段下降或ST段无变化的病人相等，反应有些人有固定的冠脉病变基础，另一些病人无明显病灶。

冠状动脉造影检查：约2／3的病人显示至少1支冠状动脉主支存在严重的粥样硬化性阻塞性病变，冠状动脉痉挛常发生于阻塞性病变l厘米以内或其附近处。

其余1／3病人在变异型心绞痛发作时可见到缺血区冠状动脉痉挛，缓解期或未发作时，冠状动脉正常。

诊断与鉴别诊断：依据发作时无诱因，发作剧烈且持续时间较长的临床特征，根据心电图ST段抬高和T 波高尖，可诊断为变异型心绞痛。

发作期间冠状动脉造影有助于诊断。

冠状动脉造影正常者，可考虑采用诱发试验帮助诊断。

临床上常用为麦角新碱、乙酰胆碱和过度通气等，其中以麦角新碱最为敏感，可从小剂量如0．05mg静脉开始，逐渐增加剂量直至出现阳性反应如心绞痛发作、心电图ST段抬高和冠状动脉造影示冠状动脉痉挛为止或剂量达0.4mg时中止。

冠状动脉诱发试验具不一定危险性，故应当慎重，在心肺复苏设备、抢救药物等设施一应俱全的心导室中时进行，以便一旦出现阳性反应，立即冠状动脉内注射硝酸甘油，及时解除冠状动脉痉挛。

变异型心绞痛应与急性心肌梗死鉴别，后者除心电图ST段抬高外，常伴有心肌酶学、血流动力学等方面的变化，且冠状动脉造影示相应部位冠状动脉完全性阻塞。

变异型心绞痛的预后：变异型心绞痛初始发作6个月内，常频发心绞痛和心脏事件。

此后病情相对稳定，非致命性心肌梗死的发生率和死亡率分别为20％和10％。

胸痛发作时伴有心电图ST段明显抬高或严重心律失常如室性心动过速、心室颤动和高度房室传导阻滞者，其猝死的可能性较大。

冠状动脉阻塞明显者，心绞痛持续长而较剧，急性心肌梗死和猝死的发生率高。

长期使用钙通道阻滞剂可提高长期生存率。

无明显冠状动脉阻塞的病人预后良好。

一、变异型心绞痛的治疗包括发作时的治疗和预防发作两个方面。

发作时的治疗：发作时可给予硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，或消心痛5～10mg嚼碎后舌下含化，无效时还可给予硝酸甘油5～100ug/分静脉点滴，但静脉点滴时要密切观察血压和心率的变化。

如效果不佳，在上述药物基础上加用硝苯吡或硫氮萆酮等钙离子阻滞剂以更好解除冠状动脉痉挛。

以症状顽固或合并严重心律失常，经一般处理效果不佳者，还可试用异搏定5mg稀释后缓慢静脉注射1～2次，有时可以奏效。

预防发作有三点：①消除引起冠状动脉痉挛的各种诱发因素，如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，情绪激动以及高血压等。

②需要长期服用硝苯吡啶或硫氮萆酮等钙离子阻滞剂，以减轻冠动脉痉挛，有人统计有效率为80～94％。

钙离子阻滞剂与消心痛合用有一定协同作用，可以加强疗效。

③服用抗血小板聚集药物：因为冠状动脉痉挛时，内膜可以发生损伤，有利于血栓形成，故应使用阿司匹林（40～80mg/日）和潘生丁，两合用不仅有协同作用，且对前列环素的活动有所增强，因此两药合用为宜。

二、变异型心绞痛的预后如何变异型心绞痛的预后有如下三种情况：①变异型心绞痛发展为心肌梗塞者较多，且发生心肌梗塞的部位相一致。

②有一部分患者在冠状动脉高度痉挛或痉挛解除后的再灌注时，可发生严重心律失常甚至引起猝死。

③也有一部分患者，虽有变异型心绞痛多年，由于能坚持正确合理的治疗，也可长期存活，并能从事日常工作和正常的生活。

三、何谓卧位心绞痛？如何处理卧位心绞痛属重症劳力性心绞痛，系指平卧位时发生的心绞痛，发作时需坐起，严重者甚至需要站立。

发作时ST段下降显著，胸痛较稳定性心绞痛剧烈，持续时间长。

发作前均有较长的劳力性心绞痛史和不同程度的心脏扩大，冠状动脉造影常显示多支严重阻塞病变或累及左冠状动脉主干。

卧位性心绞痛的发生机理有二：一是胸痛发作前短期内出现左心功能不全，平卧后回心血量增加，心功能不全加重，左方压力升高刺激了房内压力感受器，反射性地兴奋交感神经，使心率、血压升高，心肌耗氧增加而导致心绞痛。

此类患者的心绞痛发作主要与心功能不全有关，治疗应以强心、利尿、扩冠药物为主；二是患者心肌收缩功能尚好，能够代偿平卧后回心血流量的增加，表明心绞痛发作与左心功能不全关系不大，平卧至发作前常有心率与血压乘积和心博量的增加，提示其心绞痛发作主要是由于心肌耗氧量的增加超过了固定狭窄的冠状动脉贮备能力所致。

因此，药物治疗用β-阻滞剂与扩冠药物联合应用。

血液动力学检查，主要了解肺动脉舒张压（PADP），其对卧位性心绞痛治疗有指导意义，如有条件，特别是疗效不满意者，应作此项检查。

如无条件，应先考虑应用强心、利尿和扩冠药物，如效果不好，可试用将强心药改为β-阻滞剂，自小量开始逐渐增加剂量。

β-受体阻滞剂能抑制或降低心肌兴奋性，使血压下降，心肌收缩力减低，从而降低心肌氧消耗量，使心绞痛得以缓解，特别对劳力性心绞痛发作时伴有血压升高、心率加快的病人尤为适合。

但并不是每个冠心病病人都可以用β-受体阻滞剂治疗，在应用时应注意以下问题：（1）心得安可阻滞能使冠状动脉血管扩张的β2-受体，或使a-受体兴奋失去β2-受体兴奋的桔抗，可能加重冠状动脉的收缩或痉挛，因此变异型或自发性心绞痛患者不宜单独使用。

（2）由于β-受体阻滞剂能使心肌收缩力减低、心率减慢，可引起或加重心力衰竭，所以对已有心脏扩大，心功能不全或心率慢、有房室传导阻滞的病人不宜应用。

（3）常用的β-受体阻滞剂心得安，不仅抑制使心率加快，心肌收缩力增强的β1-受体，还能抑制使支气管扩张的β2-受体，引起支气管痉挛，诱发哮喘，因此对喘息性支气管炎病史的病人应禁用。

对存在慢性咳喘病的患者，需要应用时可改用仅有阻滞βl-受体作用的氨酸心安或美多心安。

（4）β-受体阻滞剂在用量上个体差异极大，应从小剂量开始，逐渐增加，直到疗效满意，而又不出现副作用为宜。

剂量大时可影响糖代谢而加重糖尿病，故糖尿病病人应慎用。

防治心绞痛时，心得安成人剂量为每日40～80毫克，分3或4次口服。

氨酰心安为每日12．5～100毫克；少数患者6．25毫克，每日1～2次，即可有效。

美多心安每日50～200毫克，通常分2～3次内服。

停药时应逐渐减量，不应突然停用，否则可使病情恶化。

作者：非成败作品编号：92032155GZ5702241547853215475102时间：2020.12.13。