常艳群--病历质控管理流程与反馈)
常艳群病历书写与质控
1、入院记录书写要求及内容 （1）患者一般情况：
姓名、 性别、年龄、 民族、婚姻状况、 职业、出生地、 入院时间、记录时间、病史陈述者
31
（2）主诉 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间
32
（3）现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写
①发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 ② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、 性质、持续时间、程度
2、再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 ●主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间 ●现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病
史。
41
3、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院 内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院
诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
留观病历？
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门（急）诊病历质控点
及时完成 内容项目齐全，简明扼要，重点突出； 资质（签名） 特殊患者特殊情况特殊对待：如留观
三、住院病历书写 内容要求及质控点
病历书写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群
2015年2月 深圳
主要内容
病历书写相关法律法规、部令规章（知道） 病历书写基本规范与质控点（掌握） 病历质量管理与控制（知道/会用）
第一部分 病历书写相关法律法规、部令规章
与病历书写相关的法律法规 ◆法律 《中华人民共和国执业医师法》 (中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)
常艳群--住院病案首页填写与质控
.
目前报送情况-其他医院
二级综合医院
多次专题培训以及地市卫生局的共同努力 人员能力逐步强化 信息系统逐步完善 上报率与数据质量大幅提高
专科医院 中医医院
各专科的学会、协会等专家队伍已组建完成 专科评审标准逐步讨论完成 超过半数专科医院已完成上报工作
已完成相应报送功能的系统研发 部分中医医院已尝试上报
(3)收治病种结构指标（0.6分）
社会评价：10分
接受市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的 评价得分（5分）
接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价(15分)
卫生监督执法部门综合执法检查（5分）
卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件 医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共5分）
（四） 社会评价 ……
不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。 ≥ 30%
.
DRDs的概念与应用（连接）
.
（二）山东省卫计委
1.2013年3月：《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》 2.2012年3月： 《关于做好医院出院病人信息补报工作的通知》 3.2013年4月: 全省医院医疗服务信息报送工作培训会议 4.2013年6月：卫生厅三级医院评审工作座谈会
--《山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎 实推进医院评审工作的通知》
5.2013年7-8月: 全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议 6.2013年10月: 医院标准化建设培训班 7.2013年11月: 病案首页统计上报软件培训 8.2012年11月：《全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知》 9.……
2013年第3季度山东省
病历质控方法与流程管理教材培训课件
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
病历质控方法与流程管理教材
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• 面对的挑战： • 目前法律法规要求更趋严格、规范 • 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 • 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病
历质量的下滑影响医疗质量。
病历质控方法与流程管理教材
5
• 病案质控工作要有新的认识高度：
• 高质量的病历来源于高标准、严要求
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
病历质控方法与流程管理教材
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（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
病历质控方法与流程管理教材
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• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
病历质控方法与流程管理教材
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• 目前病历质控工作中存在的问题：
• 评价标准不统一，格式不规范，
• 医院、科室领导重视不够
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
病案质控流程与反馈PPT课件
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病案质控流程管理
（3）严格三级医师查房制度落实 制定“科主任临床查房规范”，对查房流程做了明确规定
。从病房环境、病房出入与站位、病种选择、查房时间、 查房频度、设问技巧、科主任素质、病床主管医师素质、 其他医师素质、科室护士长素质、全体查房人员行为规范 、资料管理、行政管理、量化管理等14个方面提出了具 体要求。 医疗院长及相关职能部门参加临床查房
-
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病案质控流程管理
（4）狠抓科室三大病例讨论实效 ➢ 术前病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论制度。 ➢ 不定期下科室检查手术病例、危重疑难病例及死亡病例讨
论落实情况，要求对讨论形式和内容认真登记，并要求与 住院病历记录情况一致。
-
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病案质控流程管理
（5）运行病历实时监控
➢ 专职质控人员将时限要求、诊疗知情同意书和主观病历质 量作为审核重点，采用多种检查方法对病历质量进行跟踪 检查。
-
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病案质控概述
临床路径法
➢ 就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。 ➢ 质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案
记录的内容及质量。
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病案质控概述
科研病案审查法
➢ 根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审 查，从而发现病案记录的缺陷。
➢ 其中根据循证医学来设定检查内容也是科研病案审查法的 一部分。
死亡讨论2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整 45例，缺33例。
-
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病案质控概述
病历学术质量检查
妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份
于**（3份）: 现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单 ，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录 中缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹 泻，口腔溃疡情况等
病理科质控管理流程及内容
病理科质控管理流程及内容下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病历质控方法与流程管理改进措施
病历质控方法与流程管理改进措施一病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。
病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的认识：病人眼中的病历质量，医生眼中的病历质量，医保眼中的病历质量，律师眼中的病历质量，质量管理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够，病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差，培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够，病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变：由单一型向多元化转变1. 保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2 .保证医疗行为可追溯性--医疗、教学、科研、预防3 .提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历质控理念的转变（1）终末质控向环节质控转变（2）事后控制向预先控制转变（3）单一病历评价向类别/组病例评价转变（4）由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历质控机构职能的转变从职能管理向职能服务转变从单纯质控向综合质控转变（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误 A、及时性：未按规定时限完成 B、病历资料不完整 C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 D、知情同意书缺失或不规范（2）病案质控组织进行原因分析A、缺乏认识B、病历书写能力不够C、犯错误成本低D、科室重视不够E、质控措施不到位（3）解决问题的质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历全程质量监控评价反馈制度
病历全程质量监控评价反馈制度1.医务科定期进行在院病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2.医务科设专人负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3.科室质控员由科主任指定主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。
5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。
6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。
7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8.医务科对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。
9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。
10.医务科定期将检查结果与各科室沟通，反馈病历质量问题、重大问题，督促改进。
11.每月医务科对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评价、分析，汇总后上报医院质量控制委员会。
12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。
(病历质控培训班课件)住院病案首页填写与质控
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
2020/10/4
卫计委医政医管局 –病案首页数据应用
1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
(三) 医疗服务信息
2020/10/4
2020/10/4
(三)医疗服务信息 ---入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他
2020/10/4
(三) 医疗服务信息 ---入院时间、科别、病房
• 入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公 元纪年日期和时间
• 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、
街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 • 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址
--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、 202街0/10道/4 办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码
2020/10/4
(三) 医疗服务信息 --出院诊断
◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项 检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断： （1条） 2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时 并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染 或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 （22条）
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院
山东省病历书写基本规范(常艳群)
第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及 医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不 得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。
第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院 病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当 标注页码。
（鲁卫医字〔2010〕105号）
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《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
出版背景： 《病历书写基本规范》、《侵权责任法》实施
2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 山东省病案质量控制中心
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指导思想
严格遵守相关法律法规 符合卫生部有关规章， 与医疗核心制度上致 与全国病案评价标准、要求一致 尽量顾及我省医务人员书写的习惯
11
●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) …… 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
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3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
35
医学信息学论文病案质控流程与反馈
通过各种途径收集病案信息，包括纸质病 历、电子病历、影像资料等，确保数据的 全面性和准确性。
对采集到的数据进行预处理，如格式转换 、缺失值处理、异常值处理等，以提高数 据质量。
数据验证
数据反馈
对清洗后的数据进行质量检查和验证，包 括数据的一致性、完整性和准确性等，以 确保数据的有效性和可靠性。
将质控结果反馈给相关医护人员和管理部 门，提出改进意见和建议，促进病案质量 的持续改进。
02
医学信息学病案质控流程
病案质控流程概述
病案质控是医学信息学领域中一个重要的环节，旨在确保病案信息的准确性和完整性，为医疗研究和 临床决策提供可靠的数据支持。
病案质控流程主要包括数据采集、数据清洗、数据验证和数据反馈等步骤，每个步骤都有其特定的任 务和要求。
病案质控流程实施步骤
数据采集
数据清洗
医疗保障。
05
结论与展望
研究结论
01
病案质控流程在医学信息学论文中具有重要地位， 能够有效提高论文质量。
02
通过对病案质控流程的优化，可以进一步改善医学 信息学论文的质量和可靠性。
03
病案质控流程的实施需要充分考虑医学信息学的特 点，并采取相应的措施来确保流程的有效性。
研究不足与展望
当前研究仅针对病案质控流程进行了初步探讨，未来研究可以进一步深入探讨病案质控的具体方法和 技巧。
病案质控是提高医学信息学论文质量 的重要手段，通过对病案进行质量控 制和反馈，可以确保数据的准确性和 可靠性，为医学研究和临床实践提供 更好的支持。
研究目的和意义
研究目的
本研究旨在探讨医学信息学论文病案质控流程与反馈，以提高医学信息学论文的质量。
研究意义
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长：成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。
（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长：副组长：成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
病案质控流程与反馈ppt课件PPT文档共86页
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
Байду номын сангаас 31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
病历质控方法与流程管理改进措施
病历质控方法与流程管理改进措施病历质控方法与流程管理改进措施病历质控方法与流程管理改进措施一病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。
病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的认识：病人眼中的病历质量，医生眼中的病历质量，医保眼中的病历质量，律师眼中的病历质量，质量管理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够，病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差，培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够，病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变：由单一型向多元化转变1.保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2.保证医疗行为可追溯性--医疗、教学、科研、预防3.提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历质控理念的转变（1）终末质控向环节质控转变（2）事后控制向预先控制转变（3）单一病历评价向类别/组病例评价转变（4）由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历质控机构职能的转变从职能管理向职能服务转变从单纯质控向综合质控转变（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D、知情同意书缺失或不规范（2）病案质控组织进行原因分析A、缺乏认识B、病历书写能力不够C、犯错误成本低D、科室重视不够E、质控措施不到位（3）解决问题的质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
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病案质量
• 病案质量:指从建立、形成到归档、利用等一系列工作环 节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度
• 包括:
病案管理质量 病案书写质量
• 病案质量管理：是指导和控制与病案质量有关的活动。 主要包括制定质量目标，进行质量控制和质量改进，它 是医疗质量管理的重要环节，是医院管理的基础.
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） • 重点专科申报 • 绩效考核、分级授权 • 决策依据 ……. • 医学统计： • 医院评价：医院等级评审、日常监管、各种检查 4、医改：单病种、临床路径、付费方式….. 5、证据：法律书证、医保、伤残、出生、死亡… 6、医学发展史 7、 …….
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医院质量 ----医疗质量 ---病历质控是关键 ---病历质量是核心
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第二部分 病历质控流程及反馈的方法及应用
一、病历质控流程及反馈方法及应用的依据 二、病历质控流程管理的任务和内容 三、病历质控方法--常用质量管理方法和工具 四、病历质控流程管理 五、病案质控反馈管理
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依据--与病历相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)
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1993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会， 标志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为 经济计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支 持个人、组织和社会的决策服务。
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病案书写质量管理的目的
• 医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉 及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控
《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
●卫生部: 《卫生部医疗机构临床用血管理办法》 （中华人民共和国第85号令，2012年） 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号） 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号） 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2013〕31号 2014年1月1日 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) 《医疗质量管理办法（征求意见稿）》
• 法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员 的诊疗行为：技术准入、医师资质、知情告知等
• 医学伦理学目的：体现医师伦理道德。 • 医师培养目的：培养医师临床思维方法 • 付费依据： • 医教研、医院管理的目的： • 其他
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制定病案质控流程及反馈的目的
◆制定病案质量管理流程目的：
• 达到质量控制目标。 • 质量管理落实到各环节。 • 明确各级医务人员责、权、利 • 各项工作更加科学、规范 • 对质量的监测、评价、流程方案的修正。 • 使质量体系更加完善、病案整体质量不断提高。
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病历质控管理流程及反馈பைடு நூலகம்
2014年7月 哈尔滨
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主要内容及目标
病案质控管理流程及反馈--
• 概述（知道） • 方法及应用（掌握） • 存在的问题（知道） • 进展趋势和优化（了解）
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第一部分
病案质控管理流程及反馈--概述
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病案管理
• 狭义：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、 装订、编号、归档和提供等工作程序。
• 广义：病案物理性质管理 + 病案信息管理 不仅对病案物理性质进行机械管理，而且还对病案进行卫生信息管 理，即对病案记录的内容进行深加工，从病案资料中提炼出有价值 的信息，进行科学管理， 如建立较为完善的索引系统，对病案中的 有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医 务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信 息服务。病案信息管理是病案管理高级阶段，是病案管理本质上的 飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。
质量控制与病历质量控制
• 质量控制:(quality control) 是指为达到质量要求所采取的作业 技术和活动。质量控制是通过监视质量形成过程,消除质量环上所 有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。
• 质量控制的目的:是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因， 最终达到弥补缺陷。
• 病历质量控制 1.病案管理质控：指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估， 如病案回收率、疾病分类编码正确率等。 2.病历内容质量控制：主要通过对病历书写质量进行监控，从格式到 内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
• 基本方法：分为三个阶段， 即流程诊断、流程优化、流程固化。
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流程管理基本方法
➢ 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采 用随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体 系；揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅 的信息反馈机制等等。
➢ 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将 环节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新 思维，及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服 务质量持续性改进。
◆反馈的目的：
• 即时纠正病历中发现的错误，减少乙级病历，杜绝丙级病历。 • 提高医师书写能力、同时通过反馈发现病案管理方面的问题，及时改
进，为医患服务
体现病历的价值，为“我”所用
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病历的价值
1、患者：诊疗信息…. 2、医、教、研的基础资料 3、医院管理(医院+卫生行政部门+政府) • 医院、科室、个人水平(质量、安全、服务、学术、管理、态度….
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病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序 ，病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。 包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、步骤和 程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑关系 ，是一种动态关系。
病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向 ，传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅 为临床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的 管理模式正在被新的使用价值取向所更新。
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程 度上反映医疗效果及工作流程、工作效率、的情况，因此病案成为 医疗质量监控的资料来源之一。
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病案质控流程与反馈
• 病案质控流程： • 病案质控流程包括： • 病案信息反馈：
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• 流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程 管理模式所强调的管理对象是业务流程，强调以 流程为目标，以流程为导向来设计组织框架，同 时进行业务流程的不断再造和创新。