中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)
合集下载
2014中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南概要
抗感染治疗的重点在于临床可操作性
脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效 的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有 可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓 度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降 阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。如何合理使用 抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率， 这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进 展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药 物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测 指标。
中医药
指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了 严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证 分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。 并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶 段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。
定义
脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎 症反应综合征。
严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功 能障碍和/或组织灌注不足。
32．建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C)
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开 始抗病毒治疗(UG)
35．建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、 腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽 快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施 (2C)
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓 毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的 老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在 不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
脓毒症与感染性休克的救治
9
专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
19
脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
6
再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
7
2001版脓毒症标准
17
18
2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
19
脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
6
再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
7
2001版脓毒症标准
17
18
2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
脓毒血症
对确诊ARDS患者采取限制气道压和潮气量的方法可以降低病死率
3.对脓毒症诱发 ARDS 的患者应使用 PEEP 防止肺泡塌陷
对ARDS患者提高PEEP可以保持肺单位处于开放状态，防止肺泡塌陷，有利于血气交换，改善病死率
4.建议对脓毒症诱发的中重度ARDS 患者使用俯卧位通气，尤其适用于 PaO2/FiO2＜ 100 mmHg 患者
营养支持治疗
1.严重脓毒症 / 脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48 h 内），首选 肠内营养（enteral nutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是使用早期 EN 的禁忌证。
早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，降低感染发生率、缩短机械通气时 间、住院时间
初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(白蛋白、6%或10%羟乙基 淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者28～30d病死率无影响。但羟乙基淀粉与晶体液比， 前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此不建议使用 羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。
四.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。
在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 8～12 mmHg ；（2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg ；（3）尿量≥0.5 mL·kg-1· h-1（4）上腔静脉血氧饱和度 或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或 0.65。 早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者 28 d病死率降低15.9%，但远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。
2.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素 的替代缩血管药物
3.对脓毒症诱发 ARDS 的患者应使用 PEEP 防止肺泡塌陷
对ARDS患者提高PEEP可以保持肺单位处于开放状态，防止肺泡塌陷，有利于血气交换，改善病死率
4.建议对脓毒症诱发的中重度ARDS 患者使用俯卧位通气，尤其适用于 PaO2/FiO2＜ 100 mmHg 患者
营养支持治疗
1.严重脓毒症 / 脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48 h 内），首选 肠内营养（enteral nutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是使用早期 EN 的禁忌证。
早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，降低感染发生率、缩短机械通气时 间、住院时间
初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(白蛋白、6%或10%羟乙基 淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者28～30d病死率无影响。但羟乙基淀粉与晶体液比， 前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此不建议使用 羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。
四.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。
在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 8～12 mmHg ；（2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg ；（3）尿量≥0.5 mL·kg-1· h-1（4）上腔静脉血氧饱和度 或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或 0.65。 早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者 28 d病死率降低15.9%，但远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。
2.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素 的替代缩血管药物
2014中国严重脓毒症诊疗指南
推荐意见54：不建议使用高容量血液滤过治 疗脓毒症合并AKI。（2B）
有关RRT的剂量，我们对5项针对脓毒症或脓毒症为亚组的 RCT进行Meta分析显示，标准容量血液滤过组（≤35 mL · kg-1 · h-1 ）与高容量血液滤过组（＞ 35 mL · kg1·h-1）相比，两组病死率无明显差异，死亡相对风险为 0.73。
Thanks！
CRRT的时机：
法国12个ICU的80例患者的前瞻性随机、多中心研究认为， 严重脓毒症/脓毒 性休克患者早期使用CRRT是有害的 。
美国一项多中心观察性研究（PICARD）认为，尿素氮〔＞ 4.22 mmol/L（＞76 mg/dL）〕较高时再行RRT生存率将降 低。 来自23个ICU的观察性队列研（RENAL）发现，早期〔达到 RIFLE-I（急性肾损伤的诊断和分级标准1期）到CRRT的时 间间隔〕 应用CRRT并未提高28 d及90 d 生存率。
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 （2014）
老年ICU 王玉
霞
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
推荐意见53RT（2D）
CRRT治疗适应证主要是两大类：
一是重症患者并发肾损害，
二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。 包括：急性肾衰竭、全身感染、SIRS（重症急性胰腺炎、创 伤）、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹 肌溶解、中毒等。
CRRT与间歇性肾脏替代治疗（IRRT ）：近年有9项研究未 发现何种RRT模式更为有利。
一项回顾性队列研究认为，CRRT相对间歇性血液透析而 言， 前者进展为慢性透析的可能性较小 。 一项前瞻性随机对照试验纳入了 104 例 ICU 患者，比较了间 歇性血液透析（3～4 h一次，每日1次）与CRRT（18～35 mL·kg-1·h-1）对远期预后的影响，结果显示，28d生存 率及总生存率未见明显差异。该研究认为，两种方法互补： 间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，CRRT适合 于高热量需求和 血流动力学不稳定者。
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
感染
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
中医治疗在脓毒症脓毒性休克中的运用-PPT文档
一贴后大便解，腹痛减轻。
大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活 性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价 键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清 除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作 用。 大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－ 反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。
中成药有热毒清、热毒平、安宫牛 黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、 醒脑静注射液等
热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解 毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒 素的作用。
张艺平，韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展［J］. 中国中西医结合急 救杂志， 2001，8（2）：122-124. 戴锡珍，高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究 ［J］. 中国中医基础医学杂志，2000， 6（5）：31-32.
张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣. 大黄牡丹汤组方对急性胰腺 炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J]. 实验动物科学,2014,(5). 丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄. 大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和 C-反应蛋白水平的影响[J]. 医学理论与实践,2014,(20).
血瘀证 ——活血化瘀法
症状：见高热，或神昏，或肢体某部 位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定 不移，常于夜间加重，肿块，出血 （鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或 黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出 血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或 沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血 功能障碍）
正衰邪盛
常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有 两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液， 形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行， 治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐 瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、 赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、 桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血 加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白 茅根、小蓟。
大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活 性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价 键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清 除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作 用。 大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－ 反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。
中成药有热毒清、热毒平、安宫牛 黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、 醒脑静注射液等
热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解 毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒 素的作用。
张艺平，韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展［J］. 中国中西医结合急 救杂志， 2001，8（2）：122-124. 戴锡珍，高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究 ［J］. 中国中医基础医学杂志，2000， 6（5）：31-32.
张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣. 大黄牡丹汤组方对急性胰腺 炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J]. 实验动物科学,2014,(5). 丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄. 大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和 C-反应蛋白水平的影响[J]. 医学理论与实践,2014,(20).
血瘀证 ——活血化瘀法
症状：见高热，或神昏，或肢体某部 位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定 不移，常于夜间加重，肿块，出血 （鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或 黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出 血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或 沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血 功能障碍）
正衰邪盛
常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有 两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液， 形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行， 治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐 瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、 赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、 桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血 加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白 茅根、小蓟。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
.
14
• 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时 ，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者 的液体反应性。 （UG）
.
15
碳酸氢钠
.
16
• 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （ 2B）
.
7
• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判 断预后的指标。 （1D）
.
8
液体与液体反应性
.
9
• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。 （1B）
.
10
• 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
.
20
• 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血， 以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时， 建议预 防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手 术、 有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。 （2D）
.
17
血制品
.
18
• 推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心
• 肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在 血红蛋白（Hb） ＜70 g/L 时输注红细胞， 使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。 （2B）
.
19
• 推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 。（2D）
中国脓毒血症指南PPT文档38页
一般指标
3.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 4.气促 5精神状态改变 6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 7.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
1.WBC>12000，或 2.<4000，或 3. WBC正常，幼稚白细胞>10%
炎症指标 4.CRP超过正常值以上2个标准差
液体与液体反应性
3．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休 克的首选复苏液体(1B)
4．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症 和脓毒性休克的液体复苏(2B)
5．严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏 时可考虑应用白蛋白(2B)
液体与液体反应性
6．液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG)
大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏将导致稀 释性高氯性酸中毒的发生，血清氯离子水平的增加与院内病死率增 加相关。氯离子负荷 >105mmol/L时病死率增加。
脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。
初始复苏
1．推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液 体冲击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)的患 者采取早期目标导向的液体复苏（ EGDT）： 在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标 可以作为规范化治疗的一部分： (1)中心静脉压8～12 mmHg； (2)MAP≥65 mmHg； ( 舒张压+1/3（收缩压-舒
脓毒症的概念（Sepsis)
脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS)
重症脓毒症(Sever Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全
脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压
中国脓毒血症指南
SIRS的临床诊断标准
年龄
>5天 <1月 1~12月 1~2岁 2~5岁 5~12岁
体温º C
>38或<35.5 >38或<35.5 >38.5或<36 >39或<36 >39或<36 >38.7或<36
心率次/分
>190 >190 >160 >140 >130 >120 >100 >90
呼吸次/分
全身炎症反应综合征（SIRS）：
当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发 初期炎症反应， 同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而 形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力 降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多 器官功能障碍综合征（MODS）。 具备以下两项或两项以下者即可诊断： （1）体温>38ºC或<36ºC （2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差（>90） （3）呼吸频率(>20）大于各年龄组正常平均值两个标准差或 需机械通气 （4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细胞 >10%。
>60 >60 >45 >40 >35 >30 >25 >20
白细胞计数109和分类
>35 或<4或杆状核>30% >20 或<4或杆状核>25% >15或<4或杆状核>20% >15 或<4或杆状核>15% >15 或<4或杆状核>15% >12或<4或杆状核>10% >12或<4或杆状核>10% >12 或<4或杆状核>10%
12930954_中国严重脓毒症
J].
2015,
36(
7):
605-609.
[
不同浓 度 七 氟 醚 对 小 儿 全 麻 苏 醒 期 躁 动 发 生 率 的 影
16] 吴文军 .
响[
中国医药科学,
J].
2012,
2(
22):
92-93.
(本文编辑:赵丽洁)
血流动力学评估及 调 整,以 动 态 指 导 和 调 整 治 疗 方
高。液体过负荷经常发生在严重脓毒症和脓毒症休
向、手段和强度。现结合指南和共识讨论 ICU 中 经
克经历了 EGDT 治 疗 后,这 导 致 了 糟 糕 的 临 床 预
1 关于液体治疗问题
对液体进 行 精 确 管 理 [12]。 液 体 治 疗 的 风 险 效 益 比
症医学专家组成的 重 症 血 流 动 力 学 治 疗 协 作 组,通
过召开会议、集中讨 论、集 中 阅 读 文 献 (最 终 参 考 了
167 篇文献)而 形 成 的。 脓 毒 症 是 由 感 染 或 高 度 怀
疑感染引起的全身 炎 症 反 应 综 合 征,可 发 展 为 严 重
脓毒症和脓毒性休克。如何诊断和治疗严重脓毒症
1995,
37(
4):
742-748.
ge
y,
[
烟雾病的治疗与预后[
中华全科
10] 姜小斌,方玉明,姜 秀 峰 .
J].
医师杂志,
2016,
15(
5):399-401.
[
脑 - 硬脑膜 - 颞肌 血 管 融 合 术 治 疗
11] 沈文俊,徐斌,廖煜君,等 .
Vo
l.
37 No.
12
De
2015,
36(
7):
605-609.
[
不同浓 度 七 氟 醚 对 小 儿 全 麻 苏 醒 期 躁 动 发 生 率 的 影
16] 吴文军 .
响[
中国医药科学,
J].
2012,
2(
22):
92-93.
(本文编辑:赵丽洁)
血流动力学评估及 调 整,以 动 态 指 导 和 调 整 治 疗 方
高。液体过负荷经常发生在严重脓毒症和脓毒症休
向、手段和强度。现结合指南和共识讨论 ICU 中 经
克经历了 EGDT 治 疗 后,这 导 致 了 糟 糕 的 临 床 预
1 关于液体治疗问题
对液体进 行 精 确 管 理 [12]。 液 体 治 疗 的 风 险 效 益 比
症医学专家组成的 重 症 血 流 动 力 学 治 疗 协 作 组,通
过召开会议、集中讨 论、集 中 阅 读 文 献 (最 终 参 考 了
167 篇文献)而 形 成 的。 脓 毒 症 是 由 感 染 或 高 度 怀
疑感染引起的全身 炎 症 反 应 综 合 征,可 发 展 为 严 重
脓毒症和脓毒性休克。如何诊断和治疗严重脓毒症
1995,
37(
4):
742-748.
ge
y,
[
烟雾病的治疗与预后[
中华全科
10] 姜小斌,方玉明,姜 秀 峰 .
J].
医师杂志,
2016,
15(
5):399-401.
[
脑 - 硬脑膜 - 颞肌 血 管 融 合 术 治 疗
11] 沈文俊,徐斌,廖煜君,等 .
Vo
l.
37 No.
12
De
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ｄ
病死率无显著差异（２１．０％、１８．２％、１８．９％；程序化标准治 疗组比常规治疗组ＲＲ＝１．０４，９５％Ｃ１
０．８２—１．３１，Ｐ＝
０．８３；程序化ＥＧＤＴ组比程序化标准治疗组ＲＲ＝１．１５，
９５％Ｃ１
０．８８～１．５１，Ｐ＝０．３１），３组间９０ ｄ病死率、１年病死
率和呼吸支持治疗率也无显著差异ⅢＪ。 ＡＲＩＳＥ研究发现，ＥＧＤＴ组（１８．６％）和常规治疗组 （１８．８％）９０ ｄ病死率差异无统计学意义（ＲＲ＝０．９８，９５％Ｃ１ ０．８０。１．２１，Ｐ＝０．０９）‘”・１８］。而Ｒｉｖｅｒｓ等‘”３的研究发现， ＥＧＤＴ组６０ ｄ病死率（５６．９％）较标准治疗组（４４．３％）降低 １２．６％（ＲＲ＝０．６７，９５％Ｃ／０．４６～０．９６，Ｐ＝０．０３），差异有统 计学意义。我们对以上３项ＲＣＴ研究¨Ｌ”’”ｏ进行Ｍｅｔａ分 析显示，ＥＧＤＴ组和对照组脓毒症患者远期（６０ ｄ或９０ ｄ）病 死率无差异。另外，由于ＰｒｏＣＥＳＳ研究和ＡＲＩＳＥ研究涉及到 常规治疗（Ｕｓｕａｌ Ｃａｒｅ）的概念，即由实施治疗的临床医生自 主决定复苏目标及监测方法。我们对目前为止设立ＥＧＤＴ 组和常规治疗组的３项ＲＣＴ研究。。４’１Ｌ”１进行Ｍｅｔａ分析发 现，两组间患者的病死率无差异。由于ＥＧＤＴ的广泛推广， 常规治疗组医生可能已经将ＥＧＤＴ的概念融人了临床工作 中，早期液体复苏已成为常规治疗。１“。 综上所述，现有的循证医学证据支持ＥＧＤＴ可降低脓毒 症患者的短期病死率（院内病死率、ＩＣＵ病死率或２８ ｄ病死 率），尚无证据显示ＥＧＤＴ增加脓毒症患者的远期（６０ ｄ或
９０
病死率均明显降低。Ｊｏｎｅｓ等雎副通过对３００例脓毒症患者 液体复苏的研究发现，ＳｃｖＯ：＞７０％者院内病死率为２３％
（９５％Ｃ１０．１７～０．３０），６ ｈ内乳酸清除率＞ｔ０％者院内病死
率为１７％（９５％Ｃ１ ０．１１～０．２４）。因此，复苏６ ｈ内乳酸清 除率≥１０％可能预示脓毒症患者的较低病死率四＇２７圳。但 仍缺乏关于乳酸清除率的前瞻性多中心随机对照研究。 综上所述，血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患 者预后的独立影响因素之一，复苏６ ｈ内乳酸清除率≥１０％ 可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此推荐，在严重脓毒 症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可 作为判断预后的指标。
９５％Ｃ１
ｄ）病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者
可采用ＥＧＤＴ进行液体复苏。 ２．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程 中。乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（１Ｄ） 研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后 密切相关，是组织低灌注的标志之一ｆ１１’”。２…。而脓毒症诱 发持续低血压但无高乳酸血症的患者病死率并不高口“。研 究表明，血清乳酸＞１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ的脓毒症患者病死率有所 增加口“，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症 预后因素旧Ｊ。血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情 况的改善，与病死率降低相关Ⅲ１，是较准确的预后指标之 一。２“。Ｊａｎｓｅｎ等‘２６’研究发现，对入住ＩＣＵ的高乳酸血症
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｓｈｏｃｋ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｎｅｔｗｏｒｋ，
ｄ病死率（３２．００％比３５．３７％；ＨＲ＝０．８９，９５％Ｃ／０．７１～
ｇｏａｌ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ，
ＥＧＤＴ）。我国８家ＩＣＵ ３１４例脓毒症患者的多中心随机对 照试验显示，ＥＧＤＴ组２８ ｄ病死率（７５．２％）较对照组 （５７．５％）降低１７．７％Ｌｌ“。然而，ＡＲＩＳＥ研究将５１个临床 研究中心的１ ６００例脓毒性休克患者随机分为ＥＧＤＴ组和常 规治疗组，并未发现两组间２８ ｄ病死率、ＩＣＵ病死率、院内病 死率存在统计学差异。”。。我们对６项ＲＣＴ。１－１６］研究进行 Ｍｅｔａ分析显示，ＥＧＤＴ可降低脓毒症患者的短期（院内、ＩＣＵ 或２８ ｄ）病死率。 然而，两项大规模多中心随机对照研究（ＰｒｏＣＥＳＳ研究 和ＡＲＩＳＥ研究）显示，ＥＧＤＴ组重症脓毒症和脓毒性休克的
（＞３．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）患者进行以乳酸为导向的治疗（１ａｃｔａｔｅ—
ｇｕｉｄｅｄ
０．７８．１．１０）。我们对４项ＲＣＴ研究口３’”别进行
Ｍｅｔａ分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶 体液（６％或１０％羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏 液体，两组脓毒症患者的９０ｄ病死率无显著差异。由于胶体 液相对晶体液对病死率无明显改善，且价格较贵，因此推荐， 对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。 ４．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休 克的液体复苏（２Ｂ） Ｂａｎｓａｌ等‘３０１对Ｖｅｎｅｍａｎ、ＶＩＳＥＰ、ＣＲＹＳＴＭＡＳ、ＦＩＮＥＳＳ、
６Ｓ、ＣＨＥＳＴ
ｔｈｅｒａｐｙ，在初始８ｈ内使血清乳酸水平每２小时下降
Ｉ＞２０％），其院内病死率较对照组（无乳酸测量值）明显降低 （ＨＲ＝０．６１，９５％Ｃ１０．４３～０．８７，Ｐ＝０．００６），并建议在初始
８
６项ＲＣＴ研究［３”７，”１进行Ｍｅｔａ分析显示，羟乙
ｈ内每２小时监测血清乳酸水平，之后每８～１２小时监测
肌酐＞４４．２灿ｍｏＬ／Ｌ（０．５ ｍｇ／ｄ１）；（４）凝血功能异常（国际 标准化比值＞１．５或ＡＰｌｌｌ＞６０ Ｓ）；（５）肠梗阻（肠鸣音消 失）；（６）血小板减少（ＰＬＴ＜１００ ０００／斗１）；（７）高胆红素血 症［血浆ＴＢｉｌ＞７０斗ｍｏＬ／Ｌ（４ ｍｇ／ｄ１）］。 ５．组织灌注指标：（１）高乳酸血症（乳酸＞１ ｍｍｏＬ／Ｌ）； （２）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 二、严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和／或 组织灌注不足，下述任意一项：（１）脓毒症所致低血压；（２） 乳酸大于正常值；（３）即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜
病死率（ＯＲ＝１．２９，９５％Ｃ１ ０．９０—１．８２）无改善。ＣＲＩＳＴＡＬ 研究显示，羟乙基淀粉组与生理盐水组比，两组间２８ ｄ病死 率（２８．００％比２８．１９％；ＦＩＲ＝０．９７，９５％Ｃ／０．７６～１．２５）、
９０
准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢隋况，及患者对治疗
的反应，动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为 评估预后的一个重要指标。美国急诊医学休克研究网络协 作组（Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ
脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综 合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和／或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低 血压，虽经液体治疗仍无法逆转。
０００斗１；（９）凝血障碍（国际标准化比值＞１．５）。
初始复苏
１．推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲 击后持续低血压或血乳酸≥４
基淀粉与生理盐水、醋酸林格液比，对严重脓毒症或脓毒性 休克２８～３０ｄ病死率（ＯＲ＝１．２ｌ，９５％Ｃ１ ０．９８～１．４８）、９０
ｄ
血清乳酸水平。 然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基 础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平 不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。因此，临床为了
液体与液体反应性
３．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复 苏液体（１Ｂ） 严重脓毒症和脓毒性休克初始液体复苏时首选晶体液 与胶体液，对患者的病死率无影响。Ｂａｎｓａｌ等‘３叫对７项多 中心随机对照试验Ｄ１。”１进行Ｍｅｔａ分析显示，初始液体复苏 选用晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（白蛋白、６％ 或１０％羟乙基淀粉或其他胶体液）对脓毒症患者２８～３０ｄ 病死率无影响。ＣＲＩＳＴＡＬ研究的亚组分析显示，脓毒症患者 进行液体复苏时应用晶体液（２２６／７７９例死亡）与胶体液 （２１５／７７４例死亡），２８ｄ病死率无显著差异（ＨＲ＝０．９５，
０．１３３ ｍｍＨｇ＝
ｎｏＶＬ）的患者采取早期目
标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初６ ｈ内。下述复 苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（１）中心静 脉压８～１２ ｎ：ＩｌｒｎＨｇ；（２）ＭＡＰ≥６５ ｍ咖ｆｆｌｇ；（３）尿量≥
０．５
ＩＩｌｌ・ｋｇ～・ｈ～；（４）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉
血氧饱和度≥７０％或６５％（１Ｂ） Ｒｉｖｅｒｓ等‘１¨研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊 科脓毒性休克患者的存活率。最初６ ｈ达到上述推荐意见 中的４项指标，可使患者２８ ｄ病死率降低１５．９％，此治疗策 略称为早期目标导向治疗（ｅａｒｌｙ
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ
ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８・１４２６．２０１５．０６．０２１
远期（６０ ｄ或９０ ｄ）病死率并无明显改善。ＰｒｏＣＥＳＳ研究将 美国３１个急诊中心的１ ３４１例脓毒症患者随机分为程序化 ＥＧＤＴ组、程序化标准治疗组（不置人中心静脉导管，但可应
通信作者：严静，浙江医院，杭州，３１００１３
Ｅｍａｉｌ：ｚｊｉｃｕ＠ｒｉｐ．１６３．ｅｏｍ
万方数据
・５５８・
史堡凼型苤查！Ｑ！！生！旦筮丝鲞筮！塑垦！也』！！！！翌丛塑：』！堕！Ｑ！！：！！！：丝：堕！：鱼
ｄ
用升压药物和／或输血）和常规治疗组，结果显示，３组间６０
ＥＭＳＨＯＣＫＮＥＴ）对１６６例脓毒症患者进行液体复苏的观察 性研究发现，复苏６ｈ内乳酸清除率＞１０％的患者院内病死 率为１９％，６ｈ内乳酸清除率＜１０％的患者院内病死率为 ６０％（Ｐ＜０．００１）’２“。Ｎｇｕｙｅｎ等旧４１通过对１１１例脓毒症患 者进行前瞻性观察性研究发现，复苏６ ｈ内乳酸清除率≥ １０％者与＜１０％者相比，前者院内病死率、３０ ｄ病死率、６０
生堡由型苤壹！！！ｉ生！旦筮丝鲞箜！翅鱼！也』！！！！婴丛型：』！堕！Ｑ！！：！！！：丝：坠：！
・５５７・
．标准与讨论．
中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（２０１４）
中华医学会重症ห้องสมุดไป่ตู้学分会
脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）是由感染引起的全身炎症反应综合征， 可发展为严重脓毒症（ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ）和脓毒性休克（ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要 临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医 疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增 数百万脓毒症患者，其中超过１／４的患者死亡。１…。中华医 学会重症医学分会于２００７年制定了“成人严重脓毒症与脓 毒性休克血流动力学监测与支持指南”，为脓毒症的诊治提 供了规范与指导，但随着近年来国内外该领域研究的不断深 人，为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒 性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证 医学的方法（附录…叫）制定了本指南。
病死率无显著差异（２１．０％、１８．２％、１８．９％；程序化标准治 疗组比常规治疗组ＲＲ＝１．０４，９５％Ｃ１
０．８２—１．３１，Ｐ＝
０．８３；程序化ＥＧＤＴ组比程序化标准治疗组ＲＲ＝１．１５，
９５％Ｃ１
０．８８～１．５１，Ｐ＝０．３１），３组间９０ ｄ病死率、１年病死
率和呼吸支持治疗率也无显著差异ⅢＪ。 ＡＲＩＳＥ研究发现，ＥＧＤＴ组（１８．６％）和常规治疗组 （１８．８％）９０ ｄ病死率差异无统计学意义（ＲＲ＝０．９８，９５％Ｃ１ ０．８０。１．２１，Ｐ＝０．０９）‘”・１８］。而Ｒｉｖｅｒｓ等‘”３的研究发现， ＥＧＤＴ组６０ ｄ病死率（５６．９％）较标准治疗组（４４．３％）降低 １２．６％（ＲＲ＝０．６７，９５％Ｃ／０．４６～０．９６，Ｐ＝０．０３），差异有统 计学意义。我们对以上３项ＲＣＴ研究¨Ｌ”’”ｏ进行Ｍｅｔａ分 析显示，ＥＧＤＴ组和对照组脓毒症患者远期（６０ ｄ或９０ ｄ）病 死率无差异。另外，由于ＰｒｏＣＥＳＳ研究和ＡＲＩＳＥ研究涉及到 常规治疗（Ｕｓｕａｌ Ｃａｒｅ）的概念，即由实施治疗的临床医生自 主决定复苏目标及监测方法。我们对目前为止设立ＥＧＤＴ 组和常规治疗组的３项ＲＣＴ研究。。４’１Ｌ”１进行Ｍｅｔａ分析发 现，两组间患者的病死率无差异。由于ＥＧＤＴ的广泛推广， 常规治疗组医生可能已经将ＥＧＤＴ的概念融人了临床工作 中，早期液体复苏已成为常规治疗。１“。 综上所述，现有的循证医学证据支持ＥＧＤＴ可降低脓毒 症患者的短期病死率（院内病死率、ＩＣＵ病死率或２８ ｄ病死 率），尚无证据显示ＥＧＤＴ增加脓毒症患者的远期（６０ ｄ或
９０
病死率均明显降低。Ｊｏｎｅｓ等雎副通过对３００例脓毒症患者 液体复苏的研究发现，ＳｃｖＯ：＞７０％者院内病死率为２３％
（９５％Ｃ１０．１７～０．３０），６ ｈ内乳酸清除率＞ｔ０％者院内病死
率为１７％（９５％Ｃ１ ０．１１～０．２４）。因此，复苏６ ｈ内乳酸清 除率≥１０％可能预示脓毒症患者的较低病死率四＇２７圳。但 仍缺乏关于乳酸清除率的前瞻性多中心随机对照研究。 综上所述，血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患 者预后的独立影响因素之一，复苏６ ｈ内乳酸清除率≥１０％ 可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此推荐，在严重脓毒 症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可 作为判断预后的指标。
９５％Ｃ１
ｄ）病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者
可采用ＥＧＤＴ进行液体复苏。 ２．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程 中。乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（１Ｄ） 研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后 密切相关，是组织低灌注的标志之一ｆ１１’”。２…。而脓毒症诱 发持续低血压但无高乳酸血症的患者病死率并不高口“。研 究表明，血清乳酸＞１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ的脓毒症患者病死率有所 增加口“，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症 预后因素旧Ｊ。血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情 况的改善，与病死率降低相关Ⅲ１，是较准确的预后指标之 一。２“。Ｊａｎｓｅｎ等‘２６’研究发现，对入住ＩＣＵ的高乳酸血症
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｓｈｏｃｋ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｎｅｔｗｏｒｋ，
ｄ病死率（３２．００％比３５．３７％；ＨＲ＝０．８９，９５％Ｃ／０．７１～
ｇｏａｌ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ，
ＥＧＤＴ）。我国８家ＩＣＵ ３１４例脓毒症患者的多中心随机对 照试验显示，ＥＧＤＴ组２８ ｄ病死率（７５．２％）较对照组 （５７．５％）降低１７．７％Ｌｌ“。然而，ＡＲＩＳＥ研究将５１个临床 研究中心的１ ６００例脓毒性休克患者随机分为ＥＧＤＴ组和常 规治疗组，并未发现两组间２８ ｄ病死率、ＩＣＵ病死率、院内病 死率存在统计学差异。”。。我们对６项ＲＣＴ。１－１６］研究进行 Ｍｅｔａ分析显示，ＥＧＤＴ可降低脓毒症患者的短期（院内、ＩＣＵ 或２８ ｄ）病死率。 然而，两项大规模多中心随机对照研究（ＰｒｏＣＥＳＳ研究 和ＡＲＩＳＥ研究）显示，ＥＧＤＴ组重症脓毒症和脓毒性休克的
（＞３．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）患者进行以乳酸为导向的治疗（１ａｃｔａｔｅ—
ｇｕｉｄｅｄ
０．７８．１．１０）。我们对４项ＲＣＴ研究口３’”别进行
Ｍｅｔａ分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶 体液（６％或１０％羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏 液体，两组脓毒症患者的９０ｄ病死率无显著差异。由于胶体 液相对晶体液对病死率无明显改善，且价格较贵，因此推荐， 对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。 ４．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休 克的液体复苏（２Ｂ） Ｂａｎｓａｌ等‘３０１对Ｖｅｎｅｍａｎ、ＶＩＳＥＰ、ＣＲＹＳＴＭＡＳ、ＦＩＮＥＳＳ、
６Ｓ、ＣＨＥＳＴ
ｔｈｅｒａｐｙ，在初始８ｈ内使血清乳酸水平每２小时下降
Ｉ＞２０％），其院内病死率较对照组（无乳酸测量值）明显降低 （ＨＲ＝０．６１，９５％Ｃ１０．４３～０．８７，Ｐ＝０．００６），并建议在初始
８
６项ＲＣＴ研究［３”７，”１进行Ｍｅｔａ分析显示，羟乙
ｈ内每２小时监测血清乳酸水平，之后每８～１２小时监测
肌酐＞４４．２灿ｍｏＬ／Ｌ（０．５ ｍｇ／ｄ１）；（４）凝血功能异常（国际 标准化比值＞１．５或ＡＰｌｌｌ＞６０ Ｓ）；（５）肠梗阻（肠鸣音消 失）；（６）血小板减少（ＰＬＴ＜１００ ０００／斗１）；（７）高胆红素血 症［血浆ＴＢｉｌ＞７０斗ｍｏＬ／Ｌ（４ ｍｇ／ｄ１）］。 ５．组织灌注指标：（１）高乳酸血症（乳酸＞１ ｍｍｏＬ／Ｌ）； （２）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 二、严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和／或 组织灌注不足，下述任意一项：（１）脓毒症所致低血压；（２） 乳酸大于正常值；（３）即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜
病死率（ＯＲ＝１．２９，９５％Ｃ１ ０．９０—１．８２）无改善。ＣＲＩＳＴＡＬ 研究显示，羟乙基淀粉组与生理盐水组比，两组间２８ ｄ病死 率（２８．００％比２８．１９％；ＦＩＲ＝０．９７，９５％Ｃ／０．７６～１．２５）、
９０
准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢隋况，及患者对治疗
的反应，动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为 评估预后的一个重要指标。美国急诊医学休克研究网络协 作组（Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ
脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综 合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和／或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低 血压，虽经液体治疗仍无法逆转。
０００斗１；（９）凝血障碍（国际标准化比值＞１．５）。
初始复苏
１．推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲 击后持续低血压或血乳酸≥４
基淀粉与生理盐水、醋酸林格液比，对严重脓毒症或脓毒性 休克２８～３０ｄ病死率（ＯＲ＝１．２ｌ，９５％Ｃ１ ０．９８～１．４８）、９０
ｄ
血清乳酸水平。 然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基 础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平 不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。因此，临床为了
液体与液体反应性
３．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复 苏液体（１Ｂ） 严重脓毒症和脓毒性休克初始液体复苏时首选晶体液 与胶体液，对患者的病死率无影响。Ｂａｎｓａｌ等‘３叫对７项多 中心随机对照试验Ｄ１。”１进行Ｍｅｔａ分析显示，初始液体复苏 选用晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（白蛋白、６％ 或１０％羟乙基淀粉或其他胶体液）对脓毒症患者２８～３０ｄ 病死率无影响。ＣＲＩＳＴＡＬ研究的亚组分析显示，脓毒症患者 进行液体复苏时应用晶体液（２２６／７７９例死亡）与胶体液 （２１５／７７４例死亡），２８ｄ病死率无显著差异（ＨＲ＝０．９５，
０．１３３ ｍｍＨｇ＝
ｎｏＶＬ）的患者采取早期目
标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初６ ｈ内。下述复 苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（１）中心静 脉压８～１２ ｎ：ＩｌｒｎＨｇ；（２）ＭＡＰ≥６５ ｍ咖ｆｆｌｇ；（３）尿量≥
０．５
ＩＩｌｌ・ｋｇ～・ｈ～；（４）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉
血氧饱和度≥７０％或６５％（１Ｂ） Ｒｉｖｅｒｓ等‘１¨研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊 科脓毒性休克患者的存活率。最初６ ｈ达到上述推荐意见 中的４项指标，可使患者２８ ｄ病死率降低１５．９％，此治疗策 略称为早期目标导向治疗（ｅａｒｌｙ
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ
ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８・１４２６．２０１５．０６．０２１
远期（６０ ｄ或９０ ｄ）病死率并无明显改善。ＰｒｏＣＥＳＳ研究将 美国３１个急诊中心的１ ３４１例脓毒症患者随机分为程序化 ＥＧＤＴ组、程序化标准治疗组（不置人中心静脉导管，但可应
通信作者：严静，浙江医院，杭州，３１００１３
Ｅｍａｉｌ：ｚｊｉｃｕ＠ｒｉｐ．１６３．ｅｏｍ
万方数据
・５５８・
史堡凼型苤查！Ｑ！！生！旦筮丝鲞筮！塑垦！也』！！！！翌丛塑：』！堕！Ｑ！！：！！！：丝：堕！：鱼
ｄ
用升压药物和／或输血）和常规治疗组，结果显示，３组间６０
ＥＭＳＨＯＣＫＮＥＴ）对１６６例脓毒症患者进行液体复苏的观察 性研究发现，复苏６ｈ内乳酸清除率＞１０％的患者院内病死 率为１９％，６ｈ内乳酸清除率＜１０％的患者院内病死率为 ６０％（Ｐ＜０．００１）’２“。Ｎｇｕｙｅｎ等旧４１通过对１１１例脓毒症患 者进行前瞻性观察性研究发现，复苏６ ｈ内乳酸清除率≥ １０％者与＜１０％者相比，前者院内病死率、３０ ｄ病死率、６０
生堡由型苤壹！！！ｉ生！旦筮丝鲞箜！翅鱼！也』！！！！婴丛型：』！堕！Ｑ！！：！！！：丝：坠：！
・５５７・
．标准与讨论．
中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（２０１４）
中华医学会重症ห้องสมุดไป่ตู้学分会
脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）是由感染引起的全身炎症反应综合征， 可发展为严重脓毒症（ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ）和脓毒性休克（ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要 临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医 疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增 数百万脓毒症患者，其中超过１／４的患者死亡。１…。中华医 学会重症医学分会于２００７年制定了“成人严重脓毒症与脓 毒性休克血流动力学监测与支持指南”，为脓毒症的诊治提 供了规范与指导，但随着近年来国内外该领域研究的不断深 人，为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒 性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证 医学的方法（附录…叫）制定了本指南。