透析患者降压药物选择
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Nephron 2002;90:256
透析患者降压药物的选择－ARB
血透患者ARB的应用
* ESRD时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化， E-3174的血透清除率很小，故HD病人的剂量无需 调整
* 氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此）
Clin Pharmacokinet 2000;38:519
Clin Nephrol 2000;53:486; NDT 2001;16:1519
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（3）加重贫血
* 长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的
需要量，但有相反报告
NDT 1996;11:749; AJKD 2000;35:1076
* ACEI降低AⅡ水平，减少AⅡ 刺激生血的作用；
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的安全性：（2）对贫血的影响
* 有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不 增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告
* 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药
AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288
中国CKD患者高血压的控制情况
1253例CKD患者，收缩压控制情况
BP（mmHg）
n（％）
<130
408（32.9）
130～140
235（18.9）
>140
581（46.8）
wenku.baidu.com
0.026
0.027
1.026
95％CI 1.008~1.024
95％CI 1.003～1.050
脑卒中危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
OR
舒张压增高 0.048
0.043
1.049
95％CI 1.000～1.098
中华医学杂志；2005；85：753
透析患者降压药物的使用
ACEI的疗效：（4）降低CRP水平
* CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志 * ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平
Atherosclerosis 2003;169:155
透析患者降压药物的选择－ACEI
血透患者ACEI的用法
* 一般每天给药1次 * 赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周，
AJKD 2003;41:521
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（2）过敏反应
* 用AN 69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2％）， 用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6％
* 膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少 * 多发生于透析开始的10～20分钟 * 用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成
透析后给药（降压作用持续44小时）
AJKD 2001;38:1245
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（1）增加高钾血症
* 随访1877病人月，高钾血症（≥5.5mmol/L）发生367次 * 无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别 * 主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾
* RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平
Am J Hypertens 2002;15:590
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力
* ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性 * 引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧
化能力增加
AJKD 1999;34:445
透析患者降压药物的选择－ACEI
透析患者降压药物的选择
侯凡凡
南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾内科
控制高血压对透析患者预后的影响
* 大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管 并发症的重要原因
* 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压 治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与 死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）
77.1％服用1种以上降压药
中华医学杂志；2005；85：753
高血压是CKD患者CVD的危险因素
LVH危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
收缩压增高 0.016
0.000
OR 1.016
心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
OR
高血压
中国的调查 77％ 接受降压药 53％ ACEI和/或ARB 53％ CCB
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：（1）降低死亡率
* 回顾性分析（n＝126），用ACEI降压的患者 死亡危险性较用其他降压药者降低 52％
Am J Kidney Dis 2002;40:1023
* 65岁以下患者死亡绝对危险性降低 79％
Am Intern Med 2000;134:629
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：（2）心血管保护
* 使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善 向心性LVH，但不影响远心性LVH
* 增加主动脉脉波速率
JASN 2002;13:177; AJKD 2002;40:728
Circulation 1999;99:2434
ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被
ACE降解）水平
AJKD 2001;38:510
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的疗效：降压和心血管保护
* 缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对 舒张压影响不大
* 氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或 氨氯地平（随机对照研究，n＝30）
* 几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者
* 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动 力学的影响
* 限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含 钠量）处方是成功控制血压的重要因素
透析患者降压药物的应用情况
HEMO研究（USA） 72％ HD患者接受降压药 48％ CCB 24% ACEI 21% β阻滞剂
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的安全性：（1）过敏反应
* 用AN69膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏 反应（1188次透析无1例发生），但有发生过敏 反应的个案报告
* ARB不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明
Kidney Blood Press Res 2001;24:71 NDT 2002;17:943
透析患者降压药物的选择－ARB
血透患者ARB的应用
* ESRD时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化， E-3174的血透清除率很小，故HD病人的剂量无需 调整
* 氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此）
Clin Pharmacokinet 2000;38:519
Clin Nephrol 2000;53:486; NDT 2001;16:1519
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（3）加重贫血
* 长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的
需要量，但有相反报告
NDT 1996;11:749; AJKD 2000;35:1076
* ACEI降低AⅡ水平，减少AⅡ 刺激生血的作用；
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的安全性：（2）对贫血的影响
* 有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不 增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告
* 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药
AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288
中国CKD患者高血压的控制情况
1253例CKD患者，收缩压控制情况
BP（mmHg）
n（％）
<130
408（32.9）
130～140
235（18.9）
>140
581（46.8）
wenku.baidu.com
0.026
0.027
1.026
95％CI 1.008~1.024
95％CI 1.003～1.050
脑卒中危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
OR
舒张压增高 0.048
0.043
1.049
95％CI 1.000～1.098
中华医学杂志；2005；85：753
透析患者降压药物的使用
ACEI的疗效：（4）降低CRP水平
* CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志 * ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平
Atherosclerosis 2003;169:155
透析患者降压药物的选择－ACEI
血透患者ACEI的用法
* 一般每天给药1次 * 赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周，
AJKD 2003;41:521
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（2）过敏反应
* 用AN 69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2％）， 用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6％
* 膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少 * 多发生于透析开始的10～20分钟 * 用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成
透析后给药（降压作用持续44小时）
AJKD 2001;38:1245
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的安全性：（1）增加高钾血症
* 随访1877病人月，高钾血症（≥5.5mmol/L）发生367次 * 无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别 * 主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾
* RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平
Am J Hypertens 2002;15:590
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力
* ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性 * 引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧
化能力增加
AJKD 1999;34:445
透析患者降压药物的选择－ACEI
透析患者降压药物的选择
侯凡凡
南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾内科
控制高血压对透析患者预后的影响
* 大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管 并发症的重要原因
* 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压 治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与 死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）
77.1％服用1种以上降压药
中华医学杂志；2005；85：753
高血压是CKD患者CVD的危险因素
LVH危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
收缩压增高 0.016
0.000
OR 1.016
心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n＝1253
参数
偏回归系数（B） P值
OR
高血压
中国的调查 77％ 接受降压药 53％ ACEI和/或ARB 53％ CCB
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：（1）降低死亡率
* 回顾性分析（n＝126），用ACEI降压的患者 死亡危险性较用其他降压药者降低 52％
Am J Kidney Dis 2002;40:1023
* 65岁以下患者死亡绝对危险性降低 79％
Am Intern Med 2000;134:629
透析患者降压药物的选择－ACEI
ACEI的疗效：（2）心血管保护
* 使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善 向心性LVH，但不影响远心性LVH
* 增加主动脉脉波速率
JASN 2002;13:177; AJKD 2002;40:728
Circulation 1999;99:2434
ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被
ACE降解）水平
AJKD 2001;38:510
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的疗效：降压和心血管保护
* 缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对 舒张压影响不大
* 氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或 氨氯地平（随机对照研究，n＝30）
* 几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者
* 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动 力学的影响
* 限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含 钠量）处方是成功控制血压的重要因素
透析患者降压药物的应用情况
HEMO研究（USA） 72％ HD患者接受降压药 48％ CCB 24% ACEI 21% β阻滞剂
透析患者降压药物的选择－ARB
ARB的安全性：（1）过敏反应
* 用AN69膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏 反应（1188次透析无1例发生），但有发生过敏 反应的个案报告
* ARB不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明
Kidney Blood Press Res 2001;24:71 NDT 2002;17:943