病例模板
甲状腺大病例报告模板
甲状腺大病例报告模板患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：患者主诉XX症状，如（例如）甲状腺肿大、乏力、心悸等。
现病史：患者近期出现XX症状，开始时出现XX时间，逐渐加重。
患者未进行任何自我治疗。
既往病史：1. XX疾病：患者以往有XX疾病史，如高血压、糖尿病等。
2. 病史：患者无其他重要既往病史。
个人史：1. 吸烟史：患者无吸烟史。
2. 饮酒史：患者无饮酒史。
3. 药物史：患者无长期使用任何药物。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，体力状况欠佳，有乏力感。
甲状腺：甲状腺肿大，体积XXcm³，质地XX，轻度压痛。
心血管系统：心率XX次/分钟，心律齐，未闻及异常心音。
其他系统检查：如有肿大淋巴结等需要详细记录。
辅助检查：1. 甲状腺功能检查（例如TSH、T3、T4）：TSH水平XXmIU/L（正常参考范围X-X mIU/L），T3水平XX ng/dL（正常参考范围X-X ng/dL），T4水平XX μg/dL（正常参考范围X-X μg/dL），结果表明XX（甲状腺功能亢进或减退）。
2. 影像学检查（例如超声、CT）：甲状腺超声检查显示XX，如大小、形态等。
3. 其他实验室检查：如需提供血常规、血生化、甲状腺抗体等，需要详细记录结果。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和医学知识，初步诊断患者为XX（例如：自主功能亢进症、甲状腺肿瘤等）。
但仍需进一步确诊。
治疗：针对患者的诊断，给予相应的治疗，例如口服药物、手术治疗等。
具体治疗方案请参照患者具体情况，包括过敏史、合并症、病情严重程度等因素。
随访及预后：患者应定期进行随访，观察症状变化、甲状腺功能是否稳定等。
同时，患者需按时进行相关的复查，如甲状腺功能检查、影像学检查等，以评估治疗效果和预后。
备注：在整个诊断治疗过程中，应严格遵循医疗伦理和法律法规，确保患者的隐私和权益受到保护。
同时，根据患者具体情况，定期评估其病情变化，并作出相应调整和完善治疗计划。
医学系列病例分析万能模板
医学系列病例分析万能模板（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：无其他危害因低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常（新加内容，助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗① V1－V6广泛前壁心梗② V1－V3前间壁心梗③ V3－V5局限前壁心梗④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭（新加内容）高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样主闭舒张期关叹气样例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克（新加内容）出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎（新加内容）暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤（二十五）腹外疝（新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加内容）发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（修改内容）已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）乏力、厌食+尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血（三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC （三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七）糖尿病三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（新加内容）中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位（四十一）一氧化碳中毒火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒（修改内容）药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型血钾<3.5mmol／L=低钾血症（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性。
肝功能不全病例模版
尊敬的医生：
患者姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
病历号：
一、主诉
患者主诉腹胀、食欲减退、乏力一个月，近期出现黄疸伴恶心、呕吐，尿色加深。
二、现病史
患者一个月前出现上述症状，逐渐加重，于○○○医院就诊，诊断为肝功能不全并在当地接受治疗。近期症状加重，无法耐受，遂前来我院就诊。
三Hale Waihona Puke 既往史无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无手术史，输血史。无药物过敏史。
1. 实验室检查
血常规：白细胞计数×10^9/L、血红蛋白g/L、血小板计数×10^9/L；
生化检查：总胆红素μmol/L（增高）,ALTU/L,ASTU/L,白蛋白g/L,凝血酶原时间s,凝血酶时间s,国际标准化比值；
免疫学检查：甲胎蛋白ng/mL，谷氨酰基转移酶U/L（增高）；
血、尿培养：未见异常。
2. 影像学检查
B超：腹腔内肝脾肿大，胆道无明显梗阻。
八、诊断
肝功不全
以上为患者[肝功能不全]的病例模板，望按照实际情况填写，以便于进行进一步的诊断和治疗。
四、个人史
饮酒史：戒酒史不详
吸烟史：戒烟史不详
药物史：最近一个月内接受了肝功能不全治疗，详细用药史不详
五、家族史
无遗传性疾病史。父母、兄弟姐妹及子女中无类似疾病史。
六、体格检查
患者神志欠佳，体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：mmHg。皮肤黄染，腹部膨隆，压痛阳性。肝、脾肋下未触及。
七、辅助检查
临床病例书写模板
临床病例书写模板
临床病例书写模板可以根据不同的病种和需求进行调整，以下是一个通用的临床病例书写模板供您参考：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
2. 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
3. 主诉：患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、不适、异常感觉等。
4. 现病史：记录患者患病后的病情发展、演变过程，包括首发症状、主要症状、伴随症状等。
5. 既往史：记录患者过去的疾病史、用药史、手术史、家族史等。
6. 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的详细检查。
7. 实验室检查：记录患者的血液、尿液、粪便等实验室检查结果。
8. 影像学检查：记录患者的X光、CT、MRI等影像学检查结果。
9. 诊断：根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。
10. 治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，包括定期复查、注意事项等。
12. 医生签名：医生在病历上签名，并注明日期。
以上是一个通用的临床病例书写模板，具体细节可根据实际情况进行调整。
恶病质病例模板
恶病质病例模板恶病质病例模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 病史编号：二、主诉患者的主要症状和不适。
三、现病史1. 发病时间：2. 发病原因（如有）：3. 疾病过程描述：4. 相关检查结果（如有）：四、既往史1. 既往健康情况：2. 既往就诊情况：五、家族史与患者相关的家族成员是否有类似的疾病或遗传疾病。
六、个人史1. 生活习惯（饮食、运动等）：2. 吸烟和饮酒史：3. 药物使用情况（包括长期用药和最近使用的药物）：七、体格检查详细描述患者的体格检查结果，包括但不限于身高、体重、血压等。
八、辅助检查结果详细描述患者进行的各种辅助检查的结果，例如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
九、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步或最终的诊断。
十、治疗方案根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估根据患者的病情和治疗效果，对患者的预后进行评估，并给出相应建议。
十二、随访计划制定患者的随访计划，包括复诊时间和随访内容。
十三、教育与指导针对患者的具体情况，提供相关健康教育和生活指导。
十四、备注对于患者特殊情况或需要特别说明的事项进行备注。
以上是一个恶病质病例模板，根据不同医院或科室的要求可能会有所调整。
在填写时要尽量详细和准确地记录患者信息，并按照分段分标题的方式排版输出。
这样可以使医生更加清晰地了解患者的情况，并为其提供更好的医疗服务。
住院医师-病例分析讨论模板
住院医师-病例分析讨论模板
一、基本信息：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科室：
入院日期：
初步诊断：
主要病情：
二、病史采集：
1. 过敏史：
2. 既往病史：
3. 家族病史：
4. 个人史：
5. 诊断前主要症状：
三、体格检查：
1. 一般情况：
2. 生命体征：
3. 皮肤黏膜：
4. 心肺听诊：
5. 腹部触诊：
6. 神经系统检查：
四、辅助检查：
1. 实验室检查：- 血液检查：
- 尿液检查：
- 影像学检查：
2. 特殊检查：
- 心电图：
- 脑电图：
- 超声检查：
- 病理检查：
五、诊断讨论：
详细描述：
鉴别诊断：
相关检查结果分析：
六、治疗方案：
1. 药物治疗：
- 药物名称：
- 剂量与频次：
2. 手术治疗：
- 手术类型：
- 手术时间：
3. 支持治疗：
- 护理措施：
- 营养支持：
七、转归与预后：目前病情：
预后评估：
转归计划：
八、讨论与总结：
1. 详细分析病例：
- 主要病情：
- 检查结果：
- 治疗方案：
- 预后评估：
2. 经验分享：
- 对类似病例的处理经验：
- 注意事项与可改进之处：
备注：此文档仅作为病例分析讨论使用，不可用于临床诊断与治疗。
病例汇报_模板参考
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商业计划书模板
工作总结|工作汇报|工作计 划
解体内铁代谢情况，对于判断IDA的原因和程度具有指导意义；粪便镜检能够排除其他原因引起的贫血，
有助于确诊IDA
02.
总之，通过本次实验的设计和实施，我们能够更准确地确诊小细胞低色素缺铁性贫血，
2
为患者提供及时有效的治疗提供依据。同时，我们也认识到IDA的预防和治疗的重要性，
需要加强宣传教育、改善饮食结构、提高患者生活质量等方面的工作
确诊实验设计
为了进一步确诊 IDA，我们设计了
以下实验
确诊实验设计
骨髓铁染色
1
观察骨髓中铁的含量和分布情况，判 断是否出现缺铁性贫血
贫血四项
2
检测血清铁、总铁结合力、未结合转 铁蛋白和转铁蛋白饱和度等指标，了 解体内铁代谢情况
粪便镜检
3
检测粪便中是否有胃肠道出血，以排 除其他原因引起的贫血
小组成员及任务分工
小结
本次实验采用了经典的骨髓铁染色、贫血四 项和粪便镜检等方法，具有较高的准确性和 可靠性。这些方法在诊断和治疗IDA方面具 有重要意义，但也需要结合其他检查结果进 行综合判断。同时，我们也需要认识到IDA 的预防和治疗的重要性，加强宣传教育、改 善饮食结构、提高患者生活质量等方面的工 作
实验结果与结论
xxxxxxxxxx
2
1 背景
-
目录
CONTENTS
2 病例概述
3 确诊实验设计
4 小组成员及任务分工
5 实验方法学评价
6 实验方法学评价(续)
7 实验结果与结论
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
临床病案报告模板
临床病案报告模板病例编号：（自动生成）
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
入院日期：（患者入院日期）
出院日期：（患者出院日期）
主诉：（患者主诉）
现病史：（患者现病史）
既往史：（患者既往史）
个人史：（患者个人史）
家族史：（患者家族史）
入院体格检查：
一般情况：（患者一般情况描述）
皮肤粘膜：（患者皮肤粘膜情况）
心肺听诊：（患者心肺听诊结果）
腹部检查：（患者腹部检查结果）
其他：（患者其他体格检查结果）
辅助检查：
实验室检查：（患者实验室检查结果）影像学检查：（患者影像学检查结果）病理检查：（患者病理检查结果）
其他：（患者其他辅助检查结果）
诊断：
主要诊断：（患者主要诊断）
次要诊断：（患者次要诊断）
鉴别诊断：（患者鉴别诊断）
治疗方案：
药物治疗：（患者药物治疗方案）
手术治疗：（患者手术治疗方案）
其他治疗：（患者其他治疗方案）
病程记录：
入院情况：（患者入院情况描述）
住院过程：（患者住院过程描述）
出院情况：（患者出院情况描述）
随访记录：
出院后随访：（患者出院后随访情况）
再入院情况：（患者再入院情况）
随访结果：（患者随访结果）
病案质量控制：
（病案质量控制内容）
（病历书写者签名）：（签名）
（病历审核者签名）：（签名）
（病案质控者签名）：（签名）
以上为患者（患者姓名）的病案报告，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询专业医生。
病例证明模板
病例证明模板
病例证明。
患者基本信息。
姓名，（填写患者姓名）。
性别，（填写患者性别）。
年龄，（填写患者年龄）。
身份证号，（填写患者身份证号）。
联系电话，（填写患者联系电话）。
家庭住址，（填写患者家庭住址）。
病情描述。
患者（姓名）于（时间）因（病情描述）到我院就诊，经过详细检查和诊断，
确诊为（疾病名称）。
经过（治疗时间），患者病情有了明显好转，目前病情稳定。
治疗经过。
患者自（时间）开始在我院接受治疗，治疗期间严格按照医嘱进行药物治疗，
并配合规范的饮食和生活方式。
经过（治疗时间），患者病情逐渐好转，相关指标也逐渐恢复正常。
在治疗过程中，患者未出现明显的药物不良反应和并发症。
病情观察。
患者在我院接受治疗期间，定期进行病情观察和复查，各项指标均处于正常范围。
患者无明显不适感，生活能力基本恢复。
出院情况。
患者于（时间）出院，目前病情稳定，生活自理，无需继续住院治疗。
医生签名，日期，（年月日）。
以上内容属实，如有不实，愿承担法律责任。
患者签名，日期，（年月日）。
结语。
以上是患者（姓名）的病例证明，经过我院的治疗，患者病情得到了有效控制和治疗。
希望患者能继续保持良好的生活习惯，定期复查，遵医嘱进行治疗，祝患者早日康复。
感谢您的阅读！。
病例分析万能模板
（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽(or 痰中带血)＋毛刺(边缘不整齐)=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH 〈7 。
35 酸中毒pH 〉7 。
35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征:颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七)胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿(or 握雪感)＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九)心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波)=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl ——v6 广泛前壁心梗②Vl -—v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛(十一)心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸)＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿(踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征(+ )=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P 〉100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四)胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎(十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九)肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超(强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽(二十一)急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征(左侧腹青紫斑)、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型)（二十二)急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎) 腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后(体位变化)＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛(+ )=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤(二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小)＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素(+ ）＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查:急性黄疽型肝炎可能性大（二十七)细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + )=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十)尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎(三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生(三十三）贫血慢性失血＋化验(小细胞低色素性贫血)＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查:巨核细胞增多，成熟障碍=ITP(三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病(三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病(三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + )、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE(三十九)类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF （+ ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感)+ X 线=骨折（四十一)CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ）＋脑脊液=化脑(四十四)脑血管疾病(脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死(四十五)闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期(昏迷—清醒-昏迷)+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿(四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块,卵巢癌可能性大（四十七)小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3。
病例模板
主诉：现病史：既往史：患者否认有肝炎、结核等传染性疾病及其密切接触史，无外伤手术史及重大外伤史，无输血史。
否认有药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史、婚育史、家族史：：出生成长于原籍，无外地久居史。
未到过疫区。
否认有毒物及放射线长期密切接触史。
生活规律，否认有烟酒不良嗜好。
已婚，子女配偶均健康。
否认家族中有相关病史及其他遗传病史可查。
中医望、闻、切诊：精神疲惫，面色萎黄，声音适中，舌暗红，苔白，脉涩。
上述病史确认：________与患者关系：______体格检查T 36.3℃ P 84次/分 R 19 次/分 BP 130/85mmHg中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神正常，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉未见怒张，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度均等，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干性、湿性啰音。
心前区无隆起，无弥漫行搏动，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛。
二阴未查。
脊柱生理弯曲存在，四肢活动灵活。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及其他辅助检查时间项目结果[2011-4-23] 彩超：考虑阑尾炎。
( 医院：本院)[2011-4-23] 血常规: WBC7.1X109/L, N 0.581，L0.328,M0.091,HB131g/L. ( 医院：本院)初步诊断：中医诊断：痹证瘀血阻络西医诊断：2011-09-21,19:11 首次病程记录病例特点：1、2、3、4、辅助检查初步诊断：中医诊断：痹证瘀血阻络西医诊断：诊断依据：1、中医辨病辩证依据：患者以“”为主症，属祖国医学“”的范畴，患者正气不足，气血运行不畅，闭阻于经脉，不通则痛，故发为此证。
急诊病历模板范文
急诊病历范文姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话：xxx xx xx 20**.03. 08. 10:30pm主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时。
现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗。
症状有所减轻。
于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。
既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。
吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。
体检：T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次/分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。
实验室检查：血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO.11 心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死频发室性早搏急性左心功能不全心源性休克处理原则：1.绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。
2.持续低流量吸氧。
3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。
4.建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。
档案病例报告范文模板
档案病例报告范文模板【患者基本信息】姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX【主诉】XXX（患者自述）：XXXXXX（家属陈述）：XXX【现病史】患者X天前出现X症状，开始表现为XXX，逐渐加重并出现XXX。
患者就诊后，进行了详细的体格检查和相关辅助检查。
详细病程如下：1. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。
2. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。
3. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。
【既往史】1. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。
2. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。
3. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。
【个人史】1. 吸烟：XXX（年限）、每天XX支。
2. 饮酒：XXX（年限）、每天XX两/XX毫升/很少/不喝。
3. 饮食习惯：XXX（主要摄入的食物）。
4. 运动情况：XXX（频率和时长）。
5. 家族史：是否有类似疾病/病例，有无遗传疾病。
【体格检查】1. 一般情况：XXX2. 皮肤黏膜：XXX3. 全身系统检查：具体描述各系统检查所见。
【辅助检查】1. 化验：详细列出相关化验项及结果。
2. 报告：详细列出各项检查所见及结论。
【诊断】XXX（确诊/初步诊断）：根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，做出诊断。
【治疗及随访】1. 药物治疗：列出用药名、剂量及疗程。
2. 非药物治疗：详细描述其他治疗措施，如手术、物理治疗等。
3. 随访情况：多长时间后复诊，随访记录如何。
【预后及建议】根据患者的疾病状况、治疗效果及相关因素，给出相关预后评估及建议。
包括康复训练、注意事项等。
【备注】其他需要补充的信息。
【签名】撰写人：XXX 审核人：XXX 时间：XXXX年XX月XX 日。
病例证明模板
病例证明模板病人信息•姓名：[病人姓名]•性别：[病人性别]•年龄：[病人年龄]•联系方式：[病人联系方式]病历摘要病人[病人姓名]因[疾病/症状]于[日期]来我院就诊，经过[医生姓名]医生的仔细诊断和治疗，现提供如下病例证明。
病例描述主诉[病人姓名]于[日期]来诊，主诉[症状]。
现病史根据病人及病人家属的描述，[病人姓名]在[日期]出现了[症状]，随着时间的推移，症状逐渐加重。
病人之前在其他医院就诊过，接受了一些治疗，但效果不理想。
既往史•[疾病/手术]史：[详细描述]•过敏史：[详细描述]•用药史：[详细描述]体格检查•[详细描述体格检查结果]辅助检查以下是病人在我院进行的辅助检查结果：•[检查类型1]：[结果描述]•[检查类型2]：[结果描述]•[检查类型3]：[结果描述]•…诊断根据病人的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的临床经验，诊断为：[疾病/症状的准确诊断名称]治疗方案[病人姓名]根据诊断结果，接受了以下治疗方案：•药物治疗：[药物名称]，每日[剂量]，口服/[注射/静脉输液]，共[天数]天。
•物理治疗：[详细描述物理治疗内容和频率]。
•其他治疗：[详细描述其他治疗方案]。
治疗效果与建议经过[治疗时长]的治疗，[病人姓名]的症状有明显缓解/消失，[病人姓名]的整体状况明显改善。
医生建议[病人姓名]继续服药/[复诊]/保持良好的生活习惯等。
结束语以上为病人[病人姓名]的病例证明，根据病人的症状、病史、体格检查和辅助检查结果，以及医生的诊断和治疗方案，可以证明[病人姓名]确实患有[疾病/症状]，并且在[治疗时长]的治疗下症状有明显缓解/消失。
我们将持续关注和治疗[病人姓名]的病情，希望[病人姓名]能够早日康复。
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• 术后造影，膝下血运较前改善：
• 术后跛行症状缓解
• 继续规律阿司匹林（100 ）+西洛他唑（100 ）+贝前列腺 素（40 ）+瑞舒伐他汀（20 ）
• 体会 • 在抗内膜增生，减少再狭窄方面效果良好 • 远期效果待继续随访
• 谢谢！
பைடு நூலகம்
• 2018-6-25再次入院
• 主诉：行走后双小腿疼痛1月（左侧为重，跛行距离500米）
• 查体：双侧股动脉搏动可触及，双侧足背及胫后动脉未触 及搏动
• 2018-6-29再次手术
• 2018-6-29术程：
• 穿刺右股总动脉翻山造影示：左股动脉支架内阶段性中度 狭窄，腘动脉阶段性中度狭窄，膝下动脉胫腓干节段性重 度狭窄，胫前、胫后闭塞，腓动脉显影可。2.5-150，5300逐级扩张支架内、腘动脉、胫腓干动脉狭窄处，术毕。
病例展示
病人情况介绍
• 75y
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、2型糖尿病、吸烟 史（20支/日、50年）
病情主诉及查体
• 2017-10-11首次入院 • 主诉：行走后双小腿疼痛1周（左侧为重，跛行距离＜100
米） • 查体：双侧股动脉搏动可触及，双侧足背及胫后动脉未触
及搏动
检查
• 2017-10-12 下肢动脉
• 2017-10-18首次手术： • 穿刺右股动脉翻山造影：左股浅动脉3残端，以远未见血
流，闭塞段长约25，至左股浅动脉远端可见真腔血流且流 速慢，左腘动脉及左侧胫腓干动脉可见显影，节段性重度 狭窄。 • 7F长鞘置于左股浅动脉残端内，3.5-150、4-120球囊分段 预扩张狭窄段，置入5-170自膨式支架（近心段定位于左 股浅动脉开口处，平齐左股深动脉开口），5-300紫杉醇 药物涂层球囊扩张支架内及股浅动脉远端，置入5-120自 膨式支架一枚（支架相互重叠约2），2.5-150球囊扩张左 胫腓干动脉，术毕。 • 术后跛行症状明显缓解 • 规律阿司匹林（100 ）+西洛他唑（100 ）+贝前列腺素 （40 ）+瑞舒伐他汀（20 ）