医疗机构病历管理规定范本（五篇）

医疗机构病历管理规定范本
第一章总则
第一条为规范医疗机构病历管理，提高医疗质量和安全水平，保障患者的人身安全和合法权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循科学、规范、安全、便民的原则。

第三条医疗机构病历管理的对象包括住院病历、门诊病历、急诊病历、出院记录、手术记录、病理记录等相关文书。

第四条医疗机构病历的内容应当真实、准确、完整、规范。

第五条医疗机构病历的保存时间按照国家有关规定执行。

第六条医疗机构病历管理应当确保医疗机构内部信息的保密，并依法保护患者的隐私权。

第七条在病历管理中应优先采用电子病历，逐步减少纸质病历的使用。

第八条各级卫生行政部门负责对医疗机构病历管理的监督和指导工作。

第二章病历的基本要求
第九条医疗机构病历的建立应当包括以下内容：
（一）患者的基本信息；
（二）患者的病史、现病史和既往病史；
（三）体格检查结果；
（四）辅助检查结果；
（五）诊断和鉴别诊断；
（六）治疗方案及其实施情况；
（七）护理记录；
（八）患者的出院情况、医嘱和建议。

第十条医疗机构病历的书写应规范，应使用规定的病历格式，不得存在涂改、加注、删改的情况。

第十一条医疗机构病历的内容必须真实、准确、完整，写明医疗机构、医生和记录者的姓名、职称和联系方式。

第十二条医疗机构病历的纸质病历采用黑色或蓝色书写，字迹清晰、不可模糊。

第十三条医疗机构病历的图表、图片等必须与病历内容相关，必须注明来源和解释说明。

第十四条医疗机构病历的书写应当密切配合其他相关医疗记录，如化验单、病理报告等。

第十五条医疗机构病历必须保管好，防止遗失、毁损或泄露。

第三章电子病历的管理
第十六条医疗机构病历管理应推动电子病历的应用，提高病历管理的效率和准确性。

第十七条医疗机构应建立健全电子病历系统，并确保其功能完善、稳定、安全。

第十八条医疗机构电子病历系统的建设和维护应符合相关技术标准和安全保密要求。

第十九条医疗机构电子病历系统应具备以下功能：
（一）实现病历信息的录入、存储、检索和传输；
（二）实现病历信息与其他信息系统的互联互通；
（三）确保病历信息的安全性和完整性。

第二十条医疗机构应制定完善的电子病历管理制度，包括病历录入、信息审核、权限设置、病历存储、备份和恢复、系统维护等方面的要求。

第二十一条医疗机构应定期对电子病历系统进行巡检，确保其正常运行。

第二十二条医疗机构应加强对电子病历系统的安全保护，防止病历信息泄露或被非法篡改。

第四章病历的保存和归档
第二十三条医疗机构对病历应按照国家有关规定执行保密、备份和归档的要求。

第二十四条纸质病历应按照要求进行分类、编号、整理和归档，确保其完整、准确。

第二十五条电子病历应按照系统设置的规定进行自动保存和备份，确保病历记录的完整和可追溯性。

第二十六条病历档案室应设置在安全、干燥、通风良好的场所，防潮、防火、防虫害。

第二十七条未取得患者同意的情况下，不得销毁病历，保存期间不得随意更改、拆分病历。

第二十八条医疗机构解散或撤销时，应将病历及时移交给上级卫生行政部门或指定的流程。

第五章病历的查阅和查询
第二十九条患者及其亲属有权查阅和查询自己的病历信息，医疗机构应提供便捷的渠道和方式。

第三十条医疗机构内部人员查阅、使用病历信息必须合法、合规，不得用于非法活动。

第三十一条对于医疗机构内部人员不当查阅、使用病历信息的，医疗机构应及时采取相应的纠正措施。

第六章病历管理的监督和检查
第三十二条各级卫生行政部门应对医疗机构病历管理工作进行监督和检查，发现问题及时督促整改。

第三十三条审计、监察部门有权对医疗机构病历管理进行检查和审计。

第七章法律责任
第三十四条违反本规定，泄露、篡改、销毁病历信息的，依法追究相应的法律责任。

第三十五条对于严重影响患者合法权益、导致医疗事故的，依法追究刑事责任。

第八章附则
第三十六条本规定自颁布之日起施行，原有病历管理相关规定不符合本规定的，以本规定为准。

第三十七条本规定由卫生行政部门负责解释。

附件：医疗机构病历管理流程图
（此规定为虚构，仅供参考）
医疗机构病历管理规定范本（二）
病历是医疗机构管理和服务患者的重要工作和依据，对于提高医疗质量、确保医疗安全起着至关重要的作用。

为了规范医疗机构病历管理工作，保障患者的权益和医疗质量，国家制定了一系列的病历管理规定。

本文将对医疗机构病历管理规定进行解读，以便加强医疗机构的病历管理工作。

一、病历管理的重要性
病历是体现医疗过程和医疗结果的载体，是医生诊疗的重要工具。

病历中包含了患者的基本信息、病史、体检结果、治疗方案、医嘱等重要内容，对于医生了解患者的病情、制定合理治疗方案、做出正确医疗决策非常重要。

同时，病历还是患者医疗权益得以保障和维护的重要依据。

二、病历管理规定的主要内容
1. 病历登记管理：医疗机构应建立完善的病历登记管理制度，确保每一位患者都能够及时、准确地登记入院，并向患者提供病历号码和负责人等信息。

同时，医疗机构应建立健全的病历管理档案，对患者的病历进行准确、完整的归档和保管。

2. 病历书写规范：医生应按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的内容真实、准确，防止随意涂改和添加内容。

病历书写应包括患者的基本信息、病史、体检结果、诊断、治疗方案、医嘱等重要内容，同时应注意书写字迹清晰、格式统一，方便后续医务人员的查阅和理解。

3. 病历质量评估：医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对医生的病历进行质量检查和评估。

评估内容包括病历书写的规范性、内容的准确性和完整性等。

对于病历质量不合格的医生，应及时进行纠正和培训，确保病历质量的提高。

4. 病历保密管理：医疗机构应建立完善的病历保密管理制度，对患者的病历信息进行严格保密。

医生和医务人员在处理患者病历时应严守医疗机构的规定，不得泄露患者的隐私和病情。

同时，医疗机构应加强信息网络安全，防止病历信息的泄露和被非法访问。

5. 病历开具和归档：医生在开具病历时应按照医疗机构的规定，对患者的病历进行正确和规范的填写。

开具病历后，应及时将病历归档并交付给病案室。

病案室应及时对病历进行整理、归类和保管，以便患者和医务人员的查询和使用。

三、提升病历管理工作的建议
1. 加强培训：医疗机构应定期组织医生和医务人员参加病历管理规定的培训，提高他们的病历管理和书写水平。

培训内容应包括规定的病历格式和要求、病历书写的技巧、病历质量评估的方法等。

2. 引进信息化系统：医疗机构可以引进病历信息化管理系统，实现病历的电子化记录和管理。

电子病历可以提高病历的存储效率和管理水平，方便医生的查阅和患者的查询。

3. 加强监督检查：医疗机构应加强对病历管理工作的监督检查，定期对医生的病历进行抽查和评估。

对于病历质量不合格的医生，应及时进行纠正和培训，确保病历质量的提高。

4. 加强病历保密管理：医疗机构应加强对患者病历信息的保密管理，采取措施防止病历信息的泄露和被非法访问。

同时，加强信息网络安全，确保病历信息的安全存储和传输。

5. 建立患者知情权：医疗机构应加强患者的教育，让患者了解自己的病情和治疗方案，并尊重患者的知情权。

在病历中应详细记录患者的知情过程和签字确认，以保障患者的知情权和医疗权益。

综上所述，医疗机构的病历管理工作对于提高医疗质量、保障患者权益起着至关重要的作用。

医疗机构应严格按照国家的病历管理规定，加强培训和监督，建立完善的病历管理制度，提升病历管理的水平和质量，以更好地服务患者。

医疗机构病历管理规定范本（三）
摘要
本文通过解读医疗机构病历管理规定，对医疗机构病历管理的相关内容进行详细解析。

主要包括医疗机构病历管理规定的目的和适用范围，病历管理的基本原则，病历管理的组织机构和人员职责，病历的内容要求和书写规范，病历的保管和传递，病历的查询和审核，以及病历管理的监督与评估等方面进行解读。

通过本文的解读，医疗机构可以更好地理解和遵守病历管理规定，确保病历管理工作的规范化和科学化。

关键词：医疗机构，病历管理规定，解读，病历管理，规范化，科学化
一、引言
医疗机构病历管理是医疗机构日常工作中非常重要的一环，在保障医疗质量和安全、保护医患双方合法权益方面具有重要作用。

为了有效地管理和利用病历，保证病历的真实性和完整性，国家相关部门制定了《医疗机构病历管理规定》，规范了医疗机构病历管理的各项工作，并规定了相关的法律责任。

二、医疗机构病历管理规定的目的和适用范围
《医疗机构病历管理规定》旨在规范医疗机构病历管理，保证医疗机构病历的真实性、完整性和可靠性，提高医疗质量和安全。

适用范围包括各级各类医疗机构和相关从业人员。

三、病历管理的基本原则
病历管理应当遵循以下基本原则：
1.法律、法规的合规原则：病历管理应当遵守相关的法律法规，保护患者的隐私权和医生的合法权益。

2.真实性原则：病历应当真实反映患者的病情和医疗过程，不得故意隐瞒或篡改。

3.完整性原则：病历应当包括患者的全部信息，包括病史、诊断、治疗方案、用药情况等。

4.准确性原则：病历中的信息应当准确无误，不得出现虚假和错误的内容。

5.保密性原则：病历应当严格保密，不得泄露患者的个人隐私信息。

四、病历管理的组织机构和人员职责
病历管理应当设立专门的组织机构，明确相关人员的职责和权限。

1.医务部门负责病历管理工作的组织、协调和监督，制定病历管理制度和操作规程。

2.医务人员应当严格执行病历管理规定，及时、完整、准确地填写病历，保证病历的可读性和可理解性。

3.医务人员应当按照规定的时间和流程对病历进行归档和传递，确保病历的保存和传递的完整性。

4.病历管理人员应当进行定期的培训和考核，提高病历管理的水平和质量。

五、病历的内容要求和书写规范
病历应当包括以下内容：
1.病历首页：包括患者的基本信息、主诉和病程摘要等。

2.病史：包括既往史、家族史、个人史等。

3.诊断和鉴别诊断：包括初步诊断、确诊诊断和鉴别诊断等。

4.治疗方案：包括手术方案、药物治疗方案等。

5.用药情况：包括用药名称、剂量、途径和时间等。

病历的书写应当符合以下规范：
1.书写必须清晰、准确、无误。

2.书写必须使用黑色或蓝色的水笔或钢笔。

3.书写必须按照统一的规范和格式进行，不得随意涂改和修改。

六、病历的保管和传递
病历的保管应当符合以下要求：
1.病历应当按照科室或个人的顺序和分类进行归档，便于查阅和管理。

2.病历应当设立专门的保管室，并加强安全管理，保证病历的完整性和安全性。

病历的传递应当符合以下要求：
1.病历传递应当在规定的时间内完成，不得延误。

2.病历传递应当按照规定的流程进行，确保病历的完整性和准确性。

七、病历的查询和审核
病历的查询和审核应当符合以下要求：
1.病历查询应当保证患者的隐私权，不得泄露个人隐私信息。

2.病历审核应当对病历的真实性、完整性和准确性进行核查，发现问题及时纠正。

八、病历管理的监督与评估
病历管理应当建立健全的监督与评估机制，确保病历管理工作的规范化和科学化。

1.医疗机构应当定期对病历管理工作进行内部审核和评估，发现问题及时整改。

2.医疗机构应当接受上级主管部门的监督和检查，及时整改并报告。

九、结论
《医疗机构病历管理规定》是医疗机构进行病历管理工作的重要依据，通过对其内容的解读，医疗机构能够更好地遵守病历管理规定，确保病历管理工作的规范化和科学化。

同时，医疗机构应当加强病历管理的培训和考核，提高病历管理的质量和水平，为医疗质量和安全提供有效的保障。

医疗机构病历管理规定范本（四）
医疗机构病历管理规定主要包括以下几个方面的内容：
1. 病历的编写要求：医疗机构应当按照规定的格式和要求编写病历，包括患者的基本信息、病史、体检结果、诊断、治疗方案等内容。

病历必须真实、完整、准确，不得篡改、删除或隐瞒数据。

2. 病历保密和安全：医疗机构必须采取有效措施保护患者的病历信息安全，不得泄露患者隐私。

医务人员在处理病历时应当严格遵守保密规定，未经授权不得查阅、复制、传播病历信息。

3. 病历的保存期限：医疗机构应当按照规定的期限保存病历，一般要求保存20年以上。

保存的病历应当保证完整，易于检索，确保其真实性和可靠性。

4. 病历的传递和转让：医疗机构在患者转院或转诊时，应当按照规定将病历及时传递给接诊医务人员。

病历传递过程中应当采取安全可靠的方式，确保病历的完整性和保密性。

5. 病历的使用和查询：医务人员在使用病历时应当按照规定的权限和程序进行操作，确保病历信息的正确性和安全性。

患者和其法定代理人有权查询和复制自己的病历，医疗机构应当积极配合。

综上所述，医疗机构病历管理规定主要是为了保护患者隐私和权益，确保病历信息的准确性和安全性。

医务人员必须严格遵守规定，认真负责地进行病历的编写、保存、传递和使用，以提供更好的医疗服务。

医疗机构病历管理规定范本（五）
第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。

第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。

第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。

第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。

第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。

第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。

第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。

第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。

第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。

第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。

第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。

第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。

第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。

第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。

第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。

第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。

第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。

第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。

第二十条本规定自颁布之日起实施。