乐清市职工工伤(1-4级)保险待遇申报表
温州市职工工伤保险待遇申报表
温州市职工工伤保险待遇申报表
事故编号：
单位编号
单位名称（章）
人员编号
身份证号码
姓名
居住地址
联系电话
事故地点
事故时间
抢救医院
死亡日期
医疗起止时间
鉴定时间
事故类别
认定文号
伤残部位
伤残等级
护理等级
项目
单据（份数）
金额
医疗费
康复器具费
因工死亡，符合供养条件的填写以下内容
供养
ห้องสมุดไป่ตู้直系
亲属
人员
情况
姓名
供养关系
身份证号码
居住地点
经办人
联系电话
填表日期
备注
携带材料：
1、《温州市人力资源和社会保障局工伤认定决定书》；
2、医疗费用收据、病历、出院记录、费用清单；
3、有伤残等级的职工应提供《温州市劳动能力鉴定结论书》；
4、因工死亡的应提供殡葬管理部门出具的火化证明书；
5、申请供养费的应提供①本人所在地街道（乡政府）有关经济来源证明②户口簿；
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
最新乐清工伤认定申请表
乐清市劳动和社会保障局印制
经办人签名： 年 月 日
审核意见：
审核人： 年 月 日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第 条第 项规定，认定属工伤。其伤害部位和程度，经医疗诊断机构诊断为：。
如不服本认定，可在收到本认定书之日起60日内向本级人民政府或上级劳动保障行政部门提起行政复议。
（认定机关盖章）
年 月 日
备注：
1、本表适用于参保职工因工负伤且未达到伤残等级或伤残等级较轻的工伤认定。
2、申请工伤认定，应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历（包括门诊或住院病历）、
医疗诊断证明书及事故现场两位见证人书面证明等有关材料。
3、用人单位与职工申报时应当如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照《工伤
保险条例》第58条规定，除责令退还工伤补偿费外，处以骗取金额1-3倍罚款；情节
严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
工 伤 认 定 表
送交日期: 年 月 日 乐劳社认简[ ] 号
申请人(单位)
单位地址
受伤职工姓名
性别
身份证号码
职工户籍地址
联系电话
职业、工种
或工作岗位
建立劳动
关系时间
事故时间
伤害部位
初诊日期
医疗费用
(初算)
申报单位
经办人姓名
联系电话
受伤职工
参保编号
受伤害经过简述（包括事故发生的时间、地点、原因、经过及受伤害部位、医院诊断结论等基本情况）：
用人单位经办人签名: 年 月 日
受伤职工意见：
受伤职工签名: 年 月 日
申报单位意见：
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
温州市职工工伤保险待遇申报表(新)
经办人
联系电话
填表日期
备注
携带材料：
1、《温州市人力资源和社会保障局工伤认定决定书》；
2、医疗费用收据、病历、出院记录、费用清单；
3、有伤残等级的职工应提供《温州市劳动能力鉴定结论书》；
4、因工死亡的应提供殡葬管理部门出具的火化证明书；
5、申请供养费的应提供①本人所在地街道（乡政府）有关经济来源证明②户口簿；
6、交通事故引起的工伤应提供《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》。
温州市职工工伤保险待遇申报表
事故编号：
单位编号
单位名称（章）
人员编号
身份证号码
姓名
居住地址
联系电话Βιβλιοθήκη 事故地点事故时间抢救医院
死亡日期
医疗起止时间
鉴定时间
事故类别
认定文号
伤残部位
伤残等级
护理等级
项目
单据（份数）
金额
医疗费
康复器具费
因工死亡，符合供养条件的填写以下内容
供养
直系
亲属
人员
情况
姓名
供养关系
身份证号码
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
工程项目参加工伤保险申请表
经审核，同意该项目进行建筑项目工伤保险参保登记。
参保证明编号为。
（业务经办章）年 月 日
工程项目参加工伤保险申请表
参保项目信息
总承包
单位
（盖章）
项目名称
合同价
费率档次
□第一档次
□第二档次
□第三档次项目工期（天）来自开工日期竣工日期
实名制
方式
本单位自愿采用以下方式报送用工信息：
□实名制系统□报送用工名册
工程
分包
信息
项目经理
（签名）
联系电话
经办人
（签名）
联系电话
参保事项告知
参保单位依据《市政府关于印发〈南通市工伤保险暂行办法〉的通知》（通政规[2015]3号）办理工程项目参保手续：
6.参保单位应当在工程项目开工前办理参保缴费，保险期限以合同上标注的开工时间和完工时间为准。合同施工期内办理参保缴费的，保险期限以办理参保时间之次日至合同完工时间为准。
7.工程开工时间、工期和项目合同额发生变更的，参保单位应在5日内办理变更手续。未办理变更手续发生工伤的，由参保单位承担工伤保险责任。
其他事项：
1.根据《工伤保险条例》规定，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向项目所在地人社局提出工伤认定，否则在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
2. 用人单位应在事故发生起24小时内进行工伤备案,工伤备案网址：,非南通市区单位使用“个人登录”。
3.按项目合同额比例缴费参保的，个人实际工资高于上述对应待遇支付标准的，差额部分由用人单位补足。
4.根据《工伤保险条例》第六十条规定，用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表工伤待遇申请表填表须知：1. 为确保申请的准确性和完整性，请如实填写以下内容。
2. 请使用黑色字迹签字笔填写，不得使用铅笔或其他颜色的笔填写。
3. 所有条目的填写均为必填项，未填写或填写不全的条目将不予受理。
4. 如有需要，请附上相关证明材料，以便加快审核过程。
5. 本表格适用于针对公司雇员的工伤待遇申请，请确保所填写的信息准确无误。
工伤待遇申请人信息：姓名：____________________性别：_______出生日期：________________身份证号码：____________________联系电话：____________________现住址：____________________工伤事故信息：工伤日期：________________工伤地点：________________工伤经过：________________受伤部位：受伤部位：________________伤情描述：________________医疗情况：就诊医院：________________医疗报告编号：________________诊断结果：________________是否住院治疗：_______住院天数：_______出院日期：________________雇主信息：雇主名称：________________雇主地址：________________联系电话：________________雇佣类型：全职/兼职/临时工_________工作岗位：________________其他补充材料：请在下方列出所有申请需要的其他材料，并在个别材料旁注明是否已提供。
材料清单：1. 身份证复印件：提供患者和监护人的身份证复印件；2. 工伤事故证明：提供工伤事故的证明材料，例如事故报告书、事故照片等；3. 医疗费用清单：提供医疗费用清单，包括就诊费、药费等费用细明；4. 医疗报告复印件：提供医疗报告的复印件。
员工工伤保险待遇申请表
工伤医疗费资料：
□ 诊断证明（原件）
门诊病历（原件）
检查报告单（原件）
□ 住院病历（原件）
门诊、住院费用汇总清单（原件）
□ 报销票据（原件）
□ 交通事故责任认定书（交通事故应备）
□ 民事赔偿协议或法院判决书（公安/法院出具）(民事赔偿应备）
□ 其他
一次性伤残补助金/伤残津贴/生活护理费资料：
劳动能力鉴定结论书 （原件）
工伤保险待遇申请表
基 参保人姓名号 工伤单位名称
参保人电话
工亡职工 亲属电话
申
□ 工伤医疗费 （劳动能力鉴定费） □ 一次性伤残补助金
请
□ 一次性工亡补助金
□ 丧葬补助金
项
目 □ 伤残津贴（1-4 级）
生活护理费
□ 一次性工伤医疗补助金 □ 供养亲属抚恤金 其他
★参保职工认定工伤后，在定点医疗机构或定点康复机构发生的门诊、住院医疗费或职业康复费实行挂账结算管理。对应挂账而未进
□ 其他
一次性工伤医疗补助金资料：
劳动能力鉴定结论书
□ 解除劳动关系证明（原件）
单位出具的距离法定退休年限证明（原件）
□ 单位支付一次性伤残就业补助金的支付凭证（银行流水或单位财务凭证，须职工本人签字确认） □ 其他
一次性工亡补助金/丧葬补助金/供养亲属抚恤金资料： □ 死亡证明 □ 供养亲属户口本及身份证 □ 供养亲属社保卡 □ 业务证明事项告知承诺制承诺书 □ 其他
行挂账治疗的，其医疗费、康复费工伤保险基金不予支付。以上政策已知晓。
经办人联系电话：
经办人签名：
年月日
★以下由工作人员勾选（必填项）
各项申请项目必备资料：
参保人身份证
工伤保险事故申告登记表（首次原件）
浙江省工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
姓名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系电话
单位编码
工伤
部位
工伤时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目（勾选）
□医疗费 发票张
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
支付账户信息
（个人）
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址）
工伤职工签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
社保经办机构核定意见
经办人：
年月日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。
2.本表一式一份，由社保经办机构留存。
工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
申请人基本信息：
姓名：
联系电话：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
工作单位/雇主：
工作岗位：
所在部门：
工龄：
发生工伤情况：
工伤事件发生时间：
工伤事件发生地点：
工伤原因及经过：
工伤受伤部位及程度：
工伤证明材料清单：
1. 事故认定书原件及复印件；
2. 工伤医疗费用报销申请单及相关医疗发票、处方等原件及复印件；
3. 劳动合同原件及复印件；
4. 身份证原件及复印件；
5. 社会保险缴纳凭证原件及复印件；
6. 医院诊断证明书原件及复印件；
7. 其他相关材料复印件（如工伤赔偿协议、工资单等）。
请附上以上材料的复印件，并将原件保存，以备核对。
个人声明：
本人真实完整地填写了以上内容，并保证提供的所有资料和证明文件真实、有效。
如有虚假信息或不实情况，本人愿意承担相应的法律责任。
同时，我同意相关单位对我的工伤情况进行核实，并配合提供更详细的资料。
申请人签名：
日期：
（备注：请认真填写并如实提供所需材料，工伤待遇需要经过相关部门的审核和认定，申请人应积极配合相关的工作。
）。
工伤待遇认定申请表
工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。
根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。
（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。
（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。
鉴证人签名：日期：。
河北省工伤保险待遇申领表(表8-4)
上年度全国城镇居 民人均可支配收入
伤残（亡）待遇
伤残津贴 辅助器具配置费
丧葬补助金
护理费 劳动能力鉴定
费
供养亲属待遇
出生年月
与亡者关系
抚恤金
计发日期
工伤医疗（康复）待遇
门诊 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
住院 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
涉及第三人责任 法律文书确定赔付额
食宿费
食宿费
伙食补贴
记账余额
备 注
单位意 见
经办人：
负责人：
（章） 年月日
工伤保险待遇申领表（表8-4）
单位名称： 个人编号
工伤（亡）发生时间 鉴定书编号
伤前平均缴费工资基数 上年度全省职工月平均
工资
一次性伤残补助金 一次性医疗补助金 一次性工亡补助金
姓名
性别
姓名 认定书编号
单位编 号：
性别
公民身份 号码
停工留薪期起止日期
金额单位：元
鉴定时间
（终止） 劳动关系日期
《工伤待遇申报表》
《工伤待遇申报表》
尊敬的工伤待遇申报委员会：
我是XXX（姓名），于XXXX年X月X日在工作岗位上发
生了工伤事件，特此向委员会提交《工伤待遇申报表》，希望能够获得相应的工伤待遇。
首先，我要详细陈述我所遭受的工伤事件。
那天，我在公司负责操作一台机器，由于该机器存在一些隐患问题，使我在操作过程中不慎受伤。
经医院诊断，我因此受到了手臂骨折、软组织损伤等伤害。
此次工伤事件对我的身体造成了严重的影响，不仅导致我无法继续从事之前的工作，还给我带来了巨大的身体和精神痛苦。
根据劳动法与相关政策规定，我有权获得相应的工伤待遇。
在此，我向委员会提出以下申请：
1. 医疗费用报销：我在工伤后接受了多次的医疗治疗，包括手术、住院、药物费用等。
希望能够获得对应的医疗费用报销，减轻我的经济负担。
2. 伤残鉴定补助金：工伤事件导致我手臂骨折，严重影响了我日常生活和工作能力。
希望委员会能够对我进行伤残鉴定，并按照伤残程度给予相应的补助金，以补偿我因此所遭受的损失。
3. 暂时丧失劳动能力期间的工资补助：由于我的工伤导致我无法从事工作，所以在治疗和康复期间，我需要暂时丧失劳动能
力，并且无法取得正常的工资收入。
希望能够获得临时的工资补助，以帮助我度过这段困难时期。
本人附上了关于工伤事件的相关证明材料和医学诊断证明，证明了事件的真实性和严重性。
相信委员会能够公正审查我的申报，并尽快给予我相关的工伤待遇。
在此，我对委员会的关心和支持表示衷心的感谢。
此致
敬礼
XXX（姓名）
日期：XXXX年X月X日。
温州市工伤待遇申报表
温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。
申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。
如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。
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乐清市职工工伤（1-4级）保险待遇申报表
1、《工伤认定书》；
2、就诊病历（包括出诊病历）、医疗费用收据、住院费用清单和工伤职工本人省份证原件及复印
件；
3、《劳动能力鉴定结论》；
4、因交通事故的工伤，应提供交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害
赔偿调解书》
5、属于职业病的职工，应提供疾病控制中心出具的《职业病诊断鉴定结论》
6、属于抢险救灾维护国家和公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，应提供当地人民政
府或公安、消防等部门出具的有效证明。
7、解除劳动关系的，应提供有效的解除劳动关系证明；
8、1-4级工伤职工申报一次性长期待遇的，应提供本人的书面申请材料。
9、职工本人委托他人办理的，应提供公证处出具的《委托书》；
10、本表一式三份，社保经办机构、用人单位和职工本人各执一份。