人员互助金申请表
职工互助金申报表2019新.doc
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
2.福利委员会员工互助金申请单.doc
2.福利委员会员工互助金申请单编号：附：员工互助金收据品味人生1、很多时候，看的太透反而不快乐，还不如幼稚的没心没肺。
2、睡吧，合上双眼，世界就与我无关。
——顾城《生命幻想曲》3、你来人间一趟，你要看看太阳，和你的心上人，一起走在街上。
4、我不唱声嘶力竭的情歌，不表示没有心碎的时刻。
我不曾摊开伤口任宰割，愈合就无人晓得我内心挫折。
5、永远不要隔着屏幕说分手，最大的遗憾是连离开都不能当面说清。
6、最先道歉的人最勇敢，最先原谅的人最坚强，最先释怀的人最幸福。
7、好像每次都是这样，没有例外。
在我们最需要有一个人去依靠的时候，往往到最后都是自己一个人挺过去。
8、对我不满意，请直接来给我说，别到别人那里去宣泄你无处安放的情绪。
9、有些事，你把它藏到心里，也许还更好，等时间长了，也就变成了故事。
10、不要对自己太过苛刻，对自己太苛刻的人只会消耗掉更多让自己幸福的能力。
11、人，相互帮扶才感到温暖；事，共同努力才知道简单；路，有人同行才不觉漫长；爱情，要相互记挂才体味情深。
12、只有当痛苦在可以承受的时候，我们会自怨自艾。
当痛苦无法承受，我们就只会一笑置之。
13、爱情是一颗心找到另一颗心，而不是一张脸找到另一张脸。
为了找到那颗心，我们要学会不要脸。
14、比失去你更令我伤心的事是，你都没有为了和我在一起而努力过。
15、这世上有一条路无论如何也不能走，那就是歧途，只要走错一步结果都会是粉身碎骨。
——《千与千寻》16、保持一份自信，做最好的自己，宁可高傲地发霉，不要低调地恋爱。
17、亲爱的，我在这座陌生的城市，流浪流浪。
灯火阑珊或是烟火灿烂，我总是愣在某个角落，静静的等你走来。
18、其实爱情里处得好不好，标准就两个字：不累。
因为，对的人，不会让你觉得累。
19、明知是错的，也要去坚持，因为不甘心；有些人，明知是爱的，也要去放弃，因为没结局；有时候，明知没路了，却还在前行，因为习惯了。
20、如果曾有那么一个人，跟我说只要心里想一想我，就会铺天盖地地难受。
互助互济金申请表
申请日期：
年 月日
投保单位审核意见
单位审核意见： （签章）
办事处意见
审核意见： 审核日期：
年月日
办事处赔付金额：
自付医疗费用金额：
填表说明：1.“单位审核意见”一栏填“情况属实” 2.“申请活动项目”一栏“√”选择。
拟救助（慰问）金额：
互助互济金申请表
会员姓名
身份证号
联系电话
申请活动项目 会员救助类会员慰问类爱心慰问类爱心助学类
会员本人银 行卡号
开户行 网点
个人申请
本人（配偶或子女
）于 年 月 日，因
（疾病/意外/死亡）进行治疗，现将
年 月 日至
年月
日，合计 次治疗费用票据及所需证明材料上报合肥办事处，望办事处予以办理为
盼！
申请人：
在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人 姓名
性被保障人
别身份证号码
被保障人 电话
申 请 原 因
本人因于年月B
至年月一日在医院住院—天,费用总计
元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（筌章）：年 月 日
参保单位 工会意见
工会主席（签章）年 月 日
上级 工会意见
工会主席（签章）年 人参加职工医疗互助期限为年月日
至年—月—日，提供资料符合申请条件，自费金额元，补助比例
为%,可享受医疗互助补助费元、大病补助费元、“安馨”补贴
元，合计补助费用元，报请领导审批。
经办人：年 月 日
复核意见
年 月 日
服务中心
⅛⅛Λ⅛见
年 月 日
分管领导 审批意见
年 月 日
在职工职工住院互助金申请表
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
(云)在职工职工住院互助金申请表
单位名称 计划书编号 经办人 会员姓名 会 治疗医院 员 信 开户行名称 息 银行账号 情 况 说 明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 手机号码 单 位 证 明 名 至 互助活动 名 称 会费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 请同时按申请项目提供相应材料： 互助项目 住院医疗 互助金 门诊特病 互助金 应提供资料编号 1、2、3、4 1、2、3、4、5 资料内容
（单位盖章）
大额补（救） 1、2、3、4 助互助金 意外伤残 互助金 意外身故 互助金 住院津贴
1、2、3、4、6
1、2、3、4、7、8、9
1.会员身份证复印件； 2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或存折复印件； 3.计划书、会员所在名单页复印件； 4.由医疗机构出具的职工基本医疗住院费用结算单、医疗 收费票据和出院记录【住院津贴需提供二级（含）以上医 疗机构】； 5.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表、住院用药 治疗清单、相应处方； 6.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明; 7.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事 故处理机关出具）的死亡证明； 8.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明； 9.受权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益 人身故）。
1、2、3、4
资金互助申请表
基
本
情
况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治面貌
民族
家庭住址
家庭人口
身份证号
联系电话
经营项目
经营规模
社员证号
申
请
我自愿申请加入合顺水果种植专业合作社资金互助，遵守合作社资金互助管理办法、制度，执行各项决议，履行相关义务，接受管理和指导，维护本社的权益和声誉，共同推进资金互助的发展。
申请人：
年月日
社员（代表）大会意见
经年月日社员（代表）大会研究，同意参加合顺水果种植专业合作社资金互助。
合顺水果种植专业合作社（印章）
年月日
批准意见
理事长（签章）：
年月日
备注
职工互助基金资助申请表
职工互助基金资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
家庭情况
家庭成
员姓名每月家庭
总收入元
申请资助
金额
元
年龄
与本人关系家庭人均
月收入
元批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：
职工互助基金医疗资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
医疗情况
病因治
疗
医
院
医
疗
总
花
费
元
申请资助
金额
元
批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：。
职工医疗互助申请审批表
工会主席审核签字：（工会盖章）
年月日
县帮扶中心初审意见
经审核，该被障人参加职工医疗互助期限为年月日
至年月日，提供资料符合申请条件。可享受互助金人民币
（大写）：，（小写）￥元。
经办人：年月日
互助金计算公式
根据文件规定计算如下：
互助金额=[社保结算单费用总额－医保基金报销部分－全自费部分]×相应比例：
享受医疗互助金总额（大写）万仟佰拾元角分
小写（￥元）
复核人：年月日
县职工互助领导小组审批意见
签字：年月日
印江自治县在职在编职工医疗互助金申请审批表
单位名称
工会主席
工会主席
联系电话
申请人姓名
申请人身份证号码
申请人联系电话
开户银行
开户银行地址
开户姓名
银行账号
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日，在医疗住院治疗。
注：提供社保局出具的报销凭证（需分管领导签字、盖公章）和职工本人身份证复印件、银行账号复印件。
被保障人（签字）：年月日
职工医疗互助金补助申请表
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住院病历首页 □ 身份证复印件
部门负责人意见：
□ 入院记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日
职工医疗互助金补助申请表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
家庭住址
所在部门
入职时间
联系电话Βιβλιοθήκη 申请事由个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
2017年版温州市总工会职工互助保障金给付申请表
（盖章）年月日
市互助互济会
经办人
年月日
（身份证复印件粘贴处）
市互助互济会
复核审批意见
住院医疗自付金额
附二级以上医院证明材料（可复印件）
1、出院小结；2、出院时结算发票；3、其它必要的证明材料等份
支付互助保障金
（本栏由市互助互
济会或办事处经办人员填写）
1、住院津贴互助保障金： 元
住院自付医疗费2万元以上保障金元
2、意外伤害互助保障金：意外伤害给付标准第条元
3、重大疾病互助保障金小计：元，其中癌互助保障金元
4、女职工特殊疾病互助保障金小计：元，其中：
治疗费用及康复保障金元 住院补助保障金元
观察期保障金元 患30类重大疾病保障金元
妇科子宫或卵巢全切保障金元
合计给付：元大写：元整
领款人（代理人）
签字
手机号码
县（市、区）办事处
（住院津贴 和意外伤害赔付10%，办事处需经办人、复核人、审批人签字，其余为经办人员签字）
温州市总工会职工互助保障金给付申请表
（2017年版）
会员所在单位全称：（盖章）编号：
会员姓名
性别
年龄
身份证
号码
参保书编号
保障期限
自年月日零时
至年月日24时止
给付互助保障金
（选其中一个银行）
个人银行卡号：
开户银行
单位名称及银行帐号：
开户银行
互助保障金
申请原由
就诊医院名称
就诊日期
年月日
住院天数
住院医疗总费用