在职工职工住院互助金申请表
工会互助金补助申请书
工会互助金补助申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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【精品文档】关于申请互助医疗经费的请示-推荐word版 (2页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==关于申请互助医疗经费的请示篇一：《在职职工住院医疗综合互助保障互助金申请报告书》中国职工保险互助会滨州办事处在职职工综合互助保障互助金申请报告书篇二：住院医疗互助给付申请书武汉市职工住院医疗互助给付申请书1、经参加单位审查盖章的《给付申请书》1份；2、参加人身份证原件和复印件2份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票）或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清单等有效票据的原件。
住院医疗收费收据（发票）或费用结算清单中，基本统筹支付、大额保险支付、各种补助（如公务员补助）、个人自付（负担）、自费费用和起付线必须划分清楚。
如参加人需要索回原件的，可提供复印件（但申请给付时，必须同时出示原件和复印件，经市职工医疗互助办公室审核无误后将原件退回）。
4、经医院盖章的出院小结复印件1份；5、市职工医疗互助办公室认为必须提供的其他相关材料。
篇三：05-137关于申请追加新型农村合作医疗经费的请示北京市朝阳区卫生局朝卫字[201X]137号签发人：殷菁关于追加新型农村合作医疗预算经费的请示区财政局：我区新型农村合作医疗制度自201X年1月1日正式实施以来，从整体上看，运行平稳，取得了积极成效，得到广大参保者认可。
但也存在亟待解决的问题，其中之一是“新农合”资金存在缺口，筹资标准不足。
201X年跨年度补偿后，大病统筹超支22.48万元，超支1.49%。
基本医疗资金缺口490.83万元，超支490.83万元，由各乡财政、村集体承担。
由于参保人员结构和数量的变化，预计201X年大病统筹跨年度补偿后，资金缺口约300万元左右。
职工互助医疗保险申请表
（盖章） 年 月 日 年
（盖章） 月 日
注：1、此表由申请人自愿填报，在职工所在单位自行办理,请按照各公司规章办理 2、医疗费用先由个人或单位垫支，报销时须提供病历、费用收据、费用明细清单、出院小 结、医疗保险卡等资料。 3、本表一式两份，参保人留存一份，社会保险经办机构留存一份。请各自 名 在 职 企业 机关 身份证号码 退休 企业 机关 其它
医 保 号 单位名称 安置地 详细地址 异地就医原因 异地定点医院名称
联系人
联系电话
安置□
定居□
派驻□ 医院盖章
其他□ 医保办联系电话
医院级别
年
月
日
年
月
日
年
月
日
当地社保机构意见
用人单位意见
社保保险经办机构审批意见
（盖章） 年 月 日
在职职工住院医疗互助保障活动(兰州)
在职职工住院医疗互助保障活动为了配合城镇职工基本医疗保险的实施，发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费的经济负担，中国职工保险互助会（以下简称“本会”）推出《在职职工住院医疗互助保障活动》（以下简称“本活动”）。
第一条参加条件和办法中国职工保险互助会会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作,按照《城镇职工基本医疗保险实施方案》参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工，都可通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动。
本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动，同一单位参加本活动的在职职工不得少于其全部在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）人数的70%。
在职职工人数少于100人的单位必须100%参加，且参加人数不低于20人。
第二条参加手续申请参加时，参加单位应提供以下材料：1、参保单位须提供Excel制作的包含“姓名、身份证号码”等信息资料的电子表格，上报本会在当地设立的办事处或代办处。
2、本单位本月或上月参加城镇职工基本医疗保险的社会保险费收款票据复印件；3、本单位参加城镇职工基本医疗保险的全体在职职工花名册；4、首次参加职工需一次性交纳会费10元，取得中国职工保险互助会会员资格，已取得会员资格的，可直接参加本活动；5、参保单位办理业务手续时，须携带本单位（工会）公章。
第三条互助保障期限本活动互助保障期限为一年，自办事处接受参保并且收到互助费之日的次日零时起至一年期限届满当日二十四时止，首次参加本活动的会员在交费30天后开始享受本活动第五条规定的领取互助金的待遇。
互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本活动将不再受上述30天期限的限制。
延期办理续保手续的，将重新执行上述30天的期限。
（参加单位在续保时，参加人数仍不得少于参加基本医疗保险在职职工总数的70%，其中100人以下的单位必须100%参加，且参加人数不低于20人）。
职工综合互助保障申请书
职工综合互助保障申请书
申请人信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•所在单位及部门：
•联系电话：
申请原因
尊敬的互助保障委员会：
我是上述所在单位的一名职工，通过朋友介绍，我了解到贵单位开展了职工综合互助保障项目，我对此深感兴趣，并希望能够申请加入。
目前，我所在单位虽然有一定的福利保障制度，但在面对一些突发事件时，如意外伤害、重大疾病等，现有的保障措施显得不够完备。
而职工综合互助保障项目恰恰可以弥补这一现状，为职工提供更加全面、细致的保障服务。
申请意向
本人希望能够加入职工综合互助保障项目，享受项目所提供的保障服务。
具体意向如下：
1.愿意按照项目规定缴纳相应的互助金，作为参与互助保障的准备金。
2.希望能够享受项目所提供的医疗互助保障服务，包括住院医疗费用、
手术费用等。
3.希望能够享受项目所提供的意外伤害互助保障服务，包括意外事故导
致的伤残、残疾等。
4.希望能够享受项目所提供的重大疾病互助保障服务，包括癌症、心脏
病等重大疾病的治疗费用。
5.同意遵守互助保障项目的相关规定，如按时缴纳互助金、提供真实有
效的个人信息等。
6.希望能够参与互助保障项目的相关活动，提高互助保障意识和应对能
力。
个人声明
我郑重承诺，所填写的个人信息真实有效，所提供的材料真实可靠。
我将严格遵守职工综合互助保障项目的规定，在享受保障服务的同时，也将尽自己的努力，为他人提供帮助和支持。
联系方式
•联系电话：
•邮箱地址：
申请人签名：
日期：。
在职职工住院医疗+意外保障互助金申请书
3、医疗收费票据、程度证明（需提交原件，并加盖医院专用章）。
5、如果是意外身故：需提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的意外死亡证明，和其它必要的与确认保障待遇、事故性质及伤害程度相关的证明和资料。
在职职工住院医疗+意外保障互助金申请书
单位名称
会员姓名
性别
年龄
身份证号码
经办人姓名及联系方式
医院
名称及医院等级
病因
（伤残程度）
开户银行及银行卡号
个人自付部分 金额
医保统筹部分金额
是否身故
申请所需提供资料：
1、会员身份证复印件、会员本人（或受益人、继承人）银行卡(不能是公务卡、信用卡、医保卡)或存折复印件（如果受益人是家属的请提供与会员的关系证明及身份证复印件）、互助金申请书(盖上单位公章或单位工会公章)；
注：上传资料时请使用清晰的彩色扫描件或照片
单位工会（行政）负责人签字
负责人：年月日
单位工会（行政）意见
情况说明：
（盖章） 年月日
职工医疗互助金补助申请表
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住院病历首页 □ 身份证复印件
部门负责人意见：
□ 入院记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日
职工医疗互助金补助申请表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
家庭住址
所在部门
入职时间
联系电话Βιβλιοθήκη 申请事由个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
在职工职工住院互助金申请表
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
在职职工住院医疗互助保障金给付申请表
备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表
备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表。
员工保险理赔申请表
员工保险理赔申请表1. 员工基本信息。
姓名：
职位：
部门：
员工号：
联系电话：
电子邮箱：
2. 理赔信息。
理赔类型，(医疗保险/意外伤害保险/生命保险等)。
理赔原因：
理赔日期：
事故地点：
事故经过描述：
3. 医疗信息。
就诊医院：
医疗费用明细：
医疗报告/诊断书：
处方药明细：
4. 附件。
身份证复印件：
保险单复印件：
其他相关证明材料：
5. 员工声明。
我确认以上信息属实，愿意配合公司进行理赔审核。
6. 主管审批。
主管签字：
日期：
请员工填写完整的理赔申请表，并附上相关的医疗报告和费用明细等证明材料，然后提交给人力资源部门进行审核和处理。
感谢您的配合。
县市医疗互助团体申请表(填表说明)01
注意事项：1、此表由代办员用EXCEL格式录入，并一式打印二份上报县（市区）总工会职工服务（帮扶）中心。
2、各单位《团体申请表（电子版）》及人员名册用电脑U盘上报。
3、机关、事业单位中没有参加城镇职工医保的，参加南平市企业在职职工住院医疗互助活动。
具体填表说明：1、单位编码：由县（市区）总工会职工服务（帮扶）中心统一填写2、单位名称：填写单位全称3、联系电话：单位的办公联系电话，只能填写一个4、单位地址：详细填写5、邮编：填写6位邮政编码6、医疗互助负责人：姓名填写注意中间不要有空格7、职务：填写一个主要职务，不能填写多个职务8、手机、办公电话：填写相应人员的号码9、在职职工数、女职工人数：只填写整数10、参加医疗互助活动人数：单位所有参加医疗互助活动的人数11、其中：女职工、参加“存话费送互助金”人数：是指参加医疗互助活动人数的其中数12、参加机关事业互助活动，没有参加“存话费送互助金”人数：不含参加“存话费送互助金”人数，及机关事业单位没有参加职工医保的人数13、参加企业互助活动（机关事业没有参加职工医保），没有参加“存话费送互助金”人数：不含参加“存话费送互助金”人数，含机关事业单位没有参加职工医保的人数14、参加女特病互助活动，但没有参加“存话费送互助金”的女职工人数：没有参加“存话费送互助金”的女性职工15、参加“存话费送互助金”的女职工人数：参加“存话费送互助金”的女性职工16、交款总额：请按大写金额方式填写17、县（市、区）总工会职工服务（帮扶）中心审核意见：主要审核参加活动人数比例是否符合要求18、开户银行、户名：县（市、区）总工会互助金归集账户19、活动人员名册：分别填写参加“存话费送互助金”和没有参加“存话费送互助金”人员名册，参加女职工特种疾病医疗互助活动人员名册，为参加女职工特种疾病医疗互助活动的全部女职工（1）序号：自行填写整数（2）姓名：姓名填写注意中间不要有空格（3）性别：填写“男”或“女”（4）年龄：填写整数（2012-出生年）（5）工作岗位（或职务）：只填写一个主要工种或者职务（6）身份证号码：填写15位或者18位正确号码，必须半角（或者英文）输入法下输入（7）户籍地：为户口所在地，如“福建建瓯”、“四川绵阳”（8）参加城镇职工基本医疗保险、参加“新农合”与城镇居民医疗保险、未参加任何医保：属于哪一类就填“有”，其余不填（9）备注：按需填写，不要超过10个汉字（10）如果人员人数超出预留行数，应该选中最后一行，光标停在“未参加任何医保”列右下角，出现实心十字形光标后，按住鼠标右键外下拉，放开鼠标即可。
在职职工住院津贴互助金申请书
在职职工住院津贴互助金申请书尊敬的相关部门：我是一名在职职工呢，今天来向您申请住院津贴互助金。
我想先跟您唠唠我住院这事儿。
生病住院真的是太突然了，就像一场暴风雨毫无征兆地就来了。
本来我每天都活力满满地去上班，和同事们嘻嘻哈哈的，工作虽然有时候忙得像个小陀螺，但也很充实很快乐。
可谁能想到呢，突然就病了。
那感觉就像正在高速奔跑的小火车，一下子就被迫停了下来。
我躺在医院的病床上，周围都是白白的墙，还有各种仪器滴滴答答的声音。
这时候我就特别想念在单位的日子，想念和同事们一起吃午饭聊天的时光。
生病真的很不好受，身体上的疼痛就不说了，心里还特别的孤单和无助。
而且住院花钱就像流水一样，虽然有医保，但是还是有不少自己要承担的部分呢。
咱单位的这个住院津贴互助金对我来说就像黑暗中的一道光啊。
这个互助金我觉得特别人性化，就像是咱们职工之间互相拉一把的温暖大手。
我在单位这么久了，一直都能感受到单位像一个大家庭一样的氛围。
大家平时有困难都会互相帮忙，这个互助金就是这种互帮互助精神的最好体现。
我符合申请这个互助金的条件呢。
我是在正常的在职期间生病住院的，病历啊、住院证明啊这些相关的材料我都已经准备好了。
我就像一个等待被认可的小朋友一样，把这些材料都整整齐齐地整理好，希望能顺利地拿到这份互助金。
我知道这个互助金对我的帮助会很大。
有了它，我能减轻不少经济上的压力。
我可以用这笔钱去买一些营养品，让自己的身体快点好起来，也能把住院期间借的一些钱还上。
这样我就可以没有那么多负担地去恢复健康，然后早点回到单位这个大家庭里。
我希望相关部门的领导和工作人员能理解我的情况，能批准我的申请。
我会特别感激这份帮助的。
就像在寒冷的冬天里得到了一个热乎乎的暖手宝一样，这份互助金对我来说就是满满的温暖和希望。
我真的很期待能收到好消息，能拿到这笔对我来说非常重要的住院津贴互助金。
再次感谢相关部门能有这样一个温暖的政策，也感谢每一位工作人员的付出。
申请人：______日期：______。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（单位盖章）
1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件 15 2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
3.计划书、所在名单页复印件(续保须提供上期参保资料)
1、2、3、4、5、7、8、 14、15
大额补（救） 1、2、3、4、5、6、8、 助互助金 14、15
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单） 6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表 7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表 8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明 11.医疗机构出具的死亡证明
《在职职工住院医疗综合互助保障活动》 互助金申请表 《在职职工住院津贴互助保障活动》
单位名称 计划书编号 经办人 会员姓名 会 员 治疗医院 信 息 开户行名称 情 况 说 明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 银行账号 至 户 名 单 位 证 明 互助活申请日期： 请同时按申请项目提供相应材料： 互助项目 住院医疗 互助金 门诊特病 互助金 应提供资料编号 资料内容
意外伤残 互助金 意外身故 互助金 住院津贴
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
1、2、3、4、5、8、10、 12.事故处理机关出具的死亡证明 11、12、13、14、15 1、2、3、4、5、14、15
14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明