浙江省住院归档病历质量检查评分表(版)[1]知识分享
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目评分要求评分说明扣分及理由病历首页各项目填写完整、正确、规范。
有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
入院记录一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
现病史1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
既往史1）既往一般健康情况，心脑血管、肺肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史、传染病史、输血史。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
入院记录个人史1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄，配偶健康状况、有无子女等）、月经史。
浙江省住院病历质量检查评分表(2010版解读)
入 院 记 录
首次病程录：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、 首次病程录：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征，根据病例特点， 归纳和整理后写出本病例特征，根据病例特点，提出初步诊 断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断工进行分析， 断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断工进行分析，对 下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排， 下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排， 由执业医师书写与签名。未归纳出病史特点扣2分，无鉴别 由执业医师书写与签名。未归纳出病史特点扣2 诊断与依据扣2 诊断与依据扣2分（单纯外（烧）伤、内折，有病理结果、 单纯外（ 内折，有病理结果、 生理妊娠及同症1年内再次入院者，可免写鉴别诊断） 生理妊娠及同症1年内再次入院者，可免写鉴别诊断）；完 全拷贝入院记录内容的扣5 全拷贝入院记录内容的扣5分；诊疗计划不全或无具体检查 或措施扣1 或措施扣 1 分 ； 非执业医师书写或未在入院后 8 小时内完成 非执业医师书写或未在入院后8 扣10分；打印病历无执业医师签名扣5分。 10分 打印病历无执业医师签名扣5
病 程 记 录
围手术期记录（单列） 术前小结， 围手术期记录（单列）：术前小结，术前讨论记录 重症、疑难） 手术知情同意书（诊断、 （重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名 手术风险、 元以上材料使用， 称 、 手术风险 、 200元以上材料使用， 改变术式 ） ； 元以上材料使用 改变术式） 手术安全检查记录三方签字。缺手术记录、 手术安全检查记录三方签字。缺手术记录、必要的 术中谈话记录，术后首次录未按时记录或缺、 术中谈话记录，术后首次录未按时记录或缺、无术 后谈话，各扣10分 无手术安全核查记录、 后谈话，各扣10分。无手术安全核查记录、手术风 险评估各扣10分 无麻醉术前、术后访视记录、 险评估各扣10分。无麻醉术前、术后访视记录、麻 醉记录、手术清点记录各扣10分 醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书 无患方签名扣10分 无患方签名扣10分。
浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)
病历首页 一 项目
主管医师： 分值
2 1 2
经治医师： 评 分 要 求
病人姓名：
住院号： 评 分 说 明
得分： 扣分及理由
项目有 不准确 不规范 扣 0.5 分 项。
病 史
入
史 2
各项目填写完整、正确、规范。 、 、 、 、 、 、 、 明 要 不 过 20 一 。 不 病理确 。 1 病 。 2 要 及 。 。 有 。 5 病 过及 。 病 一 。 病 、 病 1 2 1 一 、 史 、 史 、 有 、 史 及 、 、 、 病 有 。 病。 史 、 有 病史 、 史。 、 、 分
项及
.病 .病 不及 . . . 、 . .病理 .
、 扣 10 分 有 有
1 项 不规范 扣 0.5 分 处 有 、不 扣 1 分。 有处理 一扣 2 分 扣分 扣 1 2 分。 一 。 扣2 分 。 不符扣 2 分 有理由 理由扣 2 分。 扣 1 分。 不规范扣 2 分 要 、 、 病 、 分 扣 2 分。 、 、 扣 5 分。 扣1分 说明 有 分 扣 0.5 分。 写 各项 、 1 处扣 2 分 要 分 扣5分 扣分。
、
、病史
有一处不符要求扣 0.5 分。过敏史不准确扣 1 分。 准确、规范。 、 、 、 有一项不准确、不规范 扣 1 分。 . 病史 有 写 不 一 扣 1 分。 . 扣 0.5 分。 . 不准确扣 0.5 分。 . . . . . 病 、 、 、 病 病史 。 、 、 、 符扣 2 分。完 病 要 、 、 、 、 首 病 、 、 过及 。 不 、
扣 0.5 项。 及 扣 0.5 分 项。
浙江省住院病历质量检查评分表解读
2020/11/4
10
入院记录
3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。 （说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致， 治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分 家属史未描述父母情况扣1分。
5.体格检查分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实 际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经 系统未查扣2分/处。调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关 区域淋巴结，扣2分调整为1分。
似诊断
2020/11/4
14
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
• 病历排序按省里统一标准，特殊情况个别 内容有先后的，如全院统一的不扣分，院 内不一致的扣 1 分。
2020/11/4
15
再次入院记录
• 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的 写了再次入院录则按不合格病历处理。
2 突出患者基本信息，患者基本信息（姓名、 性别、身份证号码等）错误单项否决,主诊 断、主手术（2分）及编码（1分）的填写 要求。
2020/11/4
6
病历首页
• 主诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。
2020/11/4
21
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决
5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生
浙江省住院病历质量检查评分表解读
浙江省住院病历质量检查评分表解读1. 引言住院病历是医务人员进行诊断和治疗的重要工具，对病历的质量进行检查和评分可以提高医疗服务的质量和安全性。
浙江省住院病历质量检查评分表作为一种评估工具，通过对病历的完整性、规范性和准确性等方面进行评分，可以评估医院的病历质量，并为医院的质量管理和改进提供依据。
本文将对浙江省住院病历质量检查评分表进行解读，介绍评分表的内容和评分标准，帮助医务人员和质量管理人员更好地理解和使用这一评估工具。
2. 评分表内容浙江省住院病历质量检查评分表主要包括以下几个方面的内容：2.1 病历封面和病案首页评分表对病历封面和病案首页的完整性、规范性进行评分。
完整性包括患者基本信息、入院日期和入院诊断等内容是否完整；规范性包括病历编号、医院名称和印章等是否规范。
2.2 病历记录评分表对病历记录的完整性、规范性和准确性进行评分。
完整性包括住院记录、病程记录和手术记录等是否完整；规范性包括记录是否按照规定的格式和要求进行；准确性包括病情描述、诊断和治疗方案等是否准确。
2.3 医嘱和护理记录评分表对医嘱和护理记录的完整性和准确性进行评分。
完整性包括医嘱和护理措施的记录是否完整；准确性包括医嘱和护理措施的内容是否准确。
2.4 医学工作站和电子病历评分表对医学工作站和电子病历的应用情况进行评分。
包括医务人员对医学工作站和电子病历的熟练程度、使用频率和操作流程等方面的评估。
2.5 病案质量管理评分表对病案质量管理的完成情况进行评分。
包括病历整理、病历归档、病历考核和病历质量改进等方面的评估。
3. 评分标准浙江省住院病历质量检查评分标准根据病历的完整性、规范性和准确性等方面制定。
评分标准一般分为优秀、良好、一般和差四个等级，具体标准如下：•优秀：病历封面和病案首页完整规范、病历记录完整规范准确、医嘱和护理记录完整准确、医学工作站和电子病历应用情况良好、病案质量管理完成情况优秀；评分在90分及以上。
浙江省住院病历质量检查评分标准解读
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过 程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
1. 2. 3. 4. 5. 6. 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误 主要诊断错误（如部位、疾病名称） 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 临床病历资料、重要的辅助检查报告，缺失或误归入 缺失知情同意书，或知情同意书无效，包括：
输血/血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书 术中改变手术方案的知情同意书 化疗或放疗知情同意书 各类病情谈话告知书（如入院72小时谈话、术后谈话等）
依据： 2011版病住院病案首页填写说明
患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）
单项否决
患者基本信息错误导致诸多问题
填写病人身份证号太难！！！
身份证号填了还不如不填？？ 身份信息错误是挂号/住院处的责任？？
新版首页部分新增项目说明
新生儿出生体重 、新生儿入院体重
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”
浙江省住院病历质量检查评分
标准解读
什么是病历？
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动
记录
病历的重要性
宝贵的文档资料
• 依法执业、依法行医的真实记录；
浙江省住院病历质量检查评分表
41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。
如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。
完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。
6 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
病历质量检查评分表
浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）
科室：主管医师：经治医师：
病人姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。
2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。
4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。
5.打印病历应符合本规范内容。
6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。
7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省住院病历质量检查评分表
及演变取伴伴症状；缺扣分/处.
3.记录进院前，担当查看、治疗的仔细通过及效验，缺扣分/项.
4.普遍情况，缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史；食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕，记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定，每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师（或者调理组少）查房记录，对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房，应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师（或者调理组少）即时构制计划，记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对；沉复干共一支配，应正在病程中告知记录（可免挖知情共意书籍），无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处，无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录（慢诊脚术除中）.
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型，诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果，有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录，进院、术后或者转科后起码要连记3天，病危随时记起码每天1次，病沉起码每2天记1次，病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危（沉）应即时报告家属.
浙江省住院病历质量检查评分表解读PPT共46页
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
浙江省住院病历质量检 查评分表解读
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
浙江省住院病历质量查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014 版）项目分检查要求评分说明值1. 医院和患者的基本信息填写完好、正确。
1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项反对；其余信息不正确或不完好扣分/ 处；2. 住院的门路、时间、科别等填写完好、正确。
2. 不完好、不正确扣分/ 处；3. 诊断正确、完好、规范，编码切合要求。
3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其余诊断填写不完好、编码不切合要求8扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣0.5 分/ 处；病历首页 4. 药物过敏、血型等信息填写完好、正确。
4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣分；5. 手术及操作填写完好、编码切合要求。
5. 主手术 / 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完好、编码不切合要求扣 1 分 / 处，其余项目不切合扣0.5 分/ 处；6. 离院方式及昏倒时间填写完好、正确。
6. 不完好、错误扣0.5 分/ 处；7. 省五项填写完好。
7. 不完好、错误扣1分/处；8. 其余：首页填写切合基本要求，其余项目填写完好。
8. 项目填写不切合基本要求扣 1 分，填写不完好酌扣0.5 ～1 分。
书写时限住院记录于患者住院 24 小时内达成。
未在 24 小时内达成单项反对。
入一般项目 1 书写规范，要求 10 项齐备、正确。
出缺项或不正确，扣分/ 项。
主诉 2 简洁简要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再住院除在病史中发现有主要症状未写或不可以导出第一诊断，扣 1 分；连续时间外）。
不正确扣 0.5 分，无现况描绘扣0.5 分。
院 1. 发病状况。
1. 发病的时间、地址、起病缓急，可能的原由不清楚，扣分/ 次。
2. 主要症状特色及其发展变化状况，有鉴识诊断意义的资料和陪伴症 2. 按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度以现病史 6状。
及演变与陪伴症状；缺扣分/ 处。
3. 发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药状况等。
住院病历质量检查评分表(2014版)解读学习培训课件
住院病历单项否决项目
➢伪造、篡改病历的主要内容 ➢患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） ➢入院录未在24小时内完成 ➢主要诊断错误（如部位、疾病名称） ➢首程未在8小时内完成或由非执业医师书写 ➢主治医师首次查房记录未在48小时内完成 ➢缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录
2023/5/22
查体结果
➢依据 ➢顺序 ➢修正诊断 ➢补充诊断
诊断
首次病程录
➢疾病特点 ➢诊疗计划
入院 48小时内主治医生查房记录
日常病程记录
围手术期相关记录
➢手术风险评估表及安全核查单 ➢手术知情同意书 ➢手术记录
出院小结
知情告知
➢签名及日期 ➢病重知情告知 ➢重要检查结果告知 ➢重 要治疗方案更改告知 ➢拒绝重要检查与治疗告知 ➢术前准备超过5天 的告知
书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为 缺失 ➢对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内 镜、活检病理等）报告缺失
住院病历单项否决项目
➢临床病历资料缺失或误归入 ➢复制病历内容出现严重错误的 ➢非执业医师书写的病历无执业医师审核签字 ➢围手术期相关记录单
病历的及时性 病历的有效性 病历的科学性
住院病历单项否决项目
➢严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） ➢抢救记录未在抢救结束6小时内完成 ➢缺（各种）知情同意书 ➢按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术
审批未审批的 ➢缺术前小结 ➢缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助
书写
住院病历单项否决项目
➢术中改变预定手术方案未履行知情同意 ➢缺术后首次病程录或术后谈话记录 ➢出院（死亡）记录未在24小时内完成 ➢死亡病例讨论未在1周内完成 ➢非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托
浙江省住院病历质量检查评分表(202版)
浙江省住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：入院记录项目病历首页一般项目主诉评分要求各项目填写完整、正确、规范。
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5分/项。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。
缺扣0.5分/项。
c.记录入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
缺扣0.5分/项。
患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。
完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
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浙江省住院归档病历质量检查评分表
(2014版)[1]
南充东方医院住院病历检查评分表
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。