GOLD-2016更新 (1)
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慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略(2017-2018年版)更新解读
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT
FLAME研究中，仅有19.3%的患者过去1年内出现了≥2次的中重度急性加重， 而这些人群未显示出LABA/LAMA治疗方案的优势 RR 0.89 (0.76, 1.05)
慢性支 气管炎
危险因素
肺生长 和发育
感染 哮喘和 气道高 反应性
社会经 济状态
•
在1990-2014我国≥40岁人群慢阻肺患病率呈现缓慢上升；患病率的上升与社 会经济发展、人口老龄化和环境污染等因素密切相关。
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT 2. 陈荣昌，赵东兴.. 中华医学杂志. 2017;97(40):3121-3.
“急性加重史”更新为 “中到重度急性加重史”
• •
慢阻肺评估：在强调评估的全面性（包括气流受限，症状、远期风险、同患病）的同时， 把肺功能（气流受限）损害程度的分级（Ⅰ-Ⅳ级）单独列出，而患者的ABCD分组是根 据患者的症状、急性加重的频率和严重程度。 对一个慢阻肺患者，我们给予诊断的时候，需要同时给出气流受限的级别和分组。例如： GOLD 级别4，分组D。
一项Meta分析中，共纳入15项随机、双盲研究的 7814例慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸入装置 与ICS单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效。主要 终点为急性加重、死亡率和肺炎1。
6项试验，n=5601
一项Meta分析中，共纳入14项随机、双盲研究的 11794例重度慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸 入装置与LABA单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗 效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎2。
GOLD2016更新
• 其中 17% 的患者仅有咳嗽，12% 的患者仅 有咳痰，31% 的患者二者皆有，在行年龄、 性别、种族、吸烟状态等校正后，仅有单 一症状并不增加患者死亡风险，而同时有 咳嗽咳痰的患者死亡风险显著增加，肺功 能下降更为显著。这一发现有助于识别预 后不佳的 COPD 患者。
2. 肺康复疗效与 CCQ 问卷的最小临 床意义变化值（MCID）为 -0.4 分
• 研究发现，在治疗开始和治疗 6 月后，两 组患者 FEV1，CAT 和急性加重次数无差异。 停用 ICS 不会引起肺功能和症状恶化。
4. ICS/LABA 联合治疗 1 次 / 天与 2 次 / 天疗效相当
• 本更新基于 Dransfield 等发表在 Respir Med 上的研究成果，该研究比较了氟替卡松 / 维 兰特罗（100/25 mcg）1 次 / 天与氟替卡松 / 沙美特罗（250/50 mcg）2 次 / 天的疗效。 该随机，双盲，双哑研究由 3 部分组成， 所纳入的患者均为中度至极重度 COPD 患者， 在 2 周的筛选期后进入为期 12 周的治疗期。
7. 非手术性支气管镜肺减容术不应 在临床研究以外应用
• 本次更新在支气管镜肺减容术的描述中补 充说明了该疗法的应用范围。
8. COPD 常用治疗药物列表 LABA 单 药治疗有新增
• 「奥达特罗（Olodaterol）单药 5 μg 软气雾 吸入（SMI）」，在 LABA+ 抗胆碱能药联合 治疗中新增「奥达特罗与噻托溴铵联用（5 μg/5 μg, SMI）」
1. 合并咳嗽咳痰会增加轻中度 COPD 患者死亡率
• 本次更新在 COPD 疾病发展及进展的影响因 素中，新增了「咳嗽和痰多与轻中度 COPD 死亡率增加相关」这一描述。该描述依据 来源于 Putcha N 等在 2014 年在 COPD 杂志 上发表的研究，研究对 5887 例轻至中度气 流阻塞的吸氧者进行长期随访。
慢阻肺基层指南解读
筛查问卷对于慢阻肺诊断的帮助
• 问卷筛查有助于识别并诊断慢阻肺，对于基层缺 乏肺功能检测手段的地方，可能更为适用；
• 主动进行慢阻肺的筛查有助于疾病的整体管理， 有助于推动慢阻肺的基层筛查和强化诊断。
• 当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生 可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群，对疑 诊患者应该向上级医院转诊进一步确诊。
慢阻肺首次住院患者，
3.6年内死亡率达50%，7.7年内死亡率达75%
一项加拿大队列研究，1990-2005期间入组首次因急性加重住院的慢阻肺患者，共计 73106例患者，随访至死亡或2007年3月，记录所有随访期间的住院史。分析连续因 慢阻肺住院和全因死亡率的风险。
死亡率：50% 死亡率：75%
• 沙美特罗25 μg，每次1吸，每日2次
常见副作用：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。
治疗——慢阻肺稳定期治疗之ICS
药物治疗——常用药物： （3）吸入糖皮质激素（ICS）：
• 布地奈德，低剂量200-400μg/d；中剂量400-800μg/d；大 剂量>800μg/d；
• 丙酸氟替卡松：低剂量100-250μg/d；中剂量250-500μg/d ；大剂量>500μg/d。
陈荣昌，孙永昌等，中华全科医师杂志2018 年11 月第17 卷第11 期Chin J Gen Pract，November 2018, Vol. 17, No. 11
稳定期病情评估——肺功能评估
• 肺功能评估
表1 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1） 患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC< 0.7
目录
❖ 慢阻肺概述 ❖ 疾病负担 ❖ 慢阻肺发病机制
ICU常见疾病指南
2021/10/10
15
肺部疾患与与呼吸衰竭
肺炎 COPD与哮喘 肺动脉高压 呼吸衰竭
2021/10/10
16
肺炎
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
卒中相关性肺炎的诊断：卒中肺炎共识小组的推荐 意见
2014+NICE指南总结：成人社区获得性肺炎的诊 断和管理(编译)
感染性休克与脓毒症 创伤失血性休克 心源性休克 过敏性休克
2021/10/10
5
感染性休克与脓毒症
国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012 中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（2014） 中国急诊感染性休克临床实践指南 第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读
2021/10/10
6
创伤失血性休克
12
心律失常
2015 欧洲心脏病学会室性心律失常治疗与心脏性 猝死预防指南
心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议简介 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015 2014 EHRA_HRS_APHRS 室性心律失常专家共识 2015 ACC_AHA_HRS指南：成人室上性心动过速患者
管理
2021/10/10
23
肾脏疾患及肾衰竭
KDIGO+急性肾损伤临床实践指南（全文） KDIGO+临床诊疗指南急性肾损伤的诊治（执行概
要） 2014+中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识 挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）—
复杂性尿路感染 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）—
19
肺栓塞
欧洲心脏病学学会（ESC）袖珍指南：急性肺栓塞 的诊断和管理（中文版）
COPD诊治指南变迁
要点概览
• 仍有未阐明的问题，如慢阻肺的发生发展因素、 诊断标准及急性加重病因学诊断的临床标志物等 ，需要更多的研究和循证医学证据来指导临床实 践
GOLD-2016更新内容
• 在促进 COPD发生发展的因素方面，首次提出咳嗽 合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
• 在COPD的评估方面，首次提及COPD临床问卷（ CCQ）对肺康复情况有反应时的最小临床重要差 异值为-0.4
2015年GOLD更新部分内容解读
慢阻肺综合评估方法对临床实践的指导价值 慢阻肺稳定期的治疗
慢阻肺变急迁性二加、重C预O后PD的的影评响估因方素法
慢阻肺与并发症 ACOS全文发布
慢阻肺稳定期的治疗
慢阻肺急性加重预后的影响因素
慢阻肺与合并症
慢阻肺2015GOLD更新总结
– 纳入的研究发现心情抑郁是未能完成康复计划的危 险因素之一
– 在获得更多的数据之前，非手术的支气管镜肺减容 技术不应该应用于临床试验以外的情况中
• 在COPD急性加重的诊断中，提出对于稳定期患者 ，目前尚无有效的可用于急性加重病因学诊断的 临床标志物
GOLD-2016更新内容
• COPD的治疗药物更新：
2016GOLD要点概览
• 2016版GOLD指南延续了长效抗胆碱能药物在COPD治 疗中的基石地位
• 在2015-GOLD引用WISDOM研究的基础上，新版指南 纳入OPTIMO研究，进一步支持低加重风险的COPD患 者在使用长效支气管扩张剂维持治疗的情况下，撤除 吸入性糖皮质激素的安全性
• 指南总体更新不多，主要集中在治疗方面，如系统性 糖皮质激素的应用；并且在支气管扩张剂中加入两种 新药，提供更多临床选择
对COPD进行新定义，将急性加重和并发症 写入 + COPD评估测试（CAT）或英国医学研究 理事会（MRC）呼吸困难指数（mMRC）， 评估患者危险程度 + COPD治疗目标： 短期—迅速缓解； 长期—降低未来恶化风险。 + COPD末期患者姑息治疗、临终关怀
慢阻肺GOLD指南解读
05
精品课件
减少危险因素的暴露
吸烟 室内外空气污染 职业暴露
药物治疗
其它治疗
精品课件
中文名
短效M受体阻滞剂
短效ß2激动剂
吸入糖皮质激素 长效ß2受体激动剂
长效M受体阻滞剂 茶碱 磷酸二脂酶-4抑制剂 糖皮质激素 肺炎疫苗 流感疫苗
英文缩写 SAMA SABA ICS LABA LABA＋ICS LAMA
• 若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：
• 加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎
，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；
• 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足； • 降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反
应时精撤品课除件ICS不会带来额外风险。
• 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联 合治疗；
• 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始 用药；
• 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议 降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑 B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并 症。精品课件
C组患者
• C组患者的起始用药是长效支气管扩 张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项 头对头研究中， LAMA在预防急性加 重方面优于LABA；
本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治 疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。
章节
主要更新点
Chapter 1 Chapter 2 Chapter 3
Chapter 4 Chapter 5
慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺 组织和气道的异常。
重磅!GOLD 2017慢阻肺指南超全解析!
重磅！GOLD 2017慢阻肺指南超全解析！近日，2017年慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD指南）新鲜出炉。
指南较2016版本有何重要更新？这篇最新指南解读超值得收藏！慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）自2001 年发布第一版《慢阻肺诊断治疗和预防的全球策略》以来，在2006 年和2011 年又先后发布修订版，近几年每年均会发布更新版。
近期，GOLD2017发布，不知各位同仁有无同感，2016指南还在手中烫手的很，2017指南就已新鲜出炉，不禁让人感叹，世上有走不完的路，读不完的“指南”，学无止境。
接下来，我们来看一看2017版GOLD中诊断和评估部分有哪些更新之处。
（一）COPD诊断任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断。
肺功能检查是确诊COPD 的必备条件；使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。
指南给出了诊断COPD的路径图：可考虑为COPD患者的主要指征：（点击图片可放大查看）症状慢性和进行性呼吸困难是COPD的特征性症状，咳嗽与咳痰存在于高达30％的患者中，当患者提出这些症状时应积极检查寻找潜在的原因，特别是那些具有COPD危险因素者。
1、呼吸困难呼吸困难是COPD的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因。
典型的COPD患者将其呼吸困难描述为呼吸费力，胸部沉重或喘息。
2、咳嗽慢性咳嗽通常是COPD的第一症状，最初咳嗽可以是间歇性的且干咳，逐渐进展为持续性咳嗽。
在某些情况下，显著的气流受限也可不伴有咳嗽。
3、咳痰COPD患者通常在咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年被认为是慢性支气管炎的经典定义，但该定义并不能反应发生在COPD患者咳痰的全部患者。
痰的产生通常难以评价，因为患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性别差异，此外，痰产生可以是间歇性的，具有周期性的爆发性和散在缓解期。
GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断治疗及预防全球策略
研究发现，与不吸烟者比较，吸烟者与婴儿期呼吸道感 染协同交互作用，使患者在43岁时的第一秒用力呼气 容积(1)下降108.2 ，吸烟与生命早期家庭居住环境 拥挤协同作用，使1下降89.2 ;同时，吸烟会加速1的 下降。
这项研究进一步解释了为何吸烟者肺功能下降存在异质 性，也有助于识别易发生慢阻肺的危险人群。
定义与概述
3、慢阻肺发病机制与病理生理
气道炎症在慢阻肺发病机制中发挥重要作用，小气道黏膜表面 免疫屏障对于维持内环境稳定发挥重要作用。
肺气肿可以促进血管结构紊乱，但血管内皮功能紊乱及病理改 变是否可以发生于肺气肿之前，肺灌注成像检查有助于明确 这一问题。即使是轻度慢阻肺或易患肺气肿的吸烟者，其肺 部微血管血流也会出现显著异常，并随疾病进展而恶化。这 项检查将有助于区分哪些患者容易发生肺气肿。
2级
平地行走时比同龄人慢，需要停下来休息
3级
在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来休息
定义与概述
2.大气颗粒物污染与慢阻肺
上海肺科医院徐金富教授团队一项研究发表于 。该研 究纳入12项关于短期暴露2.5与慢阻肺急性加重住院率 的研究，6项关于短期暴露2.5与慢阻肺病死率的研究。
分析结果表明，2.5每增加10 μ3，慢阻肺住院率增加 3.1%(95：1.6%～4.6%)，病死率增加2.5%(95：1.5%～ 3.5%)。需要进一步研究二者因果关系以及2.5促进慢阻 肺急性加重的发病机制。
2017-12-20
02 慢阻肺诊断与评估
阻肺诊断与评估
1.肺功能随访在慢阻肺诊断中的价值
肺功能是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能检查， 需要动态随访。
慢阻肺诊断存在不稳定性和逆转性， 不稳定性包括2种情况： a.患者初始诊断为慢阻肺，随访肺功能正常，然后又出
这项研究进一步解释了为何吸烟者肺功能下降存在异质 性，也有助于识别易发生慢阻肺的危险人群。
定义与概述
3、慢阻肺发病机制与病理生理
气道炎症在慢阻肺发病机制中发挥重要作用，小气道黏膜表面 免疫屏障对于维持内环境稳定发挥重要作用。
肺气肿可以促进血管结构紊乱，但血管内皮功能紊乱及病理改 变是否可以发生于肺气肿之前，肺灌注成像检查有助于明确 这一问题。即使是轻度慢阻肺或易患肺气肿的吸烟者，其肺 部微血管血流也会出现显著异常，并随疾病进展而恶化。这 项检查将有助于区分哪些患者容易发生肺气肿。
2级
平地行走时比同龄人慢，需要停下来休息
3级
在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来休息
定义与概述
2.大气颗粒物污染与慢阻肺
上海肺科医院徐金富教授团队一项研究发表于 。该研 究纳入12项关于短期暴露2.5与慢阻肺急性加重住院率 的研究，6项关于短期暴露2.5与慢阻肺病死率的研究。
分析结果表明，2.5每增加10 μ3，慢阻肺住院率增加 3.1%(95：1.6%～4.6%)，病死率增加2.5%(95：1.5%～ 3.5%)。需要进一步研究二者因果关系以及2.5促进慢阻 肺急性加重的发病机制。
2017-12-20
02 慢阻肺诊断与评估
阻肺诊断与评估
1.肺功能随访在慢阻肺诊断中的价值
肺功能是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能检查， 需要动态随访。
慢阻肺诊断存在不稳定性和逆转性， 不稳定性包括2种情况： a.患者初始诊断为慢阻肺，随访肺功能正常，然后又出
GOLD-2020慢阻肺指南更新解读资料
9
病因和发病机制
ref
10
多种因素影响慢阻肺的发生及进展
肺发育与慢阻肺相关
慢阻肺是遗传、个体环境暴露和危险 因素之间相互作用的结果
多种因素可影响慢阻肺的发生及进 展，包括年龄、颗粒物暴露、社会经 济地位、哮喘和气道高反应以及慢性 支气管炎等，其中肺发育与慢阻肺的 相关性近年受到众多关注。
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT)
13
慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关
多种细胞参与（中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）的慢性炎症是慢阻肺特征 与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比，慢阻肺的炎症水平更高，并且与严重程度有关
病原体 吸烟或其他刺激物暴露
中性粒细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 细胞因子 调节因子 蛋白酶
非吸烟者 正常 吸烟者
轻度 重度 慢阻肺 慢阻肺 慢阻肺 急性加重
[1].J Allergy Clin Immunol. 2016 Jul;138(1):16-27
14
慢阻肺的病理机制——多种细胞参与的慢性炎症反应
香烟、颗粒 物暴露
放大作用
黏蛋白
气道上皮
树突状细胞 弹性蛋白酶抗体
巨噬细胞
细菌
中性粒细胞
பைடு நூலகம்
中性粒细胞 细胞凋亡/衰老 巨噬细胞
TGF-β、EGF、VEGF
GOLD2020在诊断方面基本没有更新
症状 ▪ 气短 ▪ 慢性咳嗽 ▪ 咳痰
危险因素 ▪ 宿主因素 ▪ 吸烟 ▪ 职业 ▪ 室内/外污染
病因和发病机制
ref
10
多种因素影响慢阻肺的发生及进展
肺发育与慢阻肺相关
慢阻肺是遗传、个体环境暴露和危险 因素之间相互作用的结果
多种因素可影响慢阻肺的发生及进 展，包括年龄、颗粒物暴露、社会经 济地位、哮喘和气道高反应以及慢性 支气管炎等，其中肺发育与慢阻肺的 相关性近年受到众多关注。
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT)
13
慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关
多种细胞参与（中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）的慢性炎症是慢阻肺特征 与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比，慢阻肺的炎症水平更高，并且与严重程度有关
病原体 吸烟或其他刺激物暴露
中性粒细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 细胞因子 调节因子 蛋白酶
非吸烟者 正常 吸烟者
轻度 重度 慢阻肺 慢阻肺 慢阻肺 急性加重
[1].J Allergy Clin Immunol. 2016 Jul;138(1):16-27
14
慢阻肺的病理机制——多种细胞参与的慢性炎症反应
香烟、颗粒 物暴露
放大作用
黏蛋白
气道上皮
树突状细胞 弹性蛋白酶抗体
巨噬细胞
细菌
中性粒细胞
பைடு நூலகம்
中性粒细胞 细胞凋亡/衰老 巨噬细胞
TGF-β、EGF、VEGF
GOLD2020在诊断方面基本没有更新
症状 ▪ 气短 ▪ 慢性咳嗽 ▪ 咳痰
危险因素 ▪ 宿主因素 ▪ 吸烟 ▪ 职业 ▪ 室内/外污染
GOLD指南与西班牙指南异同
B型(慢阻肺-哮喘重叠)
西班牙指南中，明确提出ICS＋LABA是基本治疗，重
度和极重度患者则加用LAMA 对于频繁急性加重(C型和D型)患者，根据严重程度分 级不同，所建议的治疗药物也有所区别。 由于临床研究结果证实，单独使用LAMA或LABA均可 减少急性加重频率，因此对于Ⅰ级患者，建议单独使 用LAMA或LABA。 在慢阻肺全球策略中，因频繁急性加重归于C组或D组 的患者，均推荐使用ICS＋LABA或LAMA，对于哪些 患者更适合哪种药物则没有具体细化。
情严重程度如何，建议仅给予支气管舒张剂单独或联 合治疗，即使为重度(FEV1占预计值%<50%)和极重度， 也不建议使用ICS。 而在慢阻肺全球策略中，FEV1占预计值%<50%的C组 和D组患者，均推荐使用ICS＋长效β2-受体激动剂 (LABA)或长效抗胆碱药(LAMA)，并未具体说明两组 中非频繁急性加重患者的用药选择。
长效支气管扩张剂基础，可能需要加抗生素， I/II级的病人以 长效支气管扩张剂起始方案， III/IV级推荐ICS+LABA+LAMA
D型：以慢支为主的频繁急性加重患者
I级的病人以 长效支气管扩张剂起始方案，
II~IV级推荐LABA+LAMA基础上联用ICS/罗氟司特或抗生素。
ICS使用方面
在西班牙指南中，A型(非频繁急性加重患者)无论其病
病情评估—GOLD2016修订版
COPD评估测试（CAT ）呼吸问卷
病情评估—GOLD2016修订版
改良呼吸困难指数
病情评估—GOLD2016修订版
肺功能分级
病情评估—GOLD2016修订版
急性加重的风险
1、基于肺功能分级
2016版GOLD指南
其他的药物治疗
疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者的严重疾病和病死率。流感疫
苗分为灭活或减毒疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对 于年龄 65 岁以上，以及年龄 65 岁以下，但是 FEV1<40% 预计 值的的 COPD 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得 性肺炎的发生率。
甲基黄嘌呤类药物 ：甲基黄嘌呤类药物的疗效不如长效吸入支气管舒张剂，并且患者耐受性更差，因此在
慢阻肺稳定期药物治疗
患者 A 推荐首选
SAMA或SABA
（异丙托溴铵或沙丁胺醇）
备选
LAMA或LABA 或SABA+SAMA LAMA+LABA LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂 或LABA+PDE4抑制剂 ICS+LABA+LAMA或 ICS+LABA+PDE4抑制剂 或LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂
COPD 的诊断
1.任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及COPD风险因素暴 露史的患者，都应考虑COPD的诊断。
COPD 的诊断
2.肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件:使用支气管扩张剂 后，FEV1/FVC<0.70 确定存在持续性气流阻塞，即 COPD。所有的医务工作者在对 COPD 患者进行诊治时，应 参考肺功能结果。 3.鉴别诊断：主要的鉴别诊断是哮喘。对一些慢性哮喘患者， 通过现有的影像学和生理学检查技术并不能将其与 COPD 进行清晰的鉴别。对于此类患者，治疗方法与哮喘相似。 其他的鉴别诊断通常易与COPD进行区分。
何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）
COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特 征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进 展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎 性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的 整体严重程度。
羧甲司坦颗粒
适应症
治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等 适用于慢性支气管炎
疾病引起的痰液粘稠、咳痰困难患 等咳嗽有粘痰而不易
者
咳出的患者。
类别
黏液稀释剂
药理作用
主要作用于气管,支气管的黏液产 生细胞,促其分泌黏滞性低的分泌 物,使呼吸道分泌的流变性恢复正 常,痰液由黏变稀,易于咳出
黏痰溶解剂
分解痰液的黏性成分 如黏多糖和黏蛋白,使 黏痰液化,黏滞性降低 而易于咳出
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制1,2
成纤维细胞
上皮细胞
烟草烟雾及其他,10,11
CXCR3
国际上公认的一种祛痰效果较好药品； 外观为橙色的颗粒，有香气，味道像橙汁，
老少爱喝； 化学名：S-(羧甲基)-半胱氨酸，是从毛发
中提取的物质对人体安全； 羧甲司坦颗粒口服起效快，服后30分钟内
可见明显疗效。
作
本品为黏痰溶解剂
用
作用于支气管腺体
机 制
促进低黏度的唾液蛋白分泌增加 减少高粘度的岩藻蛋白产生 降低痰液的粘稠度，易于咳出
药
➢ 减少支气管黏液分泌→控制痰源→祛痰止咳
理
➢ 溶解液化黏痰浓痰→消除黏痰→化痰止咳
作
➢ 促进纤毛运动→清理余痰→祛痰止咳
用
➢ 促进支气管粘膜修复→保护肺部→抗炎止咳
祛痰药在呼吸系统疾病治疗中的作用
➢ 急/慢性支气管炎 ➢ 支气管扩张 ➢ 肺结核 ➢ 肺炎 ➢ 肺气肿 ➢ 手术、放化疗 ➢ 其它呼吸道炎症等等
GOLD2017： 慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗
2016版GOLD指南
入糖皮质激素和长效 β2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于其中任何单一药 物成分。联合治疗与肺炎风险增高相关。在噻托溴铵的基础上，加入长效 β2 受体激动剂/吸入糖皮质激素可使患者额 外获益。
口服糖皮质激素：不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。 磷酸二酯酶-4 抑制剂 ：对于既往有急性发作史和支气管炎的GOLD3 和 GOLD4
建议
支气管扩张剂：
对于 β 2 受体激动剂和抗胆碱能药物而言，长效制剂均优于短效制剂。 当使用单一药物治疗后，患者症状无改善时，可以联合短效 β 2 受体激动剂或 长效 β 2 受体激动剂+抗胆碱能药物。 • 基于疗效和副作用，吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂。 • 基于茶碱低疗效和较高副作用，不推荐茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行 或不可负担长期治疗。 • •
GOLD2006-2011关于COPD定义的更新
2006版GOLD
COPD是一种可以预防和治疗的疾病，可 伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效 应与患者的疾病严重性相关。肺部病变 的特点为不完全可逆性气流受限，这种 气流受限通常呈进行性发展，与肺部对 有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。
2011版GOLD
2016版gold指南更新2016年1月gold简介?gold是一个机构组织于1998年成立中文译为慢性阻塞性肺病全球倡议?2001年起gold出炉了有关copd诊断管理的策略使其成为了指导全球多个地区有关copd诊疗的依据?gold文件每年都会更新并根据最新的研究结果和专家共识对gold治疗策略进行修订gold简介?是一个策略工具不仅仅是指南?定期修订?2006年11月19日gold执行委员会在日本京都颁布了2006版是一次较大的修订?gold2011进行了较大的修订?对copd评估方式和管理的模式有了较大的更新?并涵盖了2个新的章节
口服糖皮质激素：不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。 磷酸二酯酶-4 抑制剂 ：对于既往有急性发作史和支气管炎的GOLD3 和 GOLD4
建议
支气管扩张剂：
对于 β 2 受体激动剂和抗胆碱能药物而言，长效制剂均优于短效制剂。 当使用单一药物治疗后，患者症状无改善时，可以联合短效 β 2 受体激动剂或 长效 β 2 受体激动剂+抗胆碱能药物。 • 基于疗效和副作用，吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂。 • 基于茶碱低疗效和较高副作用，不推荐茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行 或不可负担长期治疗。 • •
GOLD2006-2011关于COPD定义的更新
2006版GOLD
COPD是一种可以预防和治疗的疾病，可 伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效 应与患者的疾病严重性相关。肺部病变 的特点为不完全可逆性气流受限，这种 气流受限通常呈进行性发展，与肺部对 有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。
2011版GOLD
2016版gold指南更新2016年1月gold简介?gold是一个机构组织于1998年成立中文译为慢性阻塞性肺病全球倡议?2001年起gold出炉了有关copd诊断管理的策略使其成为了指导全球多个地区有关copd诊疗的依据?gold文件每年都会更新并根据最新的研究结果和专家共识对gold治疗策略进行修订gold简介?是一个策略工具不仅仅是指南?定期修订?2006年11月19日gold执行委员会在日本京都颁布了2006版是一次较大的修订?gold2011进行了较大的修订?对copd评估方式和管理的模式有了较大的更新?并涵盖了2个新的章节
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一天一次ICS/LABA的使用
第三节：治疗选择 吸入糖皮质激素
一天一次的ICS+LABA与 一天两次的使用效果相当
Respir Med. 2014Aug;108(8):1171-9
糠酸氟替卡松/维兰特罗（FF/VI）
• 三个设计相同的RCT研究，12周 • 治疗
– FF/VI 100/25 mcg 一天一次 – FP/SAL 250/50 mcg 一天两次
• 主要终点FEV1谷值 0-24h
患者类型 • FEV1<=70% • FEV1/FVC<=70% • AECOPD史无限制 • 吸烟史
主要终点
Pooled分析显示： FF/VI有41ml优势（P<0.01)
• 研究1有显著差异 • 研究2，3无显著
差异
全身激素治疗AECOPD
第三节：治疗选择 口服糖皮质激素
低风险患者撤ICS后的疗效观察
OPTIMO
• 914例患者，正接受支扩剂+ICS治疗，FEV1>50%预计值，<2次AECOPD发作 • 干预：医生依据患者的病情决定是否撤除ICS • 主要研究终点：FEV1, CAT,COPD加重情况
6个月, 多中心，前瞻性，真实世界研究
入组前
6个月
ICS+LABA
• GOLD 于2013及2015年再次更新 • 最近一次更新发布于2016
GOLD 2016 新增内容
• 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相 关
• 诊断与评估：
– 首次提出COPD临床问卷（CCQ）对肺康复情况有反应 时的最小临床重要差异（minimally clinical important differences，MCID）值为-0.4
OPTIMO
• 治疗6个月后，ICS撤药组和非撤药组间AECOPD 的发生率无显著差异
/ /6
0.8
0.7
加 0.6
重
次 数
0.5
年 0.4
个 月
0.3
0.2
0.1
0.0
0.34
P=0.321
0.37
ICS撤药组
非撤药组
9.Rossi A, et al. Respiratory Research 2014, 15:77
334(40.9%) ICS撤药治疗
噻托溴铵（27%）
茚达特罗（29%） 福
莫特罗或沙美特罗（ 15%）
噻托溴铵+茚达特罗（ 20%）
其它（9%）
482(59.1%) 维持原来的治疗方案
（含ICS治疗）
9.Rossi A, et al. Respiratory Research 2014, 15:77
T3访视
周
T6访视
真实世界研究
用药情况：维持ICS组和撤除ICS组
OPTIMO
516(56%)例患者：氟替卡松/沙美特罗 500/50 µg, bid 165(18%)例患者：布地奈德/福莫特罗 400/12 µg, bid 112(12%)例患者：倍氯米松/福莫特罗 200/12 µg, bid 127(14%)例患者：使用不同的吸入器分别吸入ICS和LABA
98.3%的随访率
咳嗽 17.4%
咳嗽，咳痰 31.2%
咳痰 11.9%
COPD, 11:451–458, 2014
无咳嗽咳痰 39.5%
咳嗽咳痰与死亡风险增高显著相关
咳嗽 咳痰 咳嗽咳痰 频繁喘息 呼吸困难
27%
COPD, 11:451–458, 2014
死亡风险比
其他结果
• 咳嗽咳痰
– 基线FEV1更差（48ml） – 与FEV1下降无关 – 更多的下呼吸道感染（入组前一年） – 更多的患者死于非肿瘤的呼吸系统疾病
• 治疗
– 激素撤除：OPTIMO研究 – FF/VI
咳嗽和咳痰与轻中度慢阻肺死亡率增加有关
第一节：定义和概览
影响慢阻肺发生和发展的因 素
慢性支气管炎
咳嗽和咳痰与轻中度慢 阻肺的死亡率增加有关
Lung Health Study分析
5887名吸烟者，轻中度气流阻 塞
评估基线咳嗽和咳痰情况与随 访12.5年后的死亡率和5年时 肺功能下降情况
59.1%的患者继续接受原来含ICS的治疗 40.9%的患者撤除ICS，使用支扩剂治疗
T0 访视
FEV1 CAT AECOPD
CAT: COPD Assessment Test, COPD评估量表，用于评价患者症状。
9. Rossi A, et al. Respiratory Research 2014, 15:77
GOLD简介
• 是一个策略工具-不仅仅是指南 • 每5年修订一次 • 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了
2006版，是一次较大的修订。 • GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 • GOLD 2011进行了较大的修订
– 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 – 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症
16 14 12
10 评8 分
6
4 2 0
CAT: COPD Assessment Test, COPD评估量表，用于评价患者症状。
9.Rossi A, et al. Respiratory Research 2014, 15:77
P=0.0764
14.6
13.5
ICS撤药组
非撤药组
真实世界研究
ICS撤药未增加AECOPD发生
小结
• 常见的呼吸道症状可以用于疾病分型 • 未来研究方向
– 明确同时存在咳嗽咳痰患者出现不良后果的疾病机制 – 呼吸道感染增多的机制 – 影响治疗策略
新增OPTIMO研究数据
第三节：治疗选择 吸入糖皮质激素
在低AECOPD风险慢阻 肺患者撤除激素，只要保 留LABD作为维持治疗应
该是安全的
真实世界研究
真实世界研究
ICS撤药未影响FEV1值和CAT评分
OPTIMO
• 治疗6个月后，ICS撤药组和继续用药组间FEV1值和CAT评分不存在显著差异FEV1%100 90
80
70
值 ，
60
占 预
50
计 值
40
（ 30
） 20
10 0
P=0.7517
72.46
72.14
ICS撤药组
非撤药组
CAT
20 18
GOLD 2016 更新版
GOLD简介
• GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢 性阻塞性肺病全球倡议”。
• 2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略， 使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。
• GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专 家共识对GOLD 治疗策略进行修订。
• 全身激素治疗 AECOPD可以改善症 状、肺功能、降低治疗 失败和缩短住院时间
• 可减少30天的重入院 率
CCQ的最小有临床意义改变（MCID）
第二节：诊断和评估 • CCQ 的MCID=-0.4
情绪压抑是康复计划无法完成的危险因素
第三节：治疗选择 非药物疗法
• 情绪压抑是康复计划无 法完成的危险因素