第80期

页 2Digest Weekly曲张出血的Child A 或B级患者需要考虑行TIPS，在专业中心，Child A级患者也可考虑行分流手术(Class I，Level A)；24、具备移植条件的患者需要转至移植中心进行评估(Class I，Level C)。

进一步研究的建议：静脉曲张及其出血的诊断和治疗的重要领域值得进一步研究的内容：1、可预测静脉曲张发生的高风险的非侵入性标志物；2、胶囊内镜在静脉曲张及其出血的诊断中的作用；3、HVPG对治疗的指导作用；4、HVPG测量方法的选择；5、对HVPG具有更大作用的新的治疗药物；6、胃底静脉曲张及其出血的最佳治疗方式；部分注释：肝硬化门脉高压的病理生理学肝硬化为慢性肝病的终末期，可以导致门脉高压形成。

门脉压力的升高最初为继发于纤维组织和再生结节的肝脏结构扭曲所导致的血流阻力升高的后果，除了结构的血流阻力之外，肝内阻力的20～30％来自活性的肝内血管收缩，大部分因为内源性NO产生降低。

门脉高压进一步导致门体侧枝循环形成。

虽然存在侧枝循环，门脉高压仍然持续存在，有2个原因：1) 内脏小动脉血管扩张伴随侧枝循环形成导致门静脉血流增加；2) 经侧枝循环的门脉减压不充分，较正常肝脏具有更高的阻力。

因此，升高的门脉压力梯度同时来自对门脉血流(肝内和侧枝循环)的阻力和门脉内血流量的升高。

门脉高压的判断尽管是间接的，评估门脉压力的首选方法是肝静脉楔压(WHVP)测定，在肝静脉内置入导管，楔形进入较小的分支，最好还要把气囊充气后阻塞肝静脉的一个较大的分支。

WHVP在酒精性合非酒精性肝硬化中均与门脉压力密切相关。

因为腹腔内压力的升高（如腹水的关系）WHVP总是需要进行校正，减去游离肝静脉压(FHVP)或腹腔内下腔静脉压，结果为肝静脉压力梯度(HVPG)，最好使用球囊导管测定，通常测定三次，可重复性好，结果可靠。

因为测定的是肝窦压，肝内型门脉高压时HVPG会升高，如肝硬化，不过在肝前型者为正常，如门脉栓塞。

正常的HVPG为3～5mmHg，HVPG及其变化对食管胃静脉曲张的发生、静脉曲张出血的风险、门脉高压非静脉曲张并发症的发生以及死亡等具有预测价值。

单次测定可用于代偿期和失代偿期肝硬化的预后评估，而重复测定可用于药物治疗的反应以及肝病进展的监测。

HVPG测定的广泛使用的限制在于专业经验的缺乏和与遵循指南的规定不充分，导致结果的可靠性和可重复性差，而且本身为侵袭性操作。

静脉曲张的自然史胃食管静脉曲张为最常见的门体侧枝循环，容易破裂导致大出血，为肝硬化最致命的并发症。

静脉曲张及其出血主要来自于门脉高压。

肝硬化伴胃食管静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg。

胃食管静脉曲张可见于平均50％左右的肝硬化患者，与肝病的严重程度密切相关，Child A级患者发生静脉曲张者为40％，而Child C级者为85％。

PBC患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前。

有报道丙型肝炎和桥接纤维化的患者中16％存在食管静脉曲张。

没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为HVPG＞10mmHg。

小的静脉曲张也以每年8％的速度发展为较大直径者。

失代偿期肝硬化(Child B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关。

静脉曲张出血的年发生率为5～15％，最重要的预测因子为曲张静脉的直径大小，其他包括失代偿期肝硬化和红色征。

尽管40％的患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止，尽管过去数十年间治疗手段得到了改善，6周内的死亡率仍可达20％左右。

出血24小时内患者如果HVPG＞20mmHg，与压力较低者相比，入院一周内早期再出血的高风险率或止血失败为83％vs. 29％，1年死亡率为64％ vs. 20％。

后期的出血率在未治疗的患者约为60％，大部分发生在首次出血后的1～2年内。

曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素。

血管直径是张力的决定因子之一，在相同的张力下，直径越大，越容易破裂。

其次为曲张静脉内压力，与HVPG直接相关。

因此，HVPG下降会导致曲张静脉壁的张力降低，从而减少破裂出血的风险。

事实上，HVPG低于12mmHg者不会发生静脉曲张出血，HVPG从基线值下降超过20％者，再出血的风险也会显著下降。

HVPG降低到12mmHg以下或者比基线值下降至少20％的患者(“HVPG应答者”)，不仅静脉曲张出血复发的机会减少，而且发生腹水、SBP和死亡的风险均会降低。

胃静脉曲张与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张发生率不高，可见于5～33％的门脉高压患者，报道的2年的出血的发生率约25％，胃底静脉曲张者的出血发生率较高。

出血的风险因素包括胃底静脉曲张的大小(粗大者＞中等者＞细小者，分别定义为＞10mm、5～10mm和＜5mm)、Child分级(C级＞B级＞A级)以及红色征。

（英文全文已上传至《医者无疆》）患者，生长迟缓者40％以上，肌肉质量和体脂减少在60％以上。

接近90％的青春期患者的身高和/或生长发育速度低于3个百分点，常早于其他CD症状出现之前。

生长发育迟缓可见于20～40％的患者，7～30％的患者最终的身高降低5个百分点。

营养治疗可在一定时间的迟缓后恢复生长发育速度，但最后的身高仍然会降低。

1.2. 缓解大多数缓解期患者具有明显的正常营养状态，如果发生营养不良，主要因为吸收障碍，与既往手术、胆汁酸诱发的腹泻、SBS、细菌过度生长或药物治疗(如SASP 治疗后导致的维生素B12吸收障碍)有关。

特异性缺乏(钙、维生素D和维生素B12缺乏)需要特别注意。

注释：在缓解时，微量营养素的缺失很少见，一种维生素和微量物质的缺乏仅见于少数个体病例。

关于缓解期患者的营养状态存在矛盾的结论，例如，CD患者的体重指数(BMI)与健康个体相比可为从类似到显著降低之间变化。

CD患者体重减轻与体脂质量(FM)下降有关，而FFM维持不变。

静止期患者的底物代谢变化仍然存在。

作为高脂质氧化率的结果，非蛋白呼吸熵与健康对照组相比显著降低，而能量和营养素的摄入是充足的，即便是与健康人群相比。

在未治疗者，因为营养缺陷（蛋白质、VitD和钙）和炎症细胞因子导致的骨质减少可随着疾病进展而发生，在缓解期的被治疗的患者，骨质减少常常为皮质激素治疗的副反应之一，CD患者骨折的风险增加，推荐对所有接受皮质激素治疗的患者补充钙和VitD。

骨质疏松者推荐的标准剂量为维生素D3 800–1000 IE/d，离子钙 1000 mg/d，尽管因为吸收不良而需要较高的剂量。

2. 营养状态对临床预后有什么影响？营养不良对临床病程、术后并发症的发生率和死亡率具有负性影响(III)。

注释：CD的死亡率与容量不足、蛋白质－热量营养不足和水电介质失衡有关，术前营养不良会增加术后并发症的发生率，延长住院时间。

3. 肠内营养(EN)治疗的目标是什么？同其他疾病一样，初始目标为：● 预防和治疗营养不良(3.1.)；● 改善儿童和青少年的生长发育(3.2.)；● 改善生活质量(3.3.)。

● 此外CD者EN的特异性指征为：● 急性期治疗(3.4.)；● 围手术期营养支持(3.5.)；● 维持缓解(3.6.)。

3.1. 治疗营养不良3.2. 改善生长发育营养不良和生长发育障碍一样，无法单纯靠营养咨询完成，正常饮食以外给予TF和/或ONS可以改善营养状态和消除其不良后果，如生长发育延迟，因此是适应症之一。

特殊性缺乏(微量物质、维生素)可以经补充添加剂得到纠正(C)。

注释：很多研究显示单纯营养咨询不能改善营养状态，成人和儿童一样，而添加ONS或TF则可以达到。

生长发育延迟的患者定义为身高/发育＜3个百分比，或者＜4cm/年，至少2年或以上，骨龄发育迟缓也一样，4～6周的EN，在正常饮食以外提供热量1000kcal/d和/或过夜的TF，可以刺激生长发育（Ⅰb）。

重复治疗是有用的，如果生长速度重新恢复，在骨骺生长完成前即可强化营养治疗。

肠内喂饲者与接受皮质激素者相比，生长发育和FFM均显著性升高(Ⅲ)。

没有TF，发育延迟者50％单靠药物治疗不能恢复体重，28％者尽管使用了传统药物(5-ASA、皮质激素)和营养忠告，40月后仍然发育延迟(Ⅲ)。

EN可增加儿童CD患者的FFM和其它机体成分(细胞内和细胞外水分)。

3.3. 改善生活质量EN可以改善营养不良的CD患者的生活质量(C)。

注释：营养状态的改善常导致身体一般状况的好转。

对生活质量，皮质类固醇激素的负性效应和免疫抑制剂的正性效应均已得到阐述(Ib)，不过尚无系统性研究。

3.4. 活动性CD的初始治疗EN(ONS和TF)对疾病急性期的治疗是有效的，成人使用皮质类固醇激素效果更佳(Ia)，因此成人使用EN作为单一治疗适用于皮质类固醇不适宜者，如不耐受或拒绝者(A)。

联合治疗(EN和药物)适用于营养不良及肠道炎性狭窄的患者(C)。

儿童CD，EN系第一线治疗(C)。

注释：很多研究显示了EN治疗活动期CD的效果，大约60％者获得缓解(Ia)。

最近的一篇Cochrane系统回顾(Ia)分析了4项研究，包括130例接受EN治疗的活动期CD患者和123例接受皮质类固醇激素治疗者，证实皮质激素治疗诱导缓解在成人优于EN，治疗3～6周后对EN 的应答率为53～80％。

CD的部位对EN有无应答无预测价值。

Crohn氏结肠炎中假设的应答受损尚未被证实。

EN作为初始治疗对炎性病程具有良性影响，可诱导缓解，治疗营养不足及其后果，避免传统免疫调节和抑制剂(5-ASA、皮质激素、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤)的副作用。

机制尚不明，诸如肠道休息、营养改善或肠道抗原负荷降低等假说未被证实。

有人推测与肠道通透性下降有关。

全胃肠外营养(PN)对活动性CD的疗效并不优于EN，因此只限于存在EN禁忌症或不耐受者(Ib)。

患者接受ONS的依从性较低，尤其是肽基配方者。

随机接受肽基或整蛋白配方ONS的患者中，20％以上因为肠内营养配方口味不佳或不耐受而中断治疗。

鼻胃管的撤药率(8%)显著低于口服者(34%)。

儿童中的高复发率倾向，有必要优化营养治疗来促进生长发育。

儿童和青少年CD患者使用EN可以降低皮质类固醇激素治疗的需要，对减轻因为狭窄导致的腹痛具有快速的疗效。

因此EN被普遍用作儿童活动性CD的初始治疗。

（待续）。