胸椎旁间隙阻滞的临床应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用胸腔镜手术是一种通过胸腔镜技术进行的微创手术，能够减少组织损伤、恢复快、并发症少的优势，因此在临床上得到了广泛的应用。
术中对患者的镇痛管理一直是一个非常重要的问题。
传统的经皮性静脉药物输注容易出现药物的浓度波动大，作用不稳定的情况，而且产生的镇痛效果也有限。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用成为了一种较为理想的镇痛方式。
本文将详细介绍这一新颖的镇痛方式在胸腔镜手术中的应用及其效果。
一、超声引导下胸椎旁神经阻滞的技术原理超声引导下胸椎旁神经阻滞是利用超声波来引导锥体间隙内药物的精确定位，通过神经阻滞来达到术后镇痛的目的。
具体操作方法为，患者取下一侧衣服，坐位或仰卧位，暴露出锥体间隙的皮肤，采用无菌操作技术，用超声探头在胸骨柱的侧面扫查，识别出肋骨、椎弓和胸横韧带等解剖结构，确认锥体间隙的位置。
然后，将局部麻醉药浸润皮肤和软组织，用7.5-10MHz的线性探头放置在背侧上缘的第八个肋间隙处，逐层扫查，最终定位到锥体间隙，确认阻滞区域。
确定好位置后，使用22G的局部麻醉针，在超声引导下穿刺到达锥体间隙，确保不穿过锥体间隙，然后注入药物，使神经传导受阻，达到镇痛的目的。
1.减少手术时患者的疼痛和焦虑感：胸腔镜手术通常需要在患者的胸腔内进行操作，因此术中患者疼痛的程度会比较大，加之对手术的恐惧和焦虑，会影响手术效果。
而采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，可以明显减少患者的术中疼痛和焦虑感，有利于手术的顺利进行。
2.术后镇痛效果好，减轻术后并发症：术后疼痛是胸腔镜手术患者非常常见的问题，严重影响患者的术后恢复和康复。
而超声引导下胸椎旁神经阻滞具有准确、定位清晰的优势，能够提供较长时间的术后镇痛效果，可以有效减轻术后疼痛，促进患者的早期恢复，并且减少术后并发症的发生。
3.减少对全身镇痛药物的使用：采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，可以减少对全身镇痛药物的使用，避免了因药物浓度波动大、作用不稳定等问题而导致的不良反应。
胸椎椎旁神经阻滞术
胸椎椎旁神经阻滞术
ห้องสมุดไป่ตู้
【适应症】 ⑴用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、 胸部外伤疼痛等症的治疗。 ⑵可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛 以及伴随内脏神经痛症状的交感神经痛、 胸椎痛等痛症。 ⑶开胸手术后镇痛。 【禁忌症】 同“肋间神经阻滞术”。
胸椎椎旁神经阻滞术
【操作方法】 1.胸椎旁卧位穿刺法 ⑴病人取侧位或俯卧位。 ⑵先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。 在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。 用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。
胸椎椎旁神经阻滞术
⑸穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生 理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧， 将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～ 1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向 沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进 针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺 透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉 阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸 无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6～ 8ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说 明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突， 是一椎体的棘突。
⑸确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局 麻皮丘，用8～10cm长、7号针垂直刺入 直至触及骨性物即椎板，应标记好进针 深度，通常深度为3～4cm。将标记固定 在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下， 向头侧方向再次刺入，这一过程可反复 操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。 拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连 同注射器一起进针，直至针体标记触及 皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失 感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。
胸椎椎旁神经阻滞术
2.胸椎旁坐位穿刺法 ⑴体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支 撑物上，以防穿刺期间病人移动。 ⑵体表定位：先在胸部触及到上一个棘突， 与该棘突对应的是下一个脊椎横突。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷可以根据单次或连续阻滞的需要，而选 择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行 穿刺。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用近年来，随着胸腔镜手术技术的不断发展，胸腔镜手术已逐渐成为肺部疾病治疗的首选方法。
然而，在胸腔镜手术中，由于创口较小、视野受限等因素，术中神经阻滞操作存在一定难度。
传统的超声引导下神经阻滞技术能够帮助解决这一问题，同时也降低了局麻的风险性，因此在胸腔镜手术中应用越来越广泛。
胸椎旁神经阻滞是一种比较常见的神经阻滞方式，在胸腔镜手术和疼痛治疗中应用较为广泛。
传统的胸椎旁神经阻滞是通过形态学标志物和神经电生理技术，根据患者的解剖结构和神经传导路径来确定针头的穿刺位置。
然而，在胸腔镜手术中由于采用了穿刺小、视野受限的手术方式，传统的神经阻滞方法难以保证成功，容易受到操作者的经验水平和手术条件的影响。
超声引导下的胸椎旁神经阻滞技术可以解决传统方法存在的缺陷，能够帮助实现有效、精确的神经阻滞。
超声引导下的神经阻滞是一种实时引导和监测针头位置、方向和深度的技术，能够直接观察到针头穿刺部位和目标神经，避免了传统方法的定位不准确和误穿的风险。
此外，超声引导下的神经阻滞还可以提高神经阻滞的成功率和安全性。
传统的神经阻滞方法常常需要多次调整针头的角度和深度，而超声引导下的神经阻滞能够快速准确地确定针头位置，避免了多次针头进出对神经组织的创伤和影响，降低了操作时间和疼痛程度。
此外，超声引导下的神经阻滞可以直接观察到周围组织和血管情况，有助于避免误穿、出血和神经损伤等不良反应。
总的来说，超声引导下的胸椎旁神经阻滞技术在胸腔镜手术中具有较高的应用价值。
它不仅能够帮助实现精确的神经阻滞，同时也能够降低手术的风险性和术后疼痛程度，提高手术的安全性和效果。
因此，在选择神经阻滞方式时，应该尽量选择超声引导下的神经阻滞技术，以确保手术的成功率和安全性。
全麻复合超声引导下连续胸椎旁神经阻滞麻醉在食管癌开胸手术患者中的应用
Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗2021Feb 32(3)食管癌患者具有较高的患病率,早期症状不明显,随着疾病的发展可逐渐出现无法进食困难症状,全麻复合超声引导下连续胸椎旁神经阻滞麻醉在食管癌开胸手术患者中的应用梁广明,陈曼莉,温嘉筠,唐有华(广州中医药大学顺德医院/顺德中医院,广东佛山528308)摘要:目的探讨全麻复合超声引导下连续胸椎旁神经阻滞(CTPVB )麻醉在食管癌开胸手术患者中的应用。
方法选取2018年1月~2020年6月我院收治的60例食管癌开胸术患者,随机分为对照组和观察组各30例。
对照组给予全身麻醉,观察组给予全麻复合超声引导下CTPVB 。
比较两组麻醉前(T0)、气管插管即刻(T1)、手术2h (T2)、术毕(T3)时的血流动力学[收缩压(SBP )、舒张压(DBP )及心率(HR )]。
结果T0及T3时刻,两组SBP 、DBP 及HR 比较,差异无统计学意义(P >0.05);T1、T2时刻,观察组SBP 、DBP 及HR 均高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。
结论食管癌开胸手术患者采用全麻复合超声引导下CTPVB 可有效稳定血流动力学,值得推广。
关键词:食管癌开胸术;全身麻醉;超声;连续胸椎旁神经阻滞麻醉中图分类号:R614文献标识码:B文章编号:1011￣8174(2021)03￣0461￣02佳的手术方法,以更好的改善患者病情。
本研究结果显示,与对照组相比,观察组手术时间较短,术中出血量较少,提示VCP 患者,采用支撑喉镜下VCP 切除术的效果较好。
纤维喉镜下VCP 切除术具有操作简单、光亮度好、视野清晰等特点,可通过光导纤维系统连接视频监视手术操作,利于术者切除息肉[8]。
同时,纤维喉镜的管颈细致、柔软,可随意改变弯曲程度及方向,易于术者发现较小或隐蔽的息肉,在操作过程中不会引起严重的不良反应[9]。
但该术式手术过程中使用的活检钳较小,不能一次性将较大的息肉钳除,需要进行多次手术清除,常常残留息肉的微小残端,清除不彻底,使声带表现不够平滑,进而影响声带闭合,故该术式治疗VCP 有一定缺陷[10]。
神经刺激器引导的胸椎旁阻滞在开胸手术中的应用
ｈａ ｍｏ ｎａ ｉｓ ｅ ｄｙ ｍ ｃ
（
２０， ± ）
如果 药液 注入胸 内筋 膜 的腹侧 ， 靠近肋 间神 经 ， 药 则
液在 间 隙 内呈线 性 扩散 ， 在 Ｔ ＶＳ内线 性扩 散合 或 Ｐ 并 向肋 间隙扩散 （ ２ ， 时可 产 生 至 少 ５个节 段 图 ）此
讨
徐 江 慧 ， ． 经 刺 激 器 引导 的胸 椎 旁 阻 滞 在 开 胸 手 术 中 的应 用 等 神
４３ ９
胸 椎旁 阻滞对 血流 动力 学的影 响 注药后 各 时 问点血 流动力 学指 标 与 阻滞 前 相 比 ， 异 无 统计 学 差 意义 （ Ｐ＞０ ０ ， １ 。 ． ５ 表 ）
学 的稳 定 ， 减少 阿片类药 的需 求 ， 生并 发症 的概率 发
低， 因而它在 胸科 手 术麻 醉 镇 痛 中的应 用 日益 引起
麻 醉 医 师 的关 注 。
更 准 确 、 功 率 更 高 。Ｒｉ ａｄ ｏ 成 ｃ ｒｓ ｎ等 和 Ｎａ ｈ ” ｊ ａ 等ｌ 的研 究 成 功 率 分别 是 ８ ． ％ 和 ９ ． ， 主 １ ９９ ３９ 这
针深 度 为 ４ ８ｃ （ ＭＩ ５ｋ ／ ）ｕ， 可能 与本 ． ｍ Ｂ ＜２ ｇ ｍ ｜ 这 ］ 研究 的患 者体 型较小 有关 。 神经 刺激 器 引 导 的 Ｔ ＶＢ比 阻力 消失 法 定 位 Ｐ
椎旁神经阻滞在肺癌手术中的应用进展
椎旁神经阻滞在肺癌手术中的应用进展发布时间：2022-07-24T07:22:50.166Z 来源：《医师在线》2022年3月5期作者：陈勇远秦云植[导读]陈勇远秦云植*（延边大学附属医院麻醉科；吉林延边136200）【摘要】肺癌手术因创伤大，对患者循环和呼吸系统功能干扰明显，潜在问题有术后剧烈疼痛、恶心呕吐、低氧血症、体温异常、意识障碍和血流动力学不稳定等。
胸椎旁神经阻滞( thoracic paravertebral block，TPVB)是在胸椎椎旁间隙注入麻醉药物进而产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞的技术。
近年来，随着超声可视化技术的不断发展，胸椎旁神经阻滞得到快速发展。
TPVB镇痛效果明确，是围术期多模式镇痛可选方法之一。
此外，局麻药可降低应激反应对免疫系统的抑制作用，对肺癌患者的预后可起到一定的促进作用。
【关键词】肺癌手术；椎旁神经阻滞肺癌是我国最常见恶性肿瘤，也是我国首位恶性肿瘤死亡原因[1]，现肺癌手术多在胸腔镜下进行，与传统开胸手术相比，具有创伤小、术中出血少与恢复快等优点，但仍会引起患者剧烈的疼痛与一定的应激反应，引起患者血流动力学波动、苏醒期躁动，并可能导致术后肺不张及肺部感染等并发症。
Ryungsa Kim等研究指出，手术引起的应激反应通过释放血管生成因子、抑制自然杀伤细胞和细胞介导的免疫来增强肿瘤转移，某些药物，如氯胺酮、硫喷托纳和阿片类药物等也可抑制NK细胞活性，而丙泊酚则没有[2]。
局麻药如利多卡因可增加NK细胞活性。
绝大部分研究认为以吗啡为主的阿片类药物促进了肿瘤的生长和转移。
如何减轻肺癌患者免疫功能抑制，对于预防肿瘤复发尤为重要。
巩红岩等研究发现超声引导连续胸椎旁神经阻滞能更好地抑制应激反应,并且可以减少术中全身麻醉药物的使用[3]。
1 胸椎旁间隙 thoracic pavertebral space (TPVS) 的解剖概述TPVS是临近椎体的三角形解剖结构,其内侧界由椎体和椎间盘构成，前外侧壁是壁层胸膜，后壁为肋横突韧带，不同节段的上下边界由肋骨头、肋骨颈、横突以及肋横突韧带等分隔。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
胸腔镜手术是一种微创技术，用于在胸腔内进行手术治疗。
在这种手术中，医生需要准确定位相关解剖结构，以避免对周围组织的损伤。
超声引导下胸椎旁神经阻滞是一种技术，在胸腔镜手术中的应用可以帮助医生定位和保护周围神经结构。
超声引导是一种无创的成像技术，通过声波来观察人体内部结构。
在超声引导下，医生可以通过超声图像来确定胸椎旁神经的位置和分布，以便在手术中准确定位和避免对其的损伤。
这种技术可以提供实时的图像引导，帮助医生更准确地进行操作。
1. 定位胸椎旁神经：在手术前，医生可以使用超声引导技术来定位胸椎旁神经的位置和分布。
这样可以帮助医生在手术过程中准确定位目标结构，避免对神经的损伤。
2. 阻滞胸椎旁神经：在手术中，医生可能需要阻滞胸椎旁神经，以减轻患者的疼痛或提供更好的术后镇痛效果。
超声引导下的胸椎旁神经阻滞可以帮助医生准确地注射药物到目标神经区域，提高阻滞效果，减少并发症的发生。
3. 监测神经功能：在手术过程中，超声引导下的神经阻滞可以帮助医生监测胸椎旁神经的功能。
通过观察超声图像，医生可以判断阻滞是否成功，并及时调整治疗方案。
值得注意的是，超声引导下的胸椎旁神经阻滞需要医生具备相关的技术和经验。
对于熟练掌握超声引导技术的医生来说，这种技术可以提供更准确、安全和有效的手术治疗。
对于没有足够经验的医生，可能会增加手术风险。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中具有重要的应用价值。
它可以帮助医生准确定位和保护胸椎旁神经，提高手术治疗的效果和安全性。
但需要医生具备相应的技术和经验，才能充分发挥其优势。
椎旁神经阻滞在开胸手术中的临床应用
椎旁神经阻滞在开胸手术中的临床应用（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的寻求更好的用于开胸手术的麻醉方法。
方法选择50例ASAⅠ～Ⅱ级择期行开胸手术的病人，随机双盲对照法分为全麻复合椎旁神经阻滞（P）组(n=23)和全身麻醉（G）组(n=27)。
测定血中皮质醇（Cor）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的含量；术中监测血压、心率；记录异丙酚、芬太尼的用量（不包括诱导量），异丙酚持续泵入的时间及手术开始至结束的时间；记录患者在麻醉恢复室的恢复时间和烦躁的发生情况；采用视觉模拟评分（VAS）(患者静止状态和咳嗽时)记录术后伤口疼痛程度。
结果①在切皮后30 min和术后1 d时P 组血中的Cor含量显著低于G组（P＜0.01）；P组血中的AngⅡ含量在切皮后各时间点均显著低于G组（P＜0.01）。
②P组血流动力学平稳，在切皮后各时间点的血压显著低于G组（P＜0.01）。
③P组术中丙泊酚和芬太尼用量、术毕带管回PACU的病人数和烦躁的发生率明显低于G组，恢复时间较G组显著缩短（P＜0.05或P＜0.01）。
④静止状态和咳嗽时的VAS评分P组均显著低于G组（P＜0.05，P＜0.01）。
结论全身麻醉复合椎旁阻滞用于开胸手术是可取的麻醉方法。
【关键词】椎旁神经阻滞全身麻醉胸科手术【Abstract】Objective To investigate the effect of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia for thoracotomy.Methods Fifty patients(ASAⅠⅡ),scheduled for selected thoracic surgical operation,were divided by randomized double blind control trial into two groups:paravertebral block combined with general anesthesia (P) group (n=23) and general anesthesia (G) group (n=27).The information included serum concentration of cortisol and angiotensin Ⅱ,MAP,HR,dosage of propofol and fentanyl(exclude inductive dosage), time of operation and propofol pumping, time of recovery and occurrence of irritability of patients in PACU, visual analog scale(VAS).Results ①The concentration of Cor in group P was significantly lower than that in group G at 30 min after skin incision and 1 d after operation（P＜0.01）,The concentration of Angiotensin Ⅱin group P was significantly lower than that in group G at every investigated time after skin incision（P＜0.01）.②In group P the blood hemodynamics was stable,the blood pressure was significantly lower than that in group G at the every investigated time after skin incision （P＜0.01）.③In group P the dosage of propofol and fentanyl and the number of patients with intubation after operation andoccurrence of irritability in PACU were significantly lower than that in group G, Time of recovery of is significantly shorter than that of group G（P＜0.05 or P＜0.01）.④The VAS both at rest and at coughing of group P was significantly lower than that of group G（P＜0.05，P＜0.01）.Conclusion Thoracic paravertebral block combined with general anesthesia is a good way for thoracic operation.【Key words】paravertebral block，general anaesthesia,thoracotomy开胸手术疼痛刺激大，应激反应重，常规气管插管全麻必须达到较其它手术更深的麻醉深度以及更为完善的镇痛效果，因此全麻药物及镇痛药用量大，苏醒延迟、烦躁、血流动力学波动较其它手术高，给麻醉管理带来一定的麻烦［1］。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在单侧乳腺区段切除术中的应用
Strait Phapnacextical Jonaal Vol30No.102020超声引导下胸椎旁神经阻滞在单侧乳腺区段切除术中的应用高孝坦，李学山（福建医科大学附属三明第一医院麻醉科，福建三明376000）摘要：目的探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞在单侧乳腺区段切除术中应用的可行性和有效性。
方法选择我院拟行单侧乳腺区段切除术的女性患者60例，采用随机表法随机分为两组（/=30），对照组：采用0.33%罗哌卡因+5%利多卡因，总量20mL局部浸润麻醉下行单侧乳腺区段切除术；实验组:采用超声引导下行患侧胸椎旁神经阻滞，药物配方为：0.33%罗哌卡因+5%利多卡因，总量20mL。
对术中出现疼痛难于耐受患者则间断静推舒芬太尼。
统计观察两组患者切皮时、手术开始12min、手术结束时、术后5h、3h VAS评分；术中舒芬太尼用量；术后恶心、呕吐、头晕、气胸等不良反应发生率；患者满意度。
结果与对照组相同时间点对比，实验组在切皮时、手术开始12min、手术结束时、术后5 h、3h VAS疼痛评分均显著降低，两组对比差异均有统计学意义（P<6.03）；术中舒芬太尼用量，对照组显著高于实验组，两组对比，差异有统计学意义（P<6.0：；术后恶心、呕吐、头晕不良反应发生率，对照组均显著高于实验组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）;术后满意度评分,实验组显著高于对照组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。
结论超声引导下胸椎旁神经阻滞应用于单侧乳腺区段切除术，具有镇痛效果确切，不良反应发生率低，患者满意度高的优点，值得在临床上推广应用。
关键词：超声；胸椎旁神经阻滞;乳腺;疼痛中图分类号:R969.4文献标识码:B文章编号：12067763（2020）-14641764乳腺肿瘤是女性最常见的肿瘤，其发生率占所有女性肿瘤的19.5%42。
发病原因尚未完全明确，涉及环境污染、辐射以及食品安全等问题，导致乳腺肿块的患病率不断升高，并且趋于年轻化53。
超声引导下的胸椎旁阻滞PPT
优点
01
02
03
04
可视化操作
超声引导可以实时显示进针过 程，减少损伤周围血管和神经
的风险。
准确定位
通过超声图像，可以清晰地看 到胸椎旁的解剖结构，确保针
头准确放置在目标位置。
减少并发症
由于可视化操作和准确定位， 患者术后并发症的发生率可能
降低。
适用于各种患者
对于肥胖、脊柱畸形或其他影 响传统定位的患者，超声引导
心血管功能影响
胸椎旁阻滞可能会引起低血压和 心动过缓等心血管功能不良反应
，需要谨慎使用。
04
CATALOGUE
超声引导下胸椎旁阻滞的实施
操作前的准备
患者评估
对患者进行全面的病史和体格检查，了解是否存 在禁忌症，如局部感染、凝血障碍等。
设备准备
确保超声设备和麻醉相关物品准备齐全，包括超 声探头、麻醉药物、注射器等。
适应症
适用于多种胸部手术的术后镇痛，如 开胸手术、胸腔镜手术等。此外，还 可用于治疗慢性胸壁疼痛和胸膜疼痛 。
02
CATA
01
02
03
超声波的物理特性
超声波具有良好的方向性 、穿透性和反射性，能够 清晰地显示人体内部结构 。
实时成像
通过高频探头，将超声波 转换为实时动态图像，能 够清晰地显示目标区域的 结构和毗邻关系。
慢性胸痛
对于慢性胸痛患者，胸椎旁阻滞可 以阻断疼痛信号的传递，缓解疼痛 ，改善生活质量。
胸椎旁阻滞的禁忌症
严重凝血功能障碍
胸椎旁阻滞需要穿刺胸膜，如果患者存在严重凝血功能障碍，会 增加出血和血肿的风险。
严重心肺功能不全
胸椎旁阻滞可能会引起呼吸抑制和低血压等不良反应，对于严重心 肺功能不全的患者应谨慎使用。
连续胸椎旁神经阻滞在开胸术后止痛中的应用研究
长 约 ２ ｍ 的小 口达壁 层 胸 膜 外 ， 后 置 人 硬 膜 ｍ 尔
维普资讯
医学 杂 志 Ｃ ｉｅｅＪｕｎ ｌ ｆ ａｎＭｅｉ ｎ ０ ８ １ （ ｈｎ ｓ ｏｒａ ｏ ｉ ｄｃ ｅ２ ０ ．４．３ Ｐ ｉ
・
科 研 简报 ・
连 续 胸 椎 旁 神 经 阻滞 在 开 胸 术后 止 痛 中的应 用研 究
袁前超 喻 家成
况 下 ， 别在 术后 ４ｈ ８ｈ、４ｈ ４ 分 、 ２ 、 ８ｈ进行 ， 之前 ４ ｈ不使 用 任何 止 痛 和 镇 静 药 物 ； 分 ￣ ｉ 录 上 述 时 并 １ｇ ］
旁神经阻滞应对开胸术后的疼痛 ， 取得一定 的效果 ，
现报 道如 下 ： 资 料与方 法 ３ ７ ４～ ９岁 ， 中位 年龄 ：８岁 ； 开 ５ 左
次数 ， 出院 时统 计 各 组 术 后 并 发 症 情 况 （ 患 者 同 若
时 出现两 种 以上并 发症 ， 自计 人相 应 的并发 症 ） 各 。 ４ ．统 计学 处理 数 据处 理采 用 Ｓ Ｓ ３ ０软 件包 。数 值 变量 多 Ｐ Ｓ１ ．
ｍ ｇｏ
无统 计 学 意 义 ， ＞０ ０ ； 组 （ Ｐ Ｂ 组 和 Ｐ Ｅ Ｐ ．５ 两 ＴＶ ＣＡ 组 ） Ｐ Ｉ 之 问的差异 有统 计学 意义 ， ０ ０ 。 与 ＣＡ组 Ｐ＜ ．５ ３ 二种镇 痛 方法手 术后 不 同时 问的氧饱 和度 情 ．三
况（ 图 ３ 。 见 ）
３ 疼痛 程度 的评 估和 结果 记录 ．
胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中的应用进展
㊃综述㊃胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中的应用进展张振㊀黄鹂㊀王东信㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．０２．０１９作者单位：１０００３２㊀北京大学第一医院麻醉科通信作者：黄鹂，Ｅｍａｉｌ：１３５５２７３７８０５＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀胸椎旁神经阻滞（ｔｈｏｒａｃｉｃｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋ，ＴＰＶＢ）可为胸外科手术患者提供多模式镇痛，减少阿片类药物使用，进而促进患者快速康复［１］㊂以往认为开胸手术的最佳麻醉方式为全麻复合胸段硬膜外麻醉（ｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ＴＥＡ）［２］㊂近年来ＴＰＶＢ因其镇痛效果确切㊁安全性高［２］，广泛应用于临床，并具有取代ＴＥＡ之势㊂超声引导下的可视化操作更明显提高了ＴＰＶＢ的精确性和安全性，使ＴＰＶＢ在临床中得到了更进一步的应用与发展㊂现就ＴＰＶＢ在胸外科手术中的应用进展进行综述㊂ＴＰＶＢ现状和ＴＰＶＢ技术ＴＰＶＢ是指将局麻药注射到胸椎旁间隙后，局麻药可向邻近上下椎体纵向扩散，肋间水平横向扩散，以及向正中硬膜外间隙扩散，从而实现同侧邻近多个节段躯体和交感神经阻滞［２］㊂１９０５年，Ｓｅｌｌｈｅｉｍ首次将椎旁神经阻滞用于腹部手术麻醉，并获得了满意的麻醉效果［３］㊂但此后很长时间几乎被骶管和硬膜外麻醉所取代㊂直至１９７９年，Ｅａｓｏｎ等［４］提出椎旁置管持续ＴＰＶＢ概念，置管操作甚至可以由外科医师术中直视下完成，使得ＴＰＶＢ在临床中的应用再次得到重视㊂而近些年随着技术手段的更新和新型局麻药的出现，使得ＴＰＶＢ在心胸外科手术中的应用越来越广泛㊂研究发现，ＴＰＶＢ可以抑制应激反应㊁减轻炎症刺激㊁改善术后肺功能㊁减少术后肺部并发症，甚至可用于胸部术后慢性疼痛综合征等慢性疼痛的治疗［５］㊂此外，已有临床实验观察到ＴＰＶＢ可以减少肿瘤患者肿瘤复发和提高其生存率，该作用尚需进一步大规模前瞻性随机对照研究证实［６］㊂传统的ＴＰＶＢ依靠体表定位进行穿刺，具有一定成功率［７］，但其属于盲探操作，技术要求高，报道失败率约１０％［８］，并发症发生率约５％［３］㊂在神经刺激仪的帮助下，ＴＰＶＢ的失败率降至６％［９］㊂为了提高神经阻滞的成功率，除了使用体表标志和神经刺激仪以外，临床中又采用了一些新的方法，比如超声引导㊁荧光检查向导㊁压力测量㊁术中直视下或胸腔镜下穿刺等［７］㊂其中，超声引导下ＴＰＶＢ在临床中应用最为广泛㊂通过对脊椎横突和胸膜壁层的超声扫描实时引导，ＴＰＶＢ成功率可达９４％［１０］，且超声引导的直观性和可视化使得阻滞的安全性大大提高，减少了各种并发症发生率，同时还缩短了操作时间和阻滞起效时间㊂ＴＰＶＢ给药方案ＴＰＶＢ推荐给药方案㊀Ｋｏｔｚｅ等［１１］系统回顾了２５项随机对照实验，尝试确定局麻药的种类㊁剂量㊁佐剂和阻滞技术如何影响ＴＰＶＢ的镇痛效果㊂结果发现，较高剂量（布比卡因８９０ ９９０ｍｇ／ｄ相较于３２５ ４７２ ５ｍｇ／ｄ）的局麻药和神经阻滞持续给药在术后４８ｈ具有降低疼痛评分的倾向，可以减轻约５０％的疼痛㊂单次注射１％利多卡因平均１０ｍｌ可以实现５个脊髓节段的神经阻滞，实现一个脊髓节段的神经阻滞需要注射１％利多卡因２ｍｌ［５］㊂Ｋｏｔｚé等［１１］指出单次注射局麻药的扩散是不可预测的，若局麻药沿着脊髓节段纵向扩散，则ＴＰＶＢ的阻滞效果较好，为了保证阻滞效果的可靠性和广泛性，推荐多个胸椎节段进行单次注射，每个节段建议注射３ ５ｍｌ局麻药㊂有学者尝试胸椎旁埋入导管持续注射局麻药物，以获得更好的阻滞效果㊂Ｋａｒｍａｋａｒ等［３］在描述了布比卡因和利多卡因用于ＴＰＶＢ药代动力学同时，推荐了局麻药的使用量，单次给药：成人０ ２５％ ０ ５％布比卡因１５ ２０ｍｌ，１％利多卡因１５ ２０ｍｌ；患儿０ １２５％ ０ ２５％布比卡因０ ５ｍｌ／ｋｇ，１％利多卡因０ ５ｍｌ／ｋｇ；持续输注：成人布比卡因和利多卡因均为０ １ｍｌ㊃ｋｇ－１㊃ｈ－１，患儿布比卡因０ ２ｍｌ㊃ｋｇ－１㊃ｈ－１，利多卡因０ ２５ｍｌ㊃ｋｇ－１㊃ｈ－１㊂常用于ＴＰＶＢ的局麻药有罗哌卡因㊁布比卡因㊁甲哌卡因㊁利多卡因［５］，鉴于罗哌卡因和布比卡因作用时间较长，故二者较多用于ＴＰＶＢ㊂罗哌卡因用于ＴＰＶＢ可以获得和布比卡因相近的阻滞效果，临床效果满意，在术中减少麻醉药物用量和对血流动力学的影响与布比卡因相当㊂布比卡因优势在于阻滞时间长，但心脏毒性高，一旦意外注入静脉将会产生恶性心律失常和室颤，且转复困难㊂罗哌卡因阻滞时间较布比卡因短，但不易产生线性蓄积，意外入血主要表现为中枢神经系统并发症，较少产生心脏毒性，故临床医师更倾向应用罗哌卡因进行ＴＰＶＢ［１２］㊂目前为止，罗哌卡因的使用剂量和浓度尚未有统一标准，临床通常用于ＴＰＶＢ的浓度为０ ２５％ ０ ５％，单次剂量为１０ ２０ｍｌ［３，５，１３］㊂ＴＰＶＢ佐剂㊀关于硬膜外麻醉和外周神经阻滞使用佐剂的文献报道较多，而关于ＴＰＶＢ使用佐剂的文献报道却很有限，结论也不尽相同㊂已有研究者在胸科手术患者ＴＰＶＢ的局麻药中加入阿片类药物和可乐定，可能会延长阻滞的时间和提高阻滞的效果㊂Ｋｏｔｚé等［１１］指出局麻药中加入芬太尼没有任何获益，而加入可乐定可以延长阻滞的时间和提高阻滞的效果㊂张博等［１３］研究发现，罗哌卡因复合舒芬太尼进行ＴＰＶＢ可以明显改善患者术后镇痛效果㊁减少阿片类药物用量，但与单纯罗哌卡因用于ＴＰＶＢ比较，对术后快速康复无明显改善㊂近年来，右美托咪定作为ＴＰＶＢ佐剂进入了研究者视野㊂右美托咪定与可乐定类似，是一种α２受体激动药，但其对受体的亲和力是可乐定的７倍㊂右美托咪定作为局麻辅助药物，不论从静脉㊁椎管内阻滞还是外周神经阻滞用药均可产生较好的镇痛㊁镇静与抗交感效应，进而减少麻醉药用量㊁延长局麻药作用时间，且无呼吸抑制㊁不产生神经毒性［１４］㊂即使椎旁给予较高剂量（２μｇ／ｋｇ）的右美托咪定，也很少产生神经毒性［１５－１６］㊂陈毅斯等［１７］研究发现，右美托咪定０ ７５μｇ／ｋｇ复合０ ５％罗哌卡因１５ｍｌ诱导前行ＴＰＶＢ，术后给予右美托咪定０ １μｇ㊃ｋｇ－１㊃ｈ－１和０ ５％罗哌卡因２ｍｌ／ｈ持续ＴＰＶＢ，不仅可以安全用于单侧开胸手术和术后镇痛，并且较单用０ ５％罗哌卡因ＴＰＶＢ具有明显的优势，明显提高了麻醉和术后镇痛质量，并指出这可能与右美托咪定局麻药样作用有关㊂Ｋｉｒｋｓｅｙ等［１８］进行了一项系统性回顾研究指出，丁丙诺啡㊁可乐定㊁地塞米松㊁镁和右美托咪定作为佐剂均可延长外周神经阻滞时间，认为可以用于延长外周神经阻滞疗效的佐剂也可以考虑用于ＴＰＶＢ；反之，不被推荐用于外周神经阻滞的局麻药佐剂也不建议用于ＴＰＶＢ㊂由此可见，关于ＴＰＶＢ局麻药佐剂的种类和有效性尚需进一步探讨，而右美托咪定可能是ＴＰＶＢ局麻药佐剂的较理想选择之一㊂ＴＰＶＢ临床效果镇痛确切㊀目前围术期使用较多的镇痛方式为静脉给予阿片类镇痛药㊂阿片类药物虽可提高痛阈，但镇痛难以完善，且不良反应较多，如嗜睡㊁低血压㊁心动过缓㊁呼吸抑制㊁恶心呕吐等，甚至出现药物依赖和成瘾㊂近年来，研究者将ＴＰＶＢ用于胸部手术术中麻醉和术后镇痛，获得了良好的术中麻醉和完善的术后镇痛㊂Ｆｏｒｔｉｅｒ等［１９］研究发现，ＴＰＶＢ的镇痛效果明显优于单纯静脉自控镇痛和切口连续局麻镇痛，且阿片类药物使用量和并发症发生率均低于后两者㊂陈冀衡等［２０］比较了行静脉复合ＴＰＶＢ麻醉（ＧＰ组）和单纯静脉麻醉（Ｇ组）的肺癌根治术后患者ＶＡＳ疼痛评分和镇痛泵按压次数，发现ＧＰ组术后２㊁２４ｈ的ＶＡＳ疼痛评分均明显低于Ｇ组，ＧＰ组患者不同时点的ＶＡＳ疼痛评分均很低，镇痛完善；ＧＰ组术后２４㊁４８ｈ内启动自控按压次数均明显少于Ｇ组；ＧＰ组２４㊁４８ｈ静脉镇痛泵的输注总量均少于Ｇ组，这表明ＴＰＶＢ可有效减轻肺癌根治术患者术后疼痛并减少阿片类药物用量㊂因此，在胸科手术中ＴＰＶＢ辅助镇痛是较理想的方法之一，临床值得推广㊂抑制应激反应㊀手术刺激㊁术后疼痛以及患者焦虑和恐惧等，都可以引起机体的应激反应，主要表现为交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质分泌增多，如血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，进而引起心跳加快㊁血压和血糖浓度升高等［２１］，这均不利于患者快速康复㊂研究表明ＴＰＶＢ能抑制手术的应激反应，有效阻断手术创伤及术后疼痛所致的伤害性刺激㊂国内辜晓岚等［２１］研究发现，行全麻复合超声引导下ＴＰＶＢ的食管癌患者，术后２４ｈ血糖㊁肾上腺素㊁去甲肾上腺素㊁多巴胺水平均低于单纯全麻组，这表明ＴＰＶＢ能较好地抑制术后的应激反应㊂ＩＬ⁃６是促炎性细胞因子，是机体应激反应中最敏感最重要的一种标志物和介导物，血中ＩＬ⁃６浓度升高程度与创伤的严重程度成正比㊂ＩＬ⁃１０是抗炎性细胞因子，其变化趋势与ＩＬ⁃６相同㊂宋金玲等［２２］对比了ＴＰＶＢ复合全麻（ＰＧ组）和单纯全麻（ＧＡ组）患者术后ＩＬ⁃６㊁ＩＬ⁃１０浓度变化，发现ＰＧ组患者术后血浆中的ＩＬ⁃６浓度明显低于ＧＡ组，而ＩＬ⁃１０浓度明显高于ＧＡ组，这表明ＴＰＶＢ能有效抑制术后机体应激和炎症反应，并有利于患者术后康复㊂改善术后肺功能㊀由于开胸术后切口疼痛患者不敢用力呼吸和咳嗽，呼吸活动受限，通气障碍和咳嗽无力易导致术后低氧血症㊁肺不张㊁肺部感染等，甚至进一步诱发心血管并发症㊂目前证据表明，ＴＰＶＢ可以改善患者术后肺功能㊂杨钢华等［２３］通过比较单纯全麻（Ｇ组）和全麻复合ＴＰＶＢ（ＧＰ组）开胸患者术后ＰＡ⁃ａＯ２和ＰａＯ２发现，术后２４㊁４８ｈＧＰ组ＰａＯ２明显高于Ｇ组，ＰＡ⁃ａＯ２明显小于Ｇ组，证实超声引导下ＴＰＶＢ可改善开胸术后患者的肺功能，促进肺部氧合，对肺功能的保护具有重要意义㊂Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ等［２４］将１００例行开胸手术患者分为ＴＥＡ和ＴＰＶＢ两组，发现ＴＰＶＢ组术后安静状态和咳嗽状态的ＶＡＳ疼痛评分均较ＴＥＡ组低，且ＴＰＶＢ组患者术后４８ｈ内呼气峰流速更高，氧合状态更佳㊂但也有研究结论相反，Ｍｅｓｓｉｎａ等［２５］发现，胸科手术中使用ＴＥＡ组肺功能改善较ＴＰＶＢ组更明显㊂减少术后肺部并发症㊀尚未有足够证据证实，ＴＰＶＢ在减少术后肺部并发症方面较ＴＥＡ更有优势㊂Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ等［２４］研究证实，ＴＰＶＢ组患者因胸部感染或通气不足导致的肺部并发症较ＴＥＡ组少㊂Ｄａｖｉｅｓ等［２６］一项纳入了１０项随机试验的Ｍｅｔａ分析结果显示，ＴＰＶＢ和ＴＥＡ虽均可缓解患者术后疼痛，但ＴＰＶＢ患者术后肺部并发症更少㊂然而２０１６年报道的５项关于胸科术后肺部并发症的研究发现，胸科术后ＴＰＶＢ组和ＴＥＡ组发展为肺炎等肺部并发症的风险没有明显差异［２７］㊂ＴＰＶＢ在改善患者肺功能㊁减少胸科术后并发症方面值得进一步研究探讨㊂ＴＰＶＢ并发症和不良反应ＴＥＡ曾经被认为是缓解胸科手术疼痛的金标准，然而ＴＥＡ可引起血流动力学较大波动㊁操作风险较高，高位ＴＥＡ甚至可引起呼吸循环抑制威胁患者生命，且存在硬膜外血肿㊁全脊髓麻醉㊁尿潴留等并发症㊂因此，ＴＥＡ在临床应用中受到了一定限制，正在较多的被ＴＰＶＢ所取代㊂血流动力学㊀ＴＰＶＢ仅对一侧胸壁神经阻滞，较ＴＥＡ阻滞区域小，交感神经阻滞程度弱且范围局限，无明显的血管扩张，血流动力学更平稳，对循环系统影响小㊂血容量正常的患者行ＴＰＶＢ后低血压的发生并不常见［７］，即使行双侧ＴＰＶＢ或持续ＴＰＶＢ出现低血压的概率也很低［８］㊂Ｍｅｔａ分析表明，ＴＰＶＢ和ＴＥＡ缓解胸部术后疼痛的功效相当，但ＴＰＶＢ的不良反应如低血压㊁尿潴留㊁皮肤瘙痒㊁恶心呕吐的发生率更低［２６－２７］㊂气胸㊀Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ等［７］报道了５４１例双侧ＴＰＶＢ的患者预后都较好，很少出现不良反应，且没有严重的并发症，包括低血压和气胸发生率也很低㊂此前有报道称单侧ＴＰＶＢ时由于疏忽导致的气胸发生率曾被估计在０ ８％ １ １％［８］㊂然而Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ等［７］发现，对于任何患者，即使是双侧多节段阻滞，每一针穿刺导致的气胸实际发生率也仅为１／４００００㊂阻滞失败㊀对于ＴＥＡ和ＴＰＶＢ来说，阻滞失败是一个值得注意的问题，因为阻滞失败会影响ＴＥＡ和ＴＰＶＢ的效果㊂Ｌöｎｎｑｖｉｓｔ等［８］指出不同文献报道ＴＥＡ和ＴＰＶＢ的失败率差异较大，范围分别为１ ０％ ３０ ０％和６ ８％ １０ ０％㊂与ＴＥＡ比较，ＴＰＶＢ的失败率较低［２５］㊂使用不同的技术行ＴＰＶＢ的失败率不尽相同，例如利用体表标志技术失败率为４ ５％［２８］，利用神经刺激仪失败率为６ １％［９］，超声引导失败率为２ ９％［８］㊂患者肥胖㊁超声探头选择不合适及进针角度不理想，将会增加超声引导下穿刺失败率；操作者技术不够娴熟和穿刺针移位是阻滞失败的常见原因［５］㊂神经系统后遗症㊀持续神经阻滞后神经损伤很少发生㊂关于ＴＰＶＢ导致的严重神经损伤已有报道㊂这些损伤比较罕见，但有一些可能会发展为灾难性的结果，如全脊髓麻醉㊁广泛硬膜外阻滞，二者会导致不可逆的神经损伤，包括截瘫㊁四肢瘫痪，甚至死亡㊂ＴＰＶＢ后出现硬膜外阻滞和椎管内阻滞的概率约为１ １％［９］㊂ＴＰＶＢ后出现的鞘内注射㊁脊髓麻醉和体位性头疼只有在接触椎旁间隙内侧时才会发生，这很可能与针尖接近椎间孔有关［７］㊂局麻药中毒㊀椎旁间隙内具有丰富的血管丛，理论上药物吸收较快，这类似于肋间神经阻滞：肋间隙内具有丰富的血管丛，局麻药吸收很快㊂然而，即使通过双侧ＴＰＶＢ导管给予相对大量的局麻药，也未出现全身性局麻药中毒症状［７］㊂对照性研究表明，即使给予大剂量的局麻药和持续ＴＰＶＢ注射，局麻药的血药浓度也达不到中毒水平［２９］㊂小㊀㊀结ＴＰＶＢ可为胸外科手术患者围术期提供良好的镇痛，在加速患者快速康复方面具有明显优势㊂目前ＴＰＶＢ技术使用比较广泛的包括体表标志㊁神经刺激仪㊁超声引导㊂考虑到可重复性㊁成功率和安全性，超声引导下ＴＰＶＢ具有广泛的应用前景㊂广泛用于ＴＰＶＢ的局麻药为罗哌卡因，但剂量和浓度尚未有统一标准，尚需进一步探讨㊂局麻药中加入佐剂可以增强阻滞效果㊂ＴＰＶＢ应用于胸外科患者，可以减轻伤口疼痛，抑制应激反应，且安全性高，气胸㊁全脊麻㊁低血压等不良反应少，是临床重要的治疗手段，但ＴＰＶＢ在改善患者术后肺功能㊁减少肺部并发症方面需要进一步研究探讨㊂参考文献［１］㊀ＣｒｕｍｌｅｙＳ，ＳｃｈｒａａｇＳ．ＴｈｅｒｏｌｅｏｆｌｏｃａｌａｎａｅｓｔｈｅｔｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎＥＲＡＳｐｒｏｔｏｃｏｌｓｆｏｒｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＴｈｏｒａｃＤｉｓ，２０１８，１０（３）：１９９８⁃２００４．［２］㊀ＢａｉｄｙａＤＫ，ＫｈａｎｎａＰ，ＭａｉｔｒａＳ．Ａｎａｌｇｅｓｉｃｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｈｏｒａｃｉｃｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌａｎｄｅｐｉｄｕｒａｌａｎａｌｇｅｓｉａｆｏｒｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ．ＩｎｔｅｒａｃｔＣａｒｄｉｏｖａｓｃＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１４，１８（５）：６２６⁃６３５．［３］㊀ＫａｒｍａｋａｒＭＫ．Ｔｈｏｒａｃｉｃｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００１，９５（３）：７７１⁃７８０．［４］㊀ＥａｓｏｎＭＪ，ＷｙａｔｔＲ．Ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｔｈｏｒａｃｉｃｂｌｏｃｋ⁃ａｒｅａｐｐｒａｉｓａｌ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，１９７９，３４（７）：６３８⁃６４２．［５］㊀ＤᶄＥｒｃｏｌｅＦ，ＡｒｏｒａＨ，ＫｕｍａｒＰＡ．Ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋｆｏｒｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（２）：９１５⁃９２７．［６］㊀ＬｅｅＥＫ，ＡｈｎＨＪ，ＺｏＪＩ，ｅｔａｌ．Ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋｄｏｅｓｎｏｔｒｅ⁃ｄｕｃｅｃａｎｃｅｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｂｕｔｉｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｈｉｇｈｅｒｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１７，１２５（４）：１３２２⁃１３２８．［７］㊀ＲｉｃｈａｒｄｓｏｎＪ，ＬöｎｎｑｖｉｓｔＰＡ，ＮａｊａＺ．Ｂｉｌａｔｅｒａｌｔｈｏｒａｃｉｃｐａｒａｖｅｒ⁃ｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋ：ｐｏｔｅｎｔｉａｌａｎｄｐｒａｃｔｉｃｅ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１１，１０６（２）：１６４⁃１７１．［８］㊀ＬöｎｎｑｖｉｓｔＰＡ，ＭａｃＫｅｎｚｉｅＪ，ＳｏｎｉＡＫ，ｅｔａｌ．Ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋａｄｅ．Ｆａｉｌｕｒｅｒａｔｅａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，１９９５，５０（９）：８１３⁃８１５．［９］㊀ＮａｊａＺ，ＬöｎｎｑｖｉｓｔＰＡ．Ｓｏｍａｔｉｃｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋａｄｅ．Ｉｎ⁃ｃｉｄｅｎｃｅｏｆｆａｉｌｅｄｂｌｏｃｋａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２００１，５６（１２）：１１８４⁃１１８８．［１０］㊀ＬｕｙｅｔＣ，ＨｅｒｒｍａｎｎＧ，ＲｏｓｓＳ，ｅｔａｌ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ⁃ｇｕｉｄｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｃａｔｈｅｔｅｒｓｉｎｈｕｍａｎｃａｄａ⁃ｖｅｒｓ：ｗｈｅｒｅｄｏｃａｔｈｅｔｅｒｓｇｏ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１１，１０６（２）：２４６⁃２５４．［１１］㊀ＫｏｔｚéＡ，ＳｃａｌｌｙＡ，ＨｏｗｅｌｌＳ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｏｆｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋｆｏｒａｎａｌｇｅｓｉａａｆｔｅｒｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００９，１０３（５）：６２６⁃６３６．［１２］㊀ＳａｈｕＡ，ＫｕｍａｒＲ，ＨｕｓｓａｉｎＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓｏｆｓｉｎｇｌｅ⁃ｉｎ⁃ｊｅｃｔｉｏｎｔｈｏｒａｃｉｃｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋｗｉｔｈｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅａｎｄｂｕｐｉｖａ⁃ｃａｉｎｅｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂ⁃ｌｅ⁃ｂｌｉｎｄｅｄｓｔｕｄｙ．ＡｎｅｓｔｈＥｓｓａｙｓＲｅｓ，２０１６，１０（３）：６５５⁃６６０．［１３］㊀张博，刘丹彦．胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的应用：随机对照试验．南方医科大学学报，２０１７，３７（４）：４６０⁃４６４．［１４］㊀ＭａｒｈｏｆｅｒＤ，ＫｅｔｔｎｅｒＳＣ，ＭａｒｈｏｆｅｒＰ，ｅｔａｌ．Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅａｓａｎａｄｊｕｖａｎｔｔｏｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅｐｒｏｌｏｎｇｓｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋ：ａｖｏｌ⁃ｕｎｔｅｅｒｓｔｕｄｙ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１３，１１０（３）：４３８⁃４４２．［１５］㊀王雁，邵建林，杨伟．不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在非插管胸腔镜手术中的比较．临床麻醉学杂志，２０１９，３５（４）：３２３⁃３２６．［１６］㊀ＲａｏｆＲＡ，ＥｌＭｅｔａｉｎｙＳＡ，ＡｌｉａＤＡ，ｅｔａｌ．Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｄｅ⁃ｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｒｅｑｕｉｒｅｄａｍｏｕｎｔｏｆｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅｆｏｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ⁃ｇｕｉｄｅｄｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｓｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３７：５５⁃６０．［１７］㊀陈毅斯，刘奕，李法印，等．右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在单侧开胸手术后的镇痛效果．临床麻醉学杂志，２０１５，３１（８）：７８３⁃７８５．［１８］㊀ＫｉｒｋｓｅｙＭＡ，ＨａｓｋｉｎｓＳＣ，ＣｈｅｎｇＪ，ｅｔａｌ．Ｌｏｃａｌａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｐｅｒｉｐｈ⁃ｅｒａｌｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋａｄｊｕｖａｎｔｓｆｏｒｐｒｏｌｏｎｇａｔｉｏｎｏｆａｎａｌｇｅｓｉａ：ａｓｙｓｔｅｍ⁃ａｔｉｃｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１５，１０（９）：ｅ０１３７３１２．［１９］㊀ＦｏｒｔｉｅｒＳ，ＨａｎｎａＨＡ，ＢｅｒｎａｒｄＡ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｓｙｓｔｅｍｉｃａｎａｌｇｅｓｉａ，ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｗｏｕｎｄｃａｔｈｅｔｅｒａｎａｌｇｅｓｉａａｎｄｃｏｎ⁃ｔｉｎｕｏｕｓｔｈｏｒａｃｉｃｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｐｏｓｔｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｐａｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＥｕｒＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１２，２９（１１）：５２４⁃５３０．［２０］㊀陈冀衡，张云霄，黄川，等．椎旁阻滞对肺癌根治术患者术后镇痛效果及外周血肿瘤标志物水平的影响．中国肺癌杂志，２０１５，１８（２）：１０４⁃１０９．［２１］㊀辜晓岚，何建华，顾连兵．超声引导胸椎旁神经阻滞对食管癌手术患者应激反应的影响．临床麻醉学杂志，２０１５，３１（１）：１８⁃２１．［２２］㊀宋金玲，孙立新，王明山．椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞复合全麻对开胸手术炎性反应的影响．临床麻醉学杂志，２０１３，２９（５）：４７２⁃４７４．［２３］㊀杨纲华，林静丽，何绮桃，等．超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对开胸术后肺功能的影响．临床麻醉学杂志，２０１６，３２（２）：１１８⁃１２１．［２４］㊀ＲｉｃｈａｒｄｓｏｎＪ，ＳａｂａｎａｔｈａｎＳ，ＪｏｎｅｓＪ，ｅｔａｌ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂａｌａｎｃｅｄｅｐｉ⁃ｄｕｒａｌｏｒｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅｏｎｐｏｓｔ⁃ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｐａｉｎ，ｐｕｌ⁃ｍｏｎａｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｓｔｒｅｓｓｒｅｓｐｏｎｓｅｓ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，１９９９，８３（３）：３８７⁃３９２．［２５］㊀ＭｅｓｓｉｎａＭ，ＢｏｒｏｌｉＦ，ＬａｎｄｏｎｉＧ，ｅｔａｌ．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅｐｉｄｕｒａｌｖｓ．ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋａｄｅｉｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＭｉｎｅｒｖａＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２００９，７５（１１）：６１６⁃６２１．［２６］㊀ＤａｖｉｅｓＲＧ，ＭｙｌｅｓＰＳ，ＧｒａｈａｍＪＭ．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅａｎａｌｇｅｓｉｃｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓｉｄｅ⁃ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｖｓｅｐｉｄｕｒａｌｂｌｏｃｋａｄｅｆｏｒｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ⁃⁃ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｓ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００６，９６（４）：４１８⁃４２６．［２７］㊀ＹｅｕｎｇＪＨ，ＧａｔｅｓＳ，ＮａｉｄｕＢＶ，ｅｔａｌ．Ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋｖｅｒｓｕｓｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１６，２：ＣＤ００９１２１．［２８］㊀ＣｏｖｅｎｅｙＥ，ＷｅｌｔｚＣＲ，ＧｒｅｅｎｇｒａｓｓＲ，ｅｔａｌ．Ｕｓｅｏｆｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ：ｅｘ⁃ｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎ１５６ｃａｓｅｓ．ＡｎｎＳｕｒｇ，１９９８，２２７（４）：４９６⁃５０１．［２９］㊀ＭａｒｒｅｔＥ，ＢａｚｅｌｌｙＢ，ＴａｙｌｏｒＧ，ｅｔａｌ．Ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｌｏｃｋｗｉｔｈｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ０ ５％ｖｅｒｓｕｓｓｙｓｔｅｍｉｃａｎａｌｇｅｓｉａｆｏｒｐａｉｎｒｅｌｉｅｆａｆｔｅｒｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２００５，７９（６）：２１０９⁃２１１３．（收稿日期：２０１９０１２０）㊃综述㊃瞳孔测量在临床麻醉中的应用进展常昱㊀杨瑞㊀李扬㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．０２．０２０作者单位：７１００００㊀西安医学院研究生处（常昱）；陕西省人民医院麻醉科（杨瑞㊁李扬）通信作者：杨瑞，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇｒｕｉ２０００８＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀瞳孔直径和瞳孔位移都受到中脑核的调控，临床医师能够通过观察瞳孔的大小和反应评估中脑功能［１］，但在全身麻醉期间，瞳孔反应非常细微难以定量㊂尽管许多学者认为瞳孔测量可以揭示人体对对阿片类药物和有害刺激的反应，但并没有在临床麻醉和危重症医学中广泛应用［２］㊂而新技术的出现如便携式红外瞳孔仪提供了客观测量瞳孔大小和瞳孔反射的方法［３］㊂瞳孔生理瞳孔正常直径２ ５ｍｍ，由自主神经系统的两个分支控制，其反射通过激活虹膜基质内的两组拮抗肌来控制，分别为瞳孔括约肌和瞳孔开大肌㊂瞳孔括约肌围绕在瞳孔的周围，宽不足１ｍｍ，它主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配㊂瞳孔开大肌在虹膜中呈放射状排列，主管瞳孔的开大，受交感神经支配㊂这两条肌肉相互协调，彼此制约，一张一缩，以适应各种不同的环境㊂瞳孔对光反射（ｐｕｐｉｌｌａｒｙｌｉｇｈｔｒｅｆｌｅｘ，ＰＬＲ）［４］是指在正常情况下，明亮的光线刺激视网膜细胞，经视神经㊁视交叉和视束，再经上丘臂到达前顶盖投射到中脑脊侧的ＥＷ核，刺激被处理后，动眼神经穿过海绵窦到达眼眶上裂的睫状神经节，节后纤维支配瞳孔括约肌，引起双侧瞳孔缩小㊂光反射通路任何一处损坏均可导致光反射减弱或消失㊂瞳孔扩张反射（ｐｕｐｉｌｌａｒｙｄｉｌａｔｉｏｎｒｅｆｌｅｘ，ＰＤＲ）［５］是瞳孔对刺激的反应，表现为瞳孔扩大，主要通过激活交感神经瞳孔开大肌收缩来扩大瞳孔㊂ＰＤＲ由各种刺激物激活，如响声或伤害性刺激㊂但目前对该反射的神经通路和传递质的了解仍然不完整㊂瞳孔震荡（ｐｕｐｉｌｌａｒｙｕｎｒｅｓｔｕｎｄｅｒａｍｂｉｅｎｔｌｉｇｈｔ，ＰＵＡＬ）是瞳孔直径的波动，既存在于黑暗中，又存在于环境光中㊂黑暗中的ＰＵＡＬ感随着睡意增加而增加，这种现象的测量可以用来评估睡眠深度㊂此外，即使休息良好的个体，在环境光。
胸椎旁间隙超声解剖特征与超声引导胸椎旁神经阻滞技术的临床研究
胸椎旁间隙超声解剖特征与超声引导胸椎旁神经阻滞技术的临床研究摘要目的研究胸椎旁间隙超声解剖特征与超声引导胸椎旁神经阻滞技术的应用效果。
方法选取30例多发助骨骨折患者，采用超声方法对胸椎旁间隙解剖情况进行检查，同时超声引导下行胸椎旁间隙置管进行治疗，比较神经阻滞前后视觉模拟评分法（V AS）评分及Barthel指数情况。
结果胸椎旁间隙超声显示可见清晰的椎体横突轮廓、肋横突上韧带胸膜滑动征及胸膜下肺组织。
胸椎旁神经阻滞后与阻滞前比较，V AS评分及Barthel指数改善明显，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
结论应用超声可清晰观察胸椎旁间隙解剖特征，同时在超声引导下行胸椎旁神经阻滞可明显提高镇痛效果及患者生活能力，值得在临床应用及推广。
关键词胸椎旁间隙；超声解剖特征；超声引导；阻滞麻醉本研究选取本院2010年6月～2014年6月收治的30例多发助骨骨折患者作为研究对象，对胸椎旁间隙超声解剖特征及超声引导胸椎旁阻滞的疼痛治疗效果进行了观察和分析，现将有关内容报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2010年6月～2014年6月收治的30例多发助骨骨折患者作为研究对象，肋骨骨折均≥3根，并排除既往有肺气肿、心肌梗死及肝肾功能不全的患者。
患者年龄25～75岁，平均年龄（45.5±10.6）岁；同时合并气胸、血气胸等疾病，且全部已行胸廓外固定。
1. 2 方法采用GELOGIQe超声诊断仪，百胜MyLab90探头由ESAOTE 公司提供。
①超声检查：术前禁饮禁食8 h，前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，常规行心电监护。
患者取侧卧位，暴露扫描部位。
旁矢状切面扫描：放置超声探头与脊柱平行，旁开正中线2～3 cm，观察皮肤和椎旁肌群。
斜轴位横断面扫描：放置探头与助骨平行，与脊柱成斜轴位，观察胸膜滑动征，探头长轴沿助间隙扫描可见内侧为横突，外侧斜坡样高回声声影为胸膜，浅部肋横突韧带。
椎旁神经阻滞辅助用药研究进展
椎旁神经阻滞辅助用药研究进展椎旁神经阻滞是一种常见的术后或术中疼痛管理技术，用于减轻和控制手术或创伤后的疼痛。
椎旁神经阻滞旨在通过在椎旁间隙注射药物来抑制疼痛传递通路。
这种方法通常比全身麻醉更安全，并且具有较少的副作用。
近年来，一些新的辅助用药已被引入到椎旁神经阻滞中，以提高其效果和安全性。
以下是椎旁神经阻滞辅助用药研究的一些最新进展。
1.乳果糖：乳果糖是一种可以通过改变肠道菌群组成来改善慢性疼痛的益生菌。
一项研究发现，在进行腹部手术的患者中，术后椎旁神经阻滞辅助用药乳果糖可以显著减轻术后疼痛，缩短住院时间。
2.考地西酮：考地西酮是一种局部麻醉药物，被广泛用于椎旁神经阻滞的辅助用药。
最近的研究表明，与单独使用局部麻醉药物相比，考地西酮可以显著减轻术后疼痛和缩短恢复时间，在术后疼痛管理中具有潜在的重要应用。
3.血管收缩药物：在椎旁神经阻滞中使用血管收缩药物可以减少出血并延长药物的作用时间。
最近的研究发现，血管收缩药物可以有效地增强椎旁神经阻滞的药效，提高手术后的镇痛效果。
4.其他辅助用药：一些其他药物也被用于辅助椎旁神经阻滞，包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和局部麻醉药物的混合物。
这些药物可以提供更长时间的镇痛效果，并减少椎旁神经阻滞的副作用。
总的来说，椎旁神经阻滞辅助用药的研究进展为疼痛管理提供了新的选择。
乳果糖、考地西酮和血管收缩药物等辅助用药被证明可以增强椎旁神经阻滞的效果，并且在术后疼痛管理中具有潜在的重要应用。
然而，还需要进一步的研究来确认这些辅助用药的安全性和有效性。
未来的研究可能还会探索其他新的辅助用药，并改进椎旁神经阻滞的技术，以进一步提高其效果和安全性。
椎旁神经阻滞复合竖脊肌阻滞在胸科手术的运用
椎旁神经阻滞复合竖脊肌阻滞在胸科手术的运用摘要】目的：分析比较椎旁神经阻滞与竖脊肌阻滞在胸科手术中的应用效果。
方法：使用区组随机化法选取2017年5月至2019年6月，我院收治的进行胸科手术的患者共36人，并以奇偶数法平均分为两组，实验组应用椎旁神经阻滞复合竖脊肌阻滞，对照组应用椎旁神经阻滞，对两组患者的麻醉效果满意度进行对比。
结果：实验组患者麻醉效果满意度明显高于对照组，差异具有明显的区别，存在统计学意义（P＜0.05）。
结论：旁神经阻滞复合竖脊肌阻滞应用与胸科手术中，可获得患者更高的满意度，满足患者对于镇痛的需求，值得在临床上大力推广。
【关键词】椎旁神经阻滞；竖脊肌阻滞；胸科；手术方法胸科手术由于术后可能会留置管道，其疼痛度要高于其他手术，疼痛会导致患者压抑咳嗽、抗拒排痰，不仅会降低治疗效果，还可能会转变为慢性疼痛，难以治疗。
所以，必须以有效的镇痛方式，迅速降低患者疼痛程度，常见的镇痛方式有三种，即神经阻滞、硬膜外阻滞和静脉镇痛，其中神经阻滞因为并发症发生率低、效果好，使用率高于硬膜外阻滞。
神经阻滞中的椎旁神经阻滞联合镇痛泵使用是较为常用的神经阻滞镇痛法，但会有低血压、气胸等并发症发生的风险，而竖脊肌阻滞则更加安全有效、操作简单[1]。
本文对椎旁神经阻滞复合竖脊肌阻滞在胸科手术中的应用效果进行对比，详细报道如下。
1资料与方法1.1一般资料在我院于收治的胸科手术患者中，使用区组随机化法选取36人，并以奇偶数法分为两组，各18人。
对照组中有男性患者10人，女性患者8人，患者年龄在21岁到57岁之间，平均年龄（39.71±2.56）岁；实验组中有男性患者11人，女性患者7人，患者年龄在22岁到56岁之间，平均年龄（38.93±2.15）岁。
参与研究的患者应无麻药过敏、凝血异常或其他严重身体疾病，如心、肾功能不全等。
对两组患者年龄、学历等基础资料对比后可知无显著差异（P＞0.05），即无统计学意义，能够进行对比。
椎旁阻滞在疼痛治疗中的适应症与并发症
椎旁阻滞在疼痛治疗中的适应症与并发症摘要】椎旁阻滞是将药物注射到椎旁间隙，达到阻滞相应脊神经根的作用，可适用于颈，胸和腰不同部位的多种疼痛治疗，本文就椎旁阻滞的适应证、合并症作一论证。
【关键词】椎旁阻滞疼痛治疗应用椎旁阻滞(paravertebral block，PVB)可以进行多种疼痛治疗，因其技术操作简便，疗效可靠和并发症低的特点，越来越受到从事疼痛治疗的麻醉科医生重视[1-5]。
熟知PVB的适应证和并发症，才能广泛应用好该技术并避免出现并发症。
本文就不同部位PVB治疗疼痛的适应证、并发症及临床应用论述如下。
1 颈部PVB的适应证与并发症对病人进行一点或多点颈部PVB，适用于颈部椎间盘脱出、骨质增生、神经根轴纤维化变性、椎旁肿瘤浸润或压迫神经传导通路引起病人疼痛，还可用于颈神经支配的肌肉和骨骼病理性改变或冻结肩等疼痛治疗[6]。
还有学者提倡颈部椎间孔加局部痛点阻滞疗法治疗颈椎病，具有疗效高、简便安全、可在门诊治疗室施行的优点[7]。
由于颈部解剖学特点，在该处进行PVB可能出现的并发症较胸腹部严重，与PVB相关的危险性是将药物误注射到蛛网膜下腔、硬膜下腔或硬膜外腔。
颈部PVB注射的药物容易影响到膈神经，药物误进入蛛网膜下腔可迅速扩散至呼吸中枢，引起呼吸抑制。
另一个严重的并发症是意外将药物注入椎动脉。
因为椎动脉是锁骨下动脉最大分支，入C6横突孔继续向上穿行于诸颈椎横突孔，过椎动脉沟，经枕骨大孔入颅腔，所以一个剂量的局部麻醉药物迅速释放到脑干和脑，会引起中枢系统一过性意识丧失，此时必须对病人施行紧急人工呼吸和支持循环处理，直至局麻药重新分布并生物转换。
还可能出现的副作用有伴随颈交感神经链阻滞出现的 Horner综合征或喉返神经甚至迷走神经干阻滞。
上述并发症通过规范性PVR技术操作和合理的药物剂量完全可能避免，由于喉返神经和膈神经阻滞后危险性较大，在任何时候都不应采取双侧阻滞[6]。
2 胸部椎旁阻滞的适应证与并发症胸部PVB治疗疼痛的适应证较多，主要包括胸部脊椎、胸廓和腹壁的疼痛处。
超声引导两点法胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术老年患者术后镇痛
超声引导两点法胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术老年患者术后镇痛吴振威;李振平;袁孝忠;陆雅萍;周煦燕;姚明【摘要】目的观察超声引导两点法胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术老年患者术后镇痛的有效性和安全性.方法选择行腹腔镜胆囊切除手术老年患者80例,随机分为两组,每组40例,分别采用单点法胸椎旁神经阻滞组(A组)和两点法胸椎旁神经阻滞组(B组).全麻诱导前均行超声引导下胸椎旁神经阻滞.A组患者穿刺点选择为右侧胸8～胸9胸椎旁间隙,局部麻醉药物选择0.5％的罗哌卡因20 ml;B组患者穿刺点选择为右侧胸5～胸6胸椎旁间隙和右侧胸10～胸11胸椎旁间隙,每个点注射局部麻醉药物0.5％的罗哌卡因10 ml,总共为20 ml.观察两组患者在术后4 h、8 h、12 h、24 h时静息痛、活动痛的视觉模拟评分法(VAS)评分;同时记录患者手术后肛门恢复排气时间以及围术期低血压等发生情况.结果B组患者术后4h、8h、12h、24h血压明显高于A组,差异均有统计学意义(t分别=-2.28、-2.60、-2.31、-2.20,P均<0.05);B组静息痛和活动痛VAS评分均明显低于A组,差异均有统计学意义(U分别=800.00、584.00、594.00、573.50、612.50、595.00、573.50、589.50,P均<0.05);B组患者术后肛门恢复排气时间明显短于A组,差异有统计学意义(t=2.24,P<0.05).两组术后24 h内头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率比较,差异均无统计学意义(χ2分别=0.07、0.39、0.13、0.16,P均>0.05).两组患者术后均未发生局麻药中毒和呼吸抑制.结论超声引导下两点法胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术老年患者术后镇痛是有效和安全的.两点法比单点法有更好的镇痛效果,且肛门恢复排气时间更短.【期刊名称】《全科医学临床与教育》【年(卷),期】2019(017)007【总页数】4页(P612-615)【关键词】两点法;单点法;超声引导;胸椎旁神经阻滞;腹腔镜胆囊切除术【作者】吴振威;李振平;袁孝忠;陆雅萍;周煦燕;姚明【作者单位】314000 浙江嘉兴,嘉兴市第一医院麻醉科;314000 浙江嘉兴,嘉兴市第一医院麻醉科;314000 浙江嘉兴,嘉兴市第一医院麻醉科;314000 浙江嘉兴,嘉兴市第一医院麻醉科;314000 浙江嘉兴,嘉兴市第一医院麻醉科;314000 浙江嘉兴,嘉兴市第一医院麻醉科【正文语种】中文腹腔镜手术与传统的开腹手术相比虽然创伤相对要小，但围术期过程中的炎症应激反应和术后疼痛对患者的快速康复仍然有着不可忽视的影响[1]。
椎旁阻滞原理
椎旁阻滞原理1. 概述椎旁阻滞（Paravertebral Block，PVB）是一种神经阻滞技术，用于麻醉和镇痛目的。
它通过在脊柱旁边的椎旁间隙中注射局麻药物来产生麻醉效果。
椎旁阻滞可用于胸部、腹部和下肢手术，以及提供术后镇痛。
2. 解剖学基础为了理解椎旁阻滞的原理，我们首先需要了解相关的解剖学结构。
2.1 胸段脊柱胸段脊柱由12个胸椎组成，每个胸椎之间有相应的神经根通过椎旁间隙向外走行。
这些神经根负责供应胸廓、内脏器官和皮肤。
2.2 椎旁间隙椎旁间隙位于脊柱侧面，在胸段脊柱上方与下方各有一个。
每个椎旁间隙包含以下结构：•神经根：从相应的胸椎穿出，负责传递感觉和运动神经信号。
•椎旁神经节：位于椎旁间隙内，包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
•椎旁静脉丛：位于椎旁间隙内，负责引流血液。
2.3 神经阻滞神经阻滞是一种通过注射局麻药物来阻断或减轻神经传导的技术。
在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过作用于胸段脊柱的神经根来产生麻醉效果。
3. 椎旁阻滞的原理椎旁阻滞的原理可以总结为以下几个方面：3.1 局麻药物的作用局麻药物是椎旁阻滞中最关键的因素之一。
它们通过作用于神经细胞膜上的钠通道来产生麻醉效果。
具体而言，局麻药物会在细胞膜上形成一个可逆的钠通道阻滞状态，从而抑制了神经冲动的传导。
3.2 神经根的阻滞在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过扩散作用进入到神经根周围的组织中。
局麻药物的扩散可以通过以下几个途径实现：•弥散：局麻药物会沿着浓度梯度从注射点向外扩散，直至达到平衡。
•吸收：局麻药物可以通过毛细血管吸收进入血液循环，然后再通过血流输送到神经根周围。
当局麻药物达到足够的浓度时，它们会与神经细胞膜上的钠通道结合，阻断了钠离子进入细胞内的通道。
这导致了神经冲动传导的阻滞或抑制。
3.3 神经节的影响在椎旁间隙内，除了神经根外还有椎旁神经节。
这些神经节包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
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的治疗 。
下 稍 向 头侧 或尾 侧 倾斜 ， 即可 遇 到横 突 。 果在 较 深 如
的位 置遇 到 骨性 标 志 ， 能 为肋 骨 ， 可 因为肋 骨位 于 横 突的前 面 。 果多 次尝 试 遇 到 的是持 续 盐 水 时几 乎无 阻 力 。胸 椎 旁间
隙阻 滞 用 此方 法 定位 有 时不 确 切 。有 时 针尖 进 到肌 肉里 ， 有 阻 力 消失假 阳性 的发 生 。 时 针尖 穿过 上 会 有
位 肋 横 突韧 带 时 没 有 感 觉 ， 由于 胸椎 旁 间 隙组 织 中 的阻 力 高 于 硬 膜 外 腔 中的 脂 肪 组 织 ， 注入 空 气 或 盐 水 时仍 有 阻 力 ， 继 续 进 针 。 有 穿 破 胸 膜 的 危 险 。 若 可 有过 胸 廓 切开 史 的病 人 ， 椎 旁 间 隙出现 瘢 痕组 织 ， 胸 阻力 消 失 的感 觉 可能 不 太 明显 。 提 高 胸 椎 旁 间 隙定 位 准 确 性 的方 法 有 ２种 ： ①
可 见造 影 剂 向上 和 向下 线 性 流 动 ， 脊 柱 扩散 到 肋 沿
骨 头和 肋 骨颈 ， 也可 呈 云雾 状 局 限于 某 一处 ， 一或 沿
胸椎 旁 间隙 的定 位 主 要通 过 注入 空 气 或 盐水 时 阻力 ｝ 肖失而 确 定Ｅ 。 人 取俯 卧位 、 卧 位或 坐位 。 病 侧 棘 突上 缘 旁 开 ２ ｍ， 用 短 斜 面 的腰 穿 针 或 可 ～３ｃ 应 置 管 的 Ｔｕ ｈ ｏ ｙ针 ， 直 皮 肤 进 针 。 人 约 ２ ５ｃ 垂 成 ～ ｍ 即可 遇 到 横 突或 肋 骨颈 ， 标记 穿 刺 针 的深 度 ， 尖 向 针
可 能 是穿 刺 针位 置 偏 内， 到 的是棘 突 ， 重新 调 整 碰 需 穿 刺 针位 置 。胸椎 旁 间 隙确 定 后 ， 吸无血 、 回 脑脊 液
和 空 气后 ， 可注 入局 麻 药 。 即
胸 椎 旁 间 隙 的 定 位 应 与 硬 膜 外 间 隙定 位 相 鉴
别 。硬 膜 外穿 刺 过 程 中 ， ］ 黄韧 带 非 常 有弹 性 ， 过 穿
感 ， 病人 出现 后 背皮 肤 的异 感 ， 明 针尖 位置 不 正 若 说 确 。 果 到达 适 宜 的 深度 仍 未遇 到 骨性 标 志 ， 不 要 如 则
盲 目进 针 ， 尖位 置 有可 能 在两 横 突之 间 ， 针 针退 至 皮
阻 滞 的 概 念 ， 目的是 为 找 到 一 种 能替 代 椎 管 麻 醉 其
的方 法 ， 以避 免 椎 管 麻 醉 引起 的 心血 管 和 呼 吸 抑 制 等 不 良反 应 。 ９ ９年 ， ａ ｏ １７ Ｅ ｓ ｎ等 提 出 了胸椎 旁 间 隙 阻 滞 的 概 念 ， 对 胸 椎 旁 间 隙 的解 剖 结 构 和 阻 滞 方 并 法 进 行 了描 述 。 目前 ， 项技 术 应 用 较广 泛 ， 要 适 此 主 用 于 单 侧躯 体 手术 如 胸 壁创 伤 、 腺 手术 ， 乳 还可 用 于
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《 国外 医学 》 醉学 与 复 苏 分册 ２ ０ 麻 ０ ２年 第 ２ ３卷 第 ３期
・ ３・ １ ６
胸椎 旁 间隙 阻滞 的 临床 应 用
天 津 医科 大学 总 医院麻 醉科 （００ ２ 马 ３０５）
摘 要
琳
综述
王 国林
审校
胸 椎旁 间隙阻滞 可产 生完 善的镇 痛效 果 ， 降低 术后 Ｖ ＡＳ评 分 ， 减少 阿 片类 镇 痛药用 量 ， 对心肺 功 能影响小 ， 术
ｌ 胸 椎 旁 间隙 的解 剖 结 构 胸 椎 旁 间 隙 位 于 肋 骨 头 和 肋 骨 颈 之 间 ， 一 楔 呈 型 形状 Ｅ ｊ 。每 个胸 椎 旁 间 隙包 含 有肋 间神 经 （ 神 。 脊
经 ） 肋 间神 经 的 背支 、 间 神 经 的腹 支 、 通 支和 交 、 肋 交
头 侧倾 斜 ， 过 横 突 上缘 １ １ ５ｃ 穿 过 上位 肋 横 越 ～ ． ｍ，
两 个 肋 间 隙 扩散 ， 此时 定位 准 确 ， 注入 局麻 药 。② 可
压 力监 测［ ： 能 器通 过 三通 与 硬膜 外针 相 连 ， ６换 ］ 穿刺
针 前进 过 程 中 即可 看到 压 力 图形 的 改 变 。在背 部竖 脊 肌 中 吸气 时 的压 力 高于 呼 气 时 的压 力 。吸气 时压
过 影 象 学 方 法 证 实溶 液 可 扩 散 到 以下 几 处［ ： 局 ４① ］
限在 原 处 ； 通 过 肋 骨 头 和肋 骨 颈 向 上 和 向下 扩 散 ②
到 上 一 间 隙和 下 一 间隙 ； 通 过椎 间孑 扩 散到 对 侧 ； ⑨ Ｌ
① 向外 扩散 到 肋 间 水平 。 ２ 胸 椎 旁 间隙 阻 滞方 法
在 ｘ 线 荧 光 屏 显 示 下 ］先 注 入 造 影 剂 ， 秒 中 内 ， 几
感干。 胸椎 旁 间 隙 的 后壁 是上 位肋 横 突韧 带 ， 前面 是
壁 层胸 膜 ， 内侧 是椎 体 的后 外 侧 即椎 间 盘 和椎 间 孔 ，
外侧 是肋 间 内膜 后缘 。 胸 椎 旁 间 隙注 入 造影 剂 ， 在 通
胸 椎 旁 间 隙 阻 滞 ； 后 镇 痛 ； 腺 手 术 术 乳
后 肺 部 并 发 症 少 ， 激 反 应 减 轻 ， 心 、 吐 发 生 率 降 低 。此 方 法 主要 适 用 于 开 胸 术 后 镇 痛 、 腺 手 术 等 。 应 恶 呕 乳 关键词
胸 椎 旁 间 隙阻 滞 是 指将 局 麻药 注 射 到胸 部 脊 神 经 从椎 间孑 穿 出处 ， Ｌ 即椎 旁 间 隙处 ， 产 生 同侧 躯 体 而 麻 醉 效果 。１ ０ ９ ５年 ， ｇ ｅｌｅｍ［ 首 次提 出椎 旁 Ｈｕ ｏｓ ｌ ｉ １ ｈ