胸椎旁神经阻滞并发症--全脊麻

胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ Piccioni等及Jouve等曾报道过全脊麻病例，发生全脊麻的患者约在3～ 6 h完全恢复，不遗留后遗症，但可能对患者心理造成一定影响。
▪ 在胸科手术中实施椎旁神经阻滞并置管也会发生全脊麻，Lekhak等分 析可能是导管尖端刺破突出椎间孔的硬膜囊所致。
▪ 另外Calenda等报道，外科医师可视下实施连续椎旁神经阻滞，但针尖 未定位，注射罗哌卡因后患者出现四肢麻痹，持续90 min，最后影像 学证实导管位于蛛网膜下腔。
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全脊麻发生的原因
▪ 在超声引导下行平面外进针时，由于不能辨别针尖位置，可能出现 进针过深而穿透硬膜囊误入蛛网膜下腔，也会发生全脊麻。
▪ 在肺切除患者关胸前实施肋间神经阻滞，可有效减少术后疼痛，降 低术后肺部感染，但Sury等在实施时发生了高位神经阻滞，可能的 原因包括：
▪ 针尖穿刺硬膜囊，误入神经组织，在神经束内或束外扩散； ▪ 出现逆向轴突运输及简单扩散引起全脊麻。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ 同硬膜外阻滞相似，TPVB的并发症包括局麻药中毒、刺破胸膜或 肺脏、神经根损伤、高平面阻滞甚至全脊麻等。目前，由于我国 医院医疗水平不均衡及超声仪器的缺乏，且操作人员缺乏严格的 培训，所以TPVB的并发症并不在少数，严重者甚至会出现全脊麻， 若未及时发现，可对患者造成严重影响，甚至威胁生命。
全脊麻发生的原因
在行TPVB时，发生全脊麻原因主要可归纳为三点： ▪ 患者解剖异常； ▪ 操作不规范； ▪ 人为原因（操作者经验欠佳）。
全脊麻的预防
▪ 从导致全脊麻的原因入手，为减少全脊麻的发生，重点在于预防。 ▪ 操作者应非常熟悉椎旁间隙的解剖结构，其位于胸椎两侧，在横
截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、 椎间孔及节突，前外界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带。由于 其解剖的特殊性，穿刺空间狭小，对操作者的技术要求较高。
▪ TPVB最早由Sellheim提出并应用于胸部手术，穿刺者多根据患者体表 解剖标志进行盲穿，导致并发症相对较多，效果也并不确切，使其在临 床上推广受限。近年来，随着ERAS及舒适化医疗的快速发展，全身麻 醉复合神经阻滞的麻醉方式在临床的应用日趋广泛。全身麻醉复合神经 阻滞较单纯全身麻醉而言，其在镇痛药物及麻醉药用量、术后恶心呕吐 发生率、住院时长及费用、患者满意度等方面均优于单纯全身麻醉，为 患者的围术期管理带来了新的思路。而且，随着可视化技术的进步，超 声引导下TPVB也越来越多地应用于胸部手术的围术期镇痛。
▪ 对于不可避免的全脊麻要进行合理治疗，避免更为严重的后果发生。一 旦确诊为全脊麻，在处理上应该注意以下几点：
（1）维持呼吸系统稳定，立刻进行面罩辅助正压通气，必要时气管插管 进行人工呼吸。 （2）维持循环稳定，及时扩容补充血容量，必要时应用血管活性药物维 持血压。 （3）心脏骤停多继发于呼吸抑制，按照复苏处理。
全脊麻的预防
▪ 超声引导下TPVB主要包括：
（1）矢状面－平面外进针。这种方法最早由Hara等在2009年提出。即 将超声探头放在平行于棘突、距中线2～4 cm处，采取平面外入路，进针 方向与脊柱约呈15°，操作时以横突及胸膜作为标志，可测量深度，避免 进针过深。当局麻药在间隙内扩散时，胸膜随之向下移动。该方法是在传 统椎旁神经阻滞的基础上，利用超声可视化优势进行操作，虽然在超声辅 助下进针，但不能动态观察针尖所在位置，对于操作不熟悉者容易发生穿 透胸膜、误入血管甚至蛛网膜下腔。
全脊麻的预防
（4）水平面－平面内进针。该方法是由Shibata和Nishiwaki在 2009年首先提出，特点是易操作、成功率高。它是将超声探头放于 肋间进行扫描，然后将探头放置两肋之间，在胸膜与肋间内膜之间 的楔形低回声即为椎旁间隙，针尖针干显示清楚，且进针角度平， 穿刺胸膜的风险低。
全脊麻的处理方法
全脊麻的预防
椎旁间隙内主要的神经分布： ▪ TPVS中有脊神经（肋间神经）及其背侧支交通支和交感神经干。 ▪ 脊神经包括的肋间神经为T1~T11及T12的肋下神经。 ▪ 脊神经后支支配脊柱旁肌肉和皮肤，前支向前延续为肋间神经。
全脊麻的预防
▪ 操作者在应用传统的盲穿法即阻力消失法时，由于具有一定的盲 目性，易误入血管、损伤神经，发生气胸及全脊麻等不良反应。 Lonnqvist等对367例患者的研究显示，这些并发症发生率平均为 10.1%。因此，操作者不仅要对解剖标志熟悉，还应该明确进针 角度及深度。
全脊麻发生的原因
▪ 根据目前所发表的发生全脊麻的案例结合临床操作中的穿刺方式，导致 全脊麻的原因包括以下几个因素：
（1）患者的硬脊膜囊通过椎间孔突出到椎旁间隙中，针尖穿刺过深到达 椎间孔，可能刺穿硬脊膜囊。 （2）操作者穿刺误入神经组织，在神经束内或束外扩散。 （3）注药前抽吸试验不正确。 （4）一次性注入全部药物。 （5）其他包括逆向轴突运输及简单扩散引起全脊麻。
全脊麻的预防
▪ 关于皮肤至椎旁间隙的距离，Naja等研究显示，皮肤至胸椎旁间隙的平 均深度为55 mm，上段（T1~T3）和下段（T9~T12）皮肤至间隙的距离 比中段（T4~T8）的距离大。
▪ 其中，BMI对上段和下段的深度有影响，但中段没有影响，可以依据这 一距离进行操作。然而，随着超声可视化在临床的应用，现在已较少应 用这种方法。目前临床上更多的是应用超声引导下行TPVB。这不仅要 求操作者熟悉超声技术，也要具备在超声下分辨组织结构的能力。
全脊麻的处理方法
（4）保护脑细胞，防治脑缺氧、脑水肿。 （5）积极对症处理，改善通气，防止二氧化碳蓄积，维持电解质 酸碱平衡。 （6）安全实施神经阻滞最重要的是要有能力提前发现患者异常表 现，如神志淡漠、呼之不应，氧饱和度降低，血压下降等特征，以 给抢救赢得时间。
小结
▪ TPVB越来越多地应用于临床，可减少术后胸部手术的疼痛，降低 恶心呕吐发生率，缩短住院时间，改善预后，并且也可为疱疹性 疼痛、肋骨骨折等提供镇痛。随着超声技术的广泛应用，大大降 低了神经阻滞的并发症，但仍有全脊麻的个案报道。全脊麻一旦 发生，将对患者的生理和心理造成严重损害，因此在操作前备好 抢救物品，住院医师需要在高年资医师指导下进行穿刺，规范操 作，选择个人最熟悉的方法。
全脊麻的预防
▪ Albi-Feldzer等采用此方法在对乳腺癌患者实施椎旁阻滞时就发 生了全脊麻。由于该方法不能动态观察针尖位置，特别对于初学 者，容易进针过深，通过椎间孔进入蛛网膜下腔，或刺入硬脑膜 的突出部分，而且超声下矢状面胸膜显影欠佳，肋骨和横突不易 区分，极易刺破胸膜。
全脊麻的预防
（2）矢状面－平面内进针： 超声探头位置与平面外进针相似，而针的方向平行于脊柱，由尾端 向头端在超声实时引导下穿刺。这种方法在超声实时引导时需要锐 角通过两相邻的横突，随着进针的深入，有时会无法明确针头位置， 增加盲目性，虽然有局限，但仍有其优势：可实时观察到针尖位置 变化，穿刺针平行于脊柱，不朝向脊髓，可减少神经根损伤和全脊 麻的风险。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ Naja等在研究神经阻滞并发症及失败率时，对620例成人及42例儿童施 行胸部及腰部椎旁阻滞，结果显示：
▪ 误入血管发生率为6.8% ▪ 低血压发生率4.0% ▪ 血肿发生率2.4% ▪ 刺破胸膜发生率0.8% ▪ 气胸发生率0.5% ▪ 硬膜外或鞘内扩散发生率可达1%。
胸椎旁神经 阻滞并发症-全脊麻
副标题
前言
▪ 术后加速康复（ERAS）的发展及多模式镇痛理念的推广促使胸椎 旁神经阻滞（TPVB）技术越来越多地应用于胸部手术。尽管相较 于胸段硬膜外阻滞具有很多的优势，但TPVB所致的并发症仍不能 小觑，尤其是全脊麻，隐匿性更高，可能产生更为严重的后果。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）简述
全脊麻的预防
▪ Simpson等将此方法用于乳腺癌手术的患者并取得良好效果。该 方法进针时针尖针干可实时显示，超声下横突之间间距窄，操作 困难，进针路径长，从而引起患者不适，但引起。此方法由Marhofer等在2010年首先 提出，探头横向放置，平行于肋间，针尖平行于脊柱，超声引导下 进针。此方法虽然可以避免针尖朝向椎间孔及脊髓，但穿透胸膜的 风险较大。超声引导下操作时横突、胸膜、肋骨、韧带显示较清楚， 但针尖显示不清，不易追踪，横突间距小，操作不便。