胸椎旁阻滞—李树奇

阻滞技术
•盲探法(经典入路、肋间入路) •神经刺激器引导法 •胸腔镜直视法 •超声引导/辅助法
阻滞技术
超声引导法
• 确定目标区域 •了解目标区域旁组织结构 •实时引导，避开周围血管 •确认局麻药在目标区域的扩散
目录
1
概述
2
超声引导TPVB主要技术
3
TPVB临床应用
3
我们的探索
阻滞技术
超声引导法 主要标记：横突 肋骨 胸膜
超声引导下的胸椎旁神经阻滞
惠阳三和医院麻醉科
目录
1
概述
2
超声引导TPVB主要技术
3
TPVB临床应用
3
我们的探索
解剖基础
胸椎旁间隙
楔形 左>右 内 硬膜外 外 肋间隙 前 椎体前间隙 后壁 肋横突上韧带 前外侧壁 壁层胸膜和胸内筋膜 内侧壁 椎体和椎间盘的侧表面
解剖基础
开放 纵 T1~T12 仅在T12被腰大 肌隔断 内容物 ➢肋间N ➢脊神经后支 ➢肋间血管 ➢交通支 ➢交感神经
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概述
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超声引导TPVB主要技术
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TPVB临床应用
3
我们的探索
探索
ERAS：一系列围手术期优化措施的综合应用
加速康复外科理念延伸到胸外科即产生了加速康复胸外科，其内涵和措 施包括以下3大个方面：术前措施---术中措施---术后管理
术前宣教与培训 术前肺功能准备 术前营养支持 预防深静脉血栓 预防性抗生素
• 3，把计划穿刺的椎体位 置（包括上下椎体）及穿 刺点做好体表标记。
第二步 矢状面定位横突
矢状面扫描
在相应椎体位置，后 正中线旁开2-2.5cm 开始，矢状面，由内 向外开始扫描，寻找 椎体横突。切记不要 过于靠外侧扫描，避 免把肋骨当成横突。
• 如何区分横突与肋骨？ • 横突偏内侧，过于外侧是肋骨 • 横突方形，扁，位置更深；肋骨圆形，位置
浅表
第三步，旋转探头寻找山水征
• 找到横突后，把探头旋转，与肋骨平行或 者斜行，定位山水征。
第4百度文库，注射局麻药，并见退朝征
• 注射局麻药，并观察胸膜是否下压，胸膜 随着呼吸逐渐下移为退潮征，表示定位精 准，预示阻滞有效。
目录
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概述
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超声引导TPVB主要技术
3
TPVB临床应用
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我们的探索
临床应用
SCTL 椎旁间隙TPVS
超声引导阻滞技术
超声引导阻滞技术
6.肋骨法 、平面内
7.横突法（倾斜切面）、 平面内
超声引导阻滞技术
8. 横突法，平面内 9. 横突法，平面外
推荐
新手
√
经验丰富者
√
第一步 标记定位
• 1，找到颈7隆突，低头时 颈后最高的骨突就是颈7 的棘突。
• 2，肩胛骨上角平第2肋， 第3胸椎棘突；肩胛骨下 角平第7肋，第7胸椎棘突。
阻滞技术
横断面扫描
横突TP 壁层胸膜PP 肋间外肌 肋间内膜 椎旁间隙TPVS
超声引导阻滞技术
1. 经肋间法，平面内 2. 横突法, 平面内 3. 横突法，平面外
超声引导阻滞技术
4. 前关节突法 平面内
5. 前关节突法 平面外
超声引导阻滞技术
矢状面扫描
横突TP 壁层胸膜PP 上肋横韧带
手术痛 中危组
术侧行单次椎旁阻滞（0.5%罗哌卡因25ml），诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50100微克，右美托咪定1-2微克/kg，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，加用静脉镇痛泵（舒 芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后 进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯 纷25-50mg iv）
麻醉医生 胸外医生 胸外护士
麻醉医生 胸外医生 手术室护士
麻醉医生 胸外医生 胸外护士
谢谢聆听与支持
Thanks for listening and supporting！
以上镇痛方案均实施术后6h，12h，24h，36h，48h的随访，期间如需紧急的补救或过度措施由 病房镇痛管理组及时实施。对于高危组，必要时可延长镇痛泵的使用时间。
术
多
前
学
科
疼
痛
术
管
中
理
流
程
图
术
后
术前宣教与培训 镇痛方案制定 优化麻醉方案 体位摆放方案
手术方案 引流管放置方案
术后疼痛管理 术后管道管理 处理恶心呕吐方案
术前
手术方式 优化麻醉、镇痛方法 引流管放置 体温控制 体液控制
术中
疼痛管理 早期活动 肺功能康复 营养支持 防治恶心呕吐
术后
临床应用
优化麻醉方案、镇痛方案
分层优化的围术期镇痛方案
分组
措施
手术痛 低危组
诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，术毕1%罗哌卡因 局部封闭切口，行2-8肋间神经阻滞，加用静脉镇痛泵（舒芬太尼100微克+凯纷150mg， 2.5ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分24分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mg iv）
阻滞机制和药物分布
TPVS
肋间隙
硬膜外间隙
椎前扩散
单次注入15-25ml，节
段很难预料，1-10
头侧0-4节段，尾侧07节段 双侧阻滞 10%
椎旁神经阻滞是将局麻药物注射在出椎间 孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的 运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻 醉效果的一种方法。
阻滞机制和药物分布
手术痛 高危组
术侧连续椎旁阻滞或硬膜外阻滞，诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太 尼0.5-1μg/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外选用0.3%罗哌卡因维持，术毕1%罗哌 卡因局部封闭切口，硬膜外加用单次镇痛配方（吗啡2mg+0.3%罗哌卡因5ml）。术后镇 痛可选择硬膜外或静脉镇痛，硬膜外镇痛配方（吗啡3mg+0.2%罗哌卡因100ml， 2ml/h），静脉镇痛泵配方（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用 药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若 大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mg iv）
适应症
方法
单次阻滞
多点法
一点法
临床应用
连续置管
临床应用
阻力 置管深度
置管无阻力应怀疑导管误入胸膜间隙
临床应用
局麻药用法及用量 尚无单点和多点注射的最佳剂量
单
多点 每节段3～5ml
次
单点 10～20ml
技
术
导 管 0.125%～0.2%罗哌卡因，
技 术
速度5ml/h ,0.1ml/kg/h
目录