胸椎椎旁神经阻滞术
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用胸腔镜手术是一种通过胸腔镜技术进行的微创手术，能够减少组织损伤、恢复快、并发症少的优势，因此在临床上得到了广泛的应用。
术中对患者的镇痛管理一直是一个非常重要的问题。
传统的经皮性静脉药物输注容易出现药物的浓度波动大，作用不稳定的情况，而且产生的镇痛效果也有限。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用成为了一种较为理想的镇痛方式。
本文将详细介绍这一新颖的镇痛方式在胸腔镜手术中的应用及其效果。
一、超声引导下胸椎旁神经阻滞的技术原理超声引导下胸椎旁神经阻滞是利用超声波来引导锥体间隙内药物的精确定位，通过神经阻滞来达到术后镇痛的目的。
具体操作方法为，患者取下一侧衣服，坐位或仰卧位，暴露出锥体间隙的皮肤，采用无菌操作技术，用超声探头在胸骨柱的侧面扫查，识别出肋骨、椎弓和胸横韧带等解剖结构，确认锥体间隙的位置。
然后，将局部麻醉药浸润皮肤和软组织，用7.5-10MHz的线性探头放置在背侧上缘的第八个肋间隙处，逐层扫查，最终定位到锥体间隙，确认阻滞区域。
确定好位置后，使用22G的局部麻醉针，在超声引导下穿刺到达锥体间隙，确保不穿过锥体间隙，然后注入药物，使神经传导受阻，达到镇痛的目的。
1.减少手术时患者的疼痛和焦虑感：胸腔镜手术通常需要在患者的胸腔内进行操作，因此术中患者疼痛的程度会比较大，加之对手术的恐惧和焦虑，会影响手术效果。
而采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，可以明显减少患者的术中疼痛和焦虑感，有利于手术的顺利进行。
2.术后镇痛效果好，减轻术后并发症：术后疼痛是胸腔镜手术患者非常常见的问题，严重影响患者的术后恢复和康复。
而超声引导下胸椎旁神经阻滞具有准确、定位清晰的优势，能够提供较长时间的术后镇痛效果，可以有效减轻术后疼痛，促进患者的早期恢复，并且减少术后并发症的发生。
3.减少对全身镇痛药物的使用：采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，可以减少对全身镇痛药物的使用，避免了因药物浓度波动大、作用不稳定等问题而导致的不良反应。
超声引导胸椎旁神经阻滞
禁忌症：1.注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。2.有严
重出血倾向者。3.有严重心肺疾患应慎用或不用。
超声引导胸椎旁神经阻滞相关依据材料
• 《外周神经阻滞与超声介 入解剖》 第2版.简装版 • 原著主编 Admir Hadzic 主译 李泉
胸椎旁阻滞的纵向、平面外方法
与其他医疗技术治疗同种疾病的比较
• 超声可视化技术的应用使胸椎旁神经阻滞更安全、简单、 方便、费用低、提供实时图像，避免一些并发症，避免或 减少射线辐射，减少重复穿刺次数，提高穿刺成功率，提
高穿刺时患者的舒适度。
•
进行皮肤消毒，采用胸椎旁阻滞的纵向、平面外方法。探头首先被放置在棘突外侧56cm以确认肋骨、壁层胸膜和肋间隙。然后探头向中间逐渐移动以确认横突。穿侧针平 面外进针以接触TP，然后离开TP，在TP之下或者之上进入椎旁间隙并注射局麻药。合 适的注射可移动胸膜。可选择0.5%-0.75%罗哌卡因20ml，分次注射1、器材 线阵探头（6-18MHz）超声仪，无菌袖套，耦合剂 腰椎硬膜外联合穿刺包 2、标志及患者体位 患者取坐位或侧卧位，并由护理人员扶持。侧卧位患者应该采取胸膝位；坐位患者的 双足置于脚凳上。 以下解剖标志用于辨认脊柱水平和估计相应横突位置：棘突、C7的棘突、肩胛骨下缘。 3、操作技术
超声引导胸椎旁神经阻滞
保定市第二中心医院 麻醉科
国内外应用情况
•
自2000以年来国内外随着超声可视化技术在麻醉中 应用的广泛开展，超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸廓切开 手术、胸腔镜手术、肋骨骨折手术、乳房手术中应用可提 高术中麻醉阻滞及术后镇痛效果，减少阿片类药物使用剂 量，降低术后并发症发生率。
适应症及禁忌症
胸椎旁神经阻滞并发症--全脊麻
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ Piccioni等及Jouve等曾报道过全脊麻病例，发生全脊麻的患者约在3～ 6 h完全恢复，不遗留后遗症，但可能对患者心理造成一定影响。
▪ 在胸科手术中实施椎旁神经阻滞并置管也会发生全脊麻，Lekhak等分 析可能是导管尖端刺破突出椎间孔的硬膜囊所致。
▪ 另外Calenda等报道，外科医师可视下实施连续椎旁神经阻滞，但针尖 未定位，注射罗哌卡因后患者出现四肢麻痹，持续90 min，最后影像 学证实导管位于蛛网膜下腔。
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全脊麻发生的原因
▪ 在超声引导下行平面外进针时，由于不能辨别针尖位置，可能出现 进针过深而穿透硬膜囊误入蛛网膜下腔，也会发生全脊麻。
▪ 在肺切除患者关胸前实施肋间神经阻滞，可有效减少术后疼痛，降 低术后肺部感染，但Sury等在实施时发生了高位神经阻滞，可能的 原因包括：
▪ 针尖穿刺硬膜囊，误入神经组织，在神经束内或束外扩散； ▪ 出现逆向轴突运输及简单扩散引起全脊麻。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ 同硬膜外阻滞相似，TPVB的并发症包括局麻药中毒、刺破胸膜或 肺脏、神经根损伤、高平面阻滞甚至全脊麻等。目前，由于我国 医院医疗水平不均衡及超声仪器的缺乏，且操作人员缺乏严格的 培训，所以TPVB的并发症并不在少数，严重者甚至会出现全脊麻， 若未及时发现，可对患者造成严重影响，甚至威胁生命。
全脊麻发生的原因
在行TPVB时，发生全脊麻原因主要可归纳为三点： ▪ 患者解剖异常； ▪ 操作不规范； ▪ 人为原因（操作者经验欠佳）。
全脊麻的预防
▪ 从导致全脊麻的原因入手，为减少全脊麻的发生，重点在于预防。 ▪ 操作者应非常熟悉椎旁间隙的解剖结构，其位于胸椎两侧，在横
截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、 椎间孔及节突，前外界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带。由于 其解剖的特殊性，穿刺空间狭小，对操作者的技术要求较高。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用胸腔镜手术是一种常用于治疗各种胸部疾病的微创手术技术。
在进行胸腔镜手术过程中，麻醉医生常常需要进行胸椎旁神经阻滞来减轻手术患者的疼痛感。
传统的胸椎旁神经阻滞技术通常是依靠解剖标志来确定神经阻滞的位置，然而这种方法有时会存在误差和风险。
在近年来，随着医学科技的不断进步，超声引导下胸椎旁神经阻滞技术的应用越来越受到关注。
超声引导下胸椎旁神经阻滞是一种利用超声波技术来帮助麻醉医生准确定位并且精确注射麻药到胸椎旁神经附近的方法。
超声引导下胸椎旁神经阻滞技术可以显著提高神经阻滞的成功率，减少并发症的发生，同时降低了手术患者的疼痛感和不良反应。
在胸腔镜手术中应用超声引导下胸椎旁神经阻滞技术已经成为一种趋势。
胸腔镜手术是通过在患者胸部进行微创手术来进行诊断和治疗各种疾病的一种方法。
由于手术部位较为特殊，患者常常会感到明显的疼痛，为了减轻患者的疼痛感并提高手术过程的舒适度，麻醉医生需要进行局部麻醉来实现胸腔镜手术的顺利进行。
而胸椎旁神经阻滞则是一种非常有效的局部麻醉方法。
胸椎旁神经阻滞是一种通过局部麻醉药物作用于胸椎旁神经以达到减轻疼痛感和使手术部位麻木的方法。
传统的胸椎旁神经阻滞常常是通过依靠麻醉医生对患者的胸部解剖标志的判断来确定神经阻滞的位置。
这种方法存在着很多的局限性，比如神经位置的变异性、解剖结构的遮挡和不清晰等问题，这些都会导致神经阻滞的准确性和成功率有所降低。
随着医学科技的不断进步和超声引导技术的不断完善，相信超声引导下胸椎旁神经阻滞技术在胸腔镜手术中的应用会越来越普及和成熟。
未来，我们也期待这种技术可以得到更多的改进和创新，为胸腔镜手术提供更加优质、安全的局部麻醉技术。
我们也希望超声引导下胸椎旁神经阻滞技术可以应用于更多的微创手术领域，为更多患者带来健康和福祉。
椎旁阻滞原理
椎旁阻滞原理1. 概述椎旁阻滞（Paravertebral Block，PVB）是一种神经阻滞技术，用于麻醉和镇痛目的。
它通过在脊柱旁边的椎旁间隙中注射局麻药物来产生麻醉效果。
椎旁阻滞可用于胸部、腹部和下肢手术，以及提供术后镇痛。
2. 解剖学基础为了理解椎旁阻滞的原理，我们首先需要了解相关的解剖学结构。
2.1 胸段脊柱胸段脊柱由12个胸椎组成，每个胸椎之间有相应的神经根通过椎旁间隙向外走行。
这些神经根负责供应胸廓、内脏器官和皮肤。
2.2 椎旁间隙椎旁间隙位于脊柱侧面，在胸段脊柱上方与下方各有一个。
每个椎旁间隙包含以下结构：•神经根：从相应的胸椎穿出，负责传递感觉和运动神经信号。
•椎旁神经节：位于椎旁间隙内，包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
•椎旁静脉丛：位于椎旁间隙内，负责引流血液。
2.3 神经阻滞神经阻滞是一种通过注射局麻药物来阻断或减轻神经传导的技术。
在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过作用于胸段脊柱的神经根来产生麻醉效果。
3. 椎旁阻滞的原理椎旁阻滞的原理可以总结为以下几个方面：3.1 局麻药物的作用局麻药物是椎旁阻滞中最关键的因素之一。
它们通过作用于神经细胞膜上的钠通道来产生麻醉效果。
具体而言，局麻药物会在细胞膜上形成一个可逆的钠通道阻滞状态，从而抑制了神经冲动的传导。
3.2 神经根的阻滞在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过扩散作用进入到神经根周围的组织中。
局麻药物的扩散可以通过以下几个途径实现：•弥散：局麻药物会沿着浓度梯度从注射点向外扩散，直至达到平衡。
•吸收：局麻药物可以通过毛细血管吸收进入血液循环，然后再通过血流输送到神经根周围。
当局麻药物达到足够的浓度时，它们会与神经细胞膜上的钠通道结合，阻断了钠离子进入细胞内的通道。
这导致了神经冲动传导的阻滞或抑制。
3.3 神经节的影响在椎旁间隙内，除了神经根外还有椎旁神经节。
这些神经节包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
在胸腔镜手术（thoracoscopic surgery）中，常常需要行胸椎旁神经阻滞（paravertebral nerve block，PVB）来控制术中和术后疼痛，提高手术成功率和患者满意度。
传统的阻滞方式为经射线导引下进行，但存在诸多不便和风险，如辐射损伤、阻滞不准确等。
近年来，随着超声技术的发展，超声引导下胸椎旁神经阻滞得到广泛应用，已成为PVB的首选方法之一。
超声引导下的PVB具有定位准确、无辐射损伤、可视化清晰等优点，而且能减少术中出血和感染的风险，缩短术后住院时间，降低并发症发生率。
在操作技巧上，超声引导下的PVB可以实现针头精确定位，避免穿透锁骨下动脉、胸导管等重要结构，大大降低了术后并发症的风险。
超声引导下PVB的具体操作步骤如下：首先，在手术前进行超声检查，确定PVB的阻滞位置、针头入射角度和深度。
然后，依据超声图像引导，在离阻滞部位2-3cm处进针，穿过皮下组织和肌肉，使针头与肋骨平行进入胸椎旁隙。
在确认进针位置正确之后，注入适量的局麻药制剂（如布比卡因、罗哌卡因等）即可。
注射时应注意避免针头进入胸膜腔和血管等区域，同时应注意随时观察患者的生命体征和神经功能，以便及时处理并发症。
超声引导下PVB的临床应用广泛，适用于胸椎旁神经区的手术，特别是胸腔镜手术、肺切除术、乳腺手术、胸壁疼痛等。
与传统经射线导引下PVB相比，超声引导下的PVB具有更高的成功率、低的并发症发生率和更好的疗效，提高了手术后患者的生活质量。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
胸腔镜手术是一种微创技术，用于在胸腔内进行手术治疗。
在这种手术中，医生需要准确定位相关解剖结构，以避免对周围组织的损伤。
超声引导下胸椎旁神经阻滞是一种技术，在胸腔镜手术中的应用可以帮助医生定位和保护周围神经结构。
超声引导是一种无创的成像技术，通过声波来观察人体内部结构。
在超声引导下，医生可以通过超声图像来确定胸椎旁神经的位置和分布，以便在手术中准确定位和避免对其的损伤。
这种技术可以提供实时的图像引导，帮助医生更准确地进行操作。
1. 定位胸椎旁神经：在手术前，医生可以使用超声引导技术来定位胸椎旁神经的位置和分布。
这样可以帮助医生在手术过程中准确定位目标结构，避免对神经的损伤。
2. 阻滞胸椎旁神经：在手术中，医生可能需要阻滞胸椎旁神经，以减轻患者的疼痛或提供更好的术后镇痛效果。
超声引导下的胸椎旁神经阻滞可以帮助医生准确地注射药物到目标神经区域，提高阻滞效果，减少并发症的发生。
3. 监测神经功能：在手术过程中，超声引导下的神经阻滞可以帮助医生监测胸椎旁神经的功能。
通过观察超声图像，医生可以判断阻滞是否成功，并及时调整治疗方案。
值得注意的是，超声引导下的胸椎旁神经阻滞需要医生具备相关的技术和经验。
对于熟练掌握超声引导技术的医生来说，这种技术可以提供更准确、安全和有效的手术治疗。
对于没有足够经验的医生，可能会增加手术风险。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中具有重要的应用价值。
它可以帮助医生准确定位和保护胸椎旁神经，提高手术治疗的效果和安全性。
但需要医生具备相应的技术和经验，才能充分发挥其优势。
超声引导下胸段椎旁阻滞
平面内法（IN—PLANE）
平面内法（IN- PLANE）
平面外法(Out of Plane)
超声引导下TPVB操作
• 体表定位，根据手术部位确定阻滞的位置 • 通常脊柱中线旁开2.5-3cm。但是应该在超声 下定位更为准确。 • 在超声下明确重要解剖标志的超声图像（棘突， 横突，胸膜，肋横突韧带） • 超声引导下0.25%罗哌卡因椎旁双侧阻滞 +1:200,000肾上腺素行双侧胸段椎旁阻滞 （0.5ml/kg/侧） • 超声频率为10---5MHz；探头为直线探头。 • 穿刺针为18G
胸部PVB可能发生的并发症
• 包括穿刺误入蛛网膜下腔、硬膜外腔、血 管和胸腔，然而进行规范的操作，上述并 发症完全可以避免。
超声引导下椎旁阻滞的不足
• 1对超声设备性能要求高。
• 2操作者须具有一定的超声学知识和技能。
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超声引导下椎旁阻滞的优势
• 1.可直视神经结构、邻近解剖结构（尤其 各种变异）和局麻药的扩散情况，减少并 发症的发生。 • 2.减少局麻药的用量，从而降低其导致的全 身毒性。 • 3. 提高神经阻滞效率，延长围术期镇痛时 间，提升了患者的满意度。
超声引导TPVB优势
• 对于有凝血功能稍有障碍，但是又不适合 全身麻醉的患者可以选用椎旁阻滞
超声引导下Байду номын сангаас段椎旁阻滞
什么是椎旁阻滞？
• 椎旁神经阻滞：是将局麻药物注射在出椎 间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧 的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体 麻醉效果的一种方法。
胸椎旁神经阻滞并发全脊麻的处理
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膜和肋间内膜之间的楔形低回声就是椎旁间隙。 ▪ 这种方法下，针尖针干显示清楚，而且进针角度平，穿刺胸膜的
风险低，具有易操作、成功率高的特点。
小结
▪ 以上四种方法各有利弊，至于哪种方法更好，主要还是在于操作 者对解剖和操作的熟悉掌握程度、超声水平、空间立体感等。
▪ 在临床操作中，矢状位联合水平位更具优势，因为使用旁矢状位 时，不容易显示骨性组织间的明显阴影区，垂直进针刺破胸膜的 风险又比较大。而水平位时，针尖和药物进入硬膜外腔的风险高。
全脊麻的预防
■ 矢状面-平面内进针 ▪ 超声探头位置与平面外进针相似，而针的方向平行于脊柱，由尾
端向头端在超声实时引导下穿刺。 ▪ 这种方法可以实时观察针尖的位置，而且穿刺针不朝向脊髓，能
减少神经根损伤和全脊麻的风险。但引导时需要锐角通过两相邻 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ横突，随着进针的深入，有时会无法明确针头的位置，增加盲 目性。而且，横突间距小，进针路径长，很容易引起患者不适。
发生全脊麻的处理
• 保护脑细胞，防治脑缺氧、脑水肿。 • 积极对症处理，改善通气，防止二氧化碳蓄积，维持电解质酸碱
平衡。 • 安全实施神经阻滞最重要的是要有提前发现患者异常表现的能力，
当患者出现神志淡漠、呼之不应、氧饱和度降低、血压下降等情 况时，就要引起警惕了。
全脊麻的预防
▪ 首先，由于椎旁间 隙解剖的特殊性， 穿刺空间狭小，所 以对操作者的技术 要求很高。因此， 我们要非常熟悉椎 旁间隙的解剖结构。
▪ 有研究显示，皮肤到椎旁间隙的平均深度为55 mm，上段 （T1~T3）和下段（T9~T12）皮肤到间隙的距离比中段（T4~T8） 的距离大。其中，BMI对上段和下段的深度有影响，但中段没有， 我们可以根据这一距离进行操作。
胸椎旁神经阻滞在胸科手术应用中的研究进展
滞穿刺点的选择、辅助用药后效果及并发症发生情 １． １ 单点穿刺阻滞范围 研究发现，超声引导下单
况等方面综述其安全有效ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
点穿刺予以２０ ｍＬ 药物行胸椎旁神经阻滞，平均可
１ 胸椎旁神经阻滞穿刺点的选择
扩散３ ～４ 个脊神经节段，但在体表测定的感觉减退
胸椎旁区域是位于胸椎两侧的楔形间隙，前外 平面差异较大［１～３］。洪飚等［１］行单点穿刺后，测定
侧界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带、肋间内膜， 感觉减退平均约６． ２ 个平面；Ｍａｒｈｏｆｅｒ 等［２］测得感
内侧界为椎体及椎间盘。外侧与肋间隙相延续，内 觉减退甚至平均达９ ～ １０个平面。可以看出，体表
［ ］ ， ， ２３ Ｄｏｎｇｉｏｖａｎｎｉ Ｐ Ｒｏｍｅｏ Ｓ Ｖａｌｅｎｔｉ Ｌ． Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ： ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ ｒｏｌｅ ｏｆ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌ ａｎｄ ｇｅｎｅｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ［］ ， ， （ ）： Ｊ ． Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ ２０１４ ２０ ３６ １２９４５１２９５５．
［ ］ ， ， ， ３１ Ｐｅｎｇ Ｌ Ｊｉａ Ｘ Ｚｈａｏ Ｊ ｅｔ ａｌ． Ｓｕｂｓｔａｎｃｅ Ｐ ｐｒｏｍｏｔｅｓ ｈｅｐａｔｉｃ ｓｔｅｌ
临床后逐渐受到关注。至今许多报道都肯定了其在 等内容物。进行椎旁神经阻滞时有单点、两点、多点
胸科手术中作为术后镇痛方式的效果。但胸椎旁神 穿刺等多种选择方式，而清楚局麻药物的分布及阻
经阻滞在实际操作中仍面临多种安全问题，如阻滞 滞范围是保障胸椎旁神经阻滞安全和效果的先决
范围、并发症的发生等。本文主要就胸椎旁神经阻 条件。
胸椎旁神经阻滞在开胸术患者中的效果及对应激激素水平影响
胸椎旁神经阻滞在开胸术患者中的效果及对应激激素水平影响【摘要】胸椎旁神经阻滞在开胸术患者中被广泛应用，能有效减少手术中的疼痛感、减少术后并发症的发生率。
研究表明，胸椎旁神经阻滞还可以影响激素水平的变化，从而对术后恢复起到积极作用。
不同的胸椎旁神经阻滞技术有不同的效果和并发症风险，需要根据具体情况选择合适的方法。
未来的研究方向应该着重探讨胸椎旁神经阻滞与患者预后之间的关系，以及进一步完善技术，提高手术成功率。
临床上建议在开胸手术中充分利用胸椎旁神经阻滞，以提高手术效果和患者的术后生活质量。
【关键词】关键词：胸椎旁神经阻滞、开胸术、激素水平、手术效果、预后、技术比较、并发症、重要性、未来研究、临床应用建议1. 引言1.1 胸椎旁神经阻滞的定义胸椎旁神经阻滞是一种神经阻滞技术，通过在胸椎旁区域注射局部麻醉药物，实现对相关神经的麻醉和阻断，从而减轻疼痛或实现局部麻醉。
胸椎旁神经阻滞可以用于术中和术后镇痛，常见用于开胸手术等腔内手术。
在开胸手术中，胸椎旁神经阻滞可以提供有效的术中和术后镇痛效果，减少术后并发症和缩短患者的康复时间。
胸椎旁神经阻滞也可以减少全身麻醉药物的使用量，降低术后恶心呕吐的风险。
胸椎旁神经阻滞的应用范围广泛，技术日趋成熟，是一种安全有效的镇痛方法。
在开胸手术中，胸椎旁神经阻滞的准确施行和及时调节可以极大提高手术患者的术中及术后舒适度，是一种重要的辅助镇痛方法。
1.2 开胸术患者中的应用开胸术是一种常见的心胸外科手术，通常用于治疗心脏、肺部或食管等疾病。
在开胸手术中，患者需要进行胸椎旁神经阻滞，这是一种通过注射局部麻醉药物来阻止神经传导的技术。
胸椎旁神经阻滞在开胸术中的应用有着重要的意义。
胸椎旁神经阻滞可以有效减轻手术过程中的疼痛。
在开胸手术中，切除肋骨或切开胸骨等操作会造成剧烈的疼痛，而胸椎旁神经阻滞可以阻止疼痛信号的传导，使患者在手术过程中不感到明显的疼痛。
胸椎旁神经阻滞还可以减少手术后的并发症发生率。
连续胸椎旁神经阻滞在胸科手术中的应用
注射到皮下。但由于利多卡因作用时间短，目前临床上较少用于局部浸润镇痛。相比于利多 卡因，布比卡因作用时间更长，是利多卡因的2~3倍。
胸科手术围术期镇痛方法比较
▪ 研究表明，不同的组织层次会产生不同的镇痛效果，这可能与各 层组织的神经分布不同有关。如腹前外侧壁的浅筋膜内含有丰富 的皮神经，壁层腹膜主要由肋间神经和腰神经的分支支配，对各 种刺激敏感，痛觉定位准确。
胸科手术疼痛概述
▪ 胸科手术疼痛来源包括手术切口、肋骨切除或挤压伤、肋间神经 损伤（神经卡压）、炎症介质（缓激肽组胺、前列腺素、肿瘤坏 死因子及花生四烯酸降解）。
▪ 胸科手术部位的疼痛会限制患者咳嗽、呼吸、下地活动，进一步 加重痰液、血液、分泌物的淤积，从而导致肺部感染、肺功能恢 复不良，甚至下肢静脉血栓的发生，延长恢复时间和住院时间。 因此，胸科手术的镇痛管理非常关键。
胸科手术围术期镇痛方法比较
胸科手术围术期镇痛方法比较
（5）硬膜外镇痛 ▪ 硬膜外镇痛术后镇痛作用显著，曾经被认为是胸科手术镇痛的金标准，但其操作较
繁琐，对血液凝血系统要求严格，容易发生低血压、呼吸抑制、尿潴留、恶心呕吐、 永久性神经损伤等不良反应。 （6）胸椎旁神经阻滞 ▪ 椎旁神经节阻滞在腹部手术得以广泛应用后，又连续开启了在肋骨骨折、连枷胸、 胆囊切除术、腹股沟疝的修复、乳腺癌等手术中的应用。 ▪ 而胸椎旁神经阻滞是椎旁神经阻滞的演变，胸椎旁神经阻滞也是将局麻药注射在出 胸椎间孔的脊神经附近（椎旁间隙），从而达到同侧躯体镇痛效果的一种方法。
胸科手术围术期镇痛方法比较
胸椎旁神经阻滞推荐方案
（1）单次椎旁间隙阻滞+患者静脉自控镇痛 ▪ 研究发现，术前30 min进行胸椎旁神经阻滞，术中丙泊酚、瑞芬太尼、
胸椎椎旁阻滞解剖篇
胸椎椎旁阻滞解剖篇椎旁神经阻滞：是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果。
选择性的椎旁神经阻滞技术通过阻滞脊髓背根神经节，迅速控制炎性反应和水肿，阻断痛觉的神经传导通路。
适用于急性疼痛的控制、慢性疼痛的治疗、带状疱疹后遗神经痛的治疗、癌痛的治疗、术后镇痛、复合麻醉。
椎旁阻滞（PVB）可以单侧或双侧应用。
1905 由Hugo Sellheim提出，1979年，Eason和Wyatt描述了对椎旁神经阻滞的重新评估，包括胸部椎旁连续输注导管的放置。
胸段PVB自首次应用于胸部手术后，该技术已被应用于肋骨骨折、连枷胸、开放性胆囊切除术、肝-胆外科、腹股沟疝外修补、开放性开胸手术。
与胸段硬膜外麻醉不同，椎旁麻醉（PVB)技术可用于避免对侧交感神经切断术，减少低血压的发生，保持血压稳定。
尽管需要相对大剂量的局部麻醉药物，目前没有关于双侧PVB的全身毒性的报告，目前认为双侧胸廓PVB在双侧胸廓手术中似乎是切实可行的。
尤其在抗凝状态对于胸硬膜外放置是禁忌症，胸段PVB是一种令人满意、安全的选择，但仍存在争议。
1胸部脊神经的解剖胸部脊神经共有12对：脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙内，分为前后两支以及交感神经。
胸部脊神经的分支呈节段性，支配胸部、腹部和背部的感觉以及相应肌肉的运动。
图1-1胸部脊神经2胸部脊柱骨性结构解剖特点：胸椎及其横突等骨性结构是胸椎旁神经阻滞的主要定位标志。
胸椎从上至下椎体逐渐增大，横突逐渐变短。
棘突向下呈叠瓦状，水平大约对应下位椎体的横突或椎间隙。
胸椎通过关节突和横突肋凹等结构与上下椎体和肋骨相连，并通过肋横突韧带、肋横突上位韧带、副韧带、肋头辐状韧带、肋横突外侧韧带等加强。
图2-1胸部脊柱骨性结构图2-2胸部脊柱骨性结构3胸段椎旁间隙PVS: 胸椎旁间隙其横截面近似三角形，为肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域，后壁为肋横突韧带，前外侧壁为壁胸膜和胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧。
直视下前路胸椎旁神经阻滞在开胸手
doi :10.3969/j.issn.1002-7386.2022.21.020·论著·直视下前路胸椎旁神经阻滞在开胸手术麻醉中的应用赵海蕊 张同军 柴鸣 靳伟 周红荣 王忠义 陈金辉 张帅项目来源:衡水市科学技术研究与发展计划项目(编号:2018014023Z)作者单位:053000 河北省衡水市人民医院麻醉科(赵海蕊、张同军、柴鸣、靳伟、王忠义、陈金辉、张帅);河北省衡水市中医院麻醉科(周红荣)通讯作者:王忠义 E⁃mail:wzy136********@ 【摘要】 目的 研究开胸手术中直视下前路胸椎旁神经阻滞对麻醉效果的影响。
方法 选择择期行开胸肺癌根治术患者90例,随机分为超声组、对照组和阻滞组,每组30例。
分别行不同方式胸椎旁神经阻滞,观察3组患者术中镇痛药用量,记录胸椎旁阻滞穿刺时间,观察术后苏醒期患者的躁动情况,记录患者术后4、8、12、24h 不同时点疼痛视觉模拟评分(VAS )以及不良反应情况。
结果 术中超声组及阻滞组瑞芬太尼的应用量较对照组减少(P <0.05);超声组和阻滞组苏醒期患者躁动及术后不良反应发生率均低于对照组(P <0.05);超声组和阻滞组术后各时间点视觉模拟评分均低于对照组(P <0.05)。
结论 直视下前路胸椎旁阻滞用于开胸患者手术可以减少术中瑞芬太尼用量,减轻患者术后疼痛,操作更直接,穿刺接近于零风险,更安全,而且在直视下穿刺更直观,阻滞效果更确切。
【关键词】 直视;前路;胸椎旁神经阻滞;开胸手术【中图分类号】 R 971.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2022)21-3285-04Application of anterior thoracic paravertebral nerve block under direct vision in anesthesia for thoracotomy ZHAO Hairui ,ZHANG Tongjun ,CHAI Ming ,et al.Department of Anesthesiology ,Hengshui People ’s Hospital ,Hebei ,Hengshui 053000,China【Abstract 】 Objective To investigate the effects of anterior thoracic paravertebral nerve block under direct vision on anesthesia effect for thoracotomy.Methods A total of 90patients with lung cancer who underwent elective thoracotomy were enrolled in the study ,who were randomly divided into ultrasound group ,control group and the block group ,with 30cases in each group.The different methods of thoracic paravertebral nerve block were performed respectively.The general data ,duration of operation ,intraoperative analgesic dosage in the three groups were observed ,and the puncture time of thoracic paravertebral block was recorded.The restlessness of the patients in the postoperative recovery period was observed ,and visual analog scale (VAS )pain score and adverse reactions at 4h ,8h ,12h ,24h after operation were observed and compared among the three groups.Results The application dosage of remifentanil intraoperatively in ultrasound group and block group was significantly lower than that in control group (P <0.05).The incidence rates of restlessness and postoperative adverse reactions in ultrasound group and block group were significantly lower than those in control group (P <0.05).The VAS scores at different time point after operation in ultrasound group and block group were significantly lower than those in control group (P <0.05).Conclusion Anterior thoracic paravertebral block under direct vision for thoracotomy can reduce the dosage of intraoperative remifentanil ,and relieve postoperative pain.The operation is more direct and there is practically no risk of puncture.Therefore ,it is safer ,and ensures excellent exposure under direct vision ,producing a good blocking effect.【Key words 】 direct vision ;anterior approach ;parathoracic nerve block ;thoracotomy 开胸肺癌根治手术术中机体应激反应强,导致患者术后疼痛剧烈,开胸术后的急性疼痛会导致患者呼吸力学改变、应激反应增加、内分泌和免疫系统改变,影响术后呼吸功能锻炼,进而延缓患者的术后康复,疼痛导致的应激反应也会增加心血管不良事件的发生风险[1]。
2021年胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中的应用进展(全文)
2021年胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中的应用进展（全文）胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）可为胸外科手术患者提供多模式镇痛，减少阿片类药物使用，进而促进患者快速康复。
以往认为开胸手术的最佳麻醉方式为全麻复合胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia，TEA）。
近年来TPVB因其镇痛效果确切、安全性高，广泛应用于临床，并具有取代TEA之势。
超声引导下的可视化操作更明显提高了TPVB的精确性和安全性，使TPVB在临床中得到了更进一步的应用与发展。
现就TPVB在胸外科手术中的应用进展进行综述。
1.TPVB现状和TPVB技术TPVB是指将局麻药注射到胸椎旁间隙后，局麻药可向邻近上下椎体纵向扩散，肋间水平横向扩散，以及向正中硬膜外间隙扩散，从而实现同侧邻近多个节段躯体和交感神经阻滞。
1905年，Sellheim首次将椎旁神经阻滞用于腹部手术麻醉，并获得了满意的麻醉效果。
但此后很长时间几乎被骶管和硬膜外麻醉所取代。
直至1979年，Eason等提出椎旁置管持续TPVB概念，置管操作甚至可以由外科医师术中直视下完成，使得TPVB在临床中的应用再次得到重视。
而近些年随着技术手段的更新和新型局麻药的出现，使得TPVB在心胸外科手术中的应用越来越广泛。
研究发现，TPVB可以抑制应激反应、减轻炎症刺激、改善术后肺功能、减少术后肺部并发症，甚至可用于胸部术后慢性疼痛综合征等慢性疼痛的治疗。
此外，已有临床实验观察到TPVB 可以减少肿瘤患者肿瘤复发和提高其生存率，该作用尚需进一步大规模前瞻性随机对照研究证实。
传统的TPVB依靠体表定位进行穿刺，具有一定成功率，但其属于盲探操作，技术要求高，报道失败率约10％，并发症发生率约5％。
在神经刺激仪的帮助下，TPVB的失败率降至6％。
为了提高神经阻滞的成功率，除了使用体表标志和神经刺激仪以外，临床中又采用了一些新的方法，比如超声引导、荧光检查向导、压力测量、术中直视下或胸腔镜下穿刺等。
科普文章 胸椎旁神经阻滞在小儿心脏手术中的应用
胸椎旁神经阻滞在小儿心脏手术中的应用小儿心脏手术后疼痛较为常见，其发生情况取决于手术类型、手术方式、手术部位、年龄、体重、疼痛阈值等因素。
一般来说，小儿心脏手术后疼痛是普遍存在的，但程度和持续时间因人而异。
有些孩子可能只会感到轻微的疼痛，而有些孩子可能会感到剧烈的疼痛。
疼痛的持续时间也因手术类型和手术方式而异，有些孩子可能只需要几天就能缓解疼痛，而有些孩子可能需要几周或几个月才能完全缓解疼痛。
小儿心脏手术后疼痛的危害性主要包括以下几点：1. 增加并发症风险：疼痛会导致患者呼吸浅、咳嗽少、易产生肺部感染，增加术后并发症的风险。
2. 延迟康复：疼痛会使患者活动受限，影响康复进程，延长住院时间。
3. 心理影响：疼痛会使患者产生恐惧、焦虑、抑郁等心理问题，影响患者的生活质量和心理健康。
4. 影响食欲和睡眠：疼痛会使患者食欲不振、睡眠不安，影响身体的营养和恢复。
因此，对于小儿心脏手术后的疼痛，需要采取有效的措施进行缓解，以减少以上危害的发生。
在小儿心脏手术中，传统的麻醉方式是全身麻醉，这种方式需要使用大量的麻醉药物，可能会对小儿的身体造成负担。
而胸椎旁神经阻滞则是一种局部麻醉技术，通过阻断神经传递的信号，可以使手术部位失去感觉，从而减轻手术后的疼痛，并由此降低麻醉药物的使用量。
椎旁神经阻滞是一种治疗胸部疼痛的方法。
该方法使用局部麻醉药物注射到胸椎旁神经区域，以阻止神经传递疼痛信号。
这种治疗方法通常用于治疗胸部肌肉疼痛、胸廓疼痛、胸腔内脏疼痛等疾病。
该方法的优点是能够快速缓解疼痛，减轻病人的痛苦，同时也能减少使用药物的副作用。
但是，该方法也有一些风险，如感染、出血等。
因此，在使用该方法之前，应该先进行详细的评估和检查，以确保安全。
胸椎旁神经阻滞的操作比较简单，一般由专业的麻醉医生进行。
在手术前，麻醉医生会先给小儿进行全身麻醉，然后在背部找到相应的位置，注射麻醉药物到胸椎旁神经旁边的空隙中。
这样一来，手术部位就会失去感觉，小儿在手术过程中就不会感到疼痛了。
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胸椎椎旁神经阻滞术
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【适应症】 ⑴用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、 胸部外伤疼痛等症的治疗。 ⑵可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛 以及伴随内脏神经痛症状的交感神经痛、 胸椎痛等痛症。 ⑶开胸手术后镇痛。 【禁忌症】 同“肋间神经阻滞术”。
胸椎椎旁神经阻滞术
【操作方法】 1.胸椎旁卧位穿刺法 ⑴病人取侧位或俯卧位。 ⑵先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。 在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。 用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。
胸椎椎旁神经阻滞术
⑸穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生 理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧， 将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～ 1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向 沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进 针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺 透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉 阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸 无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6～ 8ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说 明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突， 是一椎体的棘突。
⑸确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局 麻皮丘，用8～10cm长、7号针垂直刺入 直至触及骨性物即椎板，应标记好进针 深度，通常深度为3～4cm。将标记固定 在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下， 向头侧方向再次刺入，这一过程可反复 操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。 拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连 同注射器一起进针，直至针体标记触及 皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失 感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。
胸椎椎旁神经阻滞术
2.胸椎旁坐位穿刺法 ⑴体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支 撑物上，以防穿刺期间病人移动。 ⑵体表定位：先在胸部触及到上一个棘突， 与该棘突对应的是下一个脊椎横突。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷可以根据单次或连续阻滞的需要，而选 择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行 穿刺。
胸椎椎旁神经阻滞术
胸椎椎旁神经阻滞术
⑹应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无 气体和无血，即可注射局麻药。 ⑺药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎 间孔神经阻滞。 ⑻注药后观察方法同前。 【注意事项】 ⑴为了保证本技术的准确性和安全性，必 须在影像显示器引导下进行操作。
胸椎椎旁神经阻滞术
⑵误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发 生。药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可 引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循 环抑制。应用影像显示器、神经定位刺 激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙， 可以避免穿刺并发症，提高穿刺成功率。 ⑶如果操作正确，位置准确，无论是留置 导管或注射药物，均未见明显血流动力 学的不良反应及并发症。 ⑷应严格无菌操作，预防感染。