椎旁神经阻滞
椎旁神经阻滞ppt课件
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胸椎椎旁神经阻滞术
【适应证】 用于肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸椎压缩骨折、 胸壁癌痛和术后疼痛。
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胸椎椎旁神经阻滞术
【应用解剖】 胸椎旁神经在胸椎横突的下方穿出其相应的椎间孔，
然后胸椎旁神经发出回返支，成袢返回椎间孔为脊韧带、 脊膜和相应的椎体提供神经支配。椎旁神经也与胸交感 神经链相连，通过白质分支的有髓节前纤维与灰质分支 的无髓节后纤维向交通。胸椎旁神经发出这些回返支和 交通支后分为前后两支。后支主要向后行，沿其分支向 小关节面、肌肉和皮肤提供神经支配。较大的前部分支 向侧方进入肋骨下方的肋间沟，成为相应的肋间神经。
胸椎椎旁神经阻滞术
【操作步骤】 患者取患侧向上卧位，因相邻肋间神经相互交通，需上 下各扩展一阻滞间隙。体表定位：在胸椎棘突最高点旁 开2-3厘米，以后操作同颈椎旁神经阻滞。
注意穿刺针勿穿破胸膜引起气胸。
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胸椎椎旁神经阻滞术
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腰椎椎旁神经阻滞术
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腰椎椎旁神经阻滞术
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【禁忌症】 ➢ 禁忌双侧同时阻滞。 ➢ 颈部畸形、结核、炎症。 ➢ 颈部巨大肿物。 ➢ 气管受压移位。
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颈椎椎旁神经阻滞
【解剖定位】颈椎旁神经阻滞只在C2-C7之间进行。
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颈椎椎旁神经阻滞
【操作方法】 后外侧入路法： 取患侧向上卧位，确定阻滞脊神经 上一棘突，旁开6-8厘米。 局麻下以10厘米的7号针穿刺，针 稍偏向中线（5°-10°）进针，触 及椎小关节后外侧，将针体稍退1 厘米左右，再沿小关节外缘缓慢进 针，注气阻力消失，提示针尖进入 椎旁间隙。每个阶段注入镇痛消炎 药3-4ml。
2.穿刺前可先用手按压皮肤，寻找骨感。 3.初学者穿刺针尽量靠后一些，以免损伤椎动脉。 4.垂直进针，穿刺过程中勤回吸，如有血可稍退针或改变进针方向。 5.穿刺针触及横突后稍退针，不要在骨膜下注药。 6.不主张双侧同时阻滞，低浓度局麻药0.2%利多。 7.曲安奈德单次用药不超过10mg。 8.嘱患者平卧休息30min，无不适离开治疗室。
胸椎椎旁神经阻滞术
胸椎椎旁神经阻滞术
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【适应症】 ⑴用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、 胸部外伤疼痛等症的治疗。 ⑵可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛 以及伴随内脏神经痛症状的交感神经痛、 胸椎痛等痛症。 ⑶开胸手术后镇痛。 【禁忌症】 同“肋间神经阻滞术”。
胸椎椎旁神经阻滞术
【操作方法】 1.胸椎旁卧位穿刺法 ⑴病人取侧位或俯卧位。 ⑵先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。 在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。 用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。
胸椎椎旁神经阻滞术
⑸穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生 理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧， 将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～ 1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向 沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进 针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺 透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉 阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸 无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6～ 8ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说 明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突， 是一椎体的棘突。
⑸确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局 麻皮丘，用8～10cm长、7号针垂直刺入 直至触及骨性物即椎板，应标记好进针 深度，通常深度为3～4cm。将标记固定 在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下， 向头侧方向再次刺入，这一过程可反复 操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。 拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连 同注射器一起进针，直至针体标记触及 皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失 感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。
胸椎椎旁神经阻滞术
2.胸椎旁坐位穿刺法 ⑴体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支 撑物上，以防穿刺期间病人移动。 ⑵体表定位：先在胸部触及到上一个棘突， 与该棘突对应的是下一个脊椎横突。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷可以根据单次或连续阻滞的需要，而选 择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行 穿刺。
胸椎旁神经阻滞并发症--全脊麻
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ Piccioni等及Jouve等曾报道过全脊麻病例，发生全脊麻的患者约在3～ 6 h完全恢复，不遗留后遗症，但可能对患者心理造成一定影响。
▪ 在胸科手术中实施椎旁神经阻滞并置管也会发生全脊麻，Lekhak等分 析可能是导管尖端刺破突出椎间孔的硬膜囊所致。
▪ 另外Calenda等报道，外科医师可视下实施连续椎旁神经阻滞，但针尖 未定位，注射罗哌卡因后患者出现四肢麻痹，持续90 min，最后影像 学证实导管位于蛛网膜下腔。
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全脊麻发生的原因
▪ 在超声引导下行平面外进针时，由于不能辨别针尖位置，可能出现 进针过深而穿透硬膜囊误入蛛网膜下腔，也会发生全脊麻。
▪ 在肺切除患者关胸前实施肋间神经阻滞，可有效减少术后疼痛，降 低术后肺部感染，但Sury等在实施时发生了高位神经阻滞，可能的 原因包括：
▪ 针尖穿刺硬膜囊，误入神经组织，在神经束内或束外扩散； ▪ 出现逆向轴突运输及简单扩散引起全脊麻。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ 同硬膜外阻滞相似，TPVB的并发症包括局麻药中毒、刺破胸膜或 肺脏、神经根损伤、高平面阻滞甚至全脊麻等。目前，由于我国 医院医疗水平不均衡及超声仪器的缺乏，且操作人员缺乏严格的 培训，所以TPVB的并发症并不在少数，严重者甚至会出现全脊麻， 若未及时发现，可对患者造成严重影响，甚至威胁生命。
全脊麻发生的原因
在行TPVB时，发生全脊麻原因主要可归纳为三点： ▪ 患者解剖异常； ▪ 操作不规范； ▪ 人为原因（操作者经验欠佳）。
全脊麻的预防
▪ 从导致全脊麻的原因入手，为减少全脊麻的发生，重点在于预防。 ▪ 操作者应非常熟悉椎旁间隙的解剖结构，其位于胸椎两侧，在横
截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、 椎间孔及节突，前外界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带。由于 其解剖的特殊性，穿刺空间狭小，对操作者的技术要求较高。
椎旁神经阻滞辅助用药研究进展
椎旁神经阻滞辅助用药研究进展椎旁神经阻滞是一种常见的术后或术中疼痛管理技术，用于减轻和控制手术或创伤后的疼痛。
椎旁神经阻滞旨在通过在椎旁间隙注射药物来抑制疼痛传递通路。
这种方法通常比全身麻醉更安全，并且具有较少的副作用。
近年来，一些新的辅助用药已被引入到椎旁神经阻滞中，以提高其效果和安全性。
以下是椎旁神经阻滞辅助用药研究的一些最新进展。
1.乳果糖：乳果糖是一种可以通过改变肠道菌群组成来改善慢性疼痛的益生菌。
一项研究发现，在进行腹部手术的患者中，术后椎旁神经阻滞辅助用药乳果糖可以显著减轻术后疼痛，缩短住院时间。
2.考地西酮：考地西酮是一种局部麻醉药物，被广泛用于椎旁神经阻滞的辅助用药。
最近的研究表明，与单独使用局部麻醉药物相比，考地西酮可以显著减轻术后疼痛和缩短恢复时间，在术后疼痛管理中具有潜在的重要应用。
3.血管收缩药物：在椎旁神经阻滞中使用血管收缩药物可以减少出血并延长药物的作用时间。
最近的研究发现，血管收缩药物可以有效地增强椎旁神经阻滞的药效，提高手术后的镇痛效果。
4.其他辅助用药：一些其他药物也被用于辅助椎旁神经阻滞，包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和局部麻醉药物的混合物。
这些药物可以提供更长时间的镇痛效果，并减少椎旁神经阻滞的副作用。
总的来说，椎旁神经阻滞辅助用药的研究进展为疼痛管理提供了新的选择。
乳果糖、考地西酮和血管收缩药物等辅助用药被证明可以增强椎旁神经阻滞的效果，并且在术后疼痛管理中具有潜在的重要应用。
然而，还需要进一步的研究来确认这些辅助用药的安全性和有效性。
未来的研究可能还会探索其他新的辅助用药，并改进椎旁神经阻滞的技术，以进一步提高其效果和安全性。
疼痛的椎旁阻滞治疗技术
疼痛的椎旁阻滞治疗技术对疼痛患者进行神经阻滞治疗前，首先考虑的是安全性和有效性。
椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB)技术正具备上述特点，特别适用根性神经痛患者的治疗。
追述1927年Cleland提出PVB解除疼痛的发现已近80年[1],由于疼痛医学不断发展，应用PVB治疗疼痛的范围日益广泛[2-5]。
进行PVB前充分了解其解剖学关系，对提高阻滞效果、预防并发症发生至关重要。
本文就PVB的概念、作用、解剖学基础及技术操作等问题分别介绍如下：一、概念与作用PVB的概念，指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。
PVB的作用，主要用于颈部、胸部和腰部手术麻醉、手术后镇痛、脊神经根炎性疼痛以及肿瘤引起的疼痛治疗。
二、解剖学特点脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。
前根为运动根，发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。
后根为感觉根，来自脊神经背根神经节内的假单极神经元的中枢突。
脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大，由假单极神经元的胞体组成。
此神经元的周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。
出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出[2]。
颈椎共有7个，C1-2为环椎和枢椎，C7与胸椎相似，其余为普通颈椎。
普通颈椎的椎体较小，椎孔较大，呈三角形，每根脊神经均经横突沟出椎间孔。
颈椎横突较宽，横突末端分裂成前结节和后结节，后结节较大且表浅，术者较前结节易触及到。
横突根部有一横突孔，在横突孔中的椎动脉和椎静脉恰位于椎间孔发出脊神经前方通过。
颈椎上下关节突的关节面近似水平位。
不同颈神经根受压时可产生涉及不同部位持续性疼痛。
如，C2-4神经根损伤时，可出现枕后、颈后、肩部、颈前区和上胸壁范围的疼痛。
超声引导椎旁神经阻滞
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神经损伤
在操作过程中，如果注射针误 入神经或刺伤神经，可能导致
神经损伤和功能障碍。
药物过敏
部分患者可能对局部麻醉药或 其它药物出现过敏反应，严重
时可能导致休克或死亡。
注射部位疼痛
注射过程中或注射后，可能会 出现注射部位疼痛、酸胀等不
适感。
感染
如果操作过程中无菌操作不严 格，或注射部位已有感染灶存 在，可能导致感染的发生。
对于一些解剖结构异常或复杂病例，超声 引导可以帮助医生更好地理解和操作，提 高手术效果。
对未来研究的展望
进一步优化技术
随着超声技术的不断发展，未来可以进一步优化超声引导 椎旁神经阻滞的技术和方法，提高操作的准确性和安全性 。
加强培训和教育
超声引导椎旁神经阻滞是一项新技术，需要加强医生和相 关医务人员的培训和教育，提高其操作技能和应用能力。
果和安全性
效果评估
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镇痛效果
超声引导椎旁神经阻滞能够准确地将药物注射到 目标神经周围，迅速发挥镇痛作用，减轻患者疼 痛。
操作简便
通过超声实时监测，可以清晰地观察到神经和周 围结构，使得操作简便、快速，减少操作时间和 难度。
安全性高
由于超声引导下操作可视化，可以避免盲目穿刺 可能带来的损伤和并发症，提高操作的安全性。
规范，以减少感染的风险。
准确位置
医生应熟练掌握超声技术和解剖 知识，确保椎旁神经阻滞的准确 位置，避免损伤周围重要结构。
监测生命体征
在椎旁神经阻滞过程中，应密切 监测患者的生命体征，特别是呼 吸、血压和心率的变化，以便及
时处理可能出现的并发症。
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超声引导椎旁神经阻滞的步
椎旁神经阻滞在肺癌手术中的应用进展
椎旁神经阻滞在肺癌手术中的应用进展发布时间：2022-07-24T07:22:50.166Z 来源：《医师在线》2022年3月5期作者：陈勇远秦云植[导读]陈勇远秦云植*（延边大学附属医院麻醉科；吉林延边136200）【摘要】肺癌手术因创伤大，对患者循环和呼吸系统功能干扰明显，潜在问题有术后剧烈疼痛、恶心呕吐、低氧血症、体温异常、意识障碍和血流动力学不稳定等。
胸椎旁神经阻滞( thoracic paravertebral block，TPVB)是在胸椎椎旁间隙注入麻醉药物进而产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞的技术。
近年来，随着超声可视化技术的不断发展，胸椎旁神经阻滞得到快速发展。
TPVB镇痛效果明确，是围术期多模式镇痛可选方法之一。
此外，局麻药可降低应激反应对免疫系统的抑制作用，对肺癌患者的预后可起到一定的促进作用。
【关键词】肺癌手术；椎旁神经阻滞肺癌是我国最常见恶性肿瘤，也是我国首位恶性肿瘤死亡原因[1]，现肺癌手术多在胸腔镜下进行，与传统开胸手术相比，具有创伤小、术中出血少与恢复快等优点，但仍会引起患者剧烈的疼痛与一定的应激反应，引起患者血流动力学波动、苏醒期躁动，并可能导致术后肺不张及肺部感染等并发症。
Ryungsa Kim等研究指出，手术引起的应激反应通过释放血管生成因子、抑制自然杀伤细胞和细胞介导的免疫来增强肿瘤转移，某些药物，如氯胺酮、硫喷托纳和阿片类药物等也可抑制NK细胞活性，而丙泊酚则没有[2]。
局麻药如利多卡因可增加NK细胞活性。
绝大部分研究认为以吗啡为主的阿片类药物促进了肿瘤的生长和转移。
如何减轻肺癌患者免疫功能抑制，对于预防肿瘤复发尤为重要。
巩红岩等研究发现超声引导连续胸椎旁神经阻滞能更好地抑制应激反应,并且可以减少术中全身麻醉药物的使用[3]。
1 胸椎旁间隙 thoracic pavertebral space (TPVS) 的解剖概述TPVS是临近椎体的三角形解剖结构,其内侧界由椎体和椎间盘构成，前外侧壁是壁层胸膜，后壁为肋横突韧带，不同节段的上下边界由肋骨头、肋骨颈、横突以及肋横突韧带等分隔。
椎旁阻滞原理
椎旁阻滞原理1. 概述椎旁阻滞（Paravertebral Block，PVB）是一种神经阻滞技术，用于麻醉和镇痛目的。
它通过在脊柱旁边的椎旁间隙中注射局麻药物来产生麻醉效果。
椎旁阻滞可用于胸部、腹部和下肢手术，以及提供术后镇痛。
2. 解剖学基础为了理解椎旁阻滞的原理，我们首先需要了解相关的解剖学结构。
2.1 胸段脊柱胸段脊柱由12个胸椎组成，每个胸椎之间有相应的神经根通过椎旁间隙向外走行。
这些神经根负责供应胸廓、内脏器官和皮肤。
2.2 椎旁间隙椎旁间隙位于脊柱侧面，在胸段脊柱上方与下方各有一个。
每个椎旁间隙包含以下结构：•神经根：从相应的胸椎穿出，负责传递感觉和运动神经信号。
•椎旁神经节：位于椎旁间隙内，包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
•椎旁静脉丛：位于椎旁间隙内，负责引流血液。
2.3 神经阻滞神经阻滞是一种通过注射局麻药物来阻断或减轻神经传导的技术。
在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过作用于胸段脊柱的神经根来产生麻醉效果。
3. 椎旁阻滞的原理椎旁阻滞的原理可以总结为以下几个方面：3.1 局麻药物的作用局麻药物是椎旁阻滞中最关键的因素之一。
它们通过作用于神经细胞膜上的钠通道来产生麻醉效果。
具体而言，局麻药物会在细胞膜上形成一个可逆的钠通道阻滞状态，从而抑制了神经冲动的传导。
3.2 神经根的阻滞在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过扩散作用进入到神经根周围的组织中。
局麻药物的扩散可以通过以下几个途径实现：•弥散：局麻药物会沿着浓度梯度从注射点向外扩散，直至达到平衡。
•吸收：局麻药物可以通过毛细血管吸收进入血液循环，然后再通过血流输送到神经根周围。
当局麻药物达到足够的浓度时，它们会与神经细胞膜上的钠通道结合，阻断了钠离子进入细胞内的通道。
这导致了神经冲动传导的阻滞或抑制。
3.3 神经节的影响在椎旁间隙内，除了神经根外还有椎旁神经节。
这些神经节包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
椎旁神经阻滞
还行 不错 也可以
to cure sometimes；to relive often；to comfort often。
穷寇莫追！
谢谢聆听！
症状明显缓解出院
病案3：带状疱疹后神经痛
患者男性，58岁，右侧T9-12带 状疱疹后神经痛1+月。查体： 右侧散在疱疹后色素沉着，触诱 发痛（+）
彩超辅助下胸椎旁神经阻滞
症状明显缓解出院，随访一个月，停口服止疼药。
病案4：腰椎间盘突出症
患者，男性，76岁，左侧 腰腿部疼痛数年，加重伴 左下肢麻木1+月。查体： 左侧直腿抬高试验（+）， 仰卧挺腹（+）。
女性，66岁，左侧肩背部疼痛伴左 上肢疼痛3+月，加重1+月。 查体：压顶（+）、左侧臂丛牵拉 （+）
彩超辅助颈椎旁神经阻滞
症状完全消失出院
病案2：胸椎压缩
女性，78岁，多发胸椎体压缩骨折， 其中T12为陈旧性，T7为新发压缩骨 折。查体 ：胸椎广泛椎旁压痛，叩 痛（+）。
彩超辅助胸椎旁神经阻滞（小关节）
彩超辅助下椎旁神经（穴位注射） 阻滞治疗
成都中医药大学附属医院疼痛科 兰桦
椎旁神经阻滞PVB(Paravertebral-block)
thoracic
cervical
(T1–10)
thoracolumbar (T11–L2)
lumbar or psoas
compartment
(L2–5)
病案1 颈椎病
彩超辅助下腰椎旁神经阻滞
患者症状缓解出院，术后嘱坚持游 泳锻炼，随访一月无加重。
讨论：麻醉与疼痛
麻醉 止痛！！ 精准 高浓度、少量 万众之中取王者首级
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
在胸腔镜手术（thoracoscopic surgery）中，常常需要行胸椎旁神经阻滞（paravertebral nerve block，PVB）来控制术中和术后疼痛，提高手术成功率和患者满意度。
传统的阻滞方式为经射线导引下进行，但存在诸多不便和风险，如辐射损伤、阻滞不准确等。
近年来，随着超声技术的发展，超声引导下胸椎旁神经阻滞得到广泛应用，已成为PVB的首选方法之一。
超声引导下的PVB具有定位准确、无辐射损伤、可视化清晰等优点，而且能减少术中出血和感染的风险，缩短术后住院时间，降低并发症发生率。
在操作技巧上，超声引导下的PVB可以实现针头精确定位，避免穿透锁骨下动脉、胸导管等重要结构，大大降低了术后并发症的风险。
超声引导下PVB的具体操作步骤如下：首先，在手术前进行超声检查，确定PVB的阻滞位置、针头入射角度和深度。
然后，依据超声图像引导，在离阻滞部位2-3cm处进针，穿过皮下组织和肌肉，使针头与肋骨平行进入胸椎旁隙。
在确认进针位置正确之后，注入适量的局麻药制剂（如布比卡因、罗哌卡因等）即可。
注射时应注意避免针头进入胸膜腔和血管等区域，同时应注意随时观察患者的生命体征和神经功能，以便及时处理并发症。
超声引导下PVB的临床应用广泛，适用于胸椎旁神经区的手术，特别是胸腔镜手术、肺切除术、乳腺手术、胸壁疼痛等。
与传统经射线导引下PVB相比，超声引导下的PVB具有更高的成功率、低的并发症发生率和更好的疗效，提高了手术后患者的生活质量。
超声引导椎旁神经阻滞
胸椎旁神经阻滞
• 俯卧/侧卧位 • 5-12高频或者2-5低频 • 与脊柱略垂直或成角 ，沿肋骨走行。 • 找到肋横突关节，肋 尾直到肋骨消失，只 见横突。 • 横突下方肋间内筋膜 和胸膜之间
胸椎旁神经阻滞
胸椎旁神经阻滞
胸椎旁神经阻滞
超声用于腰椎旁神经阻滞
椎旁扫描椎体，可精确 定位椎体水平，不是根 据髂嵴连线估测 超声扫描可看到的结构
• 平/侧卧位，头偏对侧
• 高频探头（6-13MHZ） • 胸锁乳突肌旁
• 前后结节（双峰状） 之间的低回声区
颈部选择性神经根阻滞
颈部选择性神经根阻滞
颈4神经根
颈5神经根
颈部选择性神经根阻滞
颈6神经根
颈7神经根
颈椎旁神经阻滞
颈神经后内侧支阻滞
• 颈N出椎间孔分前支后 支，在横突出分后内 、外侧支。后内侧支 分布颈背部深部的肌 肉及皮肤。与上一椎 体后内侧支共同支配 关节囊。 • 纵向探头 波峰与波谷 为关节突
胸椎旁神经阻滞
适应症：胸科手术镇痛、肋间神经痛、带状疱 疹神经痛、胸神经炎。 禁忌症：禁忌症：不合作，局部或全身感染， 有凝血倾向，局麻药过敏
胸椎旁神经阻滞
• (Thoracic paravertebral space TPVS)胸椎旁间隙解 剖： • 前壁：壁层胸膜 • 后壁：横突、肋骨颈 、肋横突上韧带。 • 内侧壁：椎体、椎间 孔、椎间盘。
腰椎小关节阻滞
腰椎小关节阻滞
腰丛神经阻滞
• 解剖：T12前支部分， L1-3前支、L4前支部分 。 • 位于腰大肌间隙 • 分支肋下N、髂腹下N、 髂腹股沟N、股外侧皮N 、股N、生殖股N、闭孔 N。
腰丛阻滞
侧卧位 低频探头、肌骨模 式 确认L3棘突 外侧移动，确认L3 横突
椎旁神经阻滞
禁忌双侧同时阻滞。 颈部畸形、结核、炎症。
颈部巨大肿物。
气管受压移位。
颈椎椎旁神经阻滞
【解剖定位】颈椎旁神经阻滞只在C2-C7之间进行。
颈椎椎旁神经阻滞
【操作方法】
后外侧入路法： 取患侧向上卧位，确定阻滞脊神经 上一棘突，旁开6-8厘米。
局麻下以10厘米的7号针穿刺，针 稍偏向中线（5°-10°）进针，触 及椎小关节后外侧，将针体稍退1 厘米左右，再沿小关节外缘缓慢进 针，注气阻力消失，提示针尖进入 椎旁间隙。每个阶段注入镇痛消炎 药3-4ml。
椎旁神经阻滞术
颈椎旁神经阻滞 胸椎旁神经阻滞 腰椎旁神经阻滞
颈椎椎旁神经阻滞术
颈椎椎旁神经阻滞
【适应症】
上颈段阻滞用于治疗颈源性头
痛、偏头痛、丛集性头痛。 中、下段阻滞用于治疗颈肩痛 和上肢根性痛及带状疱疹后神 经痛。 应用神经毁损药物治疗顽固性 神经痛及骨转移癌痛。
颈椎椎旁神经阻滞术
胸椎椎旁神经阻滞术
【操作步骤】
患者取患侧向上卧位，因相邻肋间神经相互交通，需上 下各扩展一阻滞间隙。体表定位：在胸椎棘突最高点旁 开2-3厘米，以后操作同颈椎旁神经阻滞。来自注意穿刺针勿穿破胸膜引起气胸。
胸椎椎旁神经阻滞术
腰椎椎旁神经阻滞术
腰椎椎旁神经阻滞术
向侧方进入肋骨下方的肋间沟，成为相应的肋间神经。
胸椎椎旁神经阻滞术
【应用解剖】
第12胸神经在第12肋下，称为肋下神经。 肋间和肋下神经提供相应皮肤、肌肉、肋骨、壁层 胸膜和壁层腹膜的神经支配。 胸段脊神经出椎间孔后立即进入椎旁间隙，各椎旁
间隙之间无直接相通。在接近中间部分沿椎间隙三角形
超声引导下神经阻滞的优势与短板
超声引导下神经阻滞的优势与短板作者：杨戟来源：《现代养生·上半月》2020年第06期在临床上，胸科手术对患者的创伤较大，故急性疼痛是患者术后的常见症状，其疼痛程度不一，若疼痛控制不当有可能继发肺炎、肺不张、肺栓塞等问题，甚至有可能发展为慢性疼痛，严重影响患者日后生活质量。
因此，术后镇痛是胸科围手术期管理中的重要内容之一。
以往，胸段硬膜外镇痛是胸科围手术期疼痛管理的常用手段，但近年由于外周神经阻滞技术以及可视化超声技术的不断进步与推广，超声引导下神经阻滞成为了胸科手术后镇痛的主要手段。
什么是椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞主要是指在出椎间孔的脊神经椎旁间隙注射局麻药，以阻滞注射侧感觉、运动、交感神经功能，发挥同侧躯体麻醉作用。
与此同时，选择性椎旁神经阻滞可对脊髓背根神经节产生抑制作用，迅速阻止局部水肿或炎症反应，进而阻断神经传导通路，起到一定的镇痛作用，适用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹后神经痛、胸部外伤疼痛或开胸术后镇痛等。
然而，对于治疗不合作、局部或全身感染、有凝血倾向、局麻药过敏的患者禁止应用此麻醉技术。
超声引导下神经阻滞具有哪些优势近年随着超声技术的不断发展，超声引导下胸段椎旁神经阻滞成为胸科手术镇痛的首选方案。
在超声引导下进行神经阻滞可让临床医师清楚识别穿刺针、导管的位置、穿刺处周围组织的解剖结构、局麻药注入后扩散状况等，有助于保障麻醉的有效性。
与此同时，超声引导下的神经阻滞还能够有效提升一次穿刺成功率，改善神经阻滞麻醉质量，大大减轻了患者的痛苦，也可减少气胸、肋间神经血管受損等并发症发生风险，故该技术具有效果好、安全性高、并发症少等优点。
超声引导下神经阻滞对于患者有哪些好处胸科手术患者由于手术时间长、创伤较大，导致术后疼痛成为常见的并发症，疼痛较为剧烈、持续时间长，且咳嗽深呼吸均会使痛感加剧，显著增加患者痛苦，不利于术后康复。
而超声引导下胸段椎旁神经阻滞操作简便、成功率高、穿刺并发症少，目前已有大量研究证实其在胸部手术围手术期的镇痛效果确切，对患者机体循环系统、呼吸系统无不良影响，临床应用前景广阔。
椎旁神经阻滞
椎旁神经阻滞
一概述
选择性的椎旁神经阻滞技术通过阻滞脊髓背根神经节，迅速控制炎性
反应和水肿，阻断痛觉的神经传导通路。
适用于急性疼痛的控制、慢
性疼痛的治疗、带状疱疹后遗神经痛的治疗、癌痛的治疗、术后镇痛、复合麻醉。
在临床上能发挥巨大的作用，为不同病情的治疗提供多方
的选择，是临床上重要的治疗手段。
二适应证
1.急性疼痛的控制
（1）多发骨折痛。
（2）下肢骨折痛
2.慢性疼痛
（1）腰椎间盘突出。
（2）治疗颈源性头痛。
（3）带状疱疹后遗神经痛。
3.癌痛的治疗
作为一种常见的术后镇痛方法，现已开始应用于晚期顽固性癌痛的镇
痛治疗中。
4.复合麻醉
所有涉及到胸壁的胸外科手术都能通过阻滞胸部神经达到镇痛效果。
5.术后镇痛
例如胸廓切开术。
三麻醉方法
常选颈6椎旁，触及横突并滑过横突至椎间孔处,回抽无脑脊液、无血液后即可注药。
左右轮替注入利多卡因，注射阻滞成功的标准是注射侧出现霍纳征。
四麻醉风险
椎旁神经阻滞的并发症虽然不常见，但是穿刺针或留置管或之后的鞘内注射都会在不经意的时候刺激硬脊膜造成神经刺激。
另外，大概10%的患者会因为穿刺针出现副交感神经症状，从而出现低血压、心动过缓甚至晕厥。
也有可能出现全脊麻、局部血肿、感染、麻醉药中毒、椎旁肌肉疼痛。
颈椎椎旁神经阻滞术
颈椎椎旁神经阻滞术【1】适应症（1）上颈段阻滞用于治疗颈源性头痛。
（2）中、下段阻滞用于治疗颈肩痛和上肢根性痛及带状疱疹后遗神经痛。
（3）应用神经损毁药物治疗顽固性神经痛、椎骨转移癌性痛。
（4）用于臂丛神经分布区手术麻醉、腋部肿物切除、改良式乳房肿物根治术和上胸部手术辅助麻醉及术后镇痛。
禁忌症（1）禁忌双侧同时阻滞。
（2）颈部畸形、结核、炎症。
（3）颈部巨大肿物。
（4）气管受压移位。
操作步骤演示1．颈后入路法（1）体位：取俯卧位、胸下垫一薄枕，颈部前屈。
（2）体表定位：确定要阻滞颈神经之相应颈椎棘突，在其旁开3cm （距中线旁3cm）为穿刺点，画好标记。
（3）常规皮肤消毒、戴无菌手套、穿刺点局麻皮丘。
（4）采用长10cm、7号腰穿针。
（5）双手持针从皮丘处垂直刺入皮肤，然后取稍斜向中线方向进针，直至触及骨样物，即为颈椎椎板后侧，将事先套在针体上的深度标记物移至距皮肤1cm处。
将针退至皮下，改针尖稍向外进针，沿第一次触及椎板外缘，继续缓慢进针，直至标记物触及皮肤。
拔出针芯，回抽，无血、无脑脊液，注入空气会有阻力消失，表明针尖进入颈椎椎旁间隙。
（6）针尖一旦刺入椎旁间隙，注入空气立即出现阻力消失感，此间隙在颈部互相连通，可使药液扩散至相邻的神经节段。
（7）药物及用量：治疗用药配方为2%利多卡因2ml+维生素B500~1000μg，地塞米松5~10mg或曲安奈德40mg加水至15ml。
每节段注123~4ml或一个节段注射8~10ml，隔5d1次。
2．颈侧入路法（1）体位：仰卧位、头转向健侧，肩下垫一薄枕以突出颈椎。
（2）体表定位：先确定颈之横突，遇肥胖或不易触及横突患者3~7横突之间画一线，在此线后0.5cm再画一条平行直线，由时，可在乳突和颈6横突不易触及，常位于第二条线的乳突尖下方1.5cm左右，以每个横突于颈2依此向尾侧移动约1.5cm左右即为各椎旁阻滞进针点，画好标记，遇身材高大或颈部过长患者相邻横突间距可相应增大。
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Still early to say
乳腺癌患者 罗哌卡因PVB复合丙泊酚TCI或 TIVA与传统平衡麻醉比较3年肿瘤复发率：
PVB+丙泊酚组 6% 传统平衡麻醉组 24% 3～4年肿瘤复发转移率下降79%
Exadaktylos AK, et al. Anesthesiology 2006; 105: 660–4
体表定位PVB
➢ 患者坐位或侧卧屈曲位 ➢ 确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点 ➢ 穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向 ➢ 继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失 ➢ 回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药 ➢ 多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高 ➢ 术前阻滞优于术后阻滞
体表定位PVB阻滞
Walk Down, Not Up to Find the Paravertebral Space
Steven B.Poter,ert al. Anesth Analg, 2013, 117: 280-281.
神经刺激器引导PVB
➢ 体表定位——中线旁开2-2.5厘米 ➢ 10cm绝缘穿刺针 ➢ 1%利多卡因局部浸润 ➢ 垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩 ➢ 继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩 ➢ 调整穿刺针，在电流0.4—0.6mA之间仍有肌肉收缩 ➢ 注射局麻药0.06ml/kg ➢ 5分钟后测阻滞平面和范围
Michelle Chiu,et al. Ann Surg Oncol.2014; 21:795–801.
Faraj W.et al. Anesthesiology, 2014;120:703-713.
麻醉对肿瘤手术病人的远期影响
肿瘤病人手术麻醉要点
James S. Green,et al. J Can Anesth.2013; 60:1248–1269.
Rei Kobayashi,et al. Surg Today.2013; 43:963–969
PVB穿刺深度
体重与椎旁阻滞进针深度关系
连续椎旁神经阻滞
➢ cPVB 对于术后镇痛非常有效 ➢ 椎旁间隙较小，一般置管 2～4cm ➢ 与EA镇痛相比优势显著而副作用较少 ➢ 乳腺、胸科手术 T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8 ➢ 抗凝治疗病人仍可应用 cPVB ➢ 双侧 cPVBT8～T10 适用于腹部手术
确定位置 ➢ 超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断超声引导连续来自VB阻滞导管固定及管理
固定：
➢ 无菌丝线缝扎固定 ➢ 透明敷贴固定 ➢ 皮下隧道固定
管理：
➢ 每天随访1～2次 ➢ 观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出 ➢ 检查导管是否移位 ➢ 镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分 ➢ 检查输注系统运行情况、局麻药用量
椎旁神经阻滞
New benefits from an old procedure
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室 万里
主要内容
➢ 椎旁阻滞的历史 ➢ 椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位 ➢ 椎旁阻滞解剖基础 ➢ 椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声） ➢ 椎旁阻滞局麻药选择 ➢ 椎旁阻滞的应用及循证
超声定位PVB
➢ Push et al. 2000-----穿刺前超声测量穿刺深度，LOR ➢ Hara et al. 2009----超声辅助，out of plan,依靠LOR，观察注
射局麻药后胸膜移动 ➢ Riain et al. 2010-------Real time PVB ，in plan,实时观察针
穿刺针和导管尖端位置与药物扩散
C. Luyet , et al. British Journal of Anaesthesia 106 (2): 246–54 (2011)
Daniela Marhofer,et al. Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112.
Eduardo S. Rodrigues,et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014;28: 64–68.
感谢聆听
wanli0604@ 13638670601
➢ 双侧阻滞 ➢ 循环不稳定 ➢ 对凝血功能要求严格 ➢ 并发症严重而持久
硬膜外脓肿 硬膜外血肿 脊髓损伤 脊髓前动脉综合征
为何选择PVB
➢ 镇痛衔接紧密(术中&术后)/减轻PPP ➢ 交感神经阻滞、消除应激反应 ➢ 显著减少阿片药物用量（Morbid obesity) ➢ 抗凝治疗病人仍可考虑 ➢ 改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少 ➢ PVB减少术后肺部并发症，保持75%肺功能，而TEA55% ➢ 早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院日
Burns DA, et al. Anesth Analg, 2008, 107: 339-41. Gierl B, et al. ASRA, 2010.
cPVB置管技术
➢ 严格无菌操作（ASRA 推荐流程） ➢ 置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向
（慢进、旋转、后退，不同部位难易不同） ➢ 先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入 ➢ 神经刺激型导管电流在 0.3～0.6 mA 之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可
药物选择
➢ 布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因 ➢ PVB局麻药用量高于TEA，大剂量局麻药、持续输注可改善镇
痛效果 ➢ 单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒 ➢ 报道的持续输注布比卡因神经毒性>罗哌卡因 ➢ 添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇
静、低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未 确定。
PVB药物扩散形式
儿童PVB
SY Hoo, et al. The journal of International Medical Research. 2012,40:2370-2380.
乳腺手术PVB
➢ 一般阻滞T1-T5可以满足各种乳腺手术麻醉 ➢ 单纯乳房切除术T2-T5 ➢ 乳腺部分切除术T2-T4 ➢ 乳腺扩大根治术T1-T5（腋窝） ➢ 可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（8% vs 25∽60%) ➢ 可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发（Too early to say?)
兴
PVB分类
PVB分类
cervical thoracic
(T1–10)
thoracolumbar (T11–L2)
lumbar or psoas
compartment
(L2–5)
麻醉与镇痛的挑战
➢ 手术病人复杂性增加
人口老龄化
肥胖
各种合并症
➢ 手术要求的改变
早日下床活动 快速康复 日间手术
➢ 硬膜外镇痛的地位日益下降
Elsaved H,et al. Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Feb;26(1):78-82.
M.H Adreae,et al. BJA.2013；111（5）：711-720.
椎旁阻滞适应证
➢ 剖胸手术 ➢ 乳腺手术 ➢ 肝、胆手术 ➢ 泌尿外科手术 ➢ 疝气手术 ➢ 四肢手术 ➢ 外伤，慢性疼痛
面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散
Attila Bondár,et al. Medical Ultrasonography . 2010; 12(3): 223-227.
超声定位PVB实施
超声探头位置与成像
Paravertebral block via the surgical field
• 胸科手术疼痛特点ropivacaine
T10或T11 0.75%的 Ropivacaine单次注射， 芬太尼PCIA
PVB 在微创快通道心脏手术应用
➢ 镇痛完善，减少阿片药物用量 ➢ 减轻应激反应 ➢ 早期拔管（90% in OR） ➢ 减少并发症 ➢ 减少ICU留观时间 ➢ 无凝血功能之忧
椎旁阻滞的前世今生
1905 年 Hugo
Sellheim 首例PVB实
施
1930年双 侧PVB T11、 T12用于分
娩镇痛
1950年挪 威广泛用 于胸廓成
形术
1960年起 陷入低谷， TEA成为 胸科、腹 部手术镇 痛金标准
1979年 Eason和 Wyatt再 次提出连 续胸段
PVB
1995年 以来引 起极大 热情， 文艺复
① 与其他方法相比对病人预后结局无显著优势
② 发生并发症的危险比以往报道的更高
③ 微创手术和/或日间手术
➢ 病人优先，人性化服务/舒适医疗
➢ 关注药物配伍而不是技术改变
➢ 无阿片药物术后镇痛
多模式术后镇痛
NO
Sites of action of local anaesthetics
硬膜外镇痛还是金标准吗？
1、Ilfeld BM, et al. Anesth Analg,2005,100:1172–1178. 2、Borgeat A, et al.Anesth Analg, 2001, 92: 218–23.
J. E. Chelly,et al. British Journal of Anaesthesia,2012, 105 (S1): i86–i96.
尖位置和药物扩散，穿刺置管
椎旁神经阻滞超声影像
3D超声成像
Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:1246–50
超声定位PVB实施
➢ 体位：坐位、侧卧、俯卧 ➢ 病人麻醉、镇静、清醒 ➢ 5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切
胸段椎旁间隙解剖
椎旁神经阻滞解剖基础
Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:1246–50