运用PDCA循环持续改进麻醉药品的规范管理PPT
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运用PDCA循环持续改进麻醉药品的规范管理33页PPT
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
Hale Waihona Puke 梦 境3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
运用PDCA循环持续改进麻醉药品的规范 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。 管理
PDCA手术室药品安全管理课件
PDCA手术室药品安全管理
12
成效
• PDCA循环管理后病区高危药品管理检查中存在问题频次 较管理前明显减少
PDCA手术室药品安全管理
13
处理 检查
处理
计划
检查
执行
PDCA手术室药品安全管理
计划 执行
14
谢 谢！
PDCA手术室药品安全管理
15
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• 现状调查 以本院2014年3～5月药剂科质量与安全管理小 组、护理部对手术室药品管理情况检查结果为基线，检查 结果主要存在以下问题：见图1
PDCA手术室药品安全管理
5
图1
存在问题
麻醉科药品混放不符合规定
储存条件不符合规定
使用不合格药盒存放药品
效期混乱，未按照规定放置
麻精药品专册登记不规范、有漏登
PDCA手术室药品安全管理
6
图2
人员
护理人员 对药品重 视不够
药品
缺乏 药学 知识
药品过多
药品登记本 未及时更新
药品目录 及管理制 度不完善
制度
交接班 制度不 严格， 未做到 每班清
点
专人管理 未做到每 周核查
管理
护士长监 督力度不
够
药品数量与 账目登记不
符
PDCA手术室药品安全管理
7
原因分析
鱼骨图是重要的分析方法，见图2。 • ①交接班制度不严格，未做到每班清点。②药品无专人负责，护理人
员药品的保管意识不强，未能按要求保存；如缩宫素等需冷藏的药品 从药房领回后未及时放入冰箱中。③无定期检查更新，使用已过期的 药盒存放非过期药品，或使用其他药盒存放另外种药品。④手术室药 品基数品种多，周转慢，用后补充的药品量少但频繁，造成一品多批 号的情况。护士在补充药品时，未分辨药物的新、旧有效期，新取回 的药物和剩余的药物存放在一起且工作繁忙，往往不能按效期的先后 顺序用药。⑤对制度学习认识不够，单纯经验性记录，年轻护士培训 不够、记录随便，导致麻精药品专册登记较乱，出现数据不符或任意 修改的情况。
麻醉管理与持续改进 ppt课件
55
• 4．7．7．1 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟 通，严格掌握术中输血适应症，合理、安 全输血。
ppt课件
56
【Ｃ】 1．有手术中用血的相关制度与流程，手术 用血有严格的指征。 2．有麻醉科与输血科沟通的流程。 3．积极开展自体输血。 4．有手术用血前评估和用血疗效评估。 5．相关人员知晓术中用血的制度与流程， 并严格执行。
ppt课件
14
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术 职务任职资格。 2．护士长应当具有中级及“Ｂ”，并 1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2∶1。 3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一 名主治及以上的麻醉医师。
ppt课件
ppt课件 47
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。
ppt课件
48
【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整， 病历记录完整率 100%。
ppt课件
49
4．7．6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执 行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确 保知情同意的效果。
ppt课件
29
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书内容完整性 100%。
ppt课件
30
4．7．4 执行手术安全核查，实施麻醉操作 的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
ppt课件
31
• 4．7．4．1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现。
ppt课件
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4．7．8 科主任、护士长与具备资质的人 员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉 工作质量和安全管理制度、规章、岗位职 责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全 指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务 质量，促进持续改进。
麻醉科三方核查PDCAppt课件
❖ 2.麻醉手术科制定手术安全核查制度并进行宣教， 在日常工作中严格施行；
❖ 3.加强与手术医生沟通，强调三方核查的重要性， 督促其按规范进行手术安全核查；
❖ 4.严格监督三方核查工作的进行，让各医师护士在 日常工作中严格按规范流程核查，并及时在《手术 安全核查表》上签字，培养良好的工作习惯。
麻醉科三方核查PDCA
9
科室PDCA质量改进项目行动方案
❖ 5.从医院层面与手术室及各外科沟通，强调 三方核查的重要性，督促手术医生及早进入 手术室。职能部门就安全核查制定明确的奖 惩制度，以提高手术安全核查率，为医疗质 量安全提供基础保障。
麻醉科三方核查PDCA
10
我科所做工作
❖ 1.组织我科医务人员认 真学习手术安全核查制 度，并积极展开讨论， 制定方案；
5.00% 0.00%
3月份
5月份 7月份 9月份
麻醉科三方核查PDCA
三方核查率
19
工作不足之处
❖ 1.工作中存在客观因素，如我科接病人入手术室后， 外科医生在病区还有病人需要处理等；
❖ 2.外科医生与我科的协调沟通工作只能停留在表面， 不能强化进行，依然存在因不同原由延缓核查，不 具备具体约束方案；希望从医院层面与手术室及各 外科沟通，制定具体方案，强调三方核查的重要性， 并督促手术医生及时进入手术室。
手术安全核查制度
❖ 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手 术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术 室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
❖ 本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 ❖ 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 ❖ 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 ❖ 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。
❖ 3.加强与手术医生沟通，强调三方核查的重要性， 督促其按规范进行手术安全核查；
❖ 4.严格监督三方核查工作的进行，让各医师护士在 日常工作中严格按规范流程核查，并及时在《手术 安全核查表》上签字，培养良好的工作习惯。
麻醉科三方核查PDCA
9
科室PDCA质量改进项目行动方案
❖ 5.从医院层面与手术室及各外科沟通，强调 三方核查的重要性，督促手术医生及早进入 手术室。职能部门就安全核查制定明确的奖 惩制度，以提高手术安全核查率，为医疗质 量安全提供基础保障。
麻醉科三方核查PDCA
10
我科所做工作
❖ 1.组织我科医务人员认 真学习手术安全核查制 度，并积极展开讨论， 制定方案；
5.00% 0.00%
3月份
5月份 7月份 9月份
麻醉科三方核查PDCA
三方核查率
19
工作不足之处
❖ 1.工作中存在客观因素，如我科接病人入手术室后， 外科医生在病区还有病人需要处理等；
❖ 2.外科医生与我科的协调沟通工作只能停留在表面， 不能强化进行，依然存在因不同原由延缓核查，不 具备具体约束方案；希望从医院层面与手术室及各 外科沟通，制定具体方案，强调三方核查的重要性， 并督促手术医生及时进入手术室。
手术安全核查制度
❖ 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手 术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术 室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
❖ 本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 ❖ 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 ❖ 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 ❖ 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。
运用PDCA循环规范麻醉
THANKS
感谢聆听
医院三甲评审标准 3.5.1.1
医学药学 部门
责任
苏醒室 护士
麻醉 医生
存在问题
2019/10/17
4
医生
制度 1
01. 制度执行不到位 02. 监管不力 03. 未与绩效挂钩
2019/10/17
2019/10/17
01. 麻醉药品准备间狭小 02. 手术部分二个区域，
隶属同一个科室管理
2019/10/17
01. 使用登记本共用不方便 02. 两个区域管理，
流程繁琐
03. 多个医生交接时与 护士核对签名易混乱
医生 4
2019/10/17
01. 字迹潦草， 填写项目不清不全
02. 不能及时书写，事后遗忘 03. 处方批号书写未与安瓶核对 04. 空安瓶回收不到位 05. 处箱
（2）统一管理
（3）双人负责
（4）白班双人核对
（5）晚夜班、值班药品日常管理
（6）专职护士的工作
整改 P
检查 D
处理 C
处置 A
进入下一 轮PDCA检查中发现 处方管理中存在细节管理不到位 ， 电子记帐与处方医生签名一致。
由处方医生使用各自自己的工号， 密码进行电子处方记帐。
麻醉精神药品管理重要性
麻醉精神药品具有双重性，合格的管理 和使用有利于提高麻醉质量，但滥用药 品者往往导致人格丧失，道德沦落，健 康水平下降，寿命缩短，一旦流失到社 会上设计违法，后果非常严重
计划 PLAN
实施 DO
确认 CHECK
处置
ACTION
主题选定 现状把握 对策拟定 对策实施
监督检查
总结分析
护士 5
PDCA提高毒麻药品使用及登记的正确率PPT课件
效果确认
处置
注：
表示计划线，
表示实施线
琼海市人民医院
四、分析选题
P—分析选题（鱼骨图）
环境
管理者
护理人 力缺乏
登记本未培训 登记方法
毒
对于登记 监管不到 位
麻 药 品 清
点
登
记
护士不懂 登记
无慎独精神，漏 登记
漏 登 记 原
培训不到位
因
护士
注：
表示圈员票选所得要因
P—分析选题（要因统计）
根据8/2法则，本次解决的主要问题是：培训不到位
改善前：没有规定正确的填写方法 对策内容： 拟订正确的填写方法
对策实施：
负 责 人： 实施时间：2016.6.10-2016.6.14
实施地点：重症医学科
对策处置： 方法有效
PD AC
对策效果确认：
100 9前
改善中
改善后
D--实施
对策
对策名称 主要因
5月份，共68条毒麻医嘱、参与登记人次数为93
计划拟定表--甘特图
月份 周次
2016年 6月
步骤
1 2 3 45 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 0 1 23 4 5 6 7 8 9 0 1 2 345
发现问题
负责人
成立小组
调查现状
分析选题
选定方案
实施
琼海市人民医院
提高毒麻药品使用及登记的正确率
医院重症医学科 2016年6月
琼海市人民医院
活 动 步 骤
计划Plan
1.发现问题 2.成立小组 3.调查现状 4.分析选题 5.选定方案
实施Do
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科室质量持续改进管理项目申报表
2016年10月
姓名
张某 王某
CQI小组组
成
李某
张某
马某
杨某
王某
李某
职务/职称
组内职责（组长、 秘书、组员）
主任/主任药师 组长 班组长/副主任 副组长
药师
副主任药师 组员
药师
秘书
药师
组员
药师
组员
药师
组员
药师
组员
目录
1 活动计
划拟定
4 解析与
对策拟 定
7 标准化
2 现况把握 5 对策实施 8 检讨与改
药品、放射性药品、医疗
C1 用毒性药品及药品类易制
毒化学品等特殊药品的使
用管理制度。
有麻醉药品、精神药品、
放射性药品、医疗用毒性
3.5.1.1 严格执行 麻醉药品、精神药
C2
药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、
品、放射性药品、
标识和贮存方法的相关规
医疗用毒性药品及
定。
药品类易制毒化学 品等特殊管理药品
三、目标设定
目标 值
根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年 版）及《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻 醉药品的规定，应严格执行相关制度及要求， 符合等级医院评审要求执行“特殊管理药品” 的有关规定。
四、解析与对策拟定
头脑风暴--原因 分析
四、解析与对策拟定
药房麻醉药 品账物管理 流程不明确
4 批号管理不到位
5
麻醉保险柜未严格落实“双 锁”管理
6 处方签字与留样不符
7 空安瓿回收不到位
√ √
临床医师
麻醉病历、 处方开具
23
7
23.3 %
不规范
√ √
处方签字 与留样不 符
20
10
33.3 %
√
选题背景依据
三级综合医院评审标准实施细则（2011年《版处）方管理办法》
严格执行麻醉药品、精神
第二十一条 门(急)诊癌症疼痛患 者和中、重度慢性疼痛患者需长期使 用麻醉药品和第一类精神药品的，首 诊医师应当亲自诊查患者，建立相应 的病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件： (一)二级以上医院开具的诊断证明; (二)患者户籍簿、身份证或者其他 相关有效身份证明文件; (三)为患者代办人员身份证明文件。 第二十二条 除需长期使用麻醉 药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症 疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外， 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使 用。
处方签字与留样不符
投票数 8 7 4 2 1 1 1
累计百分比 33.3% 62.5% 79.2% 87.5% 91.7% 95.8% 100%
四、解析与对策拟定
制表人：xxx ; 制表日期：2017年
四、解析与对策拟定
5W1H
What
Why
How
Who
When Where
1、临 床医师 麻醉病 历、处 方开具 不规范
缺少麻 醉药房 标准工 作流程
空安瓿回收不 “双锁管
到位
理” 人员
不固定
无法评估 门诊患者 疼痛程度
处方审核不 严格签名与 留样不符
相关法律、法规培训 不到位
未单独建 立交接班 督记导录检本查不 及时
批号管 理不到 位
表示由项目组成员投票选出要 因
思想不重视（嫌
麻烦） 临床医师麻醉
不麻
病具历不各、规负处 范责方人开沟通不规 醉
1、临床医师对 1、建立培训制度，增 法律法规不熟悉，加学习频次，在OA中 担忧医患关系。 定期发布麻醉药品相关 2、药师未严格 学习文件，并组织人员 执行“四查十对”考核。药师及时与医生
人、核对人应当拒绝发药。
理。
麻醉药品和精神药品专用处方的 第四十八条
格式由国务院卫生主管部门规定。 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位
第四十一条
，应当配备专人负责管理工作，并建立
医疗机构应当对麻醉药品和精神 药品处方进行专册登记，加强管理
储存麻醉药品和第一类精神药品的专用 账册。药品入库双人验收，出库双人复 核，做到账物相符。专用账册的保存期
C3
相关员工知晓管理要求， 并遵循。
的使用与管理规章
职能部门对上述工作进行
制度。
B 督导、检查、总结、反馈，
有改进措施。
执行麻醉药品、精神药品、
放射性药品、医疗用毒性
A 药品及药品类易制毒化学
第二十条 医师应当按照卫生部制 定的麻醉药品和精神药品临床应用指 导原则，开具麻醉药品、第一类精神 药品处方。
到位
范药
的品
不同批号药品混 放
未严格执行药品“ 先进先出”、“近 期先出”
原管 因理
制表人：XXX ; 制表日期：2017
四、解析与对策拟定
确定要因
主要原因
临床医师麻醉病历、 处方开具不规范 未单独建立交接班记 录本 未严格落实“双锁” 管理 药房麻醉药品账物管 理流程不明确
空安瓿回收不到位
批号管理不到位
制表人：XXX ; 制表日期：2016
12.10-12.21
D 40%
12.2212.27
12.28-12.30
负责人
张三 李四
王XX
李XX
刘XX
C 20%
张X
李X
A 40% 王XX
二、现况把握
找出问
题不合
理
序号月
类 存在问题
1
份临床型例数医师麻醉病历、处方开 具不规范
达标情况 达标 不达标
√
2 未单独建立交接班记录本
√Hale Waihona Puke 3药房麻醉药品账物管理流程 不明确
√
4 批号管理不到位
√
5
麻醉保险柜未严格落实“双 锁”管理
√
6 处方签字与留样不符
√
7 空安瓿回收不到位
√
抽取30份处方
达标 情存况在 问题
（规例范） （不范例规）
不达 标率
%
临床医师
麻醉病历、 处方开具
23
不规范
7
23.3 %
处方签字 与留样不 符
20
10
33.3 %
选题依据
麻醉药品和精神药品管理条例
第四十条
第四十七条
对麻醉药品和第一类精神药品处方 麻醉药品和第一类精神药品的使用单
，处方的调配人、核对人应当仔细 位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品
核对，签署姓名，并予以登记;对不 和第一类精神药品。专库应当设有防盗
设施并安装报警装置;专柜应当使用保
符合本条 例规定的，处方的调配 险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管
进
3 目标设
定
6 效果确
认
9 结语
一、活动计划拟定
药剂科服务与安全持续改进管理项目 — —运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目
月份
2016年12月
项目名 称
现状调查
12. 12.2- 12.
1
12.4
5
12.6-12.9
原因分析
P
确定要因
P 30%
拟定对策
D 按对策实施
C
效果检查
总结分析
A
持续改进
运用PDCA循环持续 改进麻醉药品的规范管理
XX科
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的
不问合题
理
序号月
类 存在问题
1
份临床型例数医师麻醉病历、处方开 具不规范
达标情况 达标 不达标
√
2 未单独建立交接班记录本
√
抽取30份处方
达标 情存况在 问题
（规例范） （不范例规）
不达 标率
%
3
药房麻醉药品账物管理流程 不明确