2018广东省家庭经济困难生申请表、分析表
家庭经济困难学生认定申请表(模板)
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮Hale Waihona Puke 编码家长手机号码家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
广东省学生家庭经济状况评估定申请表(2018年)电子版
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.选择性项目必须填写。
4.涂改无效。
购置汽车情况
□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（人民币元）
健康状况*
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（人民币元）。
家庭主要收入来源类型。
学生已获资助情况。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
附表1广东省学生家庭经济状况评估申请表
学校年级班别
院（系）宿舍学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口
□城镇□农村
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.孤儿□是□否
7.父母一方抚养□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍详细地址
省市县镇
邮政编码
联系电话
（区号）－
住房情况
□自有□租赁□其他：
年月日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
2018年家庭受灾情况说明-范文模板 (8页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==家庭受灾情况说明篇一：家庭情况说明书家庭情况说明书我叫xxx，今年xx岁，xx省xx市xx县xxx乡x村人，现就读于xxx中学x年级xx班。
家中四口人。
父母，我和妹妹。
父亲xxx，42岁，是一个地地道道的农民；母亲xxx，37岁，是一名普通的家庭妇女；妹妹叫xxx，现就读于xx小学x年级，她在校成绩优异，表现突出。
在我五岁时，父亲便不幸跌入山谷。
为父亲治病花光了家里所有的积蓄，但还是没能治好父亲的腿。
因无力承担医药费，父亲带伤出院回到了家，从此落下残疾，常年卧病在床，需要依靠药物维持身体。
自此以后，生活的重担就落在了母亲的肩上。
她起早贪黑，尽力操持，原本体弱多病的身体状况愈加糟糕。
转眼到了我们姐妹俩上学的年纪，学杂费用让我们原本不富裕的生活更加捉襟见肘。
耕种仅有的几亩薄田是家里主要的经济来源。
除此之外，母亲还要做更多的零活来补贴家用。
夏季，母亲就顶着炎炎烈日，在灌木丛生、蛇蚁出没的山坡上采摘连翘，；秋季，母亲就帮别人家里收玉米，我经常能看见母亲脸上、胳膊上被玉米叶划拉出的伤口，即便是有伤在身，但她还是坚持干活；冬天，连翘晾晒干了，母亲便冒着严寒去售卖连翘。
每晚在家还要织布，就这样终年辛苦忙碌。
我和妹妹在学习之余也会帮忙做家务、干农活，以减轻她的负担。
为了让我们安心读书，只有小学文化水平的妈妈和初中文化水平的爸爸做了一个艰难的决定——在学校附近租房子。
尽管只是一间破旧的土窑洞，但足以让我们姐妹俩安心学习。
好心的房东不仅免去了我们的房租，还把另外一间空房子让给我们使用，我感到了来自周围人的善意。
尽管父母的学历不高，但他们一直教育我：知识改变命运。
父母就希望我们能考上好大学，但现实却让我深感无力。
但无论怎样，我都会努力，争取完成我的学业。
我坚信，贫困不仅会带来苦难，更能造就坚强。
家庭经济困难学生认定申请表(模版)
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：××大学院系：××管理学院专业：××管理年级：××班级：××
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
1
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”
4.特殊群体类型可多选，其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特
指北京市农业农村部门认定。
5.学校不可删减样表填写内容，但可以根据需要增加。
2。
广东省家庭经济困难学生认定申请表之欧阳生创编
时间：2021.02.08
创作人：欧阳生
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤儿
□是 □否
单亲家庭
□是 □否
离异家庭
□是 □否
建档立卡
□是 □否
城乡低保
□是 □否
特困职工子女
□是 □否
五保户
□是 □否
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
职业
文化程度
年收入（元）
健康状况（患病或残疾）
学校：年级：班别（专业）： 院（系）：（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）
第1页 共2 页
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均月收入（人民币元）。学生本学年已获资助情况
。如无以下情形，无须填写：
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况： 。
签章
学生本人手写签名
学生家长或监护人手写签名
学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门意见
□情况属实□情况不属实
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
注：本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
广东家庭经济困难学生认定申请表填写模板
附件2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）学校广州涉外经济职业技术学院年级2018级班别（专业）（填写详细专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（新生到校确认再填写）学（籍）号（新生到校确认再填写）学生基本情况(勾选“否”则不需要提供相关佐证材料，勾选“是”则需提供相关证件的复印件)姓名张三性别男民族汉出生年月2000年8月身份证号441424344454001122户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇☑农村家庭情况家庭人口数8家庭成员在学人数31.建档立卡贫困户成员□是☑否2.特困供养人员□是☑否3.最低生活保障家庭成员户□是☑否4.特困职工子女□是☑否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是☑否6.孤儿□是☑否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是☑否8.父母一方抚养□是☑否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 否10.因公牺牲警察子女□是☑否健康状况1.残疾 是 否2.患重大疾病□是 否如是残疾，请选择类别：□视残 听残□智残□其他：残疾等级： 一级□二级□三级□四级家庭信息（如实填写）户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX号（门牌号）邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收入（家庭年总收入/家庭总人口数，填写格式如：2500元）（人民币元）住房情况□自有□租赁 其他:购车情况 无车 小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况张四48父子无12345678900务农小学10000元健康①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；②家庭成员情况应与家庭人口数对上；③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医院检查的相应的病历或残疾证第1页共2页第2页共2页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。
实用文档之《家庭经济困难学生认定申请表》
家住农村；市（地州）级（部含市地州）城市以下城郊结合部农村（乡镇）；家庭享受最低生活保障；月生活费低于294元（月生活费标准根据成都市最低生活保障线的变化而变化）；部队服役立功受奖且经济困难。
其它显著困难标准
认定评议小组达成共识标准：
评议小组成员签名：
评议小组组长签字：
________年____月____日
实用文档之"高等学校家庭经济困难学生认定申请表"
学校：XXX
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号
政治面貌
家庭人口
人
所 在 系
专业
家庭人均年收入
元
学 号
班级
联系电话
学生陈述申请认定理由
本人承诺上述内容完全属实。学生签名：
注：可另附详细情况说明。年月日
民主评议
推
荐
档
次
及
参
考
标
准
□特殊困难
家住国家级贫困县的山区农村（乡镇）；孤残学生，烈士子女，优抚家庭子女，单亲家庭子女；父(母)长期患病，残疾，造成劳动力弱和丧失劳动力；父(母)下岗，且无法再就业；家庭遭遇自然灾害或突发事件造成集团经济特别困难。
□ 困难
家住贫困县的山丘(山区)农村(乡镇)、欠发达县的农村（乡镇）、县（不含县）以下城郊结合部；城镇居民家庭，月人均总收入338元以下或月人平可支配收入312元以下；农村居民今天，月人均总收入306元以下或月人均可支配收入262元以下（月平均总收入和可支配收入额度根据当年西部地区统计数据的变化而变化）。
认定决定
院(系)意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
广东省家庭经济困难学生认定申请表之欧阳体创编
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型：
。
学生已获资助情况：。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实□情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
家庭经济困难学生认定申请表怎么填
广东省家庭经济困难学生认定申请表填表规范1、年级：2015级/2016级，出生年月：XXXX年X月，如：1995年3月/1995年10月2、班别（专业）：按教务处学籍标准填写（年级+全称+几班），如15食品营养与检测1班3、宿舍：填写宿舍编号，如:7104（北区）4、学号：以学生证上完整学号为准（12位）5、姓名：以现有有效身份证上姓名为准,字母一律大写6、民族：填X族，如汉族，不要只填写“汉”7、家庭情况一栏：家庭人口数包括祖父母、父母、亲兄弟姐妹（已结婚除外）家庭成员在学人数指家庭人口数中有学籍的人员，包括自己8、健康状况：填写学生本人的身体情况，如填写患病、残疾情况的需提供相应证明9、家庭成员情况一栏：年龄：填写周岁与学生关系：（如父亲、母亲）从业情况：共有六种情况（务工、务农、经商、在读、家庭主妇、无）务农包括种植、养殖等；10、家庭人均年收入：家庭总收入/家庭人口数（保留小数点后两位）11、学生已获资助情况：XXXX年X月，受资助具体项目、金额（元）例：2016年10月获得学院“陈戈平教育基金”资助3000元12、家庭遭受自然灾害情况与家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述，以县级民政部门出具的相关证明为准。
）例：2017年台风灾害导致农作物失收，损失20000元。
13、家庭欠债情况（时间、原因、金额人民币元）：填写现任欠债务，已还清的不算，非法债务不算（如六合彩等赌博和其他非法情况造成的债务）例：2016年因建私房借亲戚10万14、其他情况填写格式：XXXX年X月、具体人员、具体情况注意事项：1.新生可到校报到后填写宿舍、学号、班别情况2、表格中所有选项一律只能选择一项，并提供相应的证明材料方才有效，如选择有但无法提供证明材料的一律视为无效。
3、若审核部门发现学生填报数据出错，可做相应的修改，并在此处加盖公章，其他表格内容涂改情况，作废。
4、签章一栏必须本人亲自手写，并加盖公章。
家庭经济困难学生认定申请审批表模板
年 月 日
班级评议小组认定推荐档次及类型
□A特别困难（需勾选对应类型，如符合，可多选，下同）
□农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭
□农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿
□家庭经济困难残疾学生□家庭经济困难残疾人子女
□其他类型：
班级评议小组认定推荐理由：
经班级民主评议小组评议，一致认定该生家庭经济为：
XXXX家庭经济困难学生认定申请表
院系名称：XXX学年：（20XX-20XX学年）
学生基本信息
姓 名
性别
出生
年月
籍贯
民族
学 号
专业
班级
身 份
证 号
家庭
人口
手机பைடு நூலகம்
号码
入学前
户籍所在地
入学前中职毕业
□是
□否
建档 □是
立卡 □否
孤□是
儿□否
低 □是
保 □否
单亲家 □是
庭子女 □否
本人 □是，残疾证等级：级
残疾 □否
军烈属 □是
或优抚 □否
子女
退役□是
学生□否
生源 □有
地贷 □无
款
残疾人 □是，残疾证等级：级
子女 □否
学
生
家
庭
基
本
信
息
详细通讯地址
邮政编码
家长
手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济状况
（请根据本人家庭实际情况如实、详细的填写，如为突发事件应提供相应的佐证材料）
2018—2019学年家庭经济困难学生认定申请表
3.本表一式两份，由各系按上报顺序整理、汇总交校学生资助中心统一审批，审批后一份由学生资助中心备案，一份返还各由学院备案。
家庭人数
劳动力人数
学生陈述申请认定理由及诚信承诺
本人郑重承诺：以上所说真实可靠。如获认定，我愿意参加学校安排的义务劳动并保持生活节俭。如有虚假，我甘愿承担由此带来的相应后果。
学生签字：
年月日
评议小组
班级评议小组评议申请人困难程度：
A．特殊困难 （ ） B.困难（ ） C.一般困难（ ） D.不困难（ ）
班级评议小组组长签字：
年 月 日
院学生资助管理工作小组意见
是否同意班级评议小组意见： 是（ ） 否（ ）
不同意评议小组意见，调整为
工作组组长签字（院认定工作组意见：是（ ） 否（ ）
不同意学院认定工作组意见，调整为
负责人签字（盖章）：
年月日
备注：1. 此表所有信息内容必须手写，要求字迹工整；
2018—2019学年家庭经济困难学生认定申请表
学院：专业班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
政治面貌
民族
身份证号码
家庭户口
城镇（ ）农村（ ）
家庭
住址
家庭联系电话
困难
程度
特别困难（ ） 困难（ ） 一般困难（ ）
在校联系电话
孤残
是（ ）否（ ）
单亲
是（ ）否（ ）
烈士子女
是（ ）否（ ）
家庭人均年收入
(模板)广东省学生家庭经济状况评估分析表20170428-录入版
附表2
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
注：1.“重大疾病”参照医疗保险重大疾病定义。
提供县级区级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。
2.帮扶手册，扶贫部门发放管理。
低保证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明，民政部门发放管理。
残疾证，各级残部门联发放管理。
特困职工证，各级工会组织发放管理。
3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
4.具体项目和分值每年会根据实际情况进行调整。
广东家庭经济困难学生认定申请表(精品资料).doc
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否
7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否
健康状况
1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：
残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市 县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有 □租赁 □其他:
购车情况
□无车 □小轿车 □货车 □农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：（时间、人员）。
《广东省家庭经济困难学生认定申请表》填表说明
《广东省家庭经济困难学生认定申请表》填表说明一、本表供学生申请认定家庭经济困难学生用，凡是准备申请助学金的都要填写本表，需办理一式两份。
二、本表填写的家庭情况需提供证明材料，每一项证明材料就有一个分值，按照总分值的高低确定困难生及等次。
具体每一项需提供哪些证明材料，请对照《广东省家庭经济困难学生认定分析表》准备好证明材料。
三、本表必须用黑色钢笔如实填写，字迹要清楚，涂改无效。
四、具体填写要求：1、学校：广东茂名幼儿师范专科学校2、年级：2018年入学，三年制填写：318级；五年制填写：518级，其它年级以此类推。
3、班别（专业）：2018年入学的同学可以暂不填写，其它在校生按规范的班级名称填写，如：317中文1班，517学前1班、等。
4、院（系）：按专业所在系填写，如：语文教育专业，填写：中文系；学前教育专业，填写：教育系。
5、宿舍：2018年入学的同学暂不填写，其它在校生按所在的区、幢、宿舍号如实填写。
6、学（籍）号：2018年入学的同学暂不填写，其它在校生按本人学号如实填写。
7、“学生基本情况”和“家庭信息”栏：按学生本人情况如实填写或打钩，选择性项目必须填写，可多选。
如：“家庭情况”栏的“1.建档立卡户”勾选“是”，就必须提供《帮扶记录簿》复印件；“3.城乡最低生活保障户”勾选“是”，就必须提供《低保证》的复印件，具体证明材料请对照《广东省家庭经济困难学生认定分析表》。
“家庭人均年收入”要和“家庭人口数”、“家庭成员情况”栏相符。
8、“家庭成员情况”栏：如实填写直系亲属情况，如：父母、祖父母、兄弟、姐妹等家庭成员的情况，要填写完整。
“工作（学习）单位”栏：有就按实际填写，没就填无。
农村的可填写在家务农；“从业情况”栏：按实际填写，如：教师、医生、工人、务农，等。
或：在职、下岗、无业、待业、失业，等；“健康状况”栏：根据实际情况填写：健康、良好、一般或较差；患重大疾病、慢性疾病或身体伤残的，如实简要填写。
广东省家庭经济困难学生认定申请表之欧阳家百创编
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实□情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
广东省家庭经济困难学生认定申请表
欧阳家百（2021.03.07）
学校年级班别（专业）
院（系） 宿舍学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
附表1广东省学生家庭经济状况评估申请表
学校年级班别（专业）
院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.孤儿□是□否
7.父母一方抚养□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍详细地址
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实□情况不属实
家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。
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附表1 广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别（专业）
院（系）宿舍学（籍）号
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。
请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.选择性项目必须填写。
4.斜体字在填写时请删除。
5.涂改无效。
附表2
广东省家庭经济困难学生认定分析表
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。
2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。
3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。