2021年功能性消化不良与胃轻瘫：机制与诊治进展(全文)

2021年功能性消化不良与胃轻瘫：机制与诊治进展（全文）功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）和胃轻瘫是累及上消化道最常见的疾病。

西方国家的FD患病率为10%~40%，亚洲的FD患病率为5%~30%。

尽管胃轻瘫的流行病学尚不明确，但有研究估计胃轻瘫患者占全球总人口的1.3%~1.4%。

FD和胃轻瘫的常见症状包括餐后饱胀、早饱、上腹痛或烧灼感、上腹胀、呃逆、恶心、呕吐等。

FD的病理生理机制和治疗与胃轻瘫的相重叠。

本文总结了对FD和胃轻瘫的定义、病因、病理生理机制，以及治疗的认识。

定义1．FD是指具有起源于胃十二指肠区域的上腹部症状，经临床检查，包括上消化道内镜检查后，排除引起上述症状的器质性疾病的慢性消化系统疾病。

根据2016年发布的罗马Ⅳ标准，FD患者在过去6个月中的3个月内必须表现出以下1种以上症状：餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹烧灼感，并且这些症状无法由其他结构性或器质性病因解释。

FD分为2种临床亚型，即餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDS）和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome, EPS，这2种亚型可能重叠。

2．胃轻瘫是一种临床综合征，其特征是胃排空延迟而无机械性梗阻，主要症状包括进食后早饱、餐后饱胀、恶心、呕吐、嗳气和腹胀。

病理生理学1．FD：FD为多因素疾病，涉及不同的病理生理机制，包括胃容受性受损、胃排空延迟、内脏高敏感、胃电节律紊乱、十二指肠黏膜改变等（图1）。

据报道，30%~40%的FD患者存在胃容受性受损，胃容受性受损与早饱和体重减轻有关；约35%的FD患者存在胃排空延迟，这与恶心、呕吐和餐后饱胀，以及较低的生活质量有关。

通过电子恒压器评估，约37%的FD患者存在内脏高敏感，内脏高敏感的程度与FD症状的严重程度有关。

胃电描记术（electrogastrography, EGG）检查发现，36%~60%的FD患者有胃起搏活动异常，其特征是在禁食和（或）餐后，其正常胃慢波占比减少。

有研究认为，十二指肠黏膜通透性增高和十二指肠低度炎症也与FD的病理生理机制有关。

尤斯灌流室检测发现FD患者的十二指肠黏膜通透性增加，并且存在十二指肠低度炎症，表现为黏膜肥大细胞和嗜酸性粒细胞浸润增加。

十二指肠高通透性和炎症标志物与胃固体排空有关。

有研究报道，有些FD患者并无上述的病理生理机制异常，并且这些病理生理机制异常与FD的特定症状之间无明显关系或根本无关。

图1 功能性消化不良的主要病理生理机制2．胃轻瘫：胃轻瘫涉及多种病理生理机制。

不同病因导致的胃轻瘫如糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫的病理生理机制存在差异。

胃排空延迟是诊断胃轻瘫的先决条件，但目前胃轻瘫患者胃排空延迟的病理生理机制尚不明确。

胃容受性受损、内脏高敏感和胃电节律异常等均可导致胃轻瘫。

Karamanolis等发现43%的难治性特发性胃轻瘫患者的胃容受性受损，其中29%的受试者表现出内脏高敏感，且与早饱、腹痛和厌食有关。

研究发现，胃电节律异常如胃电节律过缓和紊乱等与胃轻瘫相关。

治疗特发性胃轻瘫与胃电图参数的正常化有关，这表明胃电节律异常在特发性胃轻瘫中的病理生理机制中起重要作用。

另一项研究发现小肠动力障碍也可导致胃排空障碍和胃轻瘫症状。

胃轻瘫具有多种细胞的病理学改变，包括间质卡哈尔细胞（interstitial Cajal cell，ICC）缺失、肌层纤维化、肌层神经元周围炎性细胞浸润、神经元异常等（图2）。

有研究采用全层胃体活组织检查发现，糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫患者存在ICC缺失。

糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫患者的ICC缺失可能会导致胃排空延迟，损害胃的起搏活动和运动协调性，但尚不清楚ICC缺失是否可以预测胃轻瘫症状的严重程度。

肌层纤维化，特别是神经元周围的纤维化是特发性胃轻瘫另一超微结构特征，这些纤维层可能损害平滑肌的新陈代谢，并引起细胞损伤。

有2项研究结果显示，某些胃轻瘫患者肌层中有异常嗜酸性粒细胞或巨噬细胞浸润。

研究发现，糖尿病和特发性胃轻瘫患者胃组织中CD206阳性细胞和抗炎性M2型巨噬细胞数量减少，并与ICC的缺失有关。

另一项研究发现促炎性M1型巨噬细胞在胃轻瘫组织中的基因表达增加。

巨噬细胞引起的免疫失调和氧化应激损伤是导致ICC缺失和胃排空延迟的关键因素。

胃轻瘫的神经元异常包括神经纤维减少、迷走神经功能障碍、肠神经系统变化以及表达神经型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase, nNOS）的抑制性神经元数量减少。

图2 胃轻瘫的细胞和神经元改变3．新进展简要总结：传统认为FD和胃轻瘫是胃动力障碍疾病。

但是，近年来有研究发现，除了胃动力障碍，FD和胃轻瘫的病理生理机制还包括胃容受性受损和内脏高敏感。

机理研究发现，FD的病理生理机制还有十二指肠因素的参与，例如十二指肠黏膜改变；胃轻瘫的病理生理机制还包括巨噬细胞的分子机制等。

诊断方法如果患者有消化系统警报症状，例如呕血、便血、贫血、不明原因的体重减轻、进行性吞咽困难、反复呕吐和胃肠道肿瘤家族史，则应首先怀疑器质性疾病或机械性梗阻，并通过上消化道内镜检查排除，建议内镜检查结果为阴性的难治性患者进行更多检查以评估内在的病理生理机制，包括胃排空、胃容受性、内脏敏感性和胃电慢波的测定。

（一）胃排空测定胃排空测定包括固体闪烁测量、呼气试验、无线动力胶囊、超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查。

1．固体闪烁测量是目前最广泛使用的方法，也是胃排空测定的金标准。

分别在患者摄入99mTc标记的测试餐后0 、1 、2和4 h时，使用前后位伽玛照相机拍摄标记食物所在的胃内区域。

1 h时的胃潴留率>90%，2 h时的胃潴留率>60%，4 h时的胃潴留率>10%则诊断为固体排空延迟。

4 h时的胃潴留率>10%对诊断胃排空延迟的灵敏度为100%，特异度为70%。

胃排空固体闪烁测量具有可重复性，2次测量结果具有良好的一致性相关系数（consistency correlation coefficient，CCC）。

研究发现，2次测量结果的CCC在1 h时为0.79（0.67~0.87），2 h时为0.83（0.75~0.9），4 h时为0.54（0.34~0.7）。

测试餐的成分、成像时间、血糖值和计量方法等因素会影响固体闪烁测量的结果，其中最重要因素是测试餐的成分，目前在检查中使用的食物包括绞碎的牛肉和鸡肝、鸡蛋清、整鸡蛋、燕麦片，以及煎饼，其中可能包含液体成分。

美国神经胃肠病学和动力学学会，以及核医学学会建议给患者提供低脂蛋清测试餐，包含2个鸡蛋清（30 g）、2片面包（120千卡）、草莓酱（30 g，74千卡）和水（120 mL）。

考虑到饮食习惯，一些亚洲医院已经修改了测试餐的成分，例如改用米饭。

进餐后成像的时间也很重要，重点是4 h时胃潴留率的数值。

Pathikonda等发现4 h时的胃潴留率与3 h时的胃潴留率呈强相关，与2 h时的胃潴留率呈中等相关，而与1 h时的胃潴留率相关性一般。

4 h胃排空延迟的患者，若诊断时采用1 h时的胃潴留率，36%的患者可能会被漏诊。

血糖值对胃排空测定有影响，美国胃肠病学学会临床指南建议，给予测试餐前患者的血糖值应<15.3 mmol/L 。

药物、吸烟、性别、测量时扫描的部位等其他因素也需要考虑。

该方法有以下几个局限性：①某些患者无法耐受固体食物；②固体闪烁测量具有轻微的放射暴露；③核医学科并未在全球广泛普及；④价格昂贵。

2．呼气试验：在没有固体闪烁测量前，呼气试验是其替代方法之一。

在测试过程中，将13C标记的底物（通常为辛酸或螺旋藻）掺入固体食物中。

该试验的基本原理为通过分析呼气中的13CO2含量来反映固体食物中13C 标记底物的胃排空率。

试验前患者应禁食8 h，试验全程耗时4 h，其结果具有可重复性，可与固体闪烁测量相媲美。

呼气试验的灵敏度和特异度分别为75%~86%和80%~86%。

呼气试验是非侵入性的、易于操作、且没有放射暴露，该试验适合需要重复检查的患者、孕妇或哺乳期妇女，以及儿童。

此外，呼气试验的价格低于固体闪烁测量。

其局限性主要在于2个方面：①由于多种身体因素（如患者自身的运动、消化不良、小肠细菌过度生长、胰腺外分泌功能不全，以及严重的肝脏、心脏或肺部疾病）导致的内源性CO2排出量发生变化；②某些国家或地区无法获得13C标记的底物，必须将患者的呼气标本寄送到商业公司进行分析。

3．无线动力胶囊：无线动力胶囊已获得美国FDA的批准用于胃排空测定。

患者在服用测试餐后摄入胶囊，胶囊将pH值、压力和温度信息无线传输到外部的记录仪。

记录仪通过胶囊在胃内的停留时间来评估胃排空情况。

无线运动胶囊的胃排空时间与固体闪烁测量4 h时的胃排空时间总体相关系数为0.73。

以300 min为截断值，无线动力胶囊对胃轻瘫诊断的灵敏度为65%，特异度为87%。

该方法无放射性、相对安全，并可以测量完整的肠道传输时间。

但其不能直接测量进餐的生理性胃排空，因为胶囊通常是在第三时相，在胃完全排空的空腹状态时由胃的移行性复合运动排出。

这一方法需要在更大规模的人群中进一步验证。

4．其他方法：评估胃排空的其他技术包括不透射线标志物、超声检查和MRI。

不透射线标志物法是通过摄入不透射线的标记物或标准餐，然后进行仰卧位腹部X线摄片或透视检查。

该方法操作简单、价格低廉，但其诊断可靠性较低。

超声和MRI都是非侵入性检查，可避免放射暴露。

由于超声和MRI专业知识要求高、设备昂贵、图像采集和解读速度慢，两者主要用于科学研究。

MRI评估胃排空的优势在于其还能提供胃窦收缩和幽门开放的信息。

（二）胃容受性测定胃容受性测定包括电子恒压器检测、超声检查、MRI、单光子发射计算机断层成像（single-photon emission computerized tomography，SPECT）和液体营养餐试验。

1．电子恒压器检测：目前评估胃容受性的金标准是电子恒压器检测。

电子恒压器由一个双腔聚乙烯管和一个最大容量为1.0~1.2 L的聚乙烯气囊组成，聚乙烯气囊被放置在胃近端以检测胃底容积的变化。

胃电子恒压器在消化不良患者和健康受试者中均显示出优良的可重复性。

然而，该技术是侵入性的且耗时较长，大多数受试者会感到不适，限制了其在临床中的应用。

另外，胃气囊会干扰胃的正常生理过程，气囊在胃壁上施加的直接刺激可能会导致胃窦过度松弛并改变胃内食物分布情况。

2．超声检查：二维和三维超声检查已在临床上用于评估胃容受性。

超声检查系非侵入性且患者对其耐受性良好。

但是，腹部气体的干扰给操作带来了技术上的难度，并且超声检查费时费力。