受限空间作业许可票
受限空间作业票样板完整版
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
受限空间作业票样板
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧签名
%
%
%
%
%
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危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
受限空间作业票办理流程
受限空间作业票办理流程1. 什么是受限空间？受限空间，顾名思义，就是那些进出不太方便、空间狭小的地方，比如说地下管道、储罐、井道等等。
这些地方往往藏着不少危险，比如缺氧、毒气、甚至是意外坠落。
这时候，我们就得特别小心，确保每一步都得稳稳的。
想象一下，你在狭窄的地方转身，感觉就像是在做体操，万一一个没站稳，那可就麻烦了。
1.1 受限空间的危险性这受限空间可不是说进去就能出来的，里面的空气质量、温度和压力都有可能跟外面大相径庭。
你说，谁会想在一个缺氧的地方呼吸不上气，简直比吃了苦瓜还难受。
所以，进受限空间之前，我们必须得先搞清楚里面的环境。
1.2 办理作业票的重要性说到这里，办理作业票就显得尤为重要。
这就像我们打游戏前要先选好角色，没票就进不了。
作业票是一个合法的通行证，它确保我们在进入之前，所有的安全措施都得到落实。
简单来说，没这个票，别想轻易进去。
2. 办理作业票的流程办理作业票可不是随便填个表就完事，里面可是有一套流程的。
首先，得有个专门的负责人，通常是个经验丰富的老手，他得负责所有的安全评估。
就像开车前得检查轮胎，这个负责人可得对现场环境、潜在危险都得仔细了解。
2.1 提交申请接下来，负责的同事就得提交作业申请，说明你要干什么，打算用什么工具，甚至是你带什么食物。
如果一边吃着小零食，一边搞工作，那真是分心了。
所以，在申请里，写清楚每一个细节是至关重要的。
2.2 安全审核申请提交后，安全审核的同事就得坐下来好好研究你的申请。
他们会检查每个步骤，确保一切都在安全的范围内。
这个过程就像审查一个故事情节，得确保每个环节都合情合理，绝不能有漏洞。
3. 安全准备通过审核后，终于可以进入受限空间了，但可别急着进去哦，安全准备还得做。
首先，必须佩戴好个人防护装备，这就像上战场之前要穿上盔甲一样。
接着，得做好通风，确保空气流通，防止窒息的发生。
3.1 现场安全检查在进入之前，现场的检查可是少不了的，得看看有没有漏气、有没有潜在的危险源，确保一切安全才行。
(完整版)受限空间作业票样板
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用,在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时“禁止合闸”标志牌，设专人监护.
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.
6
检查受限空间内部,具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作.
12
作业监护措施：消防器材( ）、救生绳（ ）、气防设备( ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
动火和受限空间作业票
Hot Work & Confined Space Work Permit/ 动火及受限空间作业许可证Applicant 申请者Application Date申请日期Contractor 承包商Area/Location /Task工作区域 / 具体位置/任务描述: Type of work/工作类别Hot Work/动火作业Confined Space Entry/受限空间作业Applicants Quick Reference of Hazards/可能存在的危害因素Liquid or gas 液体或气体Work at Height 高处作业Flammable 易燃物Flying particles / sparks 飞尘/ 火花Falling Objects 物体下落Corrosive materials 腐蚀物Explosive 易爆Naked flames or arcs 明火或电弧Toxic material 有毒物Earth Collapsed塌陷Inert Gas 惰性气体Radioactive materials 放射性物质Confined space 受限空间Electricity带电Running Machinery 运转设备High / low temperature 高/低温Poor lighting 照明不好Tie In Work管线连接Traffic 交通Other 其它: Adverse weather 不利天气Noise噪音Lifting Operation起吊作业Applicants’ PPE to Be Used/需要的个人防护用品Hard Hat 安全帽Safety Glasses 安全眼镜Hearing Protection 耳塞/耳罩Fire proof suit防火服Respiratory Mask呼吸面罩Protection Gloves 防护手套Safety Harness 安全带Double Lanyards 双系索Protective Suit 防护服Face Shield 防护面罩Other PPE (please describe)/其它防护用品（请描述）：Applicant’s Measures to Be Taken at The Work Site/现场需要采取的措施Workplace inspection/record at each shift starting每次班前检查并记录Work Place Barricade and Isolation现场围护或隔离Workplace Standby Person/Watchman现场监护人/看护人Provide Suitable Access and Egress 提供合适的出入通道Posting Warning Signs竖警示/警告牌,标志Fire Protection (Extinguisher/Sands)防火措施(灭火器/沙)Energy Isolation (Lock Out and Tag Out) 能量隔离(挂锁/标签) Reinforcing Field Lighting改善现场照明Reinforcing Ventilation Condition加强现场通风(强制通风)Electrical System to be checked and certified 电气系统的检查及鉴定Gas Test Required气体测试Fall/Falling Protection (Nets, Canopy, Lifeline, Scaffolds)坠落物/坠落防护(安全网,蓬,平台,生命绳等)Purging, Flushing, Depressurizing,吹扫,冲洗,卸压Material Safety Date Sheet (MSDS)材料安全数据单Personal Safety Brief: Emergency Response, Evacuation, Communication,Standby Rescue Equipment, Gas Monitoring, Conditions of Work, Safe WorkMethod, Responsible Person.人员安全交底:应急/疏散/通讯/现场救护设备/气体监测/工作条件/安全工作方法/负责人其它措施Others:Applicant’s Isolation Verification(Electrical/Mechanical)/隔离绝缘验证(电气/机械) Is necessary ? 是否需要：Y是 N否Electrical Isolations Completed电气完全隔离YES NO Locations:位置Mechanical Isolations Completed机械完全隔离YES NO Locations位置Process Line Isolations Completed工艺管线完全隔离YES NO Locations位置Special Instructions:特别指令I have confirmed that the Electrical/Mechanical Isolation and Valve Checks have been done as per the need of the particular operation specified in this Work Permit. 我确认已经按照本许可证限定的操作安全要求进行了电气、机械隔离, 阀门检查等措施。
受限空间作业票证样本
XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
有害物质及受限空间作业许可票(范本)
有害物质及受限空间作业许可票(范本)1. 许可票简介本许可票范本旨在规范有害物质及受限空间作业的许可程序，确保作业安全和环境保护。
许可票是一项必要的授权文件，必须在进行有害物质或在受限空间作业之前获得。
以下是对许可票的详细介绍。
2. 许可票要求2.1 申请人信息- 公司名称：[填写申请公司名称]- 负责人：[填写负责人姓名]- 联系[填写联系电话]- 作业地点：[填写作业所在地]2.2 作业信息- 作业类型：[填写作业类型，例如有害物质处理、受限空间清洁等]- 作业时间：[填写作业开始和结束时间]- 作业目的：[简要说明作业目的]- 作业人员：[填写作业人员姓名及资质要求]2.3 安全措施- 个人防护装备：[列出所需的个人防护装备，如防护服、手套、面具等]- 环境控制措施：[列出所需的环境控制措施，如通风设备、防护屏障等]- 废物处理计划：[填写废物处理计划，如分类、储存等]2.4 风险评估在风险评估部分，请填写并评估以下风险：- 人员受伤或中毒风险- 环境污染风险- 火灾或爆炸风险- 其他相关风险2.5 管理措施- 作业前培训：[填写作业人员接受的安全培训情况]- 监督和指导：[填写监督和指导措施，如监控摄像、专人指导等]- 紧急救援措施：[填写紧急救援措施，如急救培训、应急通道等]3. 许可票审核和颁发根据申请人提供的信息和资料，许可票需经过以下流程：1. 收到申请材料后，由审核人员进行初步审核。
2. 如有必要，审核人员将与申请人联系，进行进一步核实。
3. 审核人员完成审核后，将许可票提交颁发部门进行最终审批。
4. 最终审批通过后，许可票由颁发部门签字盖章，并向申请人颁发。
4. 许可票有效期和更新许可票的有效期为 [填写有效期，例如一年]。
在许可票有效期届满前 [填写提前通知期限，例如一个月]，申请人需要向相关部门提交更新申请，以延长许可票的有效期。
5. 后续检查和监督为保证作业的安全和合规性，相关部门将进行定期或不定期的检查和监督。
受限空间作业票(1)
编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。
一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。
高压及受限空间作业许可票(范本)
高压及受限空间作业许可票(范本)1. 背景高压及受限空间作业是一项潜在危险的工作，需要特殊许可票才能进行。
该许可票是为了确保作业人员的安全，遵守相关的安全规定和程序。
2. 目的本许可票的目的是确保作业人员在进行高压及受限空间作业时，可以合理评估风险，采取适当的安全措施，并在事前获得所有必要的许可和批准。
3. 申请程序3.1 作业负责人应在计划进行高压及受限空间作业前，向作业主管部门提交许可申请。
3.2 许可申请应包括作业的详细描述，包括作业地点、时间、作业内容、参与人员以及所需的特殊设备和工具。
3.3 作业负责人应与作业主管部门协商，以确定作业可以安全进行的条件和要求。
3.4 作业负责人应在许可申请中提供必要的许可和批准的文件，并确保其合法有效。
4. 审批程序4.1 作业主管部门将评估许可申请，包括对作业内容、计划和安全措施的审核。
4.2 作业主管部门可能会要求作业负责人提供进一步的信息或进行现场检查。
4.3 作业主管部门将根据评估结果决定是否批准许可申请。
4.4 如果许可申请被批准，作业负责人将会收到一份高压及受限空间作业许可票。
5. 作业执行5.1 作业执行前，作业负责人必须与参与人员进行必要的安全交底，并确保每个人了解自己的职责和安全要求。
5.2 作业负责人应定期检查作业现场，确保所有安全措施和手段都得到有效实施。
5.3 作业负责人应及时报告任何安全问题或紧急情况，并采取适当的措施进行处理。
6. 许可票的有效期6.1 高压及受限空间作业许可票的有效期根据具体情况进行确定。
6.2 在有效期内，作业负责人必须严格遵守许可票的要求和限制。
6.3 超过许可票的有效期，作业负责人必须重新申请许可。
7. 结束作业7.1 作业负责人在作业结束后，应进行必要的清理和检查，并确保作业现场恢复正常状态。
7.2 作业负责人应向作业主管部门报告作业的结果和任何问题。
7.3 作业负责人应妥善保管高压及受限空间作业许可票，以备将来审查和参考。
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
密闭及受限空间作业许可票(范本)
证合格可用□ 采取强制通风，确保含氧量满足要求（19%—23%），进入受
□ 进行焊接作业时，电焊机需加防触电保护器限空间前30 分钟内测量含氧量，作业中至少每30 分钟监测一
□ 作业用材料符合要求，无易燃易爆等风险次含氧量并记录，情况异常立即停止作业
作业期限
从年月日时至年月日时
书面核查
是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
注：在各类调试区域（包括各类储罐、容器内涂装、热处理及维修的密闭空间作业、在有可燃气体或惰性气体的厂房房间及储存间等受限空间的作业以及含氧量有限和有毒有害气体的垃圾池等区域）需要升级管控，由项目部监督会签。
防护用品□ 根据气体特性，进行足够时间的强制通风，确保含氧量满足
□密闭空间内部有易燃易爆风险，采用防爆型低压灯具及不产生火花 要求（18%—21%）
的工具，禁止使用手机等非防爆通讯工具，使用24 伏以下的照明电源 □ 作业前30 分钟内已进行含氧量、易燃易爆气体及中毒窒息气作为容器内照明，在特别潮湿、狭小的环境内应小于等于12V体检测
密闭及受限空间作业许可票
基本信息
申请作业单位
作业班组
作业地点
作业人/作业负
责人申请
作业人数
作业内容
作业内容
□一级密闭及受限空间作业（包括各类储罐、容器内涂装、热处理及维修的密闭空间作业、在有可燃气体或惰性气体的厂房房间及储存间等受限空间的作业，3 天有效）
□二级密闭及受限空间作业（未能达到一级作业条件的其他密闭受限空间，7 天有效）
□密闭空间内无法移除的易燃易爆品采取隔离措施进行防护□ 作业中连续监测含氧量及有毒物质浓度，每30 分钟记录一
受限空间作业许可证 作业票 施工票
作业单位负责人签字
批准日期
属地部门负责人签字
批准日期
管理部门负责人签字
批准日期
EHS签字
批准日期
作业结束后确认关闭
作业结束后，①收集并将作业中的工器具等全部带出受限空间②对作业现场进行5S③按照作业标准恢复设备
作业单位确认人签字
确认日期
备注： 1、本许可证一式三联，作业单位/部门第一联（白）、管理部门第二联（黄）、EHS部门第三联（蓝）作业完成后，由作业单位 /部门现场负责人确认签字关闭回收，每日施工结束后交由EHS存档。 2、作业许可证限每日申请，且仅限内容之时间地点有效。 3、作业人员、单位、部门应自觉遵守公司各项施工作业安全管理相关规定，违者自行承担一切责任。
版本号：A0 记录保存3年
作业单位/部门 作业地点/区域
作业人员 证件有效期 作业申请时间
作业内容描述
受限空间作业许可证
生产单位
作业部位/设备
监护人员
/
年月日
时至
年月日
时
□有毒气体
危害辨识 （包含打“√”。不包含打“×”）
□可燃气体
□氧含量不足
□动力电未拉断
□管道盲板隔断不到位
□其他：
作业过程中氧、有毒、可燃气体分析【作业前30min、作业中断60min、作业中120min】
氧浓度： 标准：18%-21% 分析结果：
其它浓度：标准：
分析结果：
分析人： 分析人：
□是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是
□否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否
主要安全措施
受限作业票填写范本
受限作业票填写范本以下是一个受限作业票填写范本，供您参考：受限空间作业票作业申请单位：XXXX作业申请时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分受限空间名称：XXXX作业内容：XXXX作业单位：XXXX作业负责人：XXXX作业人：XXXX监护人：XXXX风险辨识结果：1. 中毒/窒息2. 触电3. 火灾/爆炸4. 其他：XXXX安全措施：1. 所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人。
2. 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。
3. 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备。
4. 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。
5. 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
6. 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。
7. 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。
8. 存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9. 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10. 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素。
11. 已配备作业应急设施：消防器材、救生绳、气防装备，盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。
12. 受限空间内作业已配备通信设备。
13. 受限空间出入口四周已设立警戒区。
14. 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15. 其他安全措施：XXXX。
编制人：XXXX安全交底人：XXXX接受交底人：XXXX作业负责人意见：同意作业。
受限空间作业票的审批权限
受限空间作业票的审批权限受限空间作业票的审批权限是指在某些特定工作环境中，只有经过特定培训和授权的人员才能审批受限空间作业票。
这种权限限制是为了确保在进行受限空间作业时，能够保障工作人员的安全和遵守相关法规和标准。
一、什么是受限空间作业票？受限空间作业票是指在进行需要进入或操作受限空间的工作时所需的授权文件。
受限空间通常指那些具有一定危险性、容易造成人员伤亡或事故发生的工作环境，例如储罐、地下管道、污水收集井等。
这些区域通常存在着气体中毒、缺氧、高温、高压等危险因素。
二、为什么需要审批权限？1. 保障工作人员安全：进入或操作受限空间需要具备专门的技能和知识，以应对可能出现的危险情况。
只有通过审批权限的人员经过培训和授权，才能确保其具备足够的能力来处理紧急情况并保护自己和其他人员的安全。
2. 遵守法规和标准：许多国家和地区都有相关的法规和标准来规范受限空间作业。
审批权限的设立可以确保在进行受限空间作业时，符合相关法规和标准的要求，以避免违法行为和可能的罚款或刑事责任。
3. 控制工作流程：通过设立审批权限，可以对受限空间作业进行有效的管理和控制。
只有经过审批的作业票才能获得执行，这可以避免未经授权的人员进入受限空间或进行不符合要求的操作，从而降低事故发生的风险。
三、如何获取审批权限？1. 培训要求：通常需要参加由专业机构或公司组织的受限空间作业培训课程。
这些培训课程会涵盖与受限空间作业相关的知识、技能和安全操作程序等内容。
参加培训并通过考核后，可以获得相应的培训证书。
2. 授权程序：在完成培训后，需要向相关部门或机构申请审批权限。
通常需要填写申请表格，并提供相关证明文件，如培训证书、个人身份证明等。
申请表格会包括个人信息、培训记录和推荐人等内容。
3. 审批流程：申请提交后，相关部门或机构会对申请进行审查。
审查过程中，可能会进行面试或考核以验证申请人的知识和技能。
如果通过审查，申请人将被授权获得受限空间作业票的审批权限。
潮湿及受限空间作业许可票(范本)
潮湿及受限空间作业许可票(范本)潮湿及受限空间作业许可票 (范本)
范本编号：[编号]
申请单位：[单位名称]
作业地点：[地点]
作业任务描述：
在潮湿及受限空间进行以下作业任务：
- [任务1]
- [任务2]
- [任务3]
...
知悉风险：
本单位知悉在潮湿及受限空间进行作业任务可能存在以下风险和危险：
- 窒息和呼吸困难
- 高热和中暑
- 物品坠落和压伤
- 氧气不足和中毒
- 火灾和爆炸
- 其他潜在危险
风险管理措施：
1. 工作前准备：
- 召开安全会议，明确工作目标和任务
- 配备适当的个人防护设备和工具
- 提供必要的培训和指导
2. 人员安排：
- 遴选经验丰富、熟悉潮湿及受限空间作业的人员- 设立作业组，明确责任和职责
3. 通风和氧气供应：
- 确保潮湿及受限空间内有足够的通风设备
- 提供必要的氧气供应装备
4. 作业工具和设备：
- 检查工具和设备的安全性能和状态
- 使用合适的工具和设备，减少潜在风险
5. 应急措施：
- 制定详细的应急计划，包括紧急撤离和救援方案- 提供紧急联系人和联系方式
作业许可人：
姓名：[姓名]
职位：[职位]
联系方式：[联系方式]
安全员：
姓名：[姓名]
职位：[职位]
联系方式：[联系方式]
验收：
本作业许可票经相关人员评审并批准后方可进行作业。
签发日期：[日期]。
受限空间取样时分析人员探入受限空间是否需要办理受限空间作业票
受限空间取样时分析人员探入受限空间是否需要办理受限空间作业票在进行受限空间取样时，确保分析人员的安全是非常重要的。
受限空间取样可能涉及有害气体、毒性物质、突发气体释放等危险因素，因此需要根据安全程序来进行操作。
在探入受限空间之前，分析人员应该办理受限空间作业票。
受限空间作业票是一种文件，用于记录和控制进入受限空间进行作业的过程。
这个过程包括事前的准备、进入受限空间、作业和退出受限空间等步骤。
这个作业票是由作业人员和现场监督人员签字确认，并且需要有适当的授权人员的批准。
受限空间作业票的办理包括以下几个方面：1.事前准备：在进行受限空间取样之前，需要进行充分的事前准备工作。
这包括了解受限空间的情况、了解作业风险、制定应急措施、提供必要的个人防护装备等。
这个过程也包括编制受限空间作业票的准备工作，包括确定作业人员、现场监督人员和授权人员等。
2.编制作业票：根据事前准备的信息，制定受限空间作业票。
作业票应包括作业人员的姓名、作业地点和时间、作业内容、现场监督人员的姓名、应急措施、个人防护装备要求等。
作业票还应附上相应的安全程序、操作规程等。
3.签字确认和批准：在作业开始之前，作业人员和现场监督人员需要对作业票进行签字确认。
这表明他们已经理解作业要求和安全要求，并同意按照作业票执行作业。
作业票的批准需要由授权人员进行。
4.进入受限空间进行作业：根据作业票的要求和程序，作业人员可以进入受限空间进行作业。
在作业过程中，需要遵守作业票中的要求，并及时报告现场监督人员任何变化或问题。
5.作业结束和退出受限空间：作业结束后，作业人员应向现场监督人员汇报作业情况，并进行作业票的归档。
在作业结束后，作业人员需要按照安全程序，正确退出受限空间。
办理受限空间作业票的目的是确保分析人员探入受限空间时的安全。
通过编制作业票，可以明确工作的要求和安全措施，帮助分析人员了解作业风险，并减少事故的发生。
作为一种强制性的规定，办理受限空间作业票是非常必要的，无论是为了保护分析人员的安全，还是为了提高作业效率和质量。
受限空间安全作业许可票及检测记录
引燃可燃物
使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具
4
存在附带有毒有害物质
佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。
5
高处作业易发生坠落
搭设安全梯或安全平台。
6
电气作业危害
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
生产调度员：
区域责任安全员：
设备管理员（动力）：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种(岗位)
班组负责人意见：
年月日时 分
车间负责人意见：
年月日时 分
生产管理部门意见：
年月日时 分
安全管理部门意见：
年月日时 分
进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%
4
带有转动部件设备伤害
转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护
5
作业温度超过40℃人员中暑
自然通风降温，必要时强制通风
6
监护人与作业人联络不畅
作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络
7
应急器材不足
监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材
作业内容
风险辨识
安全防范措施
确认（√/×）
生产风险
1
安全、技术交底
有安全、技术交底，并制定相关安全技术措施。
2
作业部位内危险物料串入
受限空间作业票
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
3
设备必须经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必须采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁采用通氧气的方法补氧。
5
相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”警示牌，设专人监护。
附件2：
受限空间作业记录表
公司标准
文件编号
项目名称
分包单位
作业许可证编号
签发日期
作业位置
进入人Байду номын сангаас情况
气体测试（需要时）
姓名
胸卡号
进入
时间
出来
时间
签名
碳氢化合物
一氧化碳
氧气
测试人签名
测试时间
注：此表应附于受限空间作业许可证上并张贴在现场。
11
其他补充措施：
分包单位HSE经理
总包单位HSE经理/HSE工程师
监理单位
签名：
签名：
签名：
作业结束验收 年 月 日 时 分
签名：
说明：1、本表由分包单位作业负责人填写，报总包、监理、业主单位审批通过后，才能进行受限空间作业，本许可证应一式三份，分包、总包、监理各持一份。
2、受限空间作业许可证应张贴在作业现场，以备检查。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员应清楚受限空间内存放的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
采气厂进入受限空间作业票据模板
附件1 进入受限空间作业许可证进入受限空间作业人员培训指南1 作业批准人作业批准人应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 进入原则的应用；c) 进入准备工作；d) 危害因素评估 (如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；e) 监测装备、进入装备和个人防护装备的确定与使用；h) 进入和进入许可证终止的程序；i) 撤离误进入人员的方法；j) 移交进入行动职责的方法；k) 保持进入行动符合进入许可证条件的方法；l) 评估、验证外部救援方法；m) 救援程序。
2 作业人员作业人员应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 危害因素评估(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；c) 危害隔离和验证的程序；d) 进入准备；e) 危害表现的形式、征兆(或症状)和后果；f) 终止进入的条件；g) 个人防护装备的确定与使用；h) 进入装备的使用(如测试、监测、通风、通讯、照明、坠落预防、障碍物清除、进入方法和救援装备)；i) 与监护人双向沟通的方法；j) 终止、撤离时机的选择与确定(即监护人命令作业人员撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止的条件时、或发出撤离报警时)。
3 作业监护人作业监护人应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 危害因素评估(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；c) 人员受到危害影响时的行为表现；d) 终止进入的条件；e) 随时掌握作业人员数量的正确方法；f) 辨别作业人员的方法；g) 监督空间内外活动和提醒作业人员的方法；h) 监督作业人员及提醒其撤离的方法；i) 撤离程序的启动时机和实施；j) 救援联络方法；k) 救援过程中的职责；l) 预防、劝阻误进入人员的方法，通知作业人员已有误进入人员的方法；m) 交接的时间和内容；n) 其他注意事项，如不做职责之外的其他工作。
4 气体检测人员参与受限空间内气体检测、评估的人员，应就如下内容接受培训：a) 辨识可能存在的危害因素(包括危害特性和预警点的设置)；b) 采样过程中的危害、预防措施，包括从受限空间内取样的适当方法和开始取样的许可条件；c) 测试仪器的选择、使用方法及适用范围；d) 采样点的确定及数量；e) 采样的代表性(如氧、易燃性、毒性或生物危害)；f) 确认采样设备的状态并满足样品的体积要求；g) 辨别样品是否存在其他危害种类和仪表误差；h) 遇到异常结果时采取的措施；i) 取样结果确认；j) 在许可证上附取样结果。
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因素辨识 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 □高压 □粉尘 □ 设备密集 □湿滑跌倒 □其他：
作业许可 期限
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 止
分析 有 毒 有 害 可燃气含 氧气含量 氨气
项目 介质（CO）量（C2H2） （O2） （NH3）
部位 取样时间 分析时间 分析人
分析标准 ≤0.0024% ≤0.2% 18～21% ≤0.0030%
安全交底人员：
被交底人员：
急救电话：
单位负责人/ 安全员电话：
需使用的个人防护用品：□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□气防设施；
□焊工头盔；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式氧含量检测仪；□便携式易燃/有毒气体检测仪
□防毒面罩；□救生绳；□防尘口罩；□防尘帽；□其它：
序号
安全措施
受限空间作业许可票（ □特殊 □一般 ）
NO.TWSN-AQ-SXKJ-0000001
作业单位
属地车间
作业名称
作业单位 负责人
项目 负责人
作业地点
作业内容
JHA 编号
涉及到的其 □吊装 □动火 □登高 □盲板抽堵 □临时用电 □动土 □断路
它特殊作业 □其他：
危险危害 □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息
备注：作业票一式三联，作业现场、作业人、属地监护人各执一份。已做过 JHA 分析，可在安全被交底 人员一栏填写：已进行 JHA 分析，确认安全措施。
作业人员：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
作业单位监护人
属地车间监护人
属地车间审批意见
年 月 日 时分
安全管理部门审批意见
年 月 日 时分
主要负责人审批意见
年 月 日 时分
作业开始时间： 年 月 日 时 分 作业结束时间： 年 月 日 时 分
作业延期： 审批人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
人员变更
审批人：
完工验收人：
分 析分
析
数
据
作业中必须定时检测，至少每 2 h 检测一次，如检测分析结果有明显变化，应立即停 7
止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；
8 作业人员随身携带便携式报警器；
对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测，情况异常时应立即停止作业，撤离人员， 9
对现场处理，分析合格后方可恢复作业； 10 涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施； 11 作业中断时间超过 30 min 时，必须重新进行取样分析，分析合格后方可继续作业；
易燃易爆的受限空间作业，应穿防静电工作服及防静电工作鞋，使用防爆型低压灯具及 12
防爆工具； 13 酸碱等腐蚀性介质的受限空间，必须穿戴防酸碱防护服、防护鞋、防护手套和防护眼镜； 14 有噪声、粉尘产生的受限空间，作业人员及监护人员必须佩带个人防护护具；
照明及用电安全要求如下：a）受限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭 15 小容器内作业电压应小于或等于 12V；b）在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，
质）浓度应符合 GBZ 2.1 的规定；c）可燃气体浓度要求符合标准要求 应保持受限空间空气流通良好；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气 5 或富氧空气的方法补充氧； 作业前 30 min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入.取样点应 6 有代表性，容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位或分段进行检测分析；
同时保证金属容器接地可靠； 16 超过安全电压的手持式、移动式电动工器具应逐个配置漏电保护器和电源开关；
在受限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开；并随时与受限空间内作业 17
人员保持联络； a）受限空间外应设置安全警示标志，备有气防设施、消防器材和其他相应的应急用品； 18 b）受限空间出入口应保持畅通；c）作业前后应清点作业人员和作业工器具。d）难度 大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业方式； 作业时，作业人员应遵守本工种安全技术操作规程，并按规定着装及正确佩戴相应的个 19 体防护用品； 20 其他补充安全措施： 本人已得到作业风险和措施的告知，清楚本次作业可能存在的危险，并已确保落实了相关的安全措施， 明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
确认人
1 与受限空间连通的可能危及安全作业的管道应采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝；
2 与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵；
3 受限空间内用电设备应停止运行并有效切断电源，在电源开关处上锁并加挂警示牌
作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料特性，对受限空间进行清洗或置换， 并达 4 到如下要求：a）氧含量为 18～21%，富氧环境下不应大于 23.5%； b）有毒气体（物