二级综合医院评审标准实施细则版信息科
二级综合医院评审标准实施细则2012年版
二级综合医院评审标准实施细则2012年版主编：中国医院协会，出版社：人民卫生出版社2012年3月规格：一册16开定价：56元优惠价:45元目录概述 5一、本标准细则适用范围 5二、标准的项目分类6三、评审结果表达的方式7第一章医院功能任务9一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求9二、医院内部管理机制科学规范12三、承担承担政府指令性任务15四、应急管理17五、临床医学教育及科研20六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点）22第二章医院服务25一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）25二、门诊流程管理27三、急诊绿色通道管理30四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理40六、患者的合法权益42七、投诉管理45八、就诊环境管理47第三章患者安全50一、确立查对制度，识别患者身份50二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤53三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误55四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求57五、特殊药物的管理，提高用药安全58六、临床“危急值”报告制度60七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生61八、防范与减少患者压疮发生62九、妥善处理医疗安全（不良）事件63十、患者参与医疗安全65第四章医疗质量安全管理与持续改进66一、质量与安全管理组织66二、医疗质量管理与持续改进69三、医疗技术管理74四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选）78五、住院诊疗管理与持续改进81六、手术治疗管理与持续改进89七、麻醉管理与持续改进95八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选）101九、感染性疾病管理与持续改进105十、中医管理与持续改进109十一、康复治疗管理与持续改进112十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）115十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）118十四、药事和药物使用管理与持续改进121十五、临床检验管理与持续改进133十六、病理管理与持续改进142十七、医学影像管理与持续改进151十八、输血管理与持续改进155十九、医院感染管理与持续改进163二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）170 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）178二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）182二十三、病历（案）管理与持续改进187第五章护理管理与质量持续改进194一、确立护理管理组织体系194二、护理人力资源管理197三、临床护理质量管理与改进201四、护理安全管理206五、特殊护理单元质量管理与监测208第六章医院管理215一、依法执业215二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制218三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划221五、信息与图书管理227六、财务与价格管理231七、医德医风管理236八、后勤保障管理239九、医学装备管理246十、院务公开管理251十一、医院社会评价253第七章日常统计学评价254第一节医院运行基本监测指标255第二节住院患者医疗质量与安全监测指标256第三节单病种质量指标269第四节重症医学（ICU）质量监测指标275第五节合理用药监测指标279第六节医院感染控制质量监测指标279二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准287二级综合医院医技科室基本技术项目295接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表297联系我时，请说是在58同城上看到的，谢谢！求鉴定收藏免费发送到手机报告该信息已成交。
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
二级综合医院评审标准
9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。
(七)后勤保障管理
17
1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2.水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；
(九)院务公开管理
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
3
2
2
3
1．未成立管理保障部门的扣1分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作开展的扣1分；
2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分；
3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣1分；
2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。
(五)信息系统管理
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1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。
一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。
1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。
1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。
二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。
2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。
三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。
3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。
3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。
3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
二级综合医院评审细则(全)
二级综合医院评审细则(全)1.国家推动医疗卫生事业的全面发展，提高医疗服务质量和水平；2.加强对二级综合医院的评审与监督，促进其规范化运营。
经双方协商一致，特制定本《二级综合医院评审细则(全)》（以下简称“细则”）并遵循执行。
第一条目的与适用范围1.细则旨在规范二级综合医院评审工作，确保医疗机构合规运营。
2.本细则适用于全国范围内的二级综合医院评审活动。
第二条评审机构的组成1.评审机构由国家卫生健康委员会指定的专业医疗机构及行业专家组成。
第三条评审对象的条件1.二级综合医院必须具备以下基本条件，方可接受评审：–注册登记，取得合法营业执照；–提供医疗服务的场所符合规定的基本卫生条件；–具备完善的医疗设备和设施，并配备相应的专业人员；–拥有高质量的医疗服务能力；–具备完善的医疗质量管理体系和规章制度。
第四条评审内容和程序1.评审内容主要包括但不限于以下方面：–医疗机构资质审核；–人员编制和专业人员的医疗资质；–医疗设备和设施；–医疗服务质量和安全管理；–医疗质量监测和不良事件管理；–医疗质量持续改进机制。
2.评审程序：–评审机构收到评审申请后，进行资料审核；–对符合条件的评审对象，评审机构进行实地考察；–根据评审内容进行现场评审；–出具评审报告并反馈给评审对象。
第五条评审结果与管理措施1.评审结果按照合格、优良、一般和不合格进行分类，并进行相应的等级评定。
2.评审结果作为评审对象的经营管理和医疗质量的重要参考依据，评审对象应按照评审结果提出的整改意见，及时进行合规整改。
3.对获得合格和优良等级的评审对象，评审机构将证书授予其，并纳入信息管理系统。
第六条评审周期与再评审1.评审周期一般为3年，过期后需重新评审。
2.评审机构有权随时对评审对象进行监督检查，发现问题或投诉，可进行再评审，评审流程与程序与一次评审相同。
第七条保密条款1.评审机构及其工作人员应对评审对象的所有商业秘密和机密信息予以保密。
2.评审对象不得将评审结果用于营销推广或对外公开。
二级综合医院评审标准实施细则科室分解任务表
3.有主管职能部门监管记录。〔医务科〕
【A】符合“B〞，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。〔总务科、设备科〕
第二章医院效劳
八、就诊环境管理
2.8.5执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?及?关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。
2.职能部门对传染病管理定期监视检查、总结分析〔有记录文件〕。
【A】符合“B〞，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.3开展安康教育、安康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1
开展安康教育与安康促进、安康咨询、安康保健等多种形式的公益性社会活动。
备注：责任部门——预防保健科
备注：责任部门——医务科
总务科、设备科
目前达标等级：
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。〔医务科、总务科〕
2.明确应急供电的围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。〔总务科、医务科〕
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。〔总务科〕
4.员工都应知晓停电时的对策程序。〔总务科、医务科〕
4923落实预检分诊制度实行首诊负责制及时报告疫情觃接诊和治疗传染病患者协助专业公共卫生机构及有关部门进展突发公共卫生事件和传染病疫情调查采样与处理以及相关控制传播措施
第一章 医院功能任务
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.2根据?人民国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法和消毒用品的使用。
5.保留各种消毒记录，记录完整。
6.定期对消毒用品的有效性进行监测。
7.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
5.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员4.15.2.7
实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
4.废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生和物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
4.15.2.4有消防安全保障。
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。
4.定期检查灭火器的有效期。
5.保持安全通道畅通。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知
卫⽣部办公厅关于印发《⼆级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
各省、⾃治区、直辖市卫⽣厅局，新疆⽣产建设兵团卫⽣局：
为进⼀步加强医疗服务监管，推动新⼀轮医院等级评审⼯作深⼊开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强⼆级综合医院评审标准的操作性，在⼆级综合医院评审标准以及公⽴医院改⾰要求的基础上，我部组织制定了⼆级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《⼆级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《⼆级细则》是医院等级评审标准配套⽂件，是各地开展⼆级综合医院评审评价⼯作的主要依据，也是医疗机构加强⾃我管理的重要参考。
地⽅各级卫⽣⾏政部门可根据当前医疗卫⽣⼯作重点、医院管理实际和卫⽣政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《⼆级细则》进⾏适当调整，报我部审核、备案后施⾏。
联系⼈：卫⽣部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电⼦邮箱：**************.cn
附件：⼆级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
⼆○⼀⼆年五⽉⼗⼀⽇
备注：
最近更新：2019.06.24。
贵州省二级综合医院评审标准实施细则
贵州省二级综合医院评审标准实施细则（试行）
贵州省卫生厅
二〇一〇年十一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“**”表示。
二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。
2、二类指标只评价，不计得分，有两项不符合要求，即为“不合格”。
3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
贵州省二级综合性医院评审实施方案分值表
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标。
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)方案为预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，切实做好党的十八大期间全县消防安全保卫工作，按照公安部的统一部署，结合我县实际，经县政府研究决定, 自2012 年7 月10 日至10 月31 日，在全县范围开展喜迎十八大消防安全保卫工作，具体方案如下：一、指导思想和工作目标紧紧围绕为党的十八大胜利召开创造良好消防安全环境，切实增强政治意识和责任意识，全民动员，全力以赴，全面开展火灾隐患排查整治和消防安全宣传教育工作，加大对重点单位灭火救援实地演练，最大限度地增强社会防控火灾能力，减少火灾隐患和火灾危害，坚决预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，坚决实现“三个确保”：即确保全县火灾形势稳定；确保不发生重特大和群死群伤火灾事故；确保党政机关、易燃易爆单位、人员密集场所和交通、电力、电信、通讯及城县燃气等枢纽单位不发生火灾事故。
二、组织领导为确保十八大期间消防安全保卫工作顺利开展，决定成立以副县长周晓明任组长，县公安局副政委黄杰勇任副组长，县消防安全委员会成员单位负责人为成员的县十八大消防安全保卫工作领导小组，领导小组办公室设县消防大队，县消防大队大队长廖志强任办公室主任。
三、主要工作任务（一）集中力量整治火灾隐患，确保不发生群死群伤火灾结合近期开展的消防安全“打非治违”专项行动，公安、城建、文教、卫生、工商、安监等部门要重点突出建设工程施工工地、人员密集场所、易燃易爆单位、“三合一”场所的隐患排查，针对排查出的隐患，按照各自的职责和权限，坚决依法督促整改火灾隐患。
对存在的重大火灾隐患，在整改期间不能保障消防安全的，坚决依法责令停产停业、停止使用。
公安派出所要加强对辖区的“十小场所”的监管力度，9 月底前，对辖区重点监管“十小场所”全部排查一遍，其他“十小场所”抽查比例不低于20%，并及时将检查情况录入消防监督管理系统，纸质检查记录存档备查。
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评审要点
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预 案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范：
（1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。
６.血液保存环境条件符合规定。
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【B】符合“C”，并
1. 输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格， 从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相 关临床专业知识及管理能力。
2. 建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通 用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达 到相关要求。
【B】符合“C”，并
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2.具备为临床提供24小时服务的能力， 满足临床工作需要，无非法自采、自 供血液行为。
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2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪 器设备均符合规定要求。
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3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
【C】
1. 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与 分析用血趋势。
2. 医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
二级综合医院评审标准实施细则标准
@@二级综合医院评审标准实施细则
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
一、医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改进医疗服务,提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。
(一)依法执业
2.查阅医务人员的执业资格资料,并现场核对3个科室,每发现1名无执业资格医务人员(包括未注册人员)从事诊疗活动,扣2分。每发现1名医务人员超范围执业,扣2分。
1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。缺项或不全面,酌情扣1-2分;
2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况,发现执行中的缺陷,酌情扣0.5-1分/人。
1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要,合理、高效。
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1.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等;
2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动;
3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。
国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行;国家未制定的,应认真执行省卫生厅制定的;省卫生厅未制定,医院应根据实际情况,自行确定。
4.建立院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。
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1、医院应制定相应规定,采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理;
2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的情况;
3、院级领导兼任科室行政职务的情况。
院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训,了解和掌握相关内容。
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4.23.5.2
建立出院病案信息的查询系统。
【C】
1.有出院病案信息的查询系统。
2.病案首页内容完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
【B】符合“C”，并
1.查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
【C】
1.有电子病历系统建设方案与计划。
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
4.建立电子病历系统。
【B】符合“C”，并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
【A】符合“B”，并
有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
【B】符合“C”，并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
【A】符合“B”，并
有效执行，效果良好。
6.5.2.1
管理信息系统应用满足医院管理需求。
【C】
有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2.能提供3年内的完整病历首页信息。
【A】符合“B”，并
能提供5年完整病案首页信息。
4.23.7.1
医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）
【A】符合“B”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
4.23.5.1
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
（★）
【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
【B】符合“C”，并
计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。
【A】符合“B”，并
有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
6.5.1.1
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。
【C】
1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。
6.5.3.1
根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。
【C】
1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。
2.具备院内各部门、各科室的信息共享。
3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。
【B】符合“C”，并
持续改进信息共享与交互质量。
【A】符合“B”，并
实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。
二级综合医院评审标准实施细则版信息科
3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
【B】符合“C”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
2.依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员。
【B】符合“C”，并
1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。
2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。
【A】符合“B”，并
不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。
6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
【C】
1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。
2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
【B】符合“C”，并
规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。
【A】符合“B”，并
年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
【C】
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
【AБайду номын сангаас符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
【B】符合“C”，并
有决策支持系统（DSS）。
【A】符合“B”，并
信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。
6.5.2.2
临床信息系统应用满足医疗工作需求。
【C】
1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。
2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
4.23.7.2
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
【C】
1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。
2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。
6.5.4.1
加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
【C】
1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。
2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
【B】符合“C”，并
1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。
2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
【A】符合“B”，并
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。