二级医院评审标准解读PPT课件
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解读二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
全管理组织实施全面医 疗质量管理，制定质量管理方案，指导、 监督、检查、考核和评价医疗质量管理工 作，严格监管记录，定期分析，提出改进 建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
二级综合医院评审标准解读课件
二级综合医院评审标准解读
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
第十一页，共八十七页。
医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
第十一页，共八十七页。
医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
二级中医医院评审细则解读ppt课件
核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理 小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员 进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标 及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障 制度和措施及考评激励机制。
核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员 为患者提供诊疗服务。
（2012年版）（试评 稿）
核心指标八：在国家中医药管理局印发的诊疗 方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见
核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到 应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中， 执行中医诊疗方案的病历数≥2份。
核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程 序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期 评估。
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗 效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制 订针对性措施。
• 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 • 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类 别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数 的比例，中药饮片处方占处方总数的比例 等）定期（至少每年一次）进行考核、分 析。
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略， 制定中长期发展规划，体现发挥中医药特 色优势的医院发展方向，有明确的发展目 标，重在提高中医临床疗效。（3分）
• 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情 况。
• 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度 工作计划，有发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的具体措施，并按年度定期 评价。（12分）
二级中医医院评审相关
二级中医医院分等标准及评审核心指标 （2012年版）（试评稿）
二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
PPT内容可自行编辑
二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二级中医医院评审标准实施细则ppt课件
对二级中医医院进行定期监督检查，确保医院持续符合评审标准 。
不定期抽查
对二级中医医院进行不定期抽查，以发现和纠正医院存在的问题。
整改要求
对监督检查中发现的问题，要求医院进行整改，并跟进整改情况。
持续改进
反馈机制
01
建立有效的反馈机制，收集患者、医务人员等利益相关方的意
见和建议，为医院持续改进提供依据。
重点专科人才队伍建设
加强重点专科人才队伍建设，提高中医药服 务能力。
重点专科科研能力
重点专科具备科研能力，能够开展中医药科 学研究。
中医药特色优势发挥
中医药诊疗方案制定与实施
中医药参与公共卫生事件处置
制定符合中医药特点的诊疗方案，并能够 得到有效实施。
在公共卫生事件处置中发挥中医药特色优 势。
中医药健康教育与宣传
促进医院规范化管理
提升医院品牌形象
通过评审，提升医院品牌形象，增强 患者对医院的信任度。
通过评审，推动医院规范化、标准化 管理，提高医院整体运营效率。
评审依据和原则
依据国家相关法律法规、政策文 件和行业标准，结合二级中医医
院实际情况制定评审标准。
坚持客观、公正、科学、规范的 原则，注重医疗质量和安全，突
质量监测
02
对医院的服务质量、医疗质量等进行监测，及时发现和解决潜
在问题。
培训与教育
03
加强医务人员的培训和教育，提高医疗技术和服务水平，推动
医院持续发展。
THANKS
谢谢
受理流程
评审机构对申请材料进行 审核，确定是否受理评审 申请，并向申请机构发出 受理或不予受理通知。
评审实施
组建评审专家组
评审机构根据评审标准和医院具 体情况组建评审专家组，确保专 家组成员具备相应的专业知识和
不定期抽查
对二级中医医院进行不定期抽查，以发现和纠正医院存在的问题。
整改要求
对监督检查中发现的问题，要求医院进行整改，并跟进整改情况。
持续改进
反馈机制
01
建立有效的反馈机制，收集患者、医务人员等利益相关方的意
见和建议，为医院持续改进提供依据。
重点专科人才队伍建设
加强重点专科人才队伍建设，提高中医药服 务能力。
重点专科科研能力
重点专科具备科研能力，能够开展中医药科 学研究。
中医药特色优势发挥
中医药诊疗方案制定与实施
中医药参与公共卫生事件处置
制定符合中医药特点的诊疗方案，并能够 得到有效实施。
在公共卫生事件处置中发挥中医药特色优 势。
中医药健康教育与宣传
促进医院规范化管理
提升医院品牌形象
通过评审，提升医院品牌形象，增强 患者对医院的信任度。
通过评审，推动医院规范化、标准化 管理，提高医院整体运营效率。
评审依据和原则
依据国家相关法律法规、政策文 件和行业标准，结合二级中医医
院实际情况制定评审标准。
坚持客观、公正、科学、规范的 原则，注重医疗质量和安全，突
质量监测
02
对医院的服务质量、医疗质量等进行监测，及时发现和解决潜
在问题。
培训与教育
03
加强医务人员的培训和教育，提高医疗技术和服务水平，推动
医院持续发展。
THANKS
谢谢
受理流程
评审机构对申请材料进行 审核，确定是否受理评审 申请，并向申请机构发出 受理或不予受理通知。
评审实施
组建评审专家组
评审机构根据评审标准和医院具 体情况组建评审专家组，确保专 家组成员具备相应的专业知识和
二级中医医院评审指标解析ppt课件
护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
检查、评分方法： 查阅上年度相关资料； 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分； 记录不完整，扣1分。
准备要点： 中医护理质量评价标准； 中医护理质量评价内容按<中医院护理工作指南>要求； 评价原始记录、分析、改进材料；
6.2.1制定中医护理常规并组织实施。
检查、评分方法： 现场抽查2个病区的相关资料。 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分； 未组织实施，每个病种扣1分。
准备要点： 科室有<中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种 优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特 色的康复和健康指导。
准备要点： 有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致， 有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调 配护理人力资源的预案。（4分）
5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、 专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重 程度相符的原则。
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中 医护理工作的协调机制，并定期〔至少每年1次〕召开会议。
检查、评分方法： 查阅相关资料； 无会议记录，不得分； 协调机制落实不到位，扣1分。
准备要点： 有定期协调机制； 有会议记录、协调机制落实到位。
6.2执行<中医护理常规 技术操作规程》，积极开 展辨证施护。（17分）
检查、评分方法： 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况; 无相关计划和措施，不得分； 措施未落实，每项扣1分。
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
检查、评分方法： 查阅上年度相关资料； 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分； 记录不完整，扣1分。
准备要点： 中医护理质量评价标准； 中医护理质量评价内容按<中医院护理工作指南>要求； 评价原始记录、分析、改进材料；
6.2.1制定中医护理常规并组织实施。
检查、评分方法： 现场抽查2个病区的相关资料。 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分； 未组织实施，每个病种扣1分。
准备要点： 科室有<中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种 优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特 色的康复和健康指导。
准备要点： 有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致， 有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调 配护理人力资源的预案。（4分）
5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、 专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重 程度相符的原则。
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中 医护理工作的协调机制，并定期〔至少每年1次〕召开会议。
检查、评分方法： 查阅相关资料； 无会议记录，不得分； 协调机制落实不到位，扣1分。
准备要点： 有定期协调机制； 有会议记录、协调机制落实到位。
6.2执行<中医护理常规 技术操作规程》，积极开 展辨证施护。（17分）
检查、评分方法： 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况; 无相关计划和措施，不得分； 措施未落实，每项扣1分。
二级医院评审标准解读护理PPT课件
▪ 体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款
护理管理与质量持续改进—特点
核心: 管理和质量的持续改进 中心: 病人安全 重点: 优质护理服务
护理管理与质量持续改进—特点
什么是护理质量？
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。
医院评审的表述方式
必须先符合“B-良好”档要求 必须先符合“C-合格”档的要求 基本要求
第五章 护理管理与质量持续改进
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进
▪ “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量 改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
医院评审的表述方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门 根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
➢ 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效 A
确立护理管理组织体系—第四条
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
➢ 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C
质质 量量 表形 现成
质量的形成
护理管理与质量持续改进—特点
核心: 管理和质量的持续改进 中心: 病人安全 重点: 优质护理服务
护理管理与质量持续改进—特点
什么是护理质量？
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。
医院评审的表述方式
必须先符合“B-良好”档要求 必须先符合“C-合格”档的要求 基本要求
第五章 护理管理与质量持续改进
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进
▪ “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量 改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
医院评审的表述方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门 根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
➢ 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效 A
确立护理管理组织体系—第四条
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
➢ 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C
质质 量量 表形 现成
质量的形成
二级综合医院评审细则解读(护理部分)幻灯片PPT
护理评价涵盖章节
❖ 涵盖了第五章护理管理59款 ❖ 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章
的平安管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、 坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急 诊、门诊等护士知识技能等 ❖第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重 症患者及管理
护理部—7项
❖ 〔一〕实施护理人员分级管理，落实责任制 ❖ 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责
目标和落实措施 ❖ 常规、标准的制定、核心制度的执行、护理质量
有督察、反响、提高人员与培训 ❖ 绩效考核公平，护士满意
确立护理管理组织体系
【Ｃ】 1．有在院长〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，定期〔每季度〕
专题研究护理管理工作，实施目标管理。〔查阅医院文件、办公会记 录、院长查房记录〕 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C〞，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有 考核。 【Ａ】符合“B〞，并护理管理体系有效运行。
合理调配人力资源 ❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长管理 ❖ 护理部政策、方案知晓并能贯彻 ❖ 根据分级护理的原那么和要求，实施护理措施，
有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
相符 ❖ 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 ❖ 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考
核。〔开放床位＞300张，执行三级护理管理组织 体系。 ❖ 〔二〕实行护理目标管理责任制 ❖ 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检 查、评价、分析、反响，有整改措施
二级综合医院评审标准解读课件
3
问题整改
针对评审中发现的问题，医院应制定整改计划并 积极落实。
持续改进与提升
定期复审
定期对医院进行复审，确保各项改进措施得到有效执行。
培训教育
加强医护人员的培训和教育，提高医疗技术和服务质量。
创新发展
鼓励医院在管理、技术和服务等方面进行创新，不断提升 医院的综合实力。
04
评审标准与医院发展
评审标准与医院战略规划
感染培训与教育
关注医院对医务人员的感染防控培训和教育情况 。
病案管理
病案管理制度
评估医院是否建立了完善的病案管理制度，包括病案的收集、整 理、保管和利用等方面。
病案信息化
检查医院是否实现了病案信息化管理，提高病案管理的效率和安全 性。
病案质量监控
评估医院对病案质量的监控措施，确保病案信息的准确性和完整性 。
医疗质量管理
诊疗规范
医疗安全
检查医院是否制定并执行了规范的诊 疗流程和操作规范。
关注医院的医疗安全措施，如防止医 疗事故、处理医疗纠纷等。
病历管理
评估医院的病历管理是否规范，包括 病历的书写、保管和利用等方面。
护理管理与服务
护理团队建设
评估医院的护理团队是否具备足 够的人力资源和技术力量。
护理服务质量
二级综合医院评审标准解读课件
• 二级综合医院评审标准概述 • 评审标准解读 • 评审标准的实施与改进 • 评审标准与医院发展
01
二级综合医院评审标准概述
定义与目的
定义
二级综合医院评审标准是国家对二级 综合医院进行评估和审核的标准，旨 在规范医院管理，提高医疗服务质量 ，保障患者安全。
目的
通过实施二级综合医院评审标准，促 使医院加强自身管理，提高医疗技术 水平，推动医院可持续发展，为患者 提供更加优质的医疗服务。
二级综合医院评审标准护理管理重点解读 ppt课件
PPT课件
14
政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的理管理队伍
PPT课件
15
1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结
有护理工作中长期规划、年度计划，与医 院总体规划和护理发展方向一致。相关人 晓规划、计划的主要内容 有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷 进行追踪分析，达到持续改进护理工作
PPT课件 12
【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核
查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标 的考核标准 考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管 理目标落实情况
PPT课件
13
【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行
抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理 部主任护理管理岗位培训率达100% 护士长培训率大于60% (中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
PPT课件 16
第二条（两款）
执行二级（医院-科室）护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 （2008年5月12日起施行）
PPT课件
17
2.1 执行二级（护理部-护士长）
护理管理组织体系。
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护 理部-护士长）护理管理 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会 议或其他协调机制 对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部科护士长-护士长）护理管理组织体系
PPT课件 24
第四条（５款）
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制
二级医院评审标准讲解PPT课件
2.有人员业务培训计划和执行记录。（培训的签 到，培训的内容，培训的考核）
-
18
评审要点【A】符合“B”，并
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培 训。 （重要岗位轮转制度，交接制度、培训的记 录、交接记录等）
-
19
6.6.2有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度 和责任追究制度。有条件的医院可实 行总会计师制。
B级 ≥60%
A级 ≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 1O0%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
-
2
财务管理的重要性
是医院各项业务工作顺利进行的重要保证
是提高医院经济效益和社会效益的重要手段
是提高医院管理水平的有效途径
是增强医院自我改造和自我发展能力的有效 工具
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度和责任 追究制度。
评审要点：C
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
-
20
评审要点【B】符合“C”，并
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责 。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工 作。
-
30
按照有关政策规定，合理配置医院价 格管理部门和人员。
评审要点【C】
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正
确掌握医药价格政策。
医疗机构设立价格管理委员会，委员会成员应当由 医疗机构负责人、价格管理部门人员及医务、护理、 医保、纠风、采供等职能科室相关人员组成，负责 全院价格管理工作的领导、组织和决策。
-
18
评审要点【A】符合“B”，并
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培 训。 （重要岗位轮转制度，交接制度、培训的记 录、交接记录等）
-
19
6.6.2有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度 和责任追究制度。有条件的医院可实 行总会计师制。
B级 ≥60%
A级 ≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 1O0%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
-
2
财务管理的重要性
是医院各项业务工作顺利进行的重要保证
是提高医院经济效益和社会效益的重要手段
是提高医院管理水平的有效途径
是增强医院自我改造和自我发展能力的有效 工具
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度和责任 追究制度。
评审要点：C
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
-
20
评审要点【B】符合“C”，并
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责 。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工 作。
-
30
按照有关政策规定，合理配置医院价 格管理部门和人员。
评审要点【C】
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正
确掌握医药价格政策。
医疗机构设立价格管理委员会，委员会成员应当由 医疗机构负责人、价格管理部门人员及医务、护理、 医保、纠风、采供等职能科室相关人员组成，负责 全院价格管理工作的领导、组织和决策。
二级医院评审细则解读与迎评准备ppt课件
• 工作量：分管病人。。。。。
• 质量：岗位标准加考核结果
第五章部分条款解读
• 护士分管患者护理级别符合护士能级水平
• 危重病人由能级高护士直接分管
第五章部分条款解读
• 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规
定，有执行方案
• 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件
第五章部分条款解读
• 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及
• 护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题
追踪方法学介绍
• 个案追踪法
• 系统追踪法
追踪方法
患者
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教 育、随访、预约、手术体表标识 资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值 报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱 仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案的落实情况 物品保存、有效期、正确合理使 用、终末处理 制度、流程、常规
人
医护 仪器设备
机
患 者
料 法 环
物品、药品、血液
制度、流程、规范
环境
环节
布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
入出院办理、转科、手术交接
测制度、流程、规范Fra bibliotek培训、考核、质控
护理院感及相关条款解读
• 第五章 53条款
• 第三章 患者安全 大部分条款
• 第四章 第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（
康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持
甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接
新二级医院标准说明
• 新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、
香港评审标准
• 医院管理年活动、质量万里行活动、大
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21
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
16
6、紧急状态下护理人力调配方案
紧急状态下护理人力调配方案要切合实际， 方案内容包括：组织机构、调配办法、调配
二级医院评审评价标准解读
（护理部分）
.
1
交流形式及课堂目标
解读标准
实践经验
达到
掌握标准
2
如何创建等级医院？
实践中面临的问题如何做？
3
思考1
氛围
做法
激情
思路
4
思考2
写好做的
持续改进 螺旋上升提高
做好写的
记好做的
5
概况：
护理
126分
落实条例4
信息管理3 质量管理10
护
护
管理体制3
理
重点学科5
护理服务：
案
要
求
9
1、护士管理规定:
如： 护士资质准入、聘用办法 独立上岗具备的资质和能力 护士在岗与不在岗的待遇问题 护士享有的权利问题 护士应履行的义务
10
2、按岗位标准要求，配备护理人力资源Байду номын сангаас
各护理站的人力资源，要确保满足实施等级护理质 量与患者安全。
各护理单元护士配置标准： 病房床:护≥ 1 :0.4 重症医学科 床:护≥ 1 : 2.5 CCU床:护 ≥ 1 : 1.5 手术台:手术室护士≥1:3 一线护士占到全院护士总数的95%以上。 医生:护士 1:2 护士占卫技人员总数 ≥50%。
3、加强年轻护士与患 者沟通能力培养
1、科室每月考试一次 2、科室组织业务学每 月 一次
3、护理部组织技术操 作培训3次
1、护理部每月调查一 次
2、每月通报一次， 3、每季度汇总分析一 次。
1、护理部每季考试理 论一次、
2、每半年考操作一次
完成情况
23
如何制定年工作目标？
理顺护理管理体制 科室建制发展 各项护理指标 病人满意度目标 科研目标 护理论文数目标 三基水平目标 院内外和重点科护士培训目标 差错事故控制目标 护理设备配备目标 护患纠纷控制目标………
理
队伍建设5
管
急救技能5
服务内涵3
质 量
制度职责8
理
教学管理3
环节管理6
安
规划计划3
护理论文5
安全管理4
全
在职培训4
76 分
护理科研4
查房会诊3
50 分
护理单元3
各项指标21
用药安全4
手术安全3
诊疗安全3 护理文书4 安全管理：
安全措施3
应急能力4
不良事件管 理3
6
第一部分： 护理管理
一、落实《护士条例》，完善护理管理体制
12
例1：一所二级医院的儿科
床位：30支 注册护士：5名，未注册护士：4名 冬季病人最多时120人/天，平均70-80人/天。
规程 ？
质量？
常规 ？
制度
法律
安 全 ?
13
例：一所医院的综合内科 床位45支 21名医生 10名护士
医生 护士
2病人
20病人
当班
14
3、护士的学历、职称结构合理
流程、职责要求、人员名单 、联系电话、住 址等）。有调配记录。 每年组织应急演练2次，进行演练总结点评， 有记录。
18
四、建立健全护理管理制度、标准等
督
规章制度、工作流程、应急预案
促
落
护士岗位职责、护理质量标准
实
加
疾病护理常规（含症状护理常规）
强 监
基础服务规范、技术操作规范
管
护士资质、技术能力要求及工作标准
任命制
聘 书
院长
护理部
护士长
院委会通过
上岗培训 三年一次
院长 护理部提名
护士长
培训证书
任 命 文 件
8
三、加强护理队伍建设
规范护士管理，科学合理配置护理单元人力资源
有 护 士 管 理 规 定
按 设 岗 原 则 设 岗
按 标 准 配 置 护 士
学 历 职 称 结 构 合
数
理
有
有
资
应
质
急
能
调
力
配
工
方
作
19
规章制度： ①护理相关核心制度：分级护理制度、查对制 度、交接班制度、危重病人抢救制度、新技术 新项目准入制度、护理文件书写制度及其标准。 ②一般护理管理制度③各部门管理制度④护理 防护。
岗位职责：有岗就职（职务、职称、各班） 疾病护理常规：建议执行卫生厅制定的《手术
科室、非手术科室疾病护理常规》，不全部分 作补充。 《护理技术操作规范》、《基础护理服务规范》 执行省卫生厅制定的。
11
目前存在的突出问题：
护理人员编制严重不足，据不完全统计，平 均床:护为1:0.33，最低的科室为1:0.2。
医护人员比例倒置。 护士不在护理岗位。 护士执业不规范，个别护士从事医、药、技
工作，未注册护士单独顶班(违法执业) 合同护士待遇过低，不能体现同工同酬。 不注重护理人才的选用与培养。
20
规章制度、岗位职责要以文件形式下发，院 科均有，人人知晓。
制定的制度、职责等要符合法律法规及上级 卫生行政部门要求，并切合本院实际，可行 可操作。适时修订补充并标明日期。
职能科室要经常督促检查制度职责的落实情 况，有记录。
现场考核护理人员知晓情况。（考护士长对 核心制度的掌握）
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
16
6、紧急状态下护理人力调配方案
紧急状态下护理人力调配方案要切合实际， 方案内容包括：组织机构、调配办法、调配
二级医院评审评价标准解读
（护理部分）
.
1
交流形式及课堂目标
解读标准
实践经验
达到
掌握标准
2
如何创建等级医院？
实践中面临的问题如何做？
3
思考1
氛围
做法
激情
思路
4
思考2
写好做的
持续改进 螺旋上升提高
做好写的
记好做的
5
概况：
护理
126分
落实条例4
信息管理3 质量管理10
护
护
管理体制3
理
重点学科5
护理服务：
案
要
求
9
1、护士管理规定:
如： 护士资质准入、聘用办法 独立上岗具备的资质和能力 护士在岗与不在岗的待遇问题 护士享有的权利问题 护士应履行的义务
10
2、按岗位标准要求，配备护理人力资源Байду номын сангаас
各护理站的人力资源，要确保满足实施等级护理质 量与患者安全。
各护理单元护士配置标准： 病房床:护≥ 1 :0.4 重症医学科 床:护≥ 1 : 2.5 CCU床:护 ≥ 1 : 1.5 手术台:手术室护士≥1:3 一线护士占到全院护士总数的95%以上。 医生:护士 1:2 护士占卫技人员总数 ≥50%。
3、加强年轻护士与患 者沟通能力培养
1、科室每月考试一次 2、科室组织业务学每 月 一次
3、护理部组织技术操 作培训3次
1、护理部每月调查一 次
2、每月通报一次， 3、每季度汇总分析一 次。
1、护理部每季考试理 论一次、
2、每半年考操作一次
完成情况
23
如何制定年工作目标？
理顺护理管理体制 科室建制发展 各项护理指标 病人满意度目标 科研目标 护理论文数目标 三基水平目标 院内外和重点科护士培训目标 差错事故控制目标 护理设备配备目标 护患纠纷控制目标………
理
队伍建设5
管
急救技能5
服务内涵3
质 量
制度职责8
理
教学管理3
环节管理6
安
规划计划3
护理论文5
安全管理4
全
在职培训4
76 分
护理科研4
查房会诊3
50 分
护理单元3
各项指标21
用药安全4
手术安全3
诊疗安全3 护理文书4 安全管理：
安全措施3
应急能力4
不良事件管 理3
6
第一部分： 护理管理
一、落实《护士条例》，完善护理管理体制
12
例1：一所二级医院的儿科
床位：30支 注册护士：5名，未注册护士：4名 冬季病人最多时120人/天，平均70-80人/天。
规程 ？
质量？
常规 ？
制度
法律
安 全 ?
13
例：一所医院的综合内科 床位45支 21名医生 10名护士
医生 护士
2病人
20病人
当班
14
3、护士的学历、职称结构合理
流程、职责要求、人员名单 、联系电话、住 址等）。有调配记录。 每年组织应急演练2次，进行演练总结点评， 有记录。
18
四、建立健全护理管理制度、标准等
督
规章制度、工作流程、应急预案
促
落
护士岗位职责、护理质量标准
实
加
疾病护理常规（含症状护理常规）
强 监
基础服务规范、技术操作规范
管
护士资质、技术能力要求及工作标准
任命制
聘 书
院长
护理部
护士长
院委会通过
上岗培训 三年一次
院长 护理部提名
护士长
培训证书
任 命 文 件
8
三、加强护理队伍建设
规范护士管理，科学合理配置护理单元人力资源
有 护 士 管 理 规 定
按 设 岗 原 则 设 岗
按 标 准 配 置 护 士
学 历 职 称 结 构 合
数
理
有
有
资
应
质
急
能
调
力
配
工
方
作
19
规章制度： ①护理相关核心制度：分级护理制度、查对制 度、交接班制度、危重病人抢救制度、新技术 新项目准入制度、护理文件书写制度及其标准。 ②一般护理管理制度③各部门管理制度④护理 防护。
岗位职责：有岗就职（职务、职称、各班） 疾病护理常规：建议执行卫生厅制定的《手术
科室、非手术科室疾病护理常规》，不全部分 作补充。 《护理技术操作规范》、《基础护理服务规范》 执行省卫生厅制定的。
11
目前存在的突出问题：
护理人员编制严重不足，据不完全统计，平 均床:护为1:0.33，最低的科室为1:0.2。
医护人员比例倒置。 护士不在护理岗位。 护士执业不规范，个别护士从事医、药、技
工作，未注册护士单独顶班(违法执业) 合同护士待遇过低，不能体现同工同酬。 不注重护理人才的选用与培养。
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规章制度、岗位职责要以文件形式下发，院 科均有，人人知晓。
制定的制度、职责等要符合法律法规及上级 卫生行政部门要求，并切合本院实际，可行 可操作。适时修订补充并标明日期。
职能科室要经常督促检查制度职责的落实情 况，有记录。
现场考核护理人员知晓情况。（考护士长对 核心制度的掌握）