二级医院评审标准介绍PPT课件
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二级综合医院等级评审标准与方法解读ppt医学课件
（4）现病史内容需包括发病情况、主
要症状特点及其发展变化情况、伴随症 现病史与主诉不符
状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮
食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情
有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相 况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮
关、相符；要求重点突出、层次分明、 食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴
床位、各级医师 名单、排班表
查房内涵
医师资质
三基、制 度、职责
危急值报告
培训考核
口头医嘱
病区设置
★三级医师查房
★医嘱规范
费用告知
诊断风险 诊疗方案 有创操作
规章制度 年度计划 质量讲评
质量小组
★患方告知
★质量控制
选择追踪患者
★诊疗规范
病史记录 （病情评估）
计划适宜 合理检查 合理用药 会诊管理
★患者安全
+ 财务组： 财务、收费、审计管理
+
+ 医政检查分工—医政管理及医技组
评审内容
医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进
有病理报告，病理诊断未填写
缺主任、主治、住院医师签名
（1）要求入院24小时内完成 （2）一般项目齐全
除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记 录视为无入院记录）
入院记录未在24小时内完成
（3）主诉重点突出、简明扼要、能导 无主诉
解读二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
全管理组织实施全面医 疗质量管理，制定质量管理方案，指导、 监督、检查、考核和评价医疗质量管理工 作，严格监管记录，定期分析，提出改进 建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
二级综合医院评审标准解读课件
二级综合医院评审标准解读
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
第十一页，共八十七页。
医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
第十一页，共八十七页。
医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
二级中医医院评审细则解读ppt课件
核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理 小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员 进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标 及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障 制度和措施及考评激励机制。
核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员 为患者提供诊疗服务。
（2012年版）（试评 稿）
核心指标八：在国家中医药管理局印发的诊疗 方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见
核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到 应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中， 执行中医诊疗方案的病历数≥2份。
核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程 序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期 评估。
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗 效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制 订针对性措施。
• 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 • 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类 别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数 的比例，中药饮片处方占处方总数的比例 等）定期（至少每年一次）进行考核、分 析。
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略， 制定中长期发展规划，体现发挥中医药特 色优势的医院发展方向，有明确的发展目 标，重在提高中医临床疗效。（3分）
• 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情 况。
• 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度 工作计划，有发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的具体措施，并按年度定期 评价。（12分）
二级中医医院评审相关
二级中医医院分等标准及评审核心指标 （2012年版）（试评稿）
二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
PPT内容可自行编辑
二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二级中医医院评审标准实施细则ppt课件
对二级中医医院进行定期监督检查，确保医院持续符合评审标准 。
不定期抽查
对二级中医医院进行不定期抽查，以发现和纠正医院存在的问题。
整改要求
对监督检查中发现的问题，要求医院进行整改，并跟进整改情况。
持续改进
反馈机制
01
建立有效的反馈机制，收集患者、医务人员等利益相关方的意
见和建议，为医院持续改进提供依据。
重点专科人才队伍建设
加强重点专科人才队伍建设，提高中医药服 务能力。
重点专科科研能力
重点专科具备科研能力，能够开展中医药科 学研究。
中医药特色优势发挥
中医药诊疗方案制定与实施
中医药参与公共卫生事件处置
制定符合中医药特点的诊疗方案，并能够 得到有效实施。
在公共卫生事件处置中发挥中医药特色优 势。
中医药健康教育与宣传
促进医院规范化管理
提升医院品牌形象
通过评审，提升医院品牌形象，增强 患者对医院的信任度。
通过评审，推动医院规范化、标准化 管理，提高医院整体运营效率。
评审依据和原则
依据国家相关法律法规、政策文 件和行业标准，结合二级中医医
院实际情况制定评审标准。
坚持客观、公正、科学、规范的 原则，注重医疗质量和安全，突
质量监测
02
对医院的服务质量、医疗质量等进行监测，及时发现和解决潜
在问题。
培训与教育
03
加强医务人员的培训和教育，提高医疗技术和服务水平，推动
医院持续发展。
THANKS
谢谢
受理流程
评审机构对申请材料进行 审核，确定是否受理评审 申请，并向申请机构发出 受理或不予受理通知。
评审实施
组建评审专家组
评审机构根据评审标准和医院具 体情况组建评审专家组，确保专 家组成员具备相应的专业知识和
不定期抽查
对二级中医医院进行不定期抽查，以发现和纠正医院存在的问题。
整改要求
对监督检查中发现的问题，要求医院进行整改，并跟进整改情况。
持续改进
反馈机制
01
建立有效的反馈机制，收集患者、医务人员等利益相关方的意
见和建议，为医院持续改进提供依据。
重点专科人才队伍建设
加强重点专科人才队伍建设，提高中医药服 务能力。
重点专科科研能力
重点专科具备科研能力，能够开展中医药科 学研究。
中医药特色优势发挥
中医药诊疗方案制定与实施
中医药参与公共卫生事件处置
制定符合中医药特点的诊疗方案，并能够 得到有效实施。
在公共卫生事件处置中发挥中医药特色优 势。
中医药健康教育与宣传
促进医院规范化管理
提升医院品牌形象
通过评审，提升医院品牌形象，增强 患者对医院的信任度。
通过评审，推动医院规范化、标准化 管理，提高医院整体运营效率。
评审依据和原则
依据国家相关法律法规、政策文 件和行业标准，结合二级中医医
院实际情况制定评审标准。
坚持客观、公正、科学、规范的 原则，注重医疗质量和安全，突
质量监测
02
对医院的服务质量、医疗质量等进行监测，及时发现和解决潜
在问题。
培训与教育
03
加强医务人员的培训和教育，提高医疗技术和服务水平，推动
医院持续发展。
THANKS
谢谢
受理流程
评审机构对申请材料进行 审核，确定是否受理评审 申请，并向申请机构发出 受理或不予受理通知。
评审实施
组建评审专家组
评审机构根据评审标准和医院具 体情况组建评审专家组，确保专 家组成员具备相应的专业知识和
二级中医医院评审标准实施细则PPT课件
评审方法
查阅评审前3年相关资料。
评审细则
医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提 供原始资料，扣1 分。
评审要点
（1）提供评审前3年材料（2010、2011、2012年度），年度工作 计划、原始材料 （2）体现发挥中医特色优势，提高疗效的具体措施 （3）每年有一次工作评价
评审指标 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明 确的资金投入。 （3分）
评审方法 查阅评审前3年相关资料。
评审细则 无具体措施，每项扣1 分；无资金投入，每项扣1 分，措施未落实，每项 扣1 分，部分落实，酌情扣分。（最少每项扣0.5分） 评审要点 （1）提供评审前3年材料（2010、2011、2012年度），工作计划中 体现发展中医重点专科，加强中医人才培养的具体措施两项以上 （2）具体措施要落实 （3）有明确的资金投入
第一部分
中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施 （45分）
评审指标
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划， 体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标， 重在提高中医临床疗效。（3分） 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
评审方法
评审细则
评审指标 1.3.3 医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 （5分）
评审方法 查阅相关资料，并访谈有关人员。
评审细则 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得 分。 评审要点 （1）提供实行绩效工资管理的相关材料 （2）考核结果体现在科室分配方案中
评审指标 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药 管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 （8 分） 评审方法 实地考查。 评审细则 未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊 活动，扣5分。 评审要点 （1）建立中医药视频平台，查看相关材料及相关设施 （2）提供参加视频会议、开展交流、培训与会诊等工作的相关原始材 料
二级医院评审标准解读护理PPT课件
▪ 体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款
护理管理与质量持续改进—特点
核心: 管理和质量的持续改进 中心: 病人安全 重点: 优质护理服务
护理管理与质量持续改进—特点
什么是护理质量？
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。
医院评审的表述方式
必须先符合“B-良好”档要求 必须先符合“C-合格”档的要求 基本要求
第五章 护理管理与质量持续改进
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进
▪ “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量 改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
医院评审的表述方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门 根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
➢ 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效 A
确立护理管理组织体系—第四条
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
➢ 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C
质质 量量 表形 现成
质量的形成
护理管理与质量持续改进—特点
核心: 管理和质量的持续改进 中心: 病人安全 重点: 优质护理服务
护理管理与质量持续改进—特点
什么是护理质量？
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。
医院评审的表述方式
必须先符合“B-良好”档要求 必须先符合“C-合格”档的要求 基本要求
第五章 护理管理与质量持续改进
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进
▪ “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量 改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
医院评审的表述方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门 根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
➢ 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效 A
确立护理管理组织体系—第四条
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
➢ 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C
质质 量量 表形 现成
质量的形成
《二级综合医院评审》课件
1 疾病预防控制
评审疾病预防控制工作 的情况和要点。
2 突发公共卫生事件 3 风险管理计划
介绍突发公共卫生事件 的评审要求和应对措施。
解释风险管理计划的制 定和评审流程。
结束语
1 评审结果处理
2 持续改进计划
说明评审结果的处理方法和途径。
介绍持续改进计划的重要性和实施方式。
3 问题回答与解决建议
解答评审中常见问题并提出解决建议。
3 护理管理流程
介绍护理管理流程的评 审要点，确保护理工作 的质量。
政策法规评审要点
1 行业标准及要求
评审行业标准及要求的 符合情况，确保医院业 务的合规性。
2 卫生主管部门的监管 3 医疗保障制度的执行
阐述卫生主管部门在评 审过程中的监管作用。
讲解医疗保障制度执行 评审的要点。
合规与风险管理评审要点
1 管理文件审核
解释如何进行管理文件 的审核，确保文件的准 确性和有效性。
2 内部审核
介绍内部审核的目的和 过程，确保管理体系的 顺利运作。
3 管理体系文件的认证
说明管理体系文件的认 证流程和要求，以确保 文件的合规性。
领导力评审要点
1 法定代表人职责
阐述医院法定代表人在 评审中的职责和作用。
2 领导团队职责
设施设备评审要点
1 应急设备
评审医院的应急设备，确保在紧急情况下能提供适时的救治。
2 重要设备验证
3 设备维护计划
介绍重要设备验证的重要性和评审要点。
讲解设备维护计划的制定和评审。
医疗质量评审要点
1 医疗安全办公室
详细介绍医疗安全办公 室的职责和评审要点。
2 意外事件处理
阐述医疗意外事件处理 的流程和评审要求。
二级医院评审PPT课件
二级医院创建 及材料准备
都鹏飞 2012年6月
1
概述
1
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
3
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月 的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
9
评审结果表达方式
医院；现场评价与平时监测相结合。
15
特点之四：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
16
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过
19
第1--6章节的条款分布名称
节
第一章医院功能任务 6
第二章医院服务
8
第三章患者安全
10
第四章医疗质量管理 23
第五章护理管理
5
第六章医院管理
11
合计
63
条 款 核心条款
27 29 3 37 48 3 25 26 6 141 322 13 31 53 1 60 105 7 321 583 33
程，实现医疗质量和安全的持续改进。
17
特点之五：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
都鹏飞 2012年6月
1
概述
1
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3
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月 的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
9
评审结果表达方式
医院；现场评价与平时监测相结合。
15
特点之四：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
16
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过
19
第1--6章节的条款分布名称
节
第一章医院功能任务 6
第二章医院服务
8
第三章患者安全
10
第四章医疗质量管理 23
第五章护理管理
5
第六章医院管理
11
合计
63
条 款 核心条款
27 29 3 37 48 3 25 26 6 141 322 13 31 53 1 60 105 7 321 583 33
程，实现医疗质量和安全的持续改进。
17
特点之五：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
二级综合医院评审标准解读最新(ppt)
评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患 者权益的核心条款（“★”标注）。 三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的 项目（“可选”标注）。 四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
第三章 患者安全（10个单元） 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
六、药事组: 1个单元
第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进
七、后勤装备组: 2个单元
第六章 医院管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理
八、财务绩效组: 1个单元
第六章 医院管理 六、财务与价格管理
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B
二甲医院评审标准课件
年； 6、追踪“短板” ：短板否决长板，长板不能代替短板
-评审专家意见不一致时按【C】计算；
13
九、二甲复审实现目标
n 医疗质量明显提高，安全有保证，医患关系和谐。 n 工作效率极大提升，实现工作规范化，机制常态化。 n 医院运行公开透明，医疗成本降低，两个效益提高。 n 职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优
9
(二)保障措施 医院统一制做、下发。
1、《规章制度》； 2、《执行流程》； 3、 人才梯队建设：培训、再培训、继续教育(含进修)； 4、《岗位职责》(包括科室和各岗位人员)； 5、《绩效考核办法》、《质量考核办法》； 6、 各种委员会、领导小组管理调控； 7、 信息平台支持系统； 8、 有关《国家、省、市法律法规》； 9、 职能科室检查督导、总结、反馈、监督；
员工成长过程(培训-熟知-执行-改进-提高)。 6、质量管理改进过程及效果： PDCA循环(计划-实施-检查-总结提
高)。
4
四、评审结论(执行结果)
1、档次等级：
A-优秀； B- 良好； C-合格； D-不合格；
2、通过结果：
基本标准:
甲等：
C级
≥90%
B级
A级
≥60% ≥20%
乙等: ≥80% ≥50% ≥10%
1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。 2、追踪：由面到点(医院整体— 1个科室—某个人)；由点到面(1
个人— 1个科室—系统—整体)。 3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、
全过程服务连续性。 4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗
位职责和应急预案的知晓率、执行力。 5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、
-评审专家意见不一致时按【C】计算；
13
九、二甲复审实现目标
n 医疗质量明显提高，安全有保证，医患关系和谐。 n 工作效率极大提升，实现工作规范化，机制常态化。 n 医院运行公开透明，医疗成本降低，两个效益提高。 n 职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优
9
(二)保障措施 医院统一制做、下发。
1、《规章制度》； 2、《执行流程》； 3、 人才梯队建设：培训、再培训、继续教育(含进修)； 4、《岗位职责》(包括科室和各岗位人员)； 5、《绩效考核办法》、《质量考核办法》； 6、 各种委员会、领导小组管理调控； 7、 信息平台支持系统； 8、 有关《国家、省、市法律法规》； 9、 职能科室检查督导、总结、反馈、监督；
员工成长过程(培训-熟知-执行-改进-提高)。 6、质量管理改进过程及效果： PDCA循环(计划-实施-检查-总结提
高)。
4
四、评审结论(执行结果)
1、档次等级：
A-优秀； B- 良好； C-合格； D-不合格；
2、通过结果：
基本标准:
甲等：
C级
≥90%
B级
A级
≥60% ≥20%
乙等: ≥80% ≥50% ≥10%
1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。 2、追踪：由面到点(医院整体— 1个科室—某个人)；由点到面(1
个人— 1个科室—系统—整体)。 3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、
全过程服务连续性。 4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗
位职责和应急预案的知晓率、执行力。 5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、
二级综合医院评审标准解读课件
3
问题整改
针对评审中发现的问题，医院应制定整改计划并 积极落实。
持续改进与提升
定期复审
定期对医院进行复审，确保各项改进措施得到有效执行。
培训教育
加强医护人员的培训和教育，提高医疗技术和服务质量。
创新发展
鼓励医院在管理、技术和服务等方面进行创新，不断提升 医院的综合实力。
04
评审标准与医院发展
评审标准与医院战略规划
感染培训与教育
关注医院对医务人员的感染防控培训和教育情况 。
病案管理
病案管理制度
评估医院是否建立了完善的病案管理制度，包括病案的收集、整 理、保管和利用等方面。
病案信息化
检查医院是否实现了病案信息化管理，提高病案管理的效率和安全 性。
病案质量监控
评估医院对病案质量的监控措施，确保病案信息的准确性和完整性 。
医疗质量管理
诊疗规范
医疗安全
检查医院是否制定并执行了规范的诊 疗流程和操作规范。
关注医院的医疗安全措施，如防止医 疗事故、处理医疗纠纷等。
病历管理
评估医院的病历管理是否规范，包括 病历的书写、保管和利用等方面。
护理管理与服务
护理团队建设
评估医院的护理团队是否具备足 够的人力资源和技术力量。
护理服务质量
二级综合医院评审标准解读课件
• 二级综合医院评审标准概述 • 评审标准解读 • 评审标准的实施与改进 • 评审标准与医院发展
01
二级综合医院评审标准概述
定义与目的
定义
二级综合医院评审标准是国家对二级 综合医院进行评估和审核的标准，旨 在规范医院管理，提高医疗服务质量 ，保障患者安全。
目的
通过实施二级综合医院评审标准，促 使医院加强自身管理，提高医疗技术 水平，推动医院可持续发展，为患者 提供更加优质的医疗服务。
二级医院评审标准解读PPT课件
21
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
二级医院评审标准解读护理 ppt课件
供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
护士站及走廊
访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等 访谈人员：
ICU
评价要点：
ppt课件
9
追踪折射出问题
ppt课件 17
【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质
第二部分
护理重点条款解读
ppt课件
18
护理重点条款
第 第
三 五
章 章
----患者安全十大目标 ----护理管理与质量持续改进 （核心条款 ----落实优质护理服务）
第
七
章
----日常统计学评价护理相关条款 ----ICU、门诊、急诊、血透室、介入
重点专科
依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械
......
ppt课件 19
护理重点条款（一）患者十大安全目标
第三章
序号
患者安全
安全目标
目标一 确立查对制度，识别患者身份★
目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 目标三 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误★
ppt课件
7
“系统追踪”---体现"系统管理"的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评
审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理
流程、诊疗常规、操作规范的执行力。 2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无 疏 漏；评价医院各个系统的完整性。
二级医院评审标准讲解PPT课件
2.有人员业务培训计划和执行记录。（培训的签 到，培训的内容，培训的考核）
-
18
评审要点【A】符合“B”，并
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培 训。 （重要岗位轮转制度，交接制度、培训的记 录、交接记录等）
-
19
6.6.2有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度 和责任追究制度。有条件的医院可实 行总会计师制。
B级 ≥60%
A级 ≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 1O0%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
-
2
财务管理的重要性
是医院各项业务工作顺利进行的重要保证
是提高医院经济效益和社会效益的重要手段
是提高医院管理水平的有效途径
是增强医院自我改造和自我发展能力的有效 工具
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度和责任 追究制度。
评审要点：C
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
-
20
评审要点【B】符合“C”，并
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责 。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工 作。
-
30
按照有关政策规定，合理配置医院价 格管理部门和人员。
评审要点【C】
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正
确掌握医药价格政策。
医疗机构设立价格管理委员会，委员会成员应当由 医疗机构负责人、价格管理部门人员及医务、护理、 医保、纠风、采供等职能科室相关人员组成，负责 全院价格管理工作的领导、组织和决策。
-
18
评审要点【A】符合“B”，并
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培 训。 （重要岗位轮转制度，交接制度、培训的记 录、交接记录等）
-
19
6.6.2有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度 和责任追究制度。有条件的医院可实 行总会计师制。
B级 ≥60%
A级 ≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 1O0%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
-
2
财务管理的重要性
是医院各项业务工作顺利进行的重要保证
是提高医院经济效益和社会效益的重要手段
是提高医院管理水平的有效途径
是增强医院自我改造和自我发展能力的有效 工具
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度和责任 追究制度。
评审要点：C
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
-
20
评审要点【B】符合“C”，并
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责 。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工 作。
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30
按照有关政策规定，合理配置医院价 格管理部门和人员。
评审要点【C】
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正
确掌握医药价格政策。
医疗机构设立价格管理委员会，委员会成员应当由 医疗机构负责人、价格管理部门人员及医务、护理、 医保、纠风、采供等职能科室相关人员组成，负责 全院价格管理工作的领导、组织和决策。
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15
解读
➢ 全球性的公共卫生议题 ➢ ＷＨＯ不断深入推进的基本要求 ➢ 体现以患者为中心的理念 ➢ 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关
精神和要求 属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容 避免给患者不必要的伤害
16
第三部分 医疗质量安全管理与持续改进
十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 二十三 二十四 二十五 二十六
13
解读
➢ 提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的 服务，加强预约诊疗和一站式付费管理
➢ 强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付 费，及时救治急危重患者
➢ 强调尊重和落实患者的知情权与选择权， 保护患者的合法权益
14
第二部分 患者安全目标
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份 九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全 十三、建立临床“危急值”报告制度 十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生 十五、主动报告医疗安全（不良）事件 十六、鼓励患者参与医疗安全
医疗质量管理组织 医疗质量管理与持续改进 临床路径和单病种质量管理与持续改进 医疗技术管理 医院感染管理与持续改进 门诊管理与持续改进 急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
17
二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四 三十五
•
《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》
包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安
全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、
日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中
核心条款48项。
8
• （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 • （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
章
节条
款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31
33
4
第二章 医院服务
8 33
38
5
第三章 患者安全
10 25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30
53
2
第六章 医院管理
11 60 107
6
合计
67 342 636
48
10
二级医院第一章至第六章各章节的条款分布
解读：按内容可划分三个单元
➢ 医疗质量管理组织体系与制度 ➢ 临床科室质量管理与持续改进 ➢ 医技科室质量管理与持续改进
20
医疗质量管理组织体系与制度主要理念
名称
节
第一章 医院功能任务
6
第二章 医院服务
8
第三章 患者安全
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
63
条
款 核心条款★
27
29
3
37
48
3
25
26
6
141 322
13
31
55
1
60 105
7
321 583
33
11
三、二级医院达标指标
项目类别
二、三级综合医院等级复评审 标准解读及实施
1
报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读 二、二级综合医院评审方法解析
下面重点讲解三级医院评审标准
2
一、三级综合医院评审标准解读
《三级综合性医院评审标准》体系
基本结构
第一类指标--必备标准
逐条全部通过
第二类指标—准入标准
准入门槛指标
第三类指标—基本标准
体现核心要求
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标 志。 • （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
9
三级医院第一章至第六章各章节的条款分布
➢ 强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、 指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推 进质量持续改进，并用数据说话 （制度建设规范）
➢ 强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程 指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行 为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为
性规范）
19
(监测指标，不计分)
5
第三类指标构成比例
围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”
管理27%
质量46%
服务12%
安全15%
6
第二类指标—准入标准
主要反映：
医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构 重点专科 医学教育 科研项目与成果
7
二、三级医院评审标准条款构成
• 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》包 括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管 理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日 常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核 心条款33项。
重症医学科（室）管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 输血质量管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 血液净化质量管理与持续改进 病案质量管理与持续改进
18
解读
➢ 强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执 业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范）
第一章至第六章基本 标准
C级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB级 A级
其中：核心标准 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
12
第一部分 改进医院服务管理
一、开展预约诊疗 二、优化门诊流程，增加便民措施 ，开展志愿服务活动 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程 五、医疗保险服务管理 和价格公示 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解
第四类指标--技术标准
反映服务能力
3
第一类指标—必备标准
➢ 强调按区域卫生规划决定医院功能任务 ➢ 坚持正确办院方向，体现医院公益性 ➢ 依法执业、规范执业
由执法负责审核，必须逐条通过
4
第三类指标－基本标准
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分
改进医院服务管理 患者安全目标 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 医院管理 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
解读
➢ 全球性的公共卫生议题 ➢ ＷＨＯ不断深入推进的基本要求 ➢ 体现以患者为中心的理念 ➢ 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关
精神和要求 属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容 避免给患者不必要的伤害
16
第三部分 医疗质量安全管理与持续改进
十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 二十三 二十四 二十五 二十六
13
解读
➢ 提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的 服务，加强预约诊疗和一站式付费管理
➢ 强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付 费，及时救治急危重患者
➢ 强调尊重和落实患者的知情权与选择权， 保护患者的合法权益
14
第二部分 患者安全目标
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份 九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全 十三、建立临床“危急值”报告制度 十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生 十五、主动报告医疗安全（不良）事件 十六、鼓励患者参与医疗安全
医疗质量管理组织 医疗质量管理与持续改进 临床路径和单病种质量管理与持续改进 医疗技术管理 医院感染管理与持续改进 门诊管理与持续改进 急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
17
二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四 三十五
•
《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》
包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安
全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、
日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中
核心条款48项。
8
• （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 • （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
章
节条
款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31
33
4
第二章 医院服务
8 33
38
5
第三章 患者安全
10 25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30
53
2
第六章 医院管理
11 60 107
6
合计
67 342 636
48
10
二级医院第一章至第六章各章节的条款分布
解读：按内容可划分三个单元
➢ 医疗质量管理组织体系与制度 ➢ 临床科室质量管理与持续改进 ➢ 医技科室质量管理与持续改进
20
医疗质量管理组织体系与制度主要理念
名称
节
第一章 医院功能任务
6
第二章 医院服务
8
第三章 患者安全
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
63
条
款 核心条款★
27
29
3
37
48
3
25
26
6
141 322
13
31
55
1
60 105
7
321 583
33
11
三、二级医院达标指标
项目类别
二、三级综合医院等级复评审 标准解读及实施
1
报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读 二、二级综合医院评审方法解析
下面重点讲解三级医院评审标准
2
一、三级综合医院评审标准解读
《三级综合性医院评审标准》体系
基本结构
第一类指标--必备标准
逐条全部通过
第二类指标—准入标准
准入门槛指标
第三类指标—基本标准
体现核心要求
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标 志。 • （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
9
三级医院第一章至第六章各章节的条款分布
➢ 强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、 指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推 进质量持续改进，并用数据说话 （制度建设规范）
➢ 强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程 指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行 为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为
性规范）
19
(监测指标，不计分)
5
第三类指标构成比例
围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”
管理27%
质量46%
服务12%
安全15%
6
第二类指标—准入标准
主要反映：
医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构 重点专科 医学教育 科研项目与成果
7
二、三级医院评审标准条款构成
• 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》包 括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管 理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日 常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核 心条款33项。
重症医学科（室）管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 输血质量管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 血液净化质量管理与持续改进 病案质量管理与持续改进
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解读
➢ 强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执 业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范）
第一章至第六章基本 标准
C级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB级 A级
其中：核心标准 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
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第一部分 改进医院服务管理
一、开展预约诊疗 二、优化门诊流程，增加便民措施 ，开展志愿服务活动 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程 五、医疗保险服务管理 和价格公示 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解
第四类指标--技术标准
反映服务能力
3
第一类指标—必备标准
➢ 强调按区域卫生规划决定医院功能任务 ➢ 坚持正确办院方向，体现医院公益性 ➢ 依法执业、规范执业
由执法负责审核，必须逐条通过
4
第三类指标－基本标准
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分
改进医院服务管理 患者安全目标 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 医院管理 医院运行基本数据和医疗质量评价指标