口腔门诊病例书写范本ppt课件
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口腔科病历的规范书写课件
牙齿及牙周检查
（1）牙齿的数目、 形态、排列和接 触关系，有无龋 坏和变色等到。
（2）牙龈有无充 血、肿胀、增生、 糜烂、萎缩和坏 死，龈黏膜有无 瘘管和溃疡。
牙齿及牙 周检查
（3）牙齿龋洞的 部位、深浅，有 无穿髓、探痛等， 可探及牙周袋的 深浅。患牙有无 明显叩痛，根尖 区是否有压痛。
（4）牙齿有松动 的临床评估：颊 舌向松动为1度， 颊舌向及近远中 向松动为2度， 颊舌、近远中向 及垂直向松动为 3度。
口底
❖ 指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。 口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂 或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿 及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同 时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下 腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结 石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿 瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症 或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症 和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。 舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结 合组织病理学检查。
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底
唇
❖ 唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与 皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否 对称，有无唇部过度紧张或增大。
颊
❖ 颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无 条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、 表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检 查记录其数目、大小、部位、形态、表面 假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有 无明显触痛，触之是否易出血等。需要时， 应对腮腺导管作探诊检查。
腭
❖ 注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的 黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿 块或肿胀性质的病损，应进行触诊，以判 别其性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语 音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查 软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉 瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央 之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。
口腔门诊病历书写规范 PPT课件
个人史：否认药物及其他过敏史，否认疫区居住史，否认 家族性遗传病史，否认不良嗜好，否认外伤史，否认烟酒 史。
家族史：否认传染病史及遗传疾病史
体征：患者生命体征平稳，呼吸通畅。颌面部对称，无畸 形，无张口受限，未扪及肿大淋巴结。口内见C8垂直中位 阻生，无牙体硬组织疾病，近中牙冠暴露，远中龈瓣覆 盖，压之溢脓，龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛。探及 盲袋，探诊出血，探出大量食物残渣。无对牙合牙。
处方：阿莫西林胶囊 0.25g*24片 用法：0.5g 口服 一日3次；
西帕依固龈液 100ml*1瓶 用法：10ml 含漱 一日3次
医嘱：1、半小时内勿刷牙，漱口，喝水，明日复诊 2、注意保持口腔清结，勿食辛辣刺激食物 3、不适随诊。
医师签名： 日期：
Hale Waihona Puke 辅助检查：全景片示：C8垂直中位，双牙根，根尖距下 颌神经管较远。
诊断：1、C8急性冠周炎 2、C8垂直阻生
治疗计划：1、C8冠周冲洗，缓解炎症 2、完善血液检查，待炎症缓解后择期拔除C8
处置：为患者开具血常规及凝血四项检查。C8冠周大量生理盐水， 甲硝唑交替冲洗，盲袋内置入碘甘油。
结果：血常规显示白细胞9.25×10^9，中性粒细胞数7.9×10^9。出凝 血四项无异常。
d.术后医嘱：注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方 法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书面交代；医师的 联系方式、医师的签名及时间
例：
患者：男，35岁 主诉：右下后牙疼痛1天 现病史：患者诉1天前，自觉右下后牙疼痛，未予治 疗，今日到我科要求检查治疗。
既往史：平素体健，否认全身性系统性疾病史。
既往病史：a.全身系统疾病史；b.与本病有关的系统疾病详 细回顾。
最新口腔科门诊病历书写PPT课件
书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
➢ 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； ➢ 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； ➢ 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、
咬合关系等。
✓ 口腔外部检查： ➢ 颌面部检查：面部对称，开口度2指。 ➢ 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、
口腔科门诊病历书写
➢ 病历书写的意义和作用 ➢ 病历书写的基本要求 ➢ 病历书写的标准模式 ➢ 相关医疗文件的书写要．保证治疗的连续性 三．医疗质量的控制 四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后， 除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
口腔科病历的规范书写ppt课件
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
一般体格检查
1、皮肤 2、淋巴结 3、头部
皮肤表面有无 皮疹和皮下 脂肪。
重点检查头颈部淋巴 结，因口腔颌面部 恶性肿瘤如发生头 颈部淋巴结转移， 对治疗方法的选择 和预后的估计都非 常重要。当颌颈部 淋巴结肿大，凝为 淋巴系统恶性肿瘤 或嗜酸性淋巴肉芽 肿等与全身淋巴系 统有关的疾病时， 应对全身各组淋巴 结作详细记录。
探诊
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探 诊检查，了解其深度、方向，是否 贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可 移动的死骨块、异物明确其走向 。
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底 一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
触诊
在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 ，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性， 病变范围和深度，有无压痛、波动感等。 对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、 边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组 织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。 颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、 有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质 膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变 及异常活动等。 一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
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专科检查专科检查一颌面部五牙合关系检查二口腔软组织四颞下颌关节六牙齿及牙周检查七口腔颌面颈畸形检查八颈部检查自然界的多种植物中含有杀灭害虫的成分如烟草含有烟碱鱼藤含有鱼藤酮菊科植物除虫菊的花含有除虫菊素这些植物经提取加工后即可制成植物杀虫剂
口腔科病历的规范书写
1
一般资料及病史
2
一般体格检查
3
专科检查
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
（四）颞下颌关节
颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生 长发育中心，对颞颌关节检查时，应注 意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调， 有无明显缩短或增长，颏部中点是否居 中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌 体的大小、长度用尺测量，并左右两侧 比较。
xx
23
（四）颞下颌关节
（1）
（2）
（3）
（4）
xx
24
轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入二横指，约2～3cm.
中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入一横指，约1～2cm.
重度张口受限——上、下切牙切缘间距不 到一横指，约在1cm以内。
27
（四）颞下颌关节
（4）在下颌作任何方向运动时，均需 注意有无弹响，并观察其弹响发生的时 间、性质、次数。必要时，可辅以听诊 器协助。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
口腔科病历的规范书写
1
一般资料及病史
2
一般体格检查
3
专科检查
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
（四）颞下颌关节
颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生 长发育中心，对颞颌关节检查时，应注 意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调， 有无明显缩短或增长，颏部中点是否居 中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌 体的大小、长度用尺测量，并左右两侧 比较。
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（四）颞下颌关节
（1）
（2）
（3）
（4）
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轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入二横指，约2～3cm.
中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入一横指，约1～2cm.
重度张口受限——上、下切牙切缘间距不 到一横指，约在1cm以内。
27
（四）颞下颌关节
（4）在下颌作任何方向运动时，均需 注意有无弹响，并观察其弹响发生的时 间、性质、次数。必要时，可辅以听诊 器协助。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
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或拔除残根等）。 3. 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
示例：
检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛， 开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结， 轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及 冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm， 探有少量脓液溢出。
2. 临床技术操作 ① 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管
数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 ② 按照质量控制指标完成治疗过程。 ③ 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记
录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 ④ 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
处置建议： ➢ 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； ➢ 治疗过程中出现的特殊情况； ➢ 治疗计划的增加与变更； ➢ 下一步需做的治疗和其它辅助检查； ➢ 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现
示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
示例：
检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛， 开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结， 轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及 冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm， 探有少量脓液溢出。
2. 临床技术操作 ① 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管
数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 ② 按照质量控制指标完成治疗过程。 ③ 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记
录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 ④ 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
处置建议： ➢ 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； ➢ 治疗过程中出现的特殊情况； ➢ 治疗计划的增加与变更； ➢ 下一步需做的治疗和其它辅助检查； ➢ 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现