病历质控活动记录

质控小组活动记录
外科质控小组职责
一、外科科质控小组组成.组长；副组长；
成员
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作.
二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

20 年1月质控小组活动记录
主持者：
参加人员(签名）:
活动内容:手消毒。

质控发现的问题：
１、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。

改进措施:
1、加强手卫生消毒认识；
２、对七步洗手法进行考核，人过关.
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：全体人员通过手卫生七步洗手法。

２0 年2月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:病历质量。

质控发现的问题：
1、部份病历现病史不清;
2、专科检查记录简单
3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。

改进措施：
1、重视现病史书写的真实性、条理性；
２、辅助检查要有结果分析.
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量.
2０年3月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名):
活动内容：病历质量。

质控发现的问题：
1、部份主诉描述不清,与第一诊断不一致；
2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；
3、因电子病历使用的原因，草率从事,缺乏认真修改，前后矛盾;
4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。

20 年4月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名)：
活动内容：病历质量。

质控发现的问题:本月存在问题与上月相同.
改进措施：
1、强化中医基础理论学习;
2、使病历书写规范常态化.
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:病历质量与上月比较无质的根本提高。

20 年5月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名)：
活动内容:病历质量
质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况。

改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):病历书写较上月明显改善。

２0 年6月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名)：
活动内容:病历质量.上月医务科行病历质量大检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份，通过检查，存在以下问题：
质控发现的问题：
1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记;
2、部份日常病程记录缺少分析；
３、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；
4、护理体温单未写出院时间.
改进措施：
1、强化认真书写病历的重要性；
2、强调工作的态度和认真性；
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。

2０年7月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）:
活动内容：病历质量
质控发现的问题：
１、部份病历现病史描述不清；
2、专科记录简单；
3、辅助检查无结果分析；
改进措施：
1、重视病历书写的真实性、条理性；
2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。

２0 年8月质控小组活动记录
主持者：
参加人员(签名）：
活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。

质控发现的问题：
1、有的病人符合路径标准但未进入路径；
2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退出路径
改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：加强学习改进提高
２0 年9月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）:
活动内容:病历质量。

质控发现的问题：
1、一份病历模板复制后未即时修改;
2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。

改进措施:继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好
2０年10月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:科内三个优势病种的执行情况.
质控发现的问题：
1、显示中医特色治疗不够；
2、中医辨证及选方不规范;
3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.
改进措施：
1、加强中医基础理论学习；
2、熟悉常用中药的药性；
３、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:三个优势病种的执行情况良好.
２0 年12月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名）：
活动内容:病历质量
质控发现的问题：
1、有文字涂改现象；
2、部份病历现病史描述不清;
3诊断与现病史不含接;
4、重整医嘱于病程记录中无反应。

改进措施：
１、加强管理搞高认识；
2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。

20 年12月质控小组活动记录
主持者：
参加人员(签名）：
活动内容：病历质量
质控发现的问题:无不良问题。

改进措施：持续提高.
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:医疗护理质量控制良好。