肺栓塞诊治 PPT课件

PTE的诊断策略---疑似诊断：
 易患因素  临床特征性表现  常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)  血浆D-dimer  床旁超声检查

临床体征

上肢 

腋静脉和锁骨下静脉 锁骨下静脉插管、血管内支架、

肿瘤压迫

下腔 

因下肢DVT向上延伸，表现为双下肢回流障碍，躯干

浅静脉扩张

上腔 
超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓

动脉血气检查
肺血管床堵塞15%~20%时可出现 低氧血症 发生率76% 低碳酸血症 发生率93% 血氧分压也可完全正常。

Baidu Nhomakorabea D二聚体
血浆D二聚体是交联纤维蛋白降解产物；
血 浆 D 二 聚 体 含 量 异 常 诊 断 PE 的 敏 感 性 ﹥90%，但无特异性，具有排除诊断价值

发病第二天（入院当天）

发病第三天（入院第二天）

发病第六天（入院第五天）

心电图检查
仅26%的病人有较典型的心电图变化。 主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型的
SⅠQ Ⅲ TⅢ波型（Ⅰ导联S波较深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒 置）。
上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周
肺栓塞诊治
北辰医院心内科 贾志

肺栓塞定义
肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：
 肺血栓栓塞症  脂肪栓塞综合征  羊水栓塞  空气栓塞

血栓形成的三个基本条件
 血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等）  血液凝固性增高（AT-Ⅲ缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、
进因素。因此创伤、长期卧床，静脉曲张等均容易诱发静脉 血栓形成

病因：
 血栓形成，心脏病，肿瘤，妊娠分娩，长骨骨折等。  血流瘀滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促
进因素。因此创伤、长期卧床，静脉曲张等均容易诱发静脉 血栓形成

病因：
 血栓形成，心脏病，肿瘤，妊娠分娩，长骨骨折等。  血流瘀滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促
后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。

其他检查
胸部X线表现:多有异常表现，但缺乏特异性 动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差
（PA-aDO2）增加,>30mmHg
血浆D－二聚体:敏感性达92％～100％，特异性较低，仅为40
％～43％左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 μg／L，可基本除外急性PTE。
低血压

流行病学
 肺血栓栓塞是常见病  PTE的特点是三高：
高发病率 高死亡率，20%~30% 高误、漏诊率，70%~90% “多发而少见”  不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥  未能积极开展预防  正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降

病因：
 血栓形成，心脏病，肿瘤，妊娠分娩，长骨骨折等。  血流瘀滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促

右心室扩张、右室运动减弱；

室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值

增大；

肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快 （3~3.5m/s）；

右室流出道血流速度紊乱；

下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。

PTE的诊断策略---确定诊断
 CT肺血管造影  核素肺扫描(V/Q显像)  磁共振肺血管造影(MRPA)  肺动脉造影

多由肺、纵隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉，

双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉

扩张，可伴有头痛和原发疾病症状

诊断性检查
心电图
呈右心室负荷过重表现（SI QIII TIII,V1-4 T波倒置， RBBB，电轴右倾，肺P，右室肥厚）； ECG异常，发病数小时出现，数周内消失； 此种改变与严重PE相关。出现在97%急性大块PE、 77%次大块PE； PE的ECG改变无特异性，但如结合病情、动态观察， 帮助颇大。
肺通气与灌注显像均正常，可除外PE； 肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能 PE； 病变部位既无通气，也无血流灌注，可能肺实质 病变，包括肺梗死；
口服避孕药等）
 静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等）

病生 循环功能 肺栓塞 解剖阻塞 神经、体液作用、低氧引起
↑肺动脉压力 ↑右心室后负荷

右心室扩张/功能不全

右心室缺血

↓右心室排 血量

室间隔移 向左心室

↓左心室前负荷

↓左心室排血量

↓体循环灌注

↑右心室壁张力 ↑右心室氧需 ↓右心室氧供 ↓冠状动脉灌注

放射性核素肺显像
安全、无创、有价值的诊断方法 典型所见为成肺段分布的灌注缺损 假阳性率高见于：
血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）； 支气管—肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张）； 局部肺泡缺氧致肺血管收缩(COPD)； 肺血管阻力增加（左心衰）； 肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧肺结核）；

肺通气显像可提高诊断的准确性
通过ELISA法检测D二聚体﹤500mg/L可除 外PE；
传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性 低，不能用于除外PE。

胸部X线片
胸部X线征不特异,且也不敏感。 正常X线所见不能除外PE。

超声心动图
超声心动图的非侵入性和可急诊操作性 能间接提示肺栓塞存在征象 对于诊断临床怀疑大的PE有诊断价值

有血流动力学改变的PE典型超声征象包括：
 无其他原因解释的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难  胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发
作  咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死，多在
肺梗死后24h内发生  晕厥：常见于主肺动脉PTE  巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死  传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同
进因素。因此创伤、长期卧床，静脉曲张等均容易诱发静脉 血栓形成

急性PTE体征 ：
 呼吸频率加快,最常见体征  心动过速  低血压：甚至休克  紫绀  发热  肺部哮鸣音和/或湿啰音  胸腔积液体征  P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音  下肢深静脉血栓体征

临床表现----急性PTE症状
时存在者仅占20%左右。

临床体征

上肢 

腋静脉和锁骨下静脉 锁骨下静脉插管、血管内支架、

肿瘤压迫

下腔 

因下肢DVT向上延伸，表现为双下肢回流障碍，躯干

浅静脉扩张

上腔 

多由肺、纵隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉，

双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉

扩张，可伴有头痛和原发疾病症状