合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉指南
呼吸道疾病患者麻醉管理
呼吸道疾病患者麻醉管理麻醉实施的原则为：①加强呼吸循环监测；②维持呼吸道通畅和足够的通气量，防止缺氧和二氧化碳蓄积，避免PaCO2长时间低于35mmHg，否则可引起脑血管痉挛和供血不足；③维持循环稳定，避免血压过高或过低，预防心律失常，及时纠正休克；④纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，合理控制输血输液，防止过量或不足；⑤在满足手术要求的前提下，尽可能减少麻醉药用量，全麻不宜过深，椎管内麻醉阻滞范围不宜过广。
一、全麻的管理对于不同病理生理的呼吸系统疾病，全麻管理有不同的要求。
麻醉过程中需要根据疾病的病理生理、术中病情变化、患者的治疗反应及时作出判断，并选择个体化的处理方案。
对于严重COPD的患者，心肺功能极其脆弱，麻醉诱导和维持既要有效地消除患者的应激反应，又要保持患者血流动力学的稳定。
麻醉中应注意：①麻醉诱导的药物应小剂量缓慢给予，麻醉维持采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞较佳。
②选择通气模式为小潮气量、延长呼气时间，必要时加用PEEP以防止呼气初细支气管萎陷闭合。
吸∶呼比（I∶E）宜为1∶2.5～3，并根据监测PETCO2和血气分析调节呼吸频率，使PaCO2保持在允许的高碳酸血症范围。
③术中要彻底清除呼吸道分泌物，但吸引忌过频，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧，每次吸痰持续时间不超过10秒。
④对呼吸道分泌物多而潮气量小的危重患者，手术完毕时可作气管切开，以减少解剖无效腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治疗。
阻塞性呼吸睡眠暂停综合征全身麻醉应注意：①麻醉诱导中因上呼吸道张力消失和舌后坠，上呼吸道障碍远较正常人多见且严重，此类患者目前多主张清醒插管，尤其是保护性反射已严重消退的重症患者，应用带套囊的气管导管保证气道开放十分重要。
②麻醉维持中需要控制呼吸并调节PETCO2至术前水平，避免应用肌松剂。
③OSAS患者的主要危险在拔管以后，拔管前麻醉应完全恢复，清醒拔管是必要的，尽管患者意识基本清醒，但麻醉药的残余作用并未完全清除，有可能诱发呼吸暂停。
呼吸系统疾病 病人的麻醉
术前评估
二、实验室检查 Hb>160g/L、Hct >50%，提示慢性 缺氧，需进一步作血气分析，了解病人 通气、氧合酸碱平衡状态
术前评估
三、呼吸功能的评价 1、简易评价 屏气试验：大于30秒 1）20~30秒能耐受手术 和麻醉 2）20秒以下，风险较大 3）10秒以下，不能耐受
术前评估
吹气试验：3秒；5秒以上提示有阻 塞性通气障碍；明显提前 呼完提示有限制性通气功 能障碍
术前用药
麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等 催眠镇静药：巴比妥类、安定、氟哌利 多等 抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱
麻醉选择和管理
一、局麻和神经阻滞 1、常规的ECG、NBP、SPO2 监护以及吸氧 2、慎用镇静和镇痛药（影响气 管分泌物的排出和对呼吸的 抑制）。如果使用，最好监测 ETCO2
麻醉选择和管理
麻醉后的处理
3、鼓励患者主动咳嗽、深呼 吸、拍击胸壁，结合体位引流，协 助患者排痰； 4、氧治疗：术后有相当一部 分病人会发生低氧血症，氧治疗可 以提高氧分压及氧饱和度。 5、镇痛：PCIA、PCEA
麻醉选择和管理
3 ）.有支气管痉挛及哮喘的病 人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、 异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀 酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺）， 宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺 和维库溴胺。
麻醉选择和管理
3. 麻醉维持：尽量选用可控性好和 对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷 妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘 4. 术中管理： 1）.常规监测：ECG、NBP、 SPO2、ETCO2、Paw等，必要时 需要监测CVP、ABP，甚至PCWP。
麻醉选择和管理
2）.呼吸的管理 a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已 有小气道闭合，所以应使用间歇正压（IPPV） 通气，并可适当加用PEEP以改善呼气期通气； 另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.5~3。 术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉 使用氨茶碱（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮， 或β2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以 改善或最大呼气1秒率：大于80%；小于 70%术后中度危险；小于30%术后高度 危险 最大通气百分比：大于80%； 60~79%通气功能轻度降低；40~59%通 气功能中度降低；小于30%通气功能重 度降低
合并呼吸系统疾病麻醉处理
术后护理中保持呼吸道通畅和氧气供应是至关重要的以防止低氧血症 和呼吸衰竭。 定期检查患者的呼吸频率、血氧饱和度和呼吸音以确保呼吸道畅通。
对于存在呼吸道分泌物的患者应及时清除以防止阻塞呼吸道。
根据患者的病情和医生的建议使用氧气治疗以确保足够的氧气供应。
保持呼吸道通畅定期给患者吸痰、翻身拍背鼓励患者咳嗽排痰。 监测呼吸功能密切观察患者的呼吸频率、节律和血氧饱和度等指标。 预防肺部感染保持室内空气流通定期消毒遵医嘱使用抗生素。 观察患者有无气胸、血胸等并发症及时发现并处理。
了解患者的呼吸系统疾病史、手术史和用药情况。 评估患者的呼吸功能包括肺功能和血气分析。 了解患者对呼吸系统疾病和术后护理的认识程度进行必要的健康教育。 评估患者的心理状态提供必要的心理支持和疏导。
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血常规检查：了解患者的贫血、 感染等情况
心电图检查：了解患者的心脏功 能和心律失常情况
检ห้องสมุดไป่ตู้患者是否存在呼吸困难 或呼吸急促等症状
评估患者的呼吸频率、节律 和深度
评估患者的血氧饱和度和血 气分析结果
了解患者是否存在慢性呼吸 系统疾病史如哮喘、慢性阻
塞性肺疾病等
评估患者的病史和体格检查情况了解患者的基础疾病和并发症。
,
汇报人：
目录
CONTENTS
询问患者是否有 呼吸系统疾病史 如哮喘、慢性阻 塞性肺疾病等。
了解患者近期是 否有呼吸道感染、 发热等症状。
询问患者是否有 过敏史特别是药 物和食物过敏史 。
了解患者是否长 期吸烟或接触有 害气体、粉尘等 。
血气分析：评估患者的氧合和通 气状态
呼吸系统疾病患者的麻醉
麻醉前评估（一般评估、肺功能评估、术后并发症的危险因素）；
01
麻醉前准备（常规准备、肺疾病的处理麻醉前用药）；
02
麻醉选择（麻醉方法、麻醉药物）；
03
麻醉前评估和准备
麻醉前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受及预防和减少术后肺部并发症；
1
慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎，肺气肿）
2
支气管哮喘
3
支气管扩张症
4
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可伴有气道高反应性。气道阻塞和气流受限使COPD最重要的病理生理改变；
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慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘是气道对一系列刺激物的刺激而产生的以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和高敏反应，临床上表现为反复发作伴有哮鸣音的阵发性呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽和喘鸣，可自行或治疗后缓解；
01
支气管哮喘发作时，广泛的细支气管平滑肌痉挛，管腔变窄，再加上粘膜水肿，小支气管粘稠痰栓堵塞，均足以引起气道阻塞而致严重通气不足，表现呼气性呼吸困难，呼吸功增加，气流分布异常，肺泡有效换气面积减少。早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加剧，PaCO2升高，出现呼吸性酸中毒。
肥胖；
全身麻醉时间过长；全麻时间超过3个小时，术后并发症发生率显著增加。
麻醉前评估（术后肺部并发症的危险因素）
术后易发生呼吸功能不全的高危指标： ①3、4级呼吸困难； ②肺功能严重减退：肺活量和最大通气量小于预计值60%、FEV 1﹤0.5L、FEV 1/FVC <60％； ③血气分析：PaO2﹤65mmHg、PaCO2>45mmHg.
呼吸系统疾病病人的麻醉
临床表现与诊断方法
症状
包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸 困难等。其中，呼吸困难是 COPD的标志性症状。
体征
早期多无明显体征，随着病情 的发展，可出现桶状胸、呼吸 变浅、频率增快等。
实验室检查
包括血常规、血气分析、肺功 能检查等。其中，肺功能检查 是诊断COPD的金标准。
影像学检查
如X线检查、CT检查等，可帮 助了解肺部病变情况。
术中管理
在手术过程中，严密监测患者的呼吸、循环等生命体征，及时调整 麻醉深度，保持呼吸道通畅。
术后护理
加强术后护理，包括定期翻身拍背、雾化吸入、疼痛管理等，以减 少呼吸系统并发症的发生。
处理方法及时机把握
早期发现
密切观察患者术后病情变化，一旦出现呼吸系统并发症的迹象，应 立即进行处理。
及时治疗
根据患者病情采取相应的治疗措施，如抗感染治疗、氧疗、机械通 气等，以改善患者呼吸功能。
02
麻醉前评估与准备
病人全身状况评估
01
02
03
病史采集
详细询问病人的呼吸系统 病史，包括慢性阻塞性肺 疾病、支气管哮喘、肺部 感染等。
体格检查
全面评估病人的身体状况 ，包括营养状况、心肺功 能、肌肉力量等。
实验室检查
进行必要的实验室检查， 如血常规、血气分析、肺 功能测试等，以了解病人 的呼吸功能和全身状况。
的焦虑和恐惧。
团队协作加强
03
项目期间，麻醉科、呼吸科、重症医学科等多学科团队协作得
到了加强，为病人提供了更全面的诊疗服务。
未来发展趋势预测
个性化麻醉方案
随着精准医疗的发展，未来将为呼吸系统疾病病人制定更 加个性化的麻醉方案，以提高麻醉效果和安全性。
合并呼吸系统疾病患者的麻醉技术
合并呼吸系统疾病患者的麻醉技术一、术后呼吸系统并发症的概述1.术前评估的意义术后呼吸系统并发症与心血管并发症一样常见，不仅造成死亡率的升高，还延长住院时间。
术前评估和进一步检查（肺功能）的目的在于识别不宜手术或高风险的患者，并通过围术期的优化治疗来减少术后并发症。
常见的呼吸系统合并症包括慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸道感染、间质性肺病与肺血管疾病。
2.术后呼吸系统并发症的危险因素术后呼吸系统并发症的发生与以下危险因素有关。
患者因素包括术前存在的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、年龄＞60岁、充血性心力衰竭和ASAⅡ级以上。
手术因素包括急诊手术、胸部和上腹部手术、大血管手术、头颈部手术、神经外科手术、全身麻醉和全身麻醉时间过长（＞2.5h）。
低蛋白血症也是危险因素（白蛋白＜3.5g/dl）。
术前呼吸困难程度与术后呼吸系统并发症有关。
根据患者平地行走的情况将呼吸困难分成5级：0级以正常速度平地行走无呼吸困难；I级想走多远就能走多远；Ⅱ级行走受限，走1～2个街区需要休息；Ⅲ级稍微用力就呼吸困难；IV级休息时也呼吸困难。
IV级呼吸困难的患者开胸手术后死亡率高达56%。
腹部手术术后呼吸系统并发症的7个独立危险因素是：①术前肺功能提示呼气相异常，FVC%+FEV₁/FVC%＜150%，FVC＜20ml/kg，应用支气管扩张药后FEV₁/FVC＜50%；②心力衰竭，心绞痛；③意识混乱；④明显肌无力；⑤血气显示低氧血症、二氧化碳潴留；⑥代谢性酸碱失衡；⑦术后卧床≥36h。
预测术后呼吸衰竭（术后机械通气＞48h或需要重新插管进行机械通气）的多变量风险指数模型包括7个独立危险因素：手术类型（从高到低依次为腹主动脉瘤、开胸手术、神经外科手术、上腹部手术、外周血管手术、颈部手术、急诊手术）；低白蛋白血症；BUN升高；生活不能自理；COPD 和高龄（≥70岁）。
2007年，美国外科医生协会NSQIP的预测术后呼吸衰竭风险模型则包括5个独立危险因素：手术类型、急诊手术、生活不能自理、脓毒血症和ASA高分级。
呼吸道疾病患者麻醉术前评估和麻醉前准备
呼吸道疾病患者麻醉术前评估和麻醉前准备合并呼吸道疾患的患者往往心肺代偿功能不足，围术期发生并发症的几率高于常人，因此麻醉前应充分了解病史及其病理生理特点，根据患者的手术和并发症情况更加合理的选择麻醉方式，进行充分的术前准备，便于术中管理和术后治疗，减少围术期的死亡率，提高麻醉质量。
一、麻醉前评估（一）病史和体检详细了解病史，及疾病的诊治过程。
特别注意：①咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。
②咳痰：痰量，颜色，黏稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助，若有咯血应了解咯血量多少。
③呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。
静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。
④吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。
每日吸烟量> 10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。
⑤疾病诱发、缓解因素，如哮喘患者是否有特异的致敏原。
⑥治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，剂量及用法，因呼吸系统疾病入院治疗的次数。
体检时应该注重以下体征：①体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少（功能残气量FRC，肺总量TLC）和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。
营养不良，恶病质的患者呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。
观察口唇、甲床有无发绀。
②呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现；呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。
COPD患者可表现为桶状胸；如果胸壁不对称可能伴有气胸，胸腔积液或肺实变。
③胸部听诊具有重要意义；阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿性啰音，位置不固定，可在咳痰后消失；若啰音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿；小气道痉挛时可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。
并存呼吸系统疾病病人的急症手术麻醉
并存呼吸系统疾病病人的急症手术麻醉摘要】呼吸系统疾病病人多存在呼吸功能下降或代偿不足，急症手术时应在了解病情的基础上利用有限的时间充分准备，选择恰当的麻醉方法，术中严密监护，并做好术后镇痛。
【关键词】呼吸系统急症手术麻醉1、术前准备急症手术病人多没有足够的时间来改善呼吸功能，术前准备的目的是提高呼吸系统对麻醉的耐受性，减少麻醉和手术对呼吸系统的影响以及减少术后呼吸衰竭的几率。
1.1解痉平喘COPD病人伴哮喘发作或支气管痉挛是急症手术最常见的呼吸系统并存症。
麻醉前利用快速有效的药物解除支气管痉挛、改善气道阻力是首要任务。
在对哮喘已有进一步认识的基础上，手术麻醉前可使用以下药物治疗：1.1.1 糖皮质激素糖皮质激素是最经典的药物，可以从多方面抑制哮喘发作。
临床观察显示麻醉前静脉给予甲基强地松龙可有效预防或缓解哮喘发作，该药具有起效快、副作用小等优点，适合急症使用。
除静脉外还可通过吸入给药，常用药物为二丙酸氯的米松(declome thasone dipropinate)和布的松(b,udesonide)。
麻醉前，尤其是全麻前使用可预防气管刺激引起的哮喘发作。
必须注意的是，慢性哮喘病人既往多有长期使用激素的历史，研究显示，哮喘病人对激素分为依赖型和非依赖型，前者对激素的用量较大，而后者基于“糖皮质激素抵抗”假说对激素可能不敏感。
因此用药前应了解病人既往激素的使用情况。
1.1.2 β2肾上腺素受体激动剂该类药物可舒张支气管平滑肌、抑制炎性介质释放、促进黏液分泌和纤毛运动，是控制哮喘的首选药物。
给药方法为气雾吸入，常用药物有硫酸沙丁胺醇、硫酸叔丁他林、盐酸克伦特罗等。
吸入肾上腺素和异丙肾上腺素也有缓解哮喘的作用，但由于该类药物有明显的心血管副作用，多不常规应用。
近年出现的长效β2受体激动剂如Formoterol等具有该类药物的优点，同时作用时间延长，是术前理想的预防用药。
1.1.3 色甘酸钠为预防性药物，对内源性哮喘效果不理想，多用于运动型或过敏性哮喘的预防。
严重多发伤并发呼吸窘迫综合征术中麻醉管理
作者：吕剑，梁秋芬，周松涛，骆六梅在我院，严重多发伤并发呼吸窘迫综合征，治疗成功是首例，现将治疗情况报告如下。
1 临床资料术前用药为东莨菪碱0.3 mg、咪唑安定5 mg肌注，入室时患者浅睡，易唤醒。
心率113次/min（律齐），血压120/75 mm hg，spo2 70%～76%，双肺呼吸音弱；面罩吸氧15 min后，spo2逐渐上升至90%。
静脉给予芬太尼0.1 mg，患者呼吸抑制明显，经面罩加压给氧去氮，静脉给予依托咪酯20 mg和万可松5 mg，行气管插管，顺利。
术中给予万可松吸入氨氟醚，维持麻醉。
此时心率115次/min，血压110/60 mm hg、spo2 94%，转入机械呼吸，麻醉符合手术要求。
术中手术顺利，用时1 h 50 min。
术中输液量为2250 ml以及ab型全血800 ml，在输血同时给予地塞米松10 mg，葡萄糖酸钙1 g，其余术中一般情况平稳，生命体征稳定。
术毕，停氨氟醚和万可松，机械呼吸转为手控呼吸，患者自主呼吸微弱，需要辅助呼吸，spo2 97%，静脉给予新斯的明0.5 mg，呼吸略强。
15 min后出现吞咽、咳嗽反射，患者清醒，能点头摇头，因不能耐受气管导管，经吸痰后拔除气管导管，面罩给氧观察。
10 min后spo2下降至70%，呼吸急促，45次/min，口唇紫钳。
患者这时出现躁动，发热，支气管痉挛。
听诊：可闻及水泡音及湿性啰音，尿少，静脉给予速尿60 mg、30 min后尿量达1500 ml，由于患者躁动给予咪唑安定5 mg静注，地塞米松20 mg静注，同时给予10%gluse 250 ml加酚妥拉明20 mg，静滴。
在手术室观察患者7 h后，面罩给氧呼吸末见spo2进一步下降，送回病房监护治疗。
患者经术中处理及病房医师的综合治疗：（1）持续给氧；（2）加强抗感染；（3）用大量肾上腺皮质激素；（4）纤维蛋白原0.5 g，以补充已消耗之凝血因子；（5）肝素4 mg；（6）维持酸碱电解质平衡；（7）加强营养支持疗法等。
呼吸系统疾病病人的麻醉3.0
④吹气试验：嘱病人尽力吸气后，能在3秒钟内全部呼出者， 表示用力肺活量基本正常，若需5秒钟以上才能完成全部呼气，提 示有阻塞性通气障碍。
（三） 呼吸功能评估
肺功能测定
肺功能测定需通过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将
吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间－容量曲线可
以得出用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、最大呼气中期流速 （MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等重要指标。这些指标有 助于预测术后发生肺部并发症的危险性。
常 见 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 疾 病
1、胸腔积液
在正常情况下，胸膜腔内含有微量 润滑液体，其产生和吸收经常处于 动态平衡。任何病理原因加速其产 生和（或）减少其吸收时，就出现 胸腔积液。积液达0.3-0.5L以上时， 可有胸胀闷感；大量积液则伴有气 促、心悸。视积液多少和部位，胸 部有相应体征和影像学表现。
常 见 阻 塞 性 通 气 功 能 障 碍 疾 病
1、慢性支气管炎
指病史在两年以上的支气管慢性非 特异性炎症，经常咳嗽、咳痰、甚 至发作哮喘。由于支气管粘膜充血 水肿，管壁增厚及管壁变窄，形成 阻塞性通气功能障碍。
常 见 阻 塞 性 通 气 功 能 障 碍 疾 病
2、阻塞性肺气肿
由慢性支气管炎或其他原因逐渐引 起的细支气管狭窄，终末细支气管 远端气腔过度充气，并伴有气腔壁 膨胀、破裂，临床上多为慢支的常 见并发症。慢支并发肺气肿时，视 其严重程度可引起一系列病理生理 改变。早期病变局限于细小气道， 仅闭合容积增大，动态肺顺应性降 低，静态肺顺应性增加。
2
（一） 病史和体查
胸部听诊，具有重要意义，阻塞性肺病患者呼气相延 长，呼吸音低，痰液潴留时可闻及粗糙的湿性罗音，位置不 固定，可在咳痰后消失，若罗音固定则可能为支气管扩张症 或肺脓肿。在有小气道痉挛的病人可闻及音调较高的哮鸣音， 见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。 叩诊，在肺气肿的病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊 音者提示有肺实变。 合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒 张，肝颈静脉回流征（＋），心脏听诊可闻及第2心音分裂。
呼吸道疾病患者麻醉后处理
呼吸道疾病患者麻醉后处理在合并有呼吸道疾病的术后死亡病例中，约有13%～25%死于肺部并发症。
妥善的术后管理，对预防并发症，减少围术期死亡率有重要意义。
对于术后存在严重呼吸功能不全伴有肺部感染的患者，建议转往ICU继续呼吸支持治疗后再拔管。
手术后通气不足的常见影响因素有：①麻醉期麻醉药物的残余作用，以及术后重复应用镇痛药，均可使通气量减少，咳嗽反射减弱，甚至呼吸明显抑制；②椎管内麻醉阻滞平面达胸段时，在麻醉作用消退前将影响通气；③术后因切口疼痛致膈肌活动减弱，以及术后腹胀，胸腹部敷料包扎过紧等因素，均可限制通气而出现低氧血症；④功能性残气量减少及咳嗽无力可致肺不张，肺内分流增加，V/Q比失调，加重低氧血症。
术后需针对上述因素做出相应处理，尤其是应注意以下几方面的问题。
一、保持呼吸道通畅术后因上呼吸道肌肉松弛，舌根后坠或咽后壁阻塞可导致上呼吸道阻塞，处理方法是头尽量后仰，将下颌向前上提起，如果长时间舌后坠可用口咽通气道或鼻咽通气道。
对于气道高反应的患者，要及时清除呼吸道分泌物，尽早应用支气管扩张剂。
手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，致肺顺应性降低，肺泡萎陷；痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞及肺不张，易继发肺内感染。
因此术后要鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助患者排痰。
祛痰药可使痰液变稀，黏稠度降低，易于咳出，且能加速呼吸道黏膜纤毛功能，改善痰液转运功能，氨溴索是预防术后肺部并发症的有效药物。
尽早开始雾化吸入，将雾状微小颗粒的水溶性药物吸入呼吸道，湿化呼吸道，使分泌物容易排出，解除水肿和支气管痉挛。
常用于雾化吸入的药物包括蒸馏水、庆大霉素、糜蛋白酶及地塞米松。
另外，主动肺量测定法（Incentive Spirometry）是预防黏液栓、防止术后肺不张的主要手段。
对于痰液黏稠无力咳出者，可通过纤维支气管镜清除痰液。
当咳痰无力、呼吸功能严重不全，合并有神志恍惚或昏迷者，应及时气管插管或气管切开，彻底吸痰，供氧并应用呼吸支持。
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青岛市中心（肿瘤）医院麻醉科合并呼吸系统疾患病人的麻醉指南[概述]合并肺部疾病的手术患者，围手术期处理的目的是减少或预防术后肺部并发症.（postoperative pulmonary complicatens,PPCs）识别出PPCs高危患者有利于围手术期采取适当治疗措施。
处理此类患者须具备全麻（短期作用）和手术（长期作用）对呼吸系统的相关知识。
许多方法可减少PPCs发生。
局部麻醉与镇痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防PPCs重要措施。
合并呼吸系统疾患的病人手术前须明确：1 患何类肺支气管疾病；2 肺功能损害程度及其储备能力；3 咳痰能力削弱程度。
[ 操作方法]1．麻醉前评估术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障碍，通气/血流（v/Q）失调以及功能能余气量（FRC）下降。
PPC S包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。
PPCs 常发生于上腹部和肺部手术患者。
PPCS 危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180分钟及高龄等。
非胸部大手术患者PPCS发病率为20%~30%。
有吸烟史的腹部手术患者若有阻塞性肺疾患，则提示发生PPCS 可能性增大。
慢性阻塞性肺病患者PPC S 发生率增加的可能原因是有并发症存在。
有长期吸烟史，术前低氧血症及术中大量出血患者腹部血管手术后有可能需要24H 以上呼吸机支持（1）病史要点：1 ）长期咳嗽，咳痰史提示有慢性呼吸道炎症；2）喘息提示小气管高敏或处于痉挛状态，须用支气管扩张药治疗；3）咯血提示肺支气管特殊感染或者癌症，须进一步确诊4）重视COPD，提示并存慢性通气功能障碍，黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多；5）重视既往手手术史及术后肺并发症;6）污染环境接触史可能提示肺功能损害诱因；7）重视过去或现在服药史，包括非肺部疾病药物。
（2）肺功能能损害的临床判断：1）体力活动受限程度，如步行、爬楼梯即气喘者，提示肺功能已经明显损坏；2）静息期气喘，提示肺功能严重损坏；3）进一步确诊须依靠心肺功能测定。
（3）影响肺功能的危险因素：1）吸烟，可致支气管黏膜水肿，痉挛，纤毛活动障碍，内分泌物增多，碳酸血红蛋白增高，血携氧能力减退，术后肺部并发症比不吸烟者高2~6 倍；2）年龄，随年龄增加，肺功能损害增多；3）肥胖，体重增高超30%者，围手术期肺部并发症增多，与肥胖所致肺容量减小，肺壁顺应性下降，呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有关。
（4）体检特点1 ）视诊：胸廓异常，如桶胸提示存在COPD，肺功能严重不全，脊柱后侧凸致胸廓变形，提示胸-肺顺应性显著下降；胸壁活动两侧不对陈提示既往有胸膜疾病史：辅助呼吸机参与呼吸动作，提示膈肌功能减弱或者呼吸系统存在超负荷；反常呼吸指吸气时胸沉腹抬，提示膈肌功能严重减退或者麻痹；杵状指提示并存慢性缺氧。
2）叩诊与听诊；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连增厚；叩诊浊音，听诊无呼吸音，提示胸腔积液，占位病变或肺胸膜纤维化：听诊啰音，支气管音或者哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊；第二心音亢进，伴颈静脉怒张，肝大，外周水肿等右心衰体征，提示存在肺动脉高压或肺源性心脏病。
3）胸部X 线检查：确诊肺疾病性质，部位和范围；有助于无症状肺实质病变和胸膜异常等的发现；提供心脏大小，肺门结构和血管分布等术后对照资料。
（5）肺功能试验目的：确诊肺病变，判断严重程度，估计手术风险性，预测术后肺并发症;定量分析肺功能及其损害程度；发现无症状潜在小气管阻塞病症。
对下列病情术前宜常规行肺功能测定：肥胖病人拟施胸腹腔大手术；支气管痉挛，呼吸费力，慢性咳嗽；COPD 性哮喘；嗜烟；长期接触污染环境并存在呼吸系统症状。
1）最大肺活量（FEC）<1.7L 为危险指标,提示存在限制性或者阻塞性肺疾病。
2）1S 用力呼气量（FEV1）是测定气管阻力，预测肺切除后耐受能力的指标。
FEVK1L为危险指标，须进一步查动脉血气分析，判明低氧血症及高碳酸血症。
3）最大呼气流速率（MEFR）指用力呼气所能达到的最大气流速,对预测术后肺部并发症优于FEC 或FEV1 .MEFR<100L/MIN 可视为危险指标。
4）最大自主通气量（MVV）可反映呼吸肌强度，呼吸肌阻力，胸-肺顺应性，预测术后恢复过程和肺部并发症等。
MVV 每分钟<50L 可视为危险指标。
5）动脉血气分析。
疑有心肺功能不全者，应常规检查血气分析：PaO2<60mmhg为低氧血症。
低氧血症经吸氧后PaO2 能增高者，非手术绝对禁忌症；PaCO2>45mmHg 者，提示通气不全，术后肺并发症率增高；严重COPD伴PaCO2增高者，提示呼吸维持主要靠低氧激动呼吸中枢机制来影响。
2．危险因素（1）手术影响术后肺功能1）非胸腔手术：上腹手术后肺活量减少超过50%，相当于切开膈肌的胸腔手术，下腹手术后减少25%，非腹腔手术不影响肺功能；胸腔手术后肺活量大幅度减少，与膈肌运动受限有关，约持续1 周，系腹腔传入神经兴奋致膈肌运动反射性抑制所致，咳嗽无力时导致术后肺部并发症及肺功能损害的最重要原因。
2）肺切除手术：对肺功能影响主要取决于剩余肺组织储备功能。
全肺切除术后病死率较高，呼吸衰竭和肺动脉高压是两项主要死亡原因。
呼吸衰竭：术前MVV 小于正常50%者，肺切除后易发生呼吸衰竭。
COPD 病人当FEV1 降至0.8~1.0L 时，即出现呼吸衰竭，估计术后FEV1 不能保持〉0.8L 者不宜接受肺切除手术。
术前单肺功能测定，对判断术后余肺储备功能有参考价值。
术前FEV1超过2L，而健侧单肺功能测定正常者，允许接受全肺切除，术后余肺FEV1至少可保持1L ;相反，术前FEVK2L，术后余肺FEV1无法保证在0.8L 临界水平以上，即有呼吸衰竭危险。
定量肺灌注扫描法是单肺功能测定的最简单，有效地方法，可计算出全肺切除术后余肺FEV1，等于术前FEV1 乘以健肺放射元素分布百分比。
术后FEV1如低于0.8L，手术死亡率超过15%。
肺动脉高压：广泛肺切除后全部心排血量将由余肺血管承受。
如若不能承受则出现肺动脉高压，甚至右心衰竭。
应用Swan-Ganz 导管肺动脉插管，测定平均动脉压（PAP），若PAP〉35mmHg且PaO2<45mmHg提示面临死亡危险。
（2）麻醉对肺功能危害：1）巴比妥，气管内插管和吸入干燥麻醉气体都抑制纤毛活动，易致分泌物潴留和肺不张；2）麻醉时间超过3h, 侧卧位下肺受压致局部通气不足，阿托品抑制黏液腺分泌使痰粘稠等都促进肺不张形成；3）腹部手术应用椎管内麻醉肺部并发症未见减少，与肋间肌麻痹，咳痰无力，麻醉性镇痛药抑制纤毛活动等因素有关。
3．麻醉前准备（1 ）胸部体疗包括肺膨胀，咳嗽动作锻炼：任何手术病人，特别是合并中重度阻塞性肺部并发症的病人，必须积极锻炼或被动训练。
1）深呼吸：自主呼吸病人，行每分钟4~6 次最大吸气后，继以用力咳嗽数次，每隔2h 锻炼1 次，每次重复数遍。
2）间歇正压通气（IPPV）：适用于不能自行最大吸气病人，借助机械呼吸肌或简易呼吸器面罩，实行同步IPPV以协助病人做最大吸气。
3）持续正压通气（CPAP）:间歇实行CPAP，以加大肺功能残气量（FRC）,促进肺膨胀，同时改善通气。
（2）排出痰液：病人痰液多可实行体位引流，胸部叩击，应用支气管扩张药，抗生素和湿化气体等治疗，每日早晚2次，至痰液基本消除。
（3）支气管扩张药：合并COPD病人须连续数天不间断应用支气管扩张药，术后呼吸道并发症可减少1/2~1~3。
常用的药物见表1-1。
表1-1常用支气管扩张药） B 肾上腺素受体激动药：沙丁胺醇为病人首选药，雾化吸入起效快, 持续无心动过速，焦虑不安，震颤等不良反应。
特布他林皮下注射支气管扩张效应比麻黄碱强，但选择性较差，有心率增快不良反应。
2）氨茶碱：雾化吸入肾上腺受体激动药效应不佳时可改用茶碱类，有增强纤毛活动和改善膈肌收缩力的功效。
用药过量可出现恶心，呕吐，焦虑，震颤，心动过速，心律失常或抽搐等不良反应。
24h内未使用过茶碱类者，静注氨茶碱5.6Mg/kg,20~30min注毕；口服茶碱类已12h以上者，初始量需2.8mg/kg;根据病情选定茶碱维持量，并根据血药浓度进行调整，详见表1-2;口服茶碱类不足12h者，无须用初始量茶碱，可直接用维持量；如术前晚已口服茶碱者，可折算为静注氨茶碱维持量，计算公式为：（24h 口服茶碱总量X 1.2）宁24=每小时氨茶碱静注剂量（mg）。
3）抗胆碱药；适用于对B2肾上腺素受体激动药和茶碱类治疗无效的严重支气管痉挛病人，可用雾化吸入抗胆碱药产生副交感神经通路阻滞效应，剂量和用法见表14-2;大剂量用药可能出现心动过速，意识错乱，口感，和视力模糊等毒蕈样阻滞不良反应；雾化吸入格隆溴胺（胃肠宁），效能较弱但全身不良反应较阿托品轻。
(4)抗生素：术前并存肺部感染急性发作者，择期手术应推迟到感染控制后进行，根据痰液细菌培养结果选择抗生素。
(5)氧治疗：PaO2低于60mmHg者必须进行有效氧质量。
并存高碳酸血症时, 只宜选用最低有效吸入氧浓度(FiO2为0.35~0.4)，以适当提高PaO2。
表1-2氨茶碱维持量的选择参考4.监测术中常规监测血压，脉搏，心电图外，应重点监测FiO2,脉搏血氧饱和度(Spo2)，呼气末CO2分压，潮气量，气道压，动脉血气分析等呼吸功能指标。
监测尿量有助于判断病情趋势，尿量增多常提示病情趋于稳定。
5.麻醉选择(1)部位麻醉：神经和神经阻滞对呼吸功能的影响较轻，只要能满足手术需要，应尽可能选用。
下腹部以下手术可用硬膜外麻醉。
术中均同样实行氧治疗或呼吸支持。
术后保留硬膜外导管用于镇痛，对排痰也较为有利。
(2)硬膜外复合全麻：为胸腹部大手术的首选麻醉方法。
选择硬膜外麻醉有以下优点，减少全麻药尤其是阿片类用量，尽早拔除气管导管；避免气管内插管和正压机械通气对气管缝合口的影响；保护术后有效咳嗽和清除分泌物的能力；降低气管阻力；改善膈神经功能；改善心肌灌注；促进肠功能恢复；保护免疫活性。
全麻可选用静脉全麻药，吸入全麻药或复合应用。
(3)全身麻醉6.麻醉处理合并呼吸系统疾患病人麻醉处理总则是强调呼吸管理，包括保持呼吸道通畅，改善气体交换，避免呼吸系统并发症和防止呼吸功能衰竭。
呼吸管理效果满意的指标是SpO2保持在95%以上，PaCO2维持在35~45mmhg,无心排血量和血压明显降低。
对合并呼吸系统疾患病人术中管理要点特别强调以下方面：1)呼吸机的调控通气量：潮气量的初设，ARDS，重症肺炎，肺水肿，肺不张患者5~8ml/kg，体重：COP患者可从8〜10ml/kg开始，根据PaO2 PaCO2 和PH值调节适宜的通气量。