门脉高压护理常规
初级护师考试辅导 第29章 门静脉高压症病人的护理(讲义)
第二十九章门静脉高压症病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.门静脉高压症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要门静脉的重要解剖——234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：3支静脉汇集而成；4：4个侧支循环。
门静脉系统位于2个毛细血管网之间：一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网；另一端：肝小叶内的肝窦。
门静脉侧支循环“4”（TANG）①胃底-食道下段交通支②直肠下端-肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支记忆技巧TANG一上一下，一前一后。
胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。
门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG第二节门静脉高压症（一）病因、病理——TANG总结分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫肝内型（95%）窦前型血吸虫病窦后型我国常见：肝炎后肝硬化。
窦型肝后型布加综合征、缩窄性心包炎肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶【补充TANG】关于布加综合征肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。
病理生理——三个典型改变：①脾淤血、肿大，脾功能亢进；②静脉交通支扩张，突出改变是4处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；③腹水。
（二）临床表现1.脾大、脾功能亢进。
脾为什么会大？TANG答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。
憋2.呕血和黑便食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；①肝功能损害——凝血功能障碍；②脾功能亢进——血小板减少。
——出血不易自止。
大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。
3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。
4.其他①消化吸收功能障碍或营养不良；②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。
【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）（三）辅助检查1.实验室①脾功能亢进——全血细胞减少，以白细胞及血小板最明显。
门静脉高压症病人的护理
辅助检查： 1．血常规检查 在脾功能亢进 时，全血细胞减少，以白细胞 和血小板计数下降明显。 2．血生化检查 肝功能检查可 见血清清蛋白降低而球蛋白升 高，清、球蛋白比例倒置；凝 血酶原时间延长。
3．食管吞钡X线检查 可观察到 曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状 改变。 4．B超 可确定有无肝硬化、脾 肿大和腹水，了解门静脉直径 及血流方向。
门静脉高压症病人的护理
外科护理教研室
学习目标：
• 1、了解门脉高压的病因、病理 • 2、熟悉门脉高压病人的临床表现和治疗原 则 • 3、掌握门脉高压病人临床护理
解剖与生理概要
• 正常门静脉压约1.27---2.35kPa(13--24cmH2O)之间，平均1.76kPa(18cmH2O) 左右；肝静脉压0.49---0.88kPa(5--9cmH2O)。 • 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇 合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。 • 肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。 正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量 的20%---25%。
nsmc
• 5、内镜 • 6、肝静脉造影
处理原则：
• 1、病人以内科治疗为主。 • 外科治疗的指征：
• （1）发生食管胃底曲张静脉破裂出血、 （2）严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、 • （3）肝硬化引起的顽固性腹水， • 常须采取外科手术治疗
2、手术治疗
• （1）脾大，脾功能亢进------切脾 • （2）食管胃底静脉曲张破裂出血 • 先保守治疗，止血---三腔两囊管压迫止血 • 手术可施行断流术、分流术
腹水形成原因：
• 机制复杂，简而言之： • 1、胃肠道、肠系膜、腹膜等血液回流受阻 ，血管通透性升高，血液中的血浆成分外 漏，形成了腹水。 • 2、低蛋白血症 • 3、肝脏对抗利尿激素的灭活作用大大减退 ，其含量升高，而使排尿减少，也可引起 浮肿和腹水。 • 4、淋巴回流障碍
门静脉高压症病人的护理--
二、病因和分类
2.肝内型：最常见，根据血流受阻部位分： • 窦前型：南方多见血吸虫病肝硬化 • 窦型及窦后型：我国为肝炎后肝硬化、西方国家为酒精性肝硬化 3.肝后型：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，布加综合症、缩窄性心包炎、
严重的右心衰竭等。
三、病理生理
4. 其他症状
(1)慢性肝病表现； ⑵脐周静脉曲张； ⑶痔核发生或加重； ⑷腹水并感染； ⑸肝性脑病； (6)门脉高压性胃粘膜病变
四、临床表现
1．脾肿大、脾功能亢进： 扪及肿大脾脏；全血细胞降低
2．呕血和黑便： 门脉高压症最凶险的并发症 呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红， 常伴黑便或柏油样便 出血不易自止，极易诱发肝昏迷
四、临床表现
4. 其他 • 疲乏、厌食、虚弱无力 • 恶心欲吐、腹泻、营养不良、嗜睡 • 面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹 壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌 和男性乳腺增生症
肝掌
蜘蛛痣
腹壁、脐周浅静脉怒张
五、辅助检查
体格检查（Examination） 阳性体征
视 Inspection 腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 听 Auscultation 静脉性的血管杂音 触 Palpation 脾大 叩 Percussion 移动性浊音、液波振颤
五、辅助检查
1. 血常规：全血细胞计数↓，尤以白细胞和血小板↓为甚； 2. 肝功能：血浆白蛋白↓、球蛋白↑、白/球蛋白比例倒置；凝血酶原 时间↑；肝炎后肝硬变者常出现血清转氨酶和胆红素↑ 3.影像学检查：B超、CT与CTA、MRA、吞钡造影、血管造影
五、辅助检查
B超 门静脉 扩张
腹水
CT
MRA 显示冠 状静脉 系统明 显曲张
医院普通外科门静脉高压症分流术患者护理常规
医院普通外科门静脉高压症分流术患者护理常规分流术是一种较大且复杂的手术，做好术前、术后护理至关重要。
一、术前护理1.嘱病人卧床休息，严重脾肿大者避免剧烈活动，防止脾破裂大出血。
2.饮食忌干硬食物，避免损伤食管下段曲张静脉而引起出血。
3.预期性分流术者，术前三天进行肠道准备，减少肠道细菌，防止血氨增高和感染，手术日晨做清洁灌肠。
4.术前配合医生做好各种生化检查及心、肝、肾功能检查。
5.肝功能障碍者要护肝治疗，术前三天应补充维生素K，增强凝血机制。
6.加强基础护理，做好心理准备，以取得病人的主动配合，利于手术治疗。
7.术前一日备皮、备血，做好青霉素和普鲁卡因皮试。
8.术前插胃管时，注意动作轻巧，多涂些石蜡油，以防损伤曲张的静脉而引起消化道大出血。
二、术后护理1.定时监测血压、脉搏，观察伤口敷料有无渗血，严密观察病情变化，出现病情恶化大出血应及时补充血容量，并立即报告医生以采取紧急抢救措施。
2.注意水电解质平衡，正确记录24小时出入量。
3.注意观察腹腔引流管是否通畅，有无扭曲，定时记录引流液的性质及量。
4. 术后应平卧，24小时病情稳定后改半卧位，一般宜卧床休息7～10天。
如有胃肠减压，注意负压不能太大，以免损伤胃底曲张静脉而致出血。
5.有急性腹痛、腹胀及腹膜刺激征时，应疑有肠系膜血管栓塞或血栓形成，按急腹症处理。
6. 分流术后有不同程度肝功能减退，应观察有无神志、意识改变，严防肝性脑病的发生。
术后一般体温在38.5℃以下，4～5天后恢复正常，若体温在39℃以上持续不退者，应考虑感染的可能。
7.术后病人不宜进食生硬及刺激性食物，给予高热量多种维生素，低蛋白、低脂饮食。
三、心理护理与健康教育：注意与病人及其家属的沟通工作，及时解释和说明病情，缓解病人及其家属的紧张和焦虑情绪，使其以愉快的心态配合治疗和护理。
向病人及其家属说明疾病相关知识、治疗护理要点及相关注意事项，并做好住院指导。
第二十二章 门静脉高压病人的护理
课堂小结
1.概念：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液 瘀滞、造成门静脉系统压力增高，继而引起脾大 伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、 腹水等临床综合征。
2.门静脉和腔静脉之间存在4组交通支：胃底食道下 段交通支、直肠下端、肛管交通支、前腹壁交通 支、腹膜后交通支。
3.门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动 因素。 。
第二十二章门静脉高压病人的护理
学习目标
1.掌握门静脉高压病人的护理措施。 2.熟悉门静脉高压病人的症状、体征、辅助检查 和治疗原则。 3.了解门静脉高压病人的病因和病理生理。 4.熟练掌握门静脉高压病人的护理评估方法和三 腔管护理，能运用门静脉高压的护理知识对病人 实施整体护理。
概述
• 门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔
解质、酸碱平衡。
护理措施
5.三腔管压迫止血的护理： ①准备：解释目的、注意事项；检查食管气囊和胃
气囊有无漏气，分别注气约150ml、200ml然后抽 空，标记备用。
润滑管子 用石蜡油润滑
插管
插入至咽部时嘱病人作吞咽动作，直 至插入50-60cm，然后自胃管内能抽出 胃液即证明在胃内。
注气
向胃气囊注气150～200ml空气
内脏的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝 窦，是由静脉到静脉的血管。主要作用是将 小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行代谢并 将有毒物质进行降解；同时，通过肝门静脉， 上、下腔静脉相通，当产生病变时，静脉可 经门静脉系统回血入心脏。
肝门静脉的特点
• 起于毛细血管，终于毛细血管。（始于胃、 肠、胰、脾的毛细血管网，终于肝小叶内的 血窦）
④其他：肝大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔 、肝掌等。
蜘蛛痣
腹壁静脉曲张
门静脉高压症患者的护理常规
门静脉高压症患者的护理常规门静脉高压症指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力升高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底静脉曲张及破裂出血、腹腔积液等一系列症状和体征的疾病。
门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支。
门静脉系与腔静脉系之间存在4个交通支，即胃底一食管下段交通支、直肠下端一肛管交通支、前腹壁交通支和腹膜后交通支，其中以胃底一食管下段交通支为主。
正常情况下上述交通支血流量很少,于门静脉高压症时开放。
门静脉血流量占全肝血流的60%~80%,正常情况下压力13~24cmH20（平均值18cmH20）o 门静脉压力高时，压力可升高至30~50cmH200【病因与病理生理】门静脉无瓣膜，其压力由流入的血量和流出阻力形成并维持。
门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素。
按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前型、肝内型和肝后型3类，其中肝内型门静脉高压症在我国最常见。
门静脉高压形成后发生下列病理变化：1脾大、脾功能亢进门静脉高压时可见脾窦扩张，单核一吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。
外周血细胞减少，以白细胞和血小板减少明显，称为脾功能亢进。
2.静脉交通支扩张门静脉高压时正常的门静脉通路受阻，加之门静脉无静脉瓣，因而四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。
其中最有临床意义的是食管下段、胃底形成的曲张静脉，因离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而受门静脉高压的影响最早，最明显。
肝硬化患者常因胃酸反流而腐蚀食管下段黏膜，引起反流性食管炎，或由于坚硬、粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等因素使腹腔内压力突然升高，造成曲张静脉破裂，可引起致命性大出血。
3.腹腔积液门静脉压力升高，门静脉系统毛细血管床的滤过压增加,肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加,都是促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹腔积液的原因，且中心静脉血流量降低，继发性醛固酮分泌增多，导致钠、水潴留而加剧腹腔积液形成。
门静脉高压症病人的护理
门脉高压症四个重要的交通支***
胃底、食道下段交通支：门静脉血 流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过 食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉 的分支吻合，流入上腔静脉；源自直肠下端、肛门交通支：直肠静脉
与下腔静脉相通；
前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深
静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相
通； 腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下 腔静脉相通。
治疗 － 手术
(1)分流手术：
门静脉系和腔 静脉系吻合连 通，压力较高
的门静脉系血
液直接分流到 腔静脉系统。
治疗 － 手术
(1)分流手术：
①脾肾静脉分流术 ②门腔静 脉分流术 ③脾腔静脉分流术
④肠系膜上、下腔静脉分流术
治疗－手术
(1)分流手术：
①门腔静脉分流术
治疗－手术
(1)分流手术：
①脾肾静脉分流术
1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗
（1）断流术
(1)贲门周围血管局部解剖 (2)贲门周围血管离断术 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7.左膈下静脉
治疗－手术
(2) 断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流
手术方法评价和选择
• 分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝
拉出管子到不能拉动 ⑷再向食道囊注气 (4)再向食道囊注气 100~150ml100~150ml ，夹管 ，夹管 ⑸标明三个腔道的名称和注气的时
(5)标明三个腔道的名称和注气的 效
(6)用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有
(7)用滑车装臵，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底
，未触及包块，肝未触及,腹水征(〒)。
门静脉高压患者健康教育处方
“冬梅护理”健康教育处方
门静脉高压症健康教育
病员同志：您好！
为了让您舒适安全的渡过围手术期，请您配合我们一起完成以下工作。
祝您手术顺利，早日康复！
非手术指导
1.如您为平诊入院，无出血症状者，术前进食高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食，忌干硬、高温、刺激性食物。
注意休息，保护肝功能。
2.如您为有出血症状急诊入院者，则需要禁饮食，我们会给予对症止血等治疗。
3.您需要根据医嘱配合完善相关检查治疗，待出血停止后等待手术安排。
4.得到手术通知后，我们会为您做相关术前准备，如手术部位的皮肤准备，备血等，请您在术前注意保暖、休息，并在术前晚做好个人卫生。
术后指导
1.术后当日返回病房后要去枕平卧位头偏一侧6小时，24小时后如无异常，可半卧位，并逐步过渡到下床活动。
2.术后会给予心电监护监测生命体征及吸氧，并且有可能会有各种管道，比如尿管、腹腔引流管，可能会有些不适，但这些都是治疗所需，希望能够配合及理解。
3.术后需禁饮禁食，待肠功能恢复后依据医嘱可由流食逐渐过渡到半流质饮食到软食，忌高温、油炸、粗糙、刺激性食物，出院后的饮食也应遵循此原则，对于肝功能损害较重者则应限制蛋白质的摄入，有
腹水的病人则要限制水和钠的摄入。
出院指导
1、您出院后应避免劳累，保证充分休息，并且避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便、提取重物等，也应避免感冒，保持大便通畅，若出现呕血、黑便等症状，请及时就医。
2、保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张抑郁等不良情绪。
3、注意自身防护用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤。
患者朋友，在您住院期间，我们会一直守护在您身边，祝您早日康复！。
护理健康教育
门静脉高压症患者健康教育一住院健康指导（一）疾病指导及术前宣教1•心理指导门静脉高压患者因长期患有慢性肝病，情绪低落，一旦并发急性大出血时，常失去治疗信心。
因此无论手术与否，均应重视和帮助患者树立战胜疾病的信念，稳定情绪，充分调动患者的主观能动性，积极主动配合治疗，以达到较好的治疗效果。
2•休息、活动指导合理休息与适当活动，避免过于劳累。
出血时，应绝对卧床休息。
3. 饮食指导禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物，饮食不宜过热，口服药物需研磨后服用，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。
应给予高热量、高维生素、低脂肪、无渣、无刺激性饮食，并适当控制蛋白质的摄入量。
并发急性出血时，应禁食、禁水。
有腹水者应控制水合钠盐的摄入量，给予低盐饮食。
严重贫血及蛋白低者应适当输血和血浆，补充维生素和凝血因子等，提高对手术的耐受能力，以防术中和术后出血。
4. 出血相关知识指导（1）避免引起腹压升高的因素的指导：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。
（2）指导患者如出现恶心、心慌、上腹不适、眩晕或便血前后有头晕、目眩、无力、心悸以及突然有便意等症状时，应立即通知医护人员。
5•呼吸功能训练术前教会患者积极有效的咳嗽和深呼吸，能够有效地预防肺部感染。
（二）术后宣教1. 体位、活动指导（1）术后尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注，若有下肢水肿，抬高患肢以减轻水肿，注意补充营养，纠正低蛋白血症。
、（2 ）分流术者，为使血管吻合口保持通畅，1周内禁止下地，取平卧位或低坡半卧位〈15°）, 避免过多活动，翻身时动作要轻柔。
1周后可逐步下床活动，活动量根据个体差异而定，活动时做好安全防护。
（3 ）脾切除术后患者血压平稳后取半卧位，对预防膈下感染有重要意义。
2. 饮食指导（1 ）指导患者从流食逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。
（2）门腔分流术后患者应限制蛋白质摄取量，每日不能大于30g，避免诱发或加重肝性脑病。
门脉高压护理常规
门静脉高压症护理门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液瘀滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列临床病症。
一、术前护理1.同外科一般术前护理常规（心理、肠道准备、术前指导护理）2.合理休息与适当运动，避免劳累，一旦出现头晕、心慌和出汗等不适立即卧床休息。
3.饮食给予高蛋白、高热量、低脂无渣饮食，禁烟、酒，少喝浓茶咖啡；避免进食粗糙、干硬、带刺油炸食品，食物不宜过热以免损伤食管黏膜诱发上消化道出血；有腹水者给予低盐饮食。
4.遵医嘱应用维生素及保肝药物，改善肝功能及凝血功能；有明显低蛋白血症者补充白蛋白或血浆，并注意皮肤护理。
5.密切观察病情，有无出血倾向，备好三腔二囊管，如有大出血时积极配合抢救，并加强心理疏导。
6.有腹水的病人每日测腹围一次，每周称体重一次，记24h尿量。
7.胃管胃底静脉曲张的患者，避免腹内压增高的因素。
8.术前留置胃管和尿管有食管胃底静脉曲张患者禁止安置胃管，必要时谨慎插管，以防曲张的静脉破裂出二、术后护理1同外科一般护理常规2.注意观察胃管和腹腔引流管的量、颜色、和性质，如引流出较多新鲜血液时应考虑内出血的发生，及时报告医生。
3.门体分流术后给予低蛋白、高糖流质饮食。
4.活动脾切除病人血压平稳后采取半卧位，分流术者，为使血管吻合口保持通畅，1周以内部下床，去半卧位或低坡（＜15。
）半卧位，1周后科逐步下床活动。
5.注意肝性脑病的早期症状；性格改变、行为异常。
6.脾切除术常出现体温升高，应查明原因对症处理，并注意与无肺部感染及血栓形成等。
7.继续保肝治疗，有低蛋白血症者补充血浆和人体白蛋白，遵医嘱正确使用抗生素预防感染。
8.术后禁用或慎用吗啡等对肝功能有损害的药物。
三、健康指导1.饮食进食高热量、丰富维生素的饮食，戒烟、酒，避免粗糙、干硬及刺激性食物，少食浓茶、咖啡。
2.活动避免劳累和过度活动，保证休息一旦出现头晕、心慌出汗等立即卧床休息3.避免腹内压增高的因素如咳嗽、打喷嚏，用力大便，提取重物等，以免诱发曲张破裂出现。
门静脉高压患者的护理
门静脉高压患者的护理门静脉高压症病人的护理****11月正常门静脉压力约为 1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力>24cmH2O时，称为门静脉高压症【临床表现】1．脾肿大、脾功能亢进在门静脉高压症的早期即可有脾脏充血、肿大，程度不一，在左肋缘下可扪及。
后期可伴有脾功能亢进。
2．呕血和黑便食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血，是门静脉高压症时最凶险的并发症，一次出血量可达1000～2000m1。
由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致的血小板计数减少，因此一旦发生出血，难以自止。
血液在胃肠内经胃酸及其他消化液的作用，随粪便排出时呈柏油样黑便。
大出血、休克、和贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，极易诱发肝性脑病。
据统计，首次大出血病人的死亡率可高达25％，在第一次大出血后的1～2年内，约50％病人可再次并发大出血。
3．腹水是肝功能严重受损的表现。
常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。
4．其他可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。
【辅助检查】1．常规检查脾功能亢进时，全血细胞计数减少，白细胞计数降至3×109/L 以下，血小板计数减至70～80×109/L 以下。
2．肝功能检查常反映为血浆白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。
肝炎后肝硬变病人的血清转氨酶和血胆红素增高较血吸虫性肝硬变者明显。
3．影像学检查（1）B超检查可了解肝脏和脾脏的形态、大小、有无腹水及门静脉扩张。
（2）食管吞钡X线检查可发现食管和胃底静脉曲张的征象。
在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管粘膜呈虫蚀状改变；排空时，则表现为蚯蚓样或串珠状负影。
（3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影可确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。
【处理原则】以内科综合治疗为重点。
制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。
1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（1）非手术治疗1）紧急处理：绝对卧床休息；开通静脉通道、快速输液、输血；维持呼吸道通畅，防止呕血误吸引起窒息或吸入性肺炎。
门静脉高压患者护理查房4
04
定期检测患者的肝功能指标， 如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、
总胆红素等。
注意患者的白蛋白水平，以评 估患者的营养状况和肝功能。
监测患者的凝血功能，以评估 患者的出血风险。
留意患者是否有肝衰竭等严重 肝病的情况。
并发症的预防与处理
预防上消化道出血，注意观察患者的 呕吐物和粪便颜色，及时发现出血情 况。
05
门静脉高压患者的护理案例分 享
典型案例介绍
01
02
03
患者基本信息
患者年龄、性别、病程等 。
病情状况
门静脉高压的程度、肝功 能状况、是否有食管胃底 静脉曲张等。
护理需求
患者及家属对护理的需求 和期望。
护理经验总结
护理措施
详细介绍在患者护理过程 中采取的措施，如病情观 察、饮食指导、药物治疗 、心理支持等。
自我护理指导
总结词
掌握自我护理技巧、预防并发症
详细描述
指导患者及家属如何进行自我护理，包括饮食调整、适当运动、预防出血等并发症的措施，以及在紧 急情况下的自救方法。
定期复查的重要性
总结词
了解复查的意义、频率、项目
详细描述
向患者及家属强调定期复查的重要性 ，说明复查的频率、项目及意义，以 便及时发现病情变化，调整治疗方案 。
预防感染，保持患者皮肤、口腔、呼 吸道等部位的清洁卫生。
预防肝性脑病，注意控制氨摄入，避 免使用镇静剂等可能诱发肝性脑病的 药物。
处理并发症，如出现上消化道出血、 肝性脑病等情况时，及时采取相应的 治疗措施。
04
门静脉高压患者的健康教育
疾病知识教育
总结词
了解疾病成因、症状、治疗方法
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门脉高压护理常规
相关知识
正常门静脉压力为13～24cmH2O（1.27～2.35Kkpa），平均约18H2O。
当门静脉血流受阻、血液瘀滞、造成门静脉及其分支压力增高，持续超过24H2O，将导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现，称门静脉高压症。
在门静脉压增高的状态下，常发生3方面典型的病理生理变化：①脾瘀血、肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进；②消化器官瘀血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加，低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，及淋巴液生成增加、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水。
护理问题/关键点
1 腹水
2 一般出血
3 上消化道大出血
4 营养失调
5 皮肤瘙痒6肝性脑病
7 腹腔引流管的护理8 心理护理9教育需求
初始评估
1、生命体征、腹水和黄疸
2、心理/社会/精神状况
3、家庭支持情况
4、体重、营养状况、生活方式，饮食习惯
5、有无过敏史
6、过去史：高血压、冠心病、糖尿病
7、既往史：有无病毒性肝炎病史、酗酒、血吸虫病病史，既往有无肝性脑病、上消化道出血的病史，以及诱发原因，对原发病是否进行治疗。
8、专科疾病早期症状及体征：评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；检测出入液量、腹围（1次/日）、体重（1次/周）；观察有无肝昏迷，做好上消化道出血的急救准备。
持续评估
1、评估年龄、性别、长期大量饮酒史
2、营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的食欲、进食情况
3、患者对疾病的认知程度，对疾病治疗有无恐惧，担心
4、健康史：一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等；评估有无慢性肝炎、血吸虫病、黄疸、腹水、呕血、黑便、肝性脑病等；有血液病、溃疡病、食管异物、服用激素和非甾体抗炎药等；有无诱发因素；了解脾功能亢进程度；评估呕血黑便特点。
5、专科疾病症状及体征
5.1局部：有无腹部膨隆、腹部静脉曲张；肝、脾大小和质地；有无移动性浊音等；
5.2全身：评估病人生命体征、意识状态、面色、肢端温度计皮肤色泽、尿量变化，
判断有无出血性休克、肝性脑病先兆等，有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血现，下肢有无水肿，营养状态等。
6、辅助检查：了解血球分析、血凝分析、肝功能和影像学等检查结果；了解胃镜、X 线钡餐和腹部CT等检查。
7 、用药情况，药物的作用及副作用
干预措施
1、心理护理门静脉高压症病人，长期患有肝病，病人对治疗悲观失望，甚至丧失信心。
护士应沉着冷静地接待，将病人迅速安置在重症监护室或外科抢救室，配合抢救的同时，保持安静，避免床边讨论，稳定病人情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、控制出血，维持体液平衡
2.1恢复血容量，纠正体液失衡。
2.2止血药物的应用与护理。
3、病情观察定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量。
准确观察和记录出血的特点，注意呕血和黑便的颜色、性状、量。
4、三腔二囊管压迫止血的护理参见内科。
5、预防食管胃底静脉曲张出血
5.1择期手术术前可输全血，补充维生素B、C、K及凝血因子，以防术中和术后出血；
5.2术前一般不放置胃管，必须放置时，应选择细软胃管，插入式涂大量润滑油，动
作轻巧
5.3注意饮食，避免腹内压增高因素。
6、控制或减少腹水形成
6.1注意休息，术前尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注
6.2注意补充营养，纠正低蛋白血症
6.3限制体液和钠盐的摄入，每日钠摄入量限制在500~800mg（氯化钠1.2~2.0g），少
食咸肉、酱菜、罐头等含钠盐高的食物
6.4遵医嘱合理使用利尿剂，同时记录21小时出入量，观察有无低盐、低钠血症
6.5腹围和体重：每日测量腹围1次，每周测量体重1次。
7、保护肝功能，减少肝性脑病
7.1休息与活动：肝功能较差者以卧床休息为主，安排少量活动。
7.2改善营养状况：给予高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食
7.3常规给氧，保护肝功能
7.4药物的应用：遵医嘱给予多磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等保肝药物，避免使用红霉素、
巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物
7.5纠正水电解质和酸碱平衡
7.6防止感染
7.7保持肠道通畅，灌肠溶液禁忌肥皂水等碱性液。
8、黄疸皮肤瘙痒者，避免挠抓，应保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮，密切观察黄疸部位、色泽、程度，体温、血压、及有无呕吐、腹胀、腹水、神昏等情况，禁用碱性皂液清洗皮肤。
术后评估
1、术后了解手术方式、范围、术中出血、输血、麻醉、引流管安置情况；生命体征、氧饱和度、切口疼痛、敷料、引流情况等
2、评估生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等，。
3、心理状况
4、活动能力，是否配合术后功能锻炼
5、两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、量，呼吸功能锻炼情况
6、切口敷料、切口愈合
7、肛门排气、排便情况和黄疸消退情况
8、腹腔引流管固定情况，引流液的量、色、性质及管周敷料，引流袋是否保证适当高度。
9、实验室检查：血清分析、肝功能电解质等
10、辅助检查：腹部平片、MIR、CT
11、用药情况，药物的作用及副作用
术后干预措施
1、休息与活动
1.1断流术和脾切除术后，麻醉作用消失，生命体征平稳后取半卧位
1.2分流术者，为使血管吻合口保持通畅，取平卧位或低坡伴卧位（＜15°），1周后
科逐步下床活动。
2、严密观察病情观察并记录生命体征、神志、面色、尿量、引流液的量和颜色等。
3、营养支持术后早期禁食，禁食期间给予肠外营养支持。
4、并发症的观察及护理
4.1出血：定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况。
4.2肝性脑病：分流术后病人必须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻
微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现。
4.3感染：①遵医嘱及时使用有效的抗菌药物；②引流管护理：膈下防止引流管者应
保持无菌、通畅的有效引流，；③加强基础护理；
5、静脉血栓：断流手术或分流手术后均可形成门静脉血栓，以前者为多，特别是脾切
除术后发生率更高，应定时行B超等检查以明确有无血栓形成。
6、根据患者的体质和术后恢复情况鼓励早期下床活动。
一般术后第一天协助患者床上坐起，指导自主刷牙，予肺叩打并指导深呼吸、有效咳嗽及呼吸功能锻炼，要求当日床上坐起2~3次，每次10~20分钟，床边活动1~2次，每次5~10分钟，逐日增加活动量。
7、术后患者胃肠功能恢复应指导患者少量多餐，饮食要营养丰富、低脂、高热量、富含维生素和容易消化，适量进食富含优质蛋白质的饮食。
8、呼吸道管理
8.1指导患者术后进行深呼吸和有效咳嗽锻炼。
8.2痰液粘稠者予雾化吸入，根据医嘱用抗生素。
8.3根据需要协助和指导患者做好翻身和扣背治疗，促进痰液的排出。
8.4氧饱和度异常或自觉气促者给予吸氧，指导加强呼吸功能锻炼，必要时使用呼吸
功能锻炼仪。
9、疼痛护理评估疼痛的部位、性质、程度，疼痛≥4分或难以忍受，联系医生给予镇痛解痉药物，30分钟后观察止痛效果并记录。
10、切口护理
10.1观察切口敷料情况及切口愈合情况。
10.2观察切口有无红、肿、热、痛和切口渗液，对有切口感染者，协助做好分泌物培
养，加强换药。
11、腹腔引流管的护理
11.1妥善固定，保持通畅，勿将引流管扭曲、受压。
11.2观察引流液的量、色、性状。
11.3术后若持续从腹引管内引出大量血性液体，应怀疑有腹腔出血，应及时通知医生
并协助处理，做好生命体征监测，必要时做好术前准备。
11.4腹引管拔除后注意置管处敷料的观察，如有渗液，及时更换，必要时引流管口使
用造口袋保护。
12、导尿管护理
12.1术后带回导尿管者，注意保持会阴清洁，必要时每天2次会阴护理。
12.2术后一周内无需导尿管夹管，超过一周做好导尿管的夹管锻炼，以了解患者膀胱
感觉的恢复情况。
12.3一般术后次日可以选择拔除导尿管，根据患者的体质和膀胱功能恢复情况适当延
后拔管时间。
健康教育
1、进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入，肝功能损害较劲者，可酌情摄取优质高蛋白饮食（50-70g/d）；肝功能严重受损及分流术后患者，限制蛋白质的摄入；有腹水患者限制水和钠的摄入。
少量多餐，养成规律进食习惯。
进食无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免诱发大出血。
指导病人制定戒烟计划。
2、出院后，避免劳累和过度活动，保证充分休息。
一旦出现头晕、心慌、出汗等症状应卧床休息，逐步增加活动量。
3、避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽，打喷嚏，用力排便，提举重等，以免诱发曲张静脉破裂出血。
4、保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁当不良情绪。
5、注意自身防护，不穿紧身衣衣服，用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤。
6、按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能
7、定时复诊指导患者及家属掌握出血先兆。
，基本观察方法和主要急救措施。
8、出院后3个月、半年及每年随访1次，随访时注意有无黄疸、腹水、呕血和黑便，查血常规、肝功能及AFP，作肝脏B超和钡餐检查。
注意进高蛋白食物后，精神有无改变。