门脉高压护理常规

相关知识

正常门静脉压力为13～24cmH2O（1.27～2.35Kkpa），平均约18H2O。当门静脉血流受阻、血液瘀滞、造成门静脉及其分支压力增高，持续超过24H2O，将导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现，称门静脉高压症。在门静脉压增高的状态下，常发生3方面典型的病理生理变化：①脾瘀血、肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进；②消化器官瘀血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加，低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，及淋巴液生成增加、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水。

护理问题/关键点

1 腹水

2 一般出血

3 上消化道大出血

4 营养失调

5 皮肤瘙痒6肝性脑病

7 腹腔引流管的护理8 心理护理9教育需求

初始评估

1、生命体征、腹水和黄疸

2、心理/社会/精神状况

3、家庭支持情况

4、体重、营养状况、生活方式，饮食习惯

5、有无过敏史

6、过去史：高血压、冠心病、糖尿病

7、既往史：有无病毒性肝炎病史、酗酒、血吸虫病病史，既往有无肝性脑病、上消化道出血的病史，以及诱发原因，对原发病是否进行治疗。

8、专科疾病早期症状及体征：评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；检测出入液量、腹围（1次/日）、体重（1次/周）；观察有无肝昏迷，做好上消化道出血的急救准备。

持续评估

1、评估年龄、性别、长期大量饮酒史

2、营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的食欲、进食情况

3、患者对疾病的认知程度，对疾病治疗有无恐惧，担心

4、健康史：一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等；评估有无慢性肝炎、血吸虫病、黄疸、腹水、呕血、黑便、肝性脑病等；有血液病、溃疡病、食管异物、服用激素和非甾体抗炎药等；有无诱发因素；了解脾功能亢进程度；评估呕血黑便特点。

5、专科疾病症状及体征

5.1局部：有无腹部膨隆、腹部静脉曲张；肝、脾大小和质地；有无移动性浊音等；

5.2全身：评估病人生命体征、意识状态、面色、肢端温度计皮肤色泽、尿量变化，

判断有无出血性休克、肝性脑病先兆等，有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血现，下肢有无水肿，营养状态等。

6、辅助检查：了解血球分析、血凝分析、肝功能和影像学等检查结果；了解胃镜、X 线钡餐和腹部CT等检查。

7 、用药情况，药物的作用及副作用

干预措施

1、心理护理门静脉高压症病人，长期患有肝病，病人对治疗悲观失望，甚至丧失信心。护士应沉着冷静地接待，将病人迅速安置在重症监护室或外科抢救室，配合抢救的同时，保持安静，避免床边讨论，稳定病人情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2、控制出血，维持体液平衡

2.1恢复血容量，纠正体液失衡。

2.2止血药物的应用与护理。

3、病情观察定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量。准确观察和记录出血的特点，注意呕血和黑便的颜色、性状、量。

4、三腔二囊管压迫止血的护理参见内科。

5、预防食管胃底静脉曲张出血

5.1择期手术术前可输全血，补充维生素B、C、K及凝血因子，以防术中和术后出血；

5.2术前一般不放置胃管，必须放置时，应选择细软胃管，插入式涂大量润滑油，动

作轻巧

5.3注意饮食，避免腹内压增高因素。

6、控制或减少腹水形成

6.1注意休息，术前尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注

6.2注意补充营养，纠正低蛋白血症

6.3限制体液和钠盐的摄入，每日钠摄入量限制在500~800mg（氯化钠1.2~2.0g），少

食咸肉、酱菜、罐头等含钠盐高的食物

6.4遵医嘱合理使用利尿剂，同时记录21小时出入量，观察有无低盐、低钠血症

6.5腹围和体重：每日测量腹围1次，每周测量体重1次。

7、保护肝功能，减少肝性脑病

7.1休息与活动：肝功能较差者以卧床休息为主，安排少量活动。

7.2改善营养状况：给予高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食

7.3常规给氧，保护肝功能

7.4药物的应用：遵医嘱给予多磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等保肝药物，避免使用红霉素、

巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物

7.5纠正水电解质和酸碱平衡

7.6防止感染

7.7保持肠道通畅，灌肠溶液禁忌肥皂水等碱性液。

8、黄疸皮肤瘙痒者，避免挠抓，应保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮，密切观察黄疸部位、色泽、程度，体温、血压、及有无呕吐、腹胀、腹水、神昏等情况，禁用碱性皂液清洗皮肤。

术后评估

1、术后了解手术方式、范围、术中出血、输血、麻醉、引流管安置情况；生命体征、氧饱和度、切口疼痛、敷料、引流情况等

2、评估生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等，。

3、心理状况

4、活动能力，是否配合术后功能锻炼

5、两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、量，呼吸功能锻炼情况

6、切口敷料、切口愈合

7、肛门排气、排便情况和黄疸消退情况

8、腹腔引流管固定情况，引流液的量、色、性质及管周敷料，引流袋是否保证适当高度。

9、实验室检查：血清分析、肝功能电解质等

10、辅助检查：腹部平片、MIR、CT

11、用药情况，药物的作用及副作用

术后干预措施

1、休息与活动

1.1断流术和脾切除术后，麻醉作用消失，生命体征平稳后取半卧位

1.2分流术者，为使血管吻合口保持通畅，取平卧位或低坡伴卧位（＜15°），1周后

科逐步下床活动。

2、严密观察病情观察并记录生命体征、神志、面色、尿量、引流液的量和颜色等。

3、营养支持术后早期禁食，禁食期间给予肠外营养支持。

4、并发症的观察及护理

4.1出血：定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况。

4.2肝性脑病：分流术后病人必须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻

微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现。

4.3感染：①遵医嘱及时使用有效的抗菌药物；②引流管护理：膈下防止引流管者应

保持无菌、通畅的有效引流，；③加强基础护理；

5、静脉血栓：断流手术或分流手术后均可形成门静脉血栓，以前者为多，特别是脾切