广东省病例书写规范37页PPT
[课件]广东省病历书写规范(口腔门诊)PPT
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⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、 表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 ⒉正确记录必要的血液检查、涂片检 查及活体组织病理检查。 ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检 查所见。
口腔外科
⒈详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列 的口腔外科阳性所见。 ⒊口腔颌面外伤。 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。 ⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、 BP）。
病历书写注意
现病史书写要有一定的字数（至少四行 格，约250个字） 体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
口腔门诊病历书写要求
病历书写项目包括： ⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名
即往史
特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明
专科检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、 大小、性质、形状、边缘、与周围组织 的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果
诊断
诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺 序排列
牙周专业
⒈正确记录； 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松 动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 ⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧 病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 ⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。 ⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见 或无前述情况的记载。 ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 粘膜专业
广东省最新病历书写规范
中记录会诊意见执行情况。
二、住 院 病 历 术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉 方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师 主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨 论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
二、住 院 病 历
24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求 对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下： 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院 医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。 1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成； 2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结； 4、可用表格式病历记录。
二、住 院 病 历 的 内 容
(一)患者一般情况；
(二)主诉：症状(或体征)+时间； (三)现病史：围绕主诉按时间顺序叙述本次疾病的发 生、演变、诊疗等全过程的详细情况，其主要内容 包括：起病诱因；发病情况；主要症状特点及其发 展变化情况；伴随症状；发病后诊治经过及结果； 睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但 仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段 予以记录。
病历书写规范(新版)
九、出院记录 1、在患者出院后24小时内完成； 2、出院情况应记录清楚，如出院症状、 体征及化验结果，或留遗有什么伤口、引流 或固定石膏等： 3、出院医嘱要详细，继续服用的药物要 写清药名、剂量、用法等，出院后复查时间 及注意事项如饮食、休息等要交待清楚； 4、要有主治医师或以上人员审核签名。
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辅助检查报告
• ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入 检查等） • ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） • ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等， 按日期顺排） • ⑷常规化验报告单（按日期顺排）
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医嘱书写要求
一、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐； 一行不够另起一行时，前面空一格，如只余剂 量及时间，末尾排齐于第二行；同一患者有数 条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行 写明时间，其余用直线连接。 二、相同时间数条医嘱，签名者只需第一 及最后一行采用封头封尾签名，其余用直线连 接：
4、书写过程出现错字，应当用书写时 的笔墨划双线在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。
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病历书写的基本要求 病历是指医务工作者人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 1、病历书写必须客观、真实、准确、 及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、 门（急）诊病历和需要复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、药品一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药 4 名不能中英文混写。
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6、出现在病历上的各级医师职称要以医院 正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改 下级医务人员书写病历的责任。修改时一律 用红色墨水笔，在最后注明修改日期、签署 全名，并保持原记录清楚。可辨。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章病程记录及其它记录 (33)第五章医嘱和医嘱单 (38)第六章护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第三节人院患者评估单的内容与书写要求 (45)第七章住院病案首页填写说明 (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一表格式病历 (60)附录二护理的有关表格 (112)附录三住院病历评分标准 (117)附录四门诊病历评分标准 (121)附录五精神病委托治疗同意书 (122)附录六电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范引言病历是医务人员记录患者病情和诊疗过程的重要文档，对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
为了规范广东省的病历书写，提高病历的质量和可读性，本文将介绍广东省病历书写的规范要求和注意事项。
规范要求1. 病历信息病历的第一页应包含以下基本信息：•患者姓名•性别•年龄•住院号/门诊号•入院日期/就诊日期•主诉这些信息应该明确、准确地填写，以便医务人员快速了解患者的基本情况。
2. 病史采集在病史采集部分，应该包括以下内容：•现病史：患者目前的病情描述，包括症状、体征等。
•既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
•个人史：患者的生活习惯、吸烟饮酒情况等。
•家族史：患者家族中与当前病情有关的疾病史。
病史采集应该详尽、准确，对于有重要影响的细节应该着重记录。
3. 体格检查在体格检查部分，应该按照系统全面检查的原则进行记录。
具体记录的内容包括：•生命体征：记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等指标。
•皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等系统的检查：记录相关的异常或正常情况。
•特殊检查：如神经系统检查、深部反射检查等，如有必要应做相应的记录。
体格检查的记录应该详细、准确，对于异常或重要的检查结果特别要注明。
4. 诊断和治疗病历中的诊断和治疗部分应该精确、清晰地记录医生的诊断和治疗方案，包括：•初步诊断：在明确患者病情后，应提供初步的诊断结果。
•辅助检查和化验结果：应将相关的辅助检查和化验结果记录在病历中。
•治疗方案：需明确治疗措施、药物、剂量等信息。
诊断和治疗部分的记录应该规范、完整，使他人能够清楚地了解患者的疾病情况和医生的治疗方案。
5. 病程记录病程记录是病历中对患者就诊过程的详细描述。
每一次的就诊都应该做相应的病程记录，包括：•主诉和病史回顾：记录患者当次就诊的主诉和相关的病史。
•体格检查：记录当次就诊时的体格检查结果。
•医学诊断和治疗：记录医生对患者进行的诊断和治疗措施。
广东省病历书写规范
交、接班记录 交班前完成和接班后24小时内完成（扣2分/次） 转出、转入记录 转出前完成和接班后24小时内完成 （无转出、转入记录为乙级病历） 阶 段 小 结 住院时间超过一个月及时记录（无为乙级病历） 死亡讨论记录 患者死亡一周内（无为乙级病历） 疑难、危重病人病情讨论记录 及时记录（未记录或及时记录扣3分）
三、主诉 要求：A、简洁明了，一般不超过20字。 B、完整：症状加部位加时间。 C、能导致第一诊断。 扣分：1.主诉有重要遗漏造成诊断错误 或影响治疗、抢救。（乙级病历） 2.主诉与现病史不符（扣3分） 3.描述有缺陷（扣1分） 4.以诊断代替主诉（扣1分）
四、现病史
要求： 其主要内容包括：起病诱因；发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般 情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾 病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、 概念明确。
未按规定时间书写病程记录每次扣2分
首次病程记录 应在8小时内完成（扣5分） 上级医师首次查房记录 应在患者入院48小时内完成（扣3分） 上级医师查房记录 病危患者每天、病重患者2天内、病情稳定 患者5天内必须有上级医师查房记录，疑难 危重病人必须有主任或副主任医师以上人员 的查房记录。（规定时间内无上级医师查房 记录每次扣2分）。 抢救记录 及时完成，特殊情况6小时内补记（无为乙级病历）
交接班记录
内容包括入院日期、交班或接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、交班注意事项或交班诊疗计划、医 师签名。（无交接班记录每次扣2分）
转科记录
内容包括入院日期、转出或转入日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、转科目的及注意事项或或转入诊疗 计划、医师签名。应有主治医师或以上 人员审核签名。 （无转科记录为乙级病历）
病历书写规范与病历管理PPT课件
病历的检索与利用
检索方式
提供关键词、日期、患者姓名等多种检索方式。
利用权限
根据医生、护士等不同人员的需求和权限，设置不同的查阅 和利用权限。
病历的销毁与移交
要点一
销毁要求
定期销毁过期或无保存价值的病历，销毁过程需确保安全 和保密。
要点二
移交规定
根据医院内部规定和法律法规要求，及时向相关部门或机 构移交病历。
病历书写规范与病历管理 ppt课件
• 病历书写规范概述 • 病历书写规范详解 • 病历管理流程 • 病历管理中的问题与对策 • 病历书写规范与管理的案例分析
01
病历书写规范概述
病历的定义与重要性
定义
病历是医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
建立多级审核制度
对每份病历进行多级审核，确 保病历质量符合要求。
加强病历管理的措施与建议
完善管理制度
制定详细的病历管理制度，明确各级管理人 员和医生的职责。
建立信息共享平台
通过建立信息共享平台，实现各科室之间的 病历信息共享，提高医疗效率。
加强监督检查
定期对病历管理情况进行监督检查，发现问 题及时整改。
增加患者负担。
病历信息安全风险
随着电子病历的普及，病历信 息存在被非法访问和泄露的风
险。
提高病历书写质量的对策
加强培训与考核
对医生进行病历书写规范培训 ，并定期进行考核，确保医生
掌握正确的书写技巧。
建立奖惩机制
对书写优秀和书写质量差的医 生进行奖励和惩罚，激励医生 提高书写质量。
引入电子病历系统
通过电子病历系统，实现病历 信息的标准化、结构化录入， 提高书写效率和质量。
概述广东省病例书写规范.ppt
刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）
◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间
◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有
多种疾病的，按主次排列书写。
◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印
并签名的病历不得修精改选 。
10
门急诊病历的重点要求
精选
18
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者
签名。 处理后注意事项等；
精选
19
签名
全名； 字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
精选
20
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：
精选
14
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓
解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
精选
15
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、 边缘、与周围组织的关系、活动度等）
与本病有鉴别意义的阴性体征
小时内完成。
精选
7
二.时限
6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；
交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。
7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。 8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均 应在会诊结束后即刻完成会诊记录。 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。 因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以说明。 11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。 记录死亡的时间应具体到分钟。 12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务的医师主持完成。
病历书写规范new ppt课件共37页
概述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
Hale Waihona Puke 3．月经、生育史：初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
主诉例子
排黄色稀便一天。 月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛3 月，检查卵巢瘤20天。 食欲不振，腹胀，乏力半月。 右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。 右半身不好使3天，伴舌头发硬1天。
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
广东省病历书写规范(精神科)课件
二）次要诊断：6、诊断多于一个时按主次排例
诊断举例
入院诊断一：1、未分化型精神分裂症
2、高血压病3级 高位组
3、上呼吸道感染 入院诊断二：1、偏执型精神分裂症
2、冠心病
3、颈椎病 入院诊断三：1、双相情感障碍，目前为轻躁狂发作 2、2型糖尿病 3、慢性支气管炎
4、慢性胃炎
小 结
病历/病案是医疗文书也是法律文书
阶段小结 常规会 诊记录 30天以上 48小时
急诊会 诊 10分钟
疑难重 病会诊 24小时
病历规 档 24小时
主治医师查房记录 频率时间 2次 /周
科主任医师查房记录 2 天/ 次
病情上传卫生局 72小时
诊断名称书写及规定
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五、诊断名称书写规定
一、初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初
情感障碍患者主诉示范
举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落,早醒交替发作2年。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。 或发作性情绪高涨或低落2年，兴奋话多、易激惹1月。 3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
现病史
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记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上 的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。
入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”
五、诊断名称书写规定
四、诊断名称书写基本要求：
疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》
（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 诊断合理、全面
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
提高病历书写质量，促进规范化管理医疗纠纷的上升趋势规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。