周课：缺血性心肌病PPT课件

• ICM病人，尤其是充血型缺血性心肌病，往往有多支 冠状动脉发生显著性粥样硬化性狭窄。有报道在该病病人 中3支血管病变以上者占72%，2支血管病变者占27%， 单支血管病变者极少见。
• 正是由于多支冠状动脉严重狭窄引起较大范围心肌发 生长期灌注不足，缺血心肌变性、坏死，心肌纤维化，心 室壁被大片瘢痕组织代替，心室肥厚、扩大心肌收缩力减 退和心室顺应性下降，导致心功能不全。
• 1984年Pantely等将ICM定义为在排除了如室壁瘤室间隔 穿孔、二尖瓣反流等结构性异常以后，由于收缩功能降低 和（或）舒张功能改变引起的急性或慢性心室功能损害， 于1986年提出ICM主要是指由于冠状动脉疾病引起的， 表现为充血性心力衰竭的综合征，也称为充血型缺血性心 肌病。1995年WHO/ISCF对ICM的定义为：表现为扩张 型心肌病伴收缩功能损害其临床表现不能完全用冠状动脉 病变和缺血的严重程度来解释者。从ICM的定义可以看出， 该病是由于心肌长期缺血引起的，故其发病与冠心病有着 密切联系。
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发病原因
• 2、血栓形成：近年来的研究肯定了冠状动脉急性血栓堵 塞是导致急性冠脉综合征的主要原因，在动脉粥样硬化斑 块的基础上，血栓急性形成，血栓局部的斑块约3/4有破 溃及（或）出血。北京阜外医院31例急性心肌梗死病人尸 检结果，发现冠状动脉并发新鲜血栓者有21例尸检证明所 有血栓均堵塞在冠状动脉大分支近端，贯通性梗死累积范 围更广，左心衰竭或心源性休克并发症多见。部分患者血 栓可溶解再通，也有少数患者发生血栓机化，造成血管腔 持续性的狭窄或闭塞。在急性期恢复后的幸存者中，大多 数患者会遗留广泛室壁运动减弱或消失，心室腔明显扩大。
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发病原因
• 3、血管炎：多种风湿性疾病可以累积冠状动脉发生冠状 动脉炎，经反复炎性活动、修复机化可引起冠状动脉管腔 狭窄，导致心肌缺血。如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、 结节性多动脉炎、病毒性冠状动脉炎等。结节性多动脉炎 也称为结节性动脉周围炎，是主要累积中、小动脉的一种 坏死性血管炎，病变可呈节段性，好发于动脉分叉处，向 下延伸致小动脉，易形成小动脉瘤。大约60%的结节性多 动脉炎的患者可发生冠状动脉炎，引起心肌缺血，可诱发 心绞痛或心肌梗死，甚至引起缺血性心肌病。
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心脏彩超
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共同点
• 心肌缺血 • 心脏扩大 • LVEF↓ • 心功能不全 • ..
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缺血性心肌病
ICM:Ischemic CardioMyopathy
• 定义：由于冠状动脉粥样硬化性狭窄闭塞、痉挛 甚至心肌内毛细血管网的病变，引起心肌供氧和 需氧之间的不平衡而导致心肌细胞变性、坏死， 心肌纤维化、心肌瘢痕形成，出现心力衰竭、心 律失常和心腔的扩大，表现为充血性心肌病样的 临床综合征。
河源市人民医院
心血管内科三区 吴实正
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病例一
• 患者叶某某，男，81岁 • 反复胸痛、气促9年，再发加重2小时。 • 2013、2015年因ACS在广东省人民医院共植入支
架3枚，平素长期服药（具体不详）；2018年5月 因“反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，再发加重1 周”在呼吸科住院诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期；2.冠心病 陈旧性心肌梗死 PCI术后； 3.急性心力衰竭”。
• 1.冠状动脉粥样硬化 • 2.血栓形成 • 3.血管炎 • 4.其他：心肌桥..
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发病原因
• 1、冠状动脉粥样硬化：是心肌缺血的常见病因。动脉粥 样硬化为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分、局部血 流动力学环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果流行 病学研究表明冠状动脉粥样硬化的发病受多种因素共同作 用的影响，其中血压升高、高血糖、高胆固醇血症、纤维 蛋白原升高以及吸烟等都是导致动脉粥样硬化的主要危险 因素。高热量饮食、肥胖或超重、缺乏体力活动、A型性 格以及冠心病的家族史也是易患冠心病的危险因素。
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发病原因
• 4、其他：能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微血 管病变（X综合征）以及冠状动脉结构异常，比如心肌桥。 人的冠状动脉主干及其大的分支，主要行走在心包脏层下 脂肪组织内或心包脏层的深面。有时它们被浅层心肌所掩 盖在心肌内行走一段距离后，又浅出到心肌表面，这段被 心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉，而掩盖冠状动脉的这部 分心肌叫心肌桥。当心肌桥收缩时压迫其包围的冠状动脉。 可以导致冠状动脉严重狭窄，影响局部心肌供血，造成心 肌缺血。另外冠状动脉在体液和神经因素作用下，血管平 滑肌反应性异常增强，会出现血管痉挛，尤其是在有动脉 粥样硬化时，病变广泛的血管常常表现为舒张反应迟缓， 可造成血管舒缩功能失调，导致心肌缺血加重研究发现有 很多因素参与了血管平滑肌痉挛收缩的调节，例如肾上腺 素α 受体激动，局部血小板聚集和释放血栓素A2(TXA2） 以及高胆固醇血症或局部粥样硬化病变均可使血管反应性 异常麦角新碱是诱发痉挛最有效的药物，而硝酸甘油、钙 拮抗药能4
病例二
• 患者陈某某，女，78岁 • 2019年5月在内分泌住院诊断为：“1.2型糖尿病；2.冠心病
不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级；3.高脂血症；4.颈动脉硬化。” 建议行冠脉CTA检查，患者家属拒绝，予抗血小板聚集、调脂、 调控血糖等治疗后出院，出院诉血糖控制可。 • 患者因“口干、多饮15年余，气促2天”于2019-7-6住内分 泌科 • 完善ECG、心脏彩超后请我科会诊，当日转入我科。
• 缺血性心脏病的定义为符合以下条件之一的心衰： ①既往有心肌梗死或血运重建病史；②左主干或 前降支近段狭窄≥75%；③双支或三支血管狭窄 ≥75%。
• 缺血性心脏病患者的预后明显差于非缺血性心脏 病的心衰患者。
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发展
• Burch等在1970年描述了在某些冠心病病人中，由于心肌 缺血引起心肌弥漫性纤维化，产生了一些类似于扩张型心 肌病样的表现，并将这一系列临床综合征命名为缺血性心 肌病。
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发病原因
• 缺血性心肌病的基本病因是冠状动脉动力性和（或） 阻力性因素引起的冠状动脉狭窄或闭塞性病变。心脏 不同于人体内其他器官，它在基础状态下氧的摄取率 大约已占冠状动脉血流输送量的75%，当心肌耗氧量 增加时就只能通过增加冠状动脉血流来满足氧耗需求 当各种原因导致冠状动脉管腔出现长期的严重狭窄引 起局部血流明显减少就会引起心肌缺血。 能引起心肌缺血的病因有以下几个方面：