门诊部质量考核标准

6.治愈好转率≥90％。
7.CT检查阳性率≥60％。
8.MRI检查阳性率≥70％。
9.大型X光机检查阳性率≥50％。
10.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤30分钟。
11.就诊患者对医疗服务满意度≥90％。
核
心
制
度
及
其
他
重
要
制
度
（一）
首诊负责制
1.是否推诿病人。
2.危重病人是否派专人护送。
3.执行是否到位。
1.是否组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
2.是否收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向相关职能科室汇报质量管理工作。
科室医院
感染管理
1. 是否落实有关预防和控制医院感染管理规章制度。
死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论。
2.是否按规定时间讨论。
3.讨论内容是否规范、记录是否与病历内容一致。
（五）
查对制度
执行是否到位。
（六）
门诊病历写基本规范与管理制度
1.门诊病历甲级率≥90%。
2.是否及时书写门诊病历、抢救记录。
3.病历中是否有粘、贴、涂改情况。
4.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）。
5、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布
6、按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%。药品收入比例不超过总收入的45%。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价。
5.科室是否有专门人员负责传染病疫情报告工作。
6.是否按照规定进行网络直报。
7.是否定期对科室人员进行传染病防治知识和技能的培训。
患
者
安
全
目
标
管
理
目标一、
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。
2. 是否对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施。
3. 是否对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向相关职能部门报告。
4. 是否落实医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等。
5. 是否落实医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护。
6. 是否对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合职能部门进行处理。
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制或病区有配制专用设施。
5.建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
7.合理使用抗菌药物。、
目标三、
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
目标二、
提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范。
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
医疗质量与安全评价标准
项目
质量考核内容及标准
门
诊
部
室
质
量
考
核
标
准
质量管理
目标
1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。
2.是否有分诊、导诊服务。
3.是否落实首诊负责制。
4.是否落实科间会诊制度。
5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员。
6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊。
目标四、
严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
3.器材。使用合格的无菌医疗器械。
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
目标八、
鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要。
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
8.门诊诊断与住院诊断符合率是否大于95%。
9.是否违反门诊会诊或收入院制度。
10.是否按规范门诊书写医疗文书。
11.是否有书写质量监控措施。
12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。
13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
4.是否书写门诊病历。
（二）
疑难病例讨论制度
1.是否进行疑难病例讨论。
2.是否及时进行疑难病例讨论。
3.疑难病例讨论内容是否规范。
4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致。
（三）
危重患者抢救制度
1.抢救是否规范。
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录。
3.病危通知书内容是否规范书写。
（四）
2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
3、加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
4、加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度。是否按制度进分诊。是否按规定进行报告。
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
科室质量管理小组管理
2.是否合理制订糖皮质激素治疗方案。
3.应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当。
4.对不良反应有无记录及分析处理。
感
染
性
疾
病
管
理
内容及标准
1.感染性疾病管理是否符合规定。
2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。
3.是否严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。
4.是否贯彻落实各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
目标五、
落实“危急值”报告制度
1.落实 “危急值”报告制度。
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
目标六、
防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
7. 是否对医务人员进行预防和控制医院感染的培训。
8. 是否加强抗菌药物临床应用的管理
9. 是否加强消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理
相关评
价指标
1.普通门诊具有中级医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
3.急救物品完好率100％。
4.门诊病历合格率≥90％。
5.处方合格率≥95％。
制度
1.实施手术、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书。
2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续。
3.知情同意手续是否规范及完整。
临
床
合
理
用
药
内容及标准
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。
8、住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验。
9、病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%。
10、执行麻醉药品和精神药品管理规定。
11、成立ADR（药品不良反应）工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。
激
素
类
药
物
管
理
内容及标准
1.有无皮质激素治疗的适应证。
2.落实跌倒报告与伤情认定制度和程序。
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
目标七、
主动报告医疗安全（不良）事件
1.落实积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。
3.进行“医院安全文化”建设活动。
严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱