疑难病例护理查房记录表
疑难病例护理查房课件
患者有高血压、糖尿病病史， 长期服用药物治疗。入院前曾 因胸闷、气短症状就诊于当地 医院，诊断为冠心病，予以药 物治疗后症状缓解不明显。
体温36.5℃，脉搏80次/分， 呼吸20次/分，血压 140/90mmHg。心界向左扩 大，心率齐，心音低钝，未闻 及杂音。双肺呼吸音清晰，未 闻及干湿啰音。
心电图示ST段压低，心肌酶谱 轻度升高。心脏彩超示左心室 扩大，左室射血分数降低。
、康复训练等。
心理护理
关注患者的心理状态，提供心理 支持和疏导，帮助患者保持良好
的心态。
护理效果评估
过程评估
对护理措施的实施过程进行评估，及时发现问题 并改进。
结果评估
对护理效果进行评估，包括患者的生理指标、生 活质量、满意度等方面。
反馈与改进
根据评估结果，及时反馈并调整护理方案，以提 高护理效果。
THANKS
谢谢您的观看
05
疑难病例讨论
病例讨论内容
患者基本信息
包括年龄、性别、病情 、病程等。
护理问题
针对患者病情，提出护 理过程中需要重点关注
和解决的问题。
护理措施
针对护理问题，提出具 体的护理措施和实施方
案。
护理效果评估
对护理措施的实施效果 进行评估，分析其有效
性和不足之处。
讨论结果分析
1 2
分析护理措施的有效性
病区护理查房记录
上海xx医院
外科病区护理查房记录
科别：外科病区
时间：2016年6月28日
主持人：护士长xx
考核人员;护理部主任xx
责任护士：xx
查房形式：业务查房
查房主题；腰椎间盘突出
查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛
参加人员：xx、xx、xx等
主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.
副护士长xx讲一讲护理查房目的：
1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情
况
2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，
护理措施，预期目标，考核检查.
3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。
根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.
简要病史：
患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016
年6月14日15:00来院就诊。查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。
护理查房疑难病例讨论记录
护理查房疑难病例讨论记录护理查房是医疗机构中一项非常重要的工作，可以发现和解决患者疑难病例，提高医疗服务质量，让患者得到更加全面的照顾。
今天护理查房中，有一个疑难病例需要大家共同讨论。患者周先生，男性，57岁，高血压、糖尿病患者。由于患者高度紧张，他的家人代为解释病情。患者自4天前出现左侧肋骨疼痛，于当天晚上突然出现呼吸困难、咳嗽，于是被送到医院急诊科接受治疗。经急诊处理后，入住呼吸内科病房治疗。
在护士长带领下，我们实施了护理查房。根据讨论结果，我们可以对这个疑难病例做出以下分析：
1.对于患者自身疾病的控制不足，应及时进行优化调整，预防其加重并引起其他并发症。
2.针对患者呼吸困难、咳嗽症状，应密切观察病情，做好呼吸支持治疗、改善气道通畅等护理措施，降低患者呼吸系统并发症的发生率。
3.对于左侧肋骨疼痛，应贯彻疼痛评估管理，加强疼痛的评估，根据疼痛评估结果及时调整疼痛管理方案，并通过综合手段缓解患者的疼痛。
4.给予患者足够的营养支持，增强身体免疫力，促进早期康复。
5.密切监测患者病情变化，及时调整护理措施和药物治疗方案，防止病情加重和并发症的发生。
通过以上分析，我们可以看出，针对患者的病情，护理措施要全面。护理人员需要认真了解患者的病情，根据患者的具体情况制定出一份详细的护理计划，并及时进行调整。同时，我们也要重视患者情绪调节，帮助患者缓解紧张情绪，增强治疗效果。最终，通过护理人员的不懈努力和协同配合，确保患者的健康顺利恢复。
医院护理病例讨论记录护理疑难病例讨论记录范文
医院护理病例讨论记录护理疑难病例讨论记录
范文
内一病区20XX年02月护理病例讨论记录时间：20XX-2-2
17：30 主持人：李xx 主讲人：谭xx 参加人员：（略）讨论
题目：对肾移植术后急性心梗患者进行护理讨论地点：会谈室记录人：xxx 内容:
一、病例资料
xx：患者01床
115368 马余文男 67岁因急性前壁心肌梗塞入院，急诊行PCI术，术后返回病房，心率70-80次/分，窦性，未见室早，血压98-103/70mmHg左右。既往有2型糖尿病病史20余年，现应用胰岛素控制血糖，血糖控制情况较差；患者于20xx年在我院因糖尿病肾病肾功能衰竭，在我院行同种异体肾移植术，目前长期服用抗排斥药物“骁悉和新赛斯平”，肾功能正常。目前患者生命体征平稳，无胸闷、胸痛，睡眠，活动后偶感气促，睡眠欠佳，胃纳可，大便干结，小便可。
二、讨论
徐xx：急性心梗患者一般卧床休息3-7天周，勿过早下床活动，保持病室环境安静、清洁，无异味，
减少探视，保证患者良好的休息环境。协助患者生活起居如床上擦浴，洗漱等。
xxx：密切观察患者病情变化，前壁心梗患者容易发生室性心率失常，频发室性早搏，常规给予心电监护监测血压、心率、心律等变化。患者曾行右侧桡动脉动静脉造瘘术，故避免在右上肢测量血压、输液及穿刺。
xx：患者的输液速度必须严格控制，所有输液均应用输液泵控制滴速。准确记录患者24小时出入量，每班总结一次，若入量超过出量500ml以上及时报告医生，给予相应处理。
xxx：该患者是异体肾移植状态，长期口服抗排斥药，加上有糖尿病，免疫力及抵抗力相对些，容易并发肺部感染，所以我们应该严格遵医嘱使用抗生素；观察患者咳嗽程度、咳痰颜色、性状及量。指导患者深呼吸有效咳嗽咳痰的方法，嘱患者少量多次饮温开水促进痰液排出，监测患者体温的变化，注意保暖。
护理查房、会诊、病例讨论记录
护理查房制度
护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
（一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次。护士长组织病房每月1－2次。节假日查房每日一次，夜班查房每周1次由护士长轮流进行。
（三）护理查房的要求
1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特色。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。
护理会诊制度
（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三护理会诊各类
1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为护师以上（含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。
中医护理查房
中医护理查房
第一篇：中医护理查房
中医护理查房记录
组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理
患者姓名：耿月英
性别：女
年龄：72岁
入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)
西医：
1、腰椎间盘突出症
2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽
参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明
许小丽刘玲霞
一、管床护士田田汇报病情
（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-
4、L4-
5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治
患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
护理查房疑难病例讨论记录
护理查房疑难病例讨论记录
引言
在医疗工作中，查房是医护人员了解病情、掌握患者情况及进行有效护理的重要环节。然而，在日常医疗实践中，我们常常会遇到疑难病例，需要进行深入的讨论和探讨。本文将围绕护理查房疑难病例展开讨论，并通过多个层次和角度，全面、详细地探讨疑难病例的护理要点和策略。
疑难病例一：心脏衰竭患者
血流动力学改变
心脏衰竭患者由于心脏泵血功能减弱，常伴有血流动力学改变，如心排血量下降、外周血管收缩等。
护理策略
1.监测并记录患者的体征变化，如心率、血压、呼吸等。
2.定期测量心排血量和外周血管阻力，并及时报告医生。
3.调整药物治疗方案，如使用利尿剂减轻体液负荷、利用血管扩张剂降低外周
血管阻力等。
疑难病例二：急性肺损伤患者
呼吸系统管理
急性肺损伤患者呼吸功能受限，常需进行呼吸机辅助通气。
护理策略
1.检查和调整呼吸机设置，如控制通气模式、吸呼比、PEEP等。
2.定期监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度，及时调整呼吸机参数。
3.定期翻身患者，预防肺部感染和褥疮等并发症。
疑难病例三：危重肾衰竭患者
尿液排泄监测
危重肾衰竭患者肾功能受损，尿液排泄障碍，常需进行透析治疗。
护理策略
1.定期监测患者尿液输出量，并记录尿液性状。
2.定期检测血尿素氮和肌酐等肾功能指标，评估透析治疗效果。
3.保持透析通路通畅，定期更换透析器和透析液。
疑难病例四：院内感染管理
预防传播感染
院内感染是住院患者中常见的并发症。
护理策略
1.严格遵守手卫生和个人防护原则。
2.定期进行环境消毒，特别是常接触物品和区域。
3.定期培训医护人员关于感染预防的知识和技能。
护理查房整改措施 护理记录
护理查房整改措施护理记录
第1篇：护理查房记录
护理查房记录
日期：2021-09-28
时间：12：15
地点：精神三科会议室病区：精神
3、4科
住院号： XXXXXX 床号：1床
姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏
主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士
参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：
1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等
2.熟悉焦虑的护理
3.熟悉室性早搏的护理
4.了解抑郁症护理最新的动态及发展
查房内容：
主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2021年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
护理查房表格
“十三项”医疗核心制度
首诊负责工作制度, 查房制度,病例讨论制度,会诊制度,抢救工作制度,手术审批分级制度,手术准入制度,分级护理制度,查对制度,病历书写规范与管理制度,交接班制度,临床用血管理制度,知情谈话制度
护理行政查房
查房时间：年月日
护理行政查房质量检查标准查房时间：年月日序号：
护理业务查房记录单
护理(临床)业务查房质量评分标准
科室：查房者：责任护士：
总分：查房时间：年月日
2008年
2008年
2008年
2008年
2008年
2008年
2008年
疑难病例病历报告文本记录
肖翠芳（护士长）发言：各位护理姐妹们下午好，今天组织大家进行一次疑难病例讨论，帮助责任护士找出更好的护理方案，以至于今后遇到这类疾病能提供更好的护理服务。下面请责任护士冉雪娇汇报病史汇报。
冉雪娇（责任护士）汇报病史：患者53 床，冉启元，男，
82 岁，家住酉阳县城，土家族，初中文化，职工医保，已退
休，育有 2 子，配偶及子女均体健。患者因：发热3+天。于2017 年04 月07 日11 时13 分入院，轮椅推入病房，神志恍
惚，精神稍差，平卧位休息，查体合作，对答欠切题，入院：
T36.7 ℃ , P108 次/分, R22 次/分, BP120/80mmHg 。
查体：贫血貌，精神差，食欲差，高枕卧位休息，查体合作，
对答欠切题，只能回答姓名，能尾部可见2处4cmx 4cm不可分期的压疮，右侧臀部可见4cmx 3cm不可分期的压疮，
左足跟可见4cmx 3cm不可分期的压疮，左足外踝可见2cm x 3cm不可分期的压疮，左足背外侧可见两处2cmX 2cm不可分期的压疮，左侧肩胛部可见6cmx 5cm不可分期的压疮，
右足背外侧可见3处4cmx 4cm不可分期的压疮，左侧肘关节可见4cmX 3cmIV期压疮，左手腕关节及食指、拇指关节各一处不可分期的压疮。双肺呼吸音减弱。左侧肢体肌力约n 级。入院诊断：
1. 发热原因待查：肺部感染？上呼吸道感染？
尿路感染？ 2. 心律失常：窦性心动过速 3. 高血压病 3 级极
高危 4. 脑梗塞后遗症期 5. 脑萎缩 6. 褥疮。患者既往有" 高血压病"史9+年，最高血压值不详，目前未口服降压药物。 4 年前患脑梗塞，目前遗留左侧肢体乏力不适，生活不能自理，