SMS 案例分析

案例分识别的后续衔接过程。风险分析包括原 因分析、潜在后果发生的可能性分析和潜在后果的严重性 分析。 （1）原因分析 通过对形成风险的各种原因、现有的风险控制措施和可能 的触发机制进行分析，查找风险的根原因。 （2）危险源产生合理可能的不利后果的可能性 危险源产生合理可能的不利后果的可能性等级分为频繁、 经常、偶尔、极少和不太可能五个级别。 （3）危险源产生合理可能的不利后果的严重性 危险源产生合理可能的不利后果的严重性等级分为灾难性、 特别严重、严重、轻微和可忽略五个级别。

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纠正措施控制 （1）安监部根据与风险控制措施不符合问题的调查和原因 分析结果，确定责任部门。 （2）识别出与风险控制措施不符合问题时，按照与风险控 制措施不符合问题的严重性实施调查分析，并按照优先级 别制定和实施纠正措施。 （3）责任部门应在原因分析的基础上，依据“风险管理程 序”的相关要求制定风险控制方案/措施，确定与风险控制 措施不符合问题再发生应采取哪些措施，需要哪些资源， 充分考虑安全经验教训，制定具体的纠正措施，明确保障 条件、措施实施人和完成时间，并报安监部备案。 （4）跨部门的纠正措施由安监部协调落实。重大纠正措施 需报安全总监审核批准后实施。

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（3）凡涉及新的危险源，必须由危险源所在 部门启动风险管理或纠正/预防措施。 （4）对于安全隐患报告（自愿报告），各生 产运行部门和安监部在接到员工的实名安全隐 患报告后，应对报告人的身份严格保密，在收 到报告后5个工作日内将相关调查结果向报告 人进行反馈。

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数据分析 （1）通过持续监控、内部审核、内部评估、外 部审核、员工安全报告和反馈系统、事件调查、 外部信息等获得的数据要及时记录，并进行数据 分析。 （2）数据分析的重点是要对组织管理缺陷、各 运行要素人-机-环的关系、运行过程中风险控制 措施的有效性和SMS的有效性进行分析。 （3）通过数据分析评估运行过程和SMS改进的 需求。

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如何进行数据分析 （1）从发生日期、责任单位、原因、等级、导 致结果、处臵情况等方面进行统计分析，重点从 人（违章、差错和组织管理），机（飞机系统、 设备老化、突发性故障、失修、设计缺陷）、环 （恶劣天气、交通管制、机场设施、突发事件、 工作场所、通讯环境）方面进行分析，从而统计 出数据的图形分布、表格、百分比等结果。 （2）使用鱼刺图、事故树、因果逆推法等其他 方法进行分析。
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系统和工作分析
通过对影响公司飞行运行、运行控制、机务工程、商务、 训练等生产运行过程、支持保障过程的内部和外部相互作 用的系统进行系统和工作分析，使用SHELL模型评估组织 结构、运行过程和程序、运行环境、人员、设备的状况、 飞机状况（含零部件/器材）等，以及相互间的影响，以有 效识别危险源。进行系统和工作分析时，应考虑以下方面： （1）公司与其他系统（如机场、空管等）间的相互作用； （2）公司整个体系内各领域的系统功能； （3）员工工作； （4）人为因素对运行和维修的影响； （5）系统的硬件部分；
飞 行 运 行
航 班 生 产
飞 行 实 施
巡 航 航 路 释 压
氧 气 面 罩 盖 板 上 方 摆 放 杂 物
20 10 10 19
201010-19 号事 件
导致 过去 无 应急 /现 下降 在 时氧 气面 罩不 易于 取戴
2
3
6
缓解后 异常 建议 可接受 建立 驾驶 舱物 品摆 放管 理规 定， 在检 查单 中加 入关 键位 置检 查内 容

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系统评价实施 （1）当运行过程相关安全功能、SMS与规章 和公司要求符合时，在生产运行系统中进行持 续监控； （2）当数据分析发现共性问题和重大问题时， 启动纠正/预防措施程序，实施纠正或预防措 施； （3）当发现新的危险源或风险控制措施无效 时，立即启动风险管理程序，实施风险管理。

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A B C D 二 级 流 程 三 级 流 程 E 危 险 源 名 称 F 编 号 G与危 险源 相关 联的 事件 H 危险 源的 致因 （导 致危 险源 的原 因） 驾驶 舱内 机组 氧气 面罩 盖板 上方 放有 航线 手册 等杂 物 I 表4 xxxx部危险源清单及风险列表 J K L M- N O P严 重 性 Q R S T U V W X 系 子 一 统 系 级 统 流 程 可能 时态 现有 可 造成 (过 风险 能 的问 去/ 控制 性 题 现在 措施 （后 /将 果） 来) 风 风险等 状态 建议 剩 剩 剩 险 级(可接 (正 的风 余 余 余 值 受/缓解 常/ 险控 可 严 风 后可接 异常 制措 能 重 险 受/不可 /紧 施 性 性 值 接受) 急) 衍 控制 应急 实施 生 状态( 措施 风险 风 未控 控制 险 制/控 措施 制中/ 证据 关闭)
案例分析
纠正措施实施的监督、跟踪和验证 （1）安监部负责组织责任部门对已发生的与风 险控制措施不符合问题所采取的纠正措施实施情 况进行跟踪和验证，确保纠正措施的实施达到预 期效果，能有效防止与风险控制措施不符合问题 的再次发生。 （2）公司安全总监对重大纠正措施的有效性进 行监督。 （3）经验证有效的纠正措施，按相关程序进行 相关文件和程序的修订。



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风险评价 （1）风险评价 风险评价是根据风险分析的结果，估计危险源产生合 理可能的不利后果的风险值并与风险可接受标准比较， 判断风险可接受性的过程。 风险值=可能性（P）×严重性（L） 通过风险评价，危险源的风险等级分为不可接受、缓 解后可接受和可接受三级。 （2）风险可接受标准
1
3
3
无
控制 中
机组 移除 摆放 在氧 气面 罩盖 板上 方的 杂物
案例分析
危险源识别 危险源的确定是一个不断发展的过程。危险源识 别应从系统与工作分析的描述或从安全保证功能 发现的各类事件的描述（信息）着手，利用各种 识别危险源方法，逐层分析系统缺陷或事件发生 的原因，直至找出系统及其运行环境中存在的人 的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全 情况和组织或管理的因素，即危险源。 危险源信息应是可追溯的，并被记录下来，在整 个风险管理过程中始终被管理。



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（6）系统的软件部分； （7）为系统运行和使用提供指南的有关程序； （8）外界环境； （9）运行环境； （10）维修环境； （11）外委的和购买的产品和服务； （12）上述各项的相互影响； （13）对系统、系统的相互影响以及现有的风险 控制措施所做的任何假设。 系统与工作分析应详细到足以识别危险源的程度。

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系统评价要求 （1）评价运行过程相关安全功能与规章和公司 要求的符合性。 （2）评价SMS与规章和公司要求的符合性。 （3）评价风险控制措施的有效性和规章要求的 符合性。 （4）通过系统评价得出现行的风险控制措施或 SMS要求的符合性、是否有新的危险源的结论。 （5）保存系统评价的相关文件和记录。
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员工报告 （1）安监部收到航空安全信息后，应对信息进 行初始评估，包括判断事件等级、事件类型、近 三月内发生的频次等，并分类登记备案。若航空 安全信息缺失要素（发生时间、地点、事件描述、 报告人和联系方式等）必须向报告部门/报告人 补充核实。 （2）安监部在初始风险分析完成后根据实际情 况判断是否需启动调查,如需启动调查则依据附录 7“调查程序”进行处理。

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运控部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记录、航班会 记录、业务人员交接班记录、不正常事件信息报告、培训记 录、文件接收下发记录、外包方/外委单位审核记录等。 商务部持续监控的渠道应包括监装监卸记录、货物配载记录、 拉货记录、货物进出库记录、货物复核记录、进港货物清点 记录、货物收运安检记录、查询记录、带班主任值班记录、 班组长定期汇报记录、理赔记录、文件接收下发记录、外包 方/外委单位审核记录、航班会记录等。 保卫部持续监控的渠道应包括机场控制区通行证办理记录、 交接班记录、民航车牌办理记录、航班会记录等。

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各生产运行部门持续监控 各生产运行部门应利用现有的检查、检验、放行、 现场监察值班、班后分析、讲评等多种持续监控 手段和方式，持续进行日常、现场的监控，确保 能够充分、及时地收集获取运行的有效信息，为 评价风险控制措施的有效性以及识别新危险源提 供信息。重点监测风险控制措施是否实施和实施 后的效果，注重发现安全隐患、系统及组织缺陷， 尤其应关注相关部门职责交叉和接口部分的运行 安全状况，发现薄弱环节，识别危险源。
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（2）如所发现的问题属无效控制或新危险源， 应按按照《航空安全管理手册》“5”风险管 理”、“附录4 风险管理程序”要求，启动风 险管理。 2) 安全监察员应将事实信息、分析、结论和 原因、安全建议、危险源、危险源的风险值、 风险控制措施等记录备案。 3) 应对落实情况进行复核验证后关闭。

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2）根据调查收集的信息进行数据分析、系统 评价后，如属无效控制或新危险源，安全监察 员应按照《航空安全管理手册》“5”风险管理、 “附录4 风险管理程序”要求，启动风险管理。 3）调查结束后，安全监察员应将事实信息、 分析、结论和原因、安全建议、危险源、危险 源的风险值、风险控制措施等记录下来。 4）负责调查的相关部门应对落实情况进行复 核验证后关闭。

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飞行部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记 录、飞行数据、机组飞行报告、培训记录、飞行 训练记录、外包方/外委单位审核记录、部门值 班记录、航班会记录、文件收发记录等。 机务工程部持续监控的渠道应包括每月安全教育 日记录、维修记录、工作交接班记录、飞机故障 信息记录、飞机保留项目记录、部件拆换记录、 发动机监控数据记录、时控件监控记录、可靠性 管理记录、飞机履历本记录、航班会记录、外包 方/外委单位审核记录、文件接收下发记录等。