慢性病高危人群实用标准与干预
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
社区卫生服务中心慢性病干预方案讲解
社区卫生服务中心慢性病干预干预工作要面向三类人群:一般人群、高风险人群和患病人群;重点关注三个环节:危险因素控制、早诊早治和规范化管理;注重运用三个手段:健康促进、健康管理和疾病管理。
现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包括:不合理膳食、身体活动不足、烟酒使用三种行为危险因素;超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种指标异常。
一、分类干预分类干预依据:治疗效果;血压、血糖控制是否满意;药物有无不良反应;是否出现新的并发症或原有并发症有无加重;靶器官是否损害。
1、血压(血糖控制满意收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg(空腹血糖<7.0mmol/L,无药物不良反应,无新并发症或原有并发症无加重,预约下一次随访。
2、初次血压(血糖控制不满意即收缩压≥140mmHg和(或舒张压≥90mmHg(空腹血糖≥7.0mmol/L,或有药物不良反应,调整药物治疗方案,2周内随访。
3、连续2次随访血压(血糖控制不满意即收缩压≥140mmHg和(或舒张压≥90mmHg(空腹血糖≥7.0mmol/L,连续2次随访药物不良反应没有改善,有新的并发症出现或原有并发症加重,建议转诊,2周内主动随访转诊情况。
二、生活方式干预1.合理膳食高血压患者减少钠盐摄入,目前世界卫生组织推荐每日应少于6克;糖尿病患者应少食多餐,控制含糖食物摄入。
2.控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一。
最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。
在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等的摄入,适当控制主食(碳水化合物用量。
在运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。
减重的速度因人而异,通常以每周减重0.5~1 kg为宜。
对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下,使用减肥药物控制体重。
3.不吸烟。
4.限制饮酒。
5.体育运动:建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动;而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。
慢性病高危人群标准
慢性病高危人群标准（一）高血压高危人群确定标准（满足以下情况一个以上者）1.收缩压130-139mmHg之间和/或舒张压85-89mmHg之间。
2.超重：（体重指数（BMI）在24—27.9kg/㎡之间）。
3.肥胖：（体重指数（BMI）≥28kg/㎡）。
腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4.高血压家族史（一、二级亲属）。
5．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。
6.年龄≥55岁。
7.长期膳食高盐。
8.高血糖、高血脂者。
（二）糖尿病高危人群标准（满足以下情况二个以上者）：1.以往有糖调节受损史（糖耐量减低（IGT）或空腹血糖调节受损(IFG)）：（即餐后血糖7.8-11.1 mmol/L，空腹血糖6.1-7.0 mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c 位于5.7-6.5%之间）。
2.年龄≥45岁。
3.体重指数（BMI）≥24kg/㎡,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
4.有糖尿病家族史者。
5.高危种族。
6.年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。
7.有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。
8.有高血压（成人血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗。
9.有高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低（≤35mg/dl即0.91 mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者，或正在接受调脂治疗。
10.心脑血管病变者，静坐生活方式。
11.有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者。
12.严重精神病或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
13.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
14.常年不参加体力活动者。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2010年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
全国慢性病管理规范节选高危人群早诊筛查管理部分
全国慢性病管理规范（节选高危人群筛查和早诊与管理）二、高风险人群的早期发现与管理（一）目标。
积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
（二）内容和方法。
1. 高风险个体发现。
（1）创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。
考核机构考核对象内容评价指标指标含义及要求上级疾控机构下级疾控机构效果评估控盐指标人均每日食盐摄入量身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例血压、血糖监测指标35 岁以上成人血压、血糖知晓率：指在35 岁以上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人所占的百分比卫生行政部门委托机构医院健康教育和促进活动院内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、世界COPD 日、世界哮喘日等健康日开展相关健康教育活动创建无烟医院无烟医院覆盖率= 达标无烟医院数/ 辖区医院总数（一级以上医疗机构）×100%县级疾控机构（或医院）基层医疗卫生机构健康教育和促进活动机构内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动工作总结有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容第四章干预与管理29（2）医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。
（3）慢性病高风险人群特征。
慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
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一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20XX年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高风险人群健康管理
发展方向：科技在慢性病管理中的应用
要点一
总结词
要点二
详细描述
利用科技手段提高慢性病管理的效率和效果。
随着科技的不断发展，利用科技手段提高慢性病管理的效 率和效果已经成为可能。例如，通过大数据和人工智能技 术，可以对慢性病高风险人群进行精准管理和个性化干预 ；通过移动医疗和远程医疗技术，可以实现远程监测和在 线指导，提高慢性病管理的便捷性和及时性。因此，科技 在慢性病管理中的应用将是未来的重要发展方向。
总结词
通过多学科合作的方式，为慢性病患者提供全面、个性化的管理方案，提高治疗效果和 生活质量。
详细描述
该项目整合了医生、护士、营养师、心理咨询师等多个学科的专业人员，共同为慢性病 患者制定个性化的管理方案。通过跨学科的合作，患者得到了全方位的照顾和治疗，治 疗效果和生活质量得到了显著提高。同时，这种合作模式也加强了各学科之间的交流与
生活方式干预
通过改变不良的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等，降低慢性病 的风险。
04
慢性病高风险人群健康管理的实施途
径
社区卫生服务中心
建立健康档案
为慢性病高风险人群建立健康档 案，记录基本信息、生活习惯、 家族病史等，以便进行个性化管
理。
定期健康检查
组织定期健康检查，包括体格检 查、生化检查、影像学检查等， 以便及时发现潜在的健康问题。
挑战：专业人才的培养与引进
总结词
具备专业知识和技能的慢性病管理人才 匮乏。
VS
详细描述
慢性病管理需要具备专业知识和技能的医 护人员来进行科学的管理和指导。然而， 目前具备专业知识和技能的慢性病管理人 才匮乏，这制约了慢性病高风险人群的管 理效果。因此，加强专业人才的培养和引 进，提高慢性病管理人员的专业水平和服 务能力，是当前面临的另一重要挑战。
慢病高危人群管理工作计划
一、背景及意义随着社会经济的快速发展，慢性病已成为影响我国人民健康的主要因素之一。
高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为有效预防和控制慢性病，提高人民生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病高危人群对慢性病的认识，普及慢性病防治知识。
2. 建立慢性病高危人群健康档案，实现规范化管理。
3. 降低慢性病高危人群的发病率、致残率和死亡率。
4. 提高慢性病高危人群的生活质量。
三、工作内容1. 慢性病高危人群筛查（1）开展社区慢性病高危人群筛查，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。
（2）筛查对象：年龄在35岁以上，具有慢性病家族史、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、高盐饮食等）的人群。
（3）筛查方式：问卷调查、体格检查、实验室检查等。
2. 建立慢性病高危人群健康档案（1）对筛查出的慢性病高危人群，建立个人健康档案，详细记录其基本信息、慢性病家族史、不良生活习惯等。
（2）定期对高危人群进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识宣传活动，提高高危人群对慢性病的认识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
（3）鼓励高危人群参与健康讲座、健康咨询等活动。
4. 干预措施（1）针对慢性病高危人群，制定个性化的干预方案，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期开展健康教育活动，提高高危人群的自我管理能力。
（3）加强与医疗卫生机构的合作，为高危人群提供专业指导和支持。
5. 监测与评估（1）定期对慢性病高危人群进行随访，监测病情变化，评估干预效果。
（2）收集高危人群的健康数据，分析慢性病防治工作成效，为政策制定提供依据。
四、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 建立健全工作机制，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
3. 加大资金投入，保障慢性病高危人群管理工作顺利实施。
慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划
慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划介绍本文档旨在制定一份慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划，以促进健康管理和预防措施的落地实施。
慢性疾病是目前世界范围内的健康挑战，因此有必要对易感群体进行筛查和干预。
筛查目标筛查目标群体将包括以下人群：- 年龄较大者- 高血压患者- 糖尿病患者- 肥胖人群- 高血脂患者筛查指标我们将使用以下指标进行筛查：1. 血压测量2. 血糖测试3. 体重指数计算4. 血脂测试干预措施针对筛查出的易感人群，我们将推行以下干预措施：1. 健康教育：提供有关慢性疾病的相关知识，如饮食管理、运动指导等。
2. 药物治疗：根据个体情况，由医生开具适当的药物用于治疗和管理。
3. 定期复查：筛查出的易感人群将定期接受相关检查和监测，以及及时调整干预方案。
实施计划为了确保该筛查和干预计划的顺利实施，下面是我们的实施计划：1. 多部门合作：协调卫生部门、医疗机构和健康教育机构之间的合作，共同推进计划的落地实施。
2. 宣传推广：通过各种宣传渠道，如传统媒体和社交媒体，向公众传达该计划的重要性和好处。
3. 建立档案：建立易感群体的档案，包括个人基本信息、检查结果、干预措施等，以便跟踪和评估效果。
4. 指导指标：制定筛查和干预的具体指导标准，确保操作的一致性和准确性。
5. 定期评估：定期对筛查和干预计划进行评估，根据评估结果进行持续改进和优化。
结论慢性疾病易感群体筛查和干预实施计划的制定和落地实施，对于预防和管理慢性疾病具有重要意义。
我们将通过多部门合作、宣传推广、建立档案、制定指导标准和定期评估等措施来确保该计划的顺利进行和持续改进。
慢性病高危人群管理
第一部分
相关危险因素流行现状
许多研究已证明 吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、超 重 、缺少体育锻炼等不健康生活方式与 高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、 糖尿病等慢病的发病率有关。
一、烟草流行居高不下
中国是烟草生 产和消费第一 大国； 现有吸烟人数 3.5亿，全世界 烟民的1/3在中 国； 被动吸烟人数 5.4亿。
4、在社区、医疗机构、公共场所等设立健康自助检测点，数
量不少于10个。 5、80%的社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展血糖测定；
40%的社区卫生服务中心和20%乡镇卫生院开展口腔预防保
健服务。
慢病综合防控示范区创建要求：
《海口市创建国家卫生城市慢性病综合防控示范区工作 内容及任务分解表》
六、高危人群发现和干预（130分）
如何减肥等
2、、社区开展干预的主要方法
小组管理：成立高危人群自我管理小组，选好教育主题，并 围绕主题准备几个问题，组织他们讨论，以便了解他们对主题 的认识和想法。议题可以是一般健康知识、慢病知识、危险因 素、高危行为，可以反复循环进行。 教育干预：设立专栏、经常发放宣传折页、小册子、张贴画、 传单。 随访管理：社区卫生服务人员定期上门随访，实施个性化干 预措施。 培训：由受过培训的专家/专业人员/医护人员对高危人群在 一段时间内提供多次的培训。可采用讲座、讲课、示教和练习 相结合的方法进行培训。
相关知识高危行为行为改变技能自我保护行为能力五实施干预1干预的内容危险因素防治知识疾病症状预防措施等戒烟限酒控制体重合理膳食适量运动低盐饮食缓解精神压力心理咨询控烟技巧锻炼技能如何减肥等定期个体危险状态评估和咨询定期测血压血糖血脂定期体检等2社区开展干预的主要方法小组管理
慢性病高危人群 管理
慢性病高危人群筛查和干预的具体做法和效果评价
筛查方式的具体做法
（三） 创新慢病线索发现方式 在社区医院门诊时或慢病随访时，不忘询问
就诊者或随访者。从其本人到在一起生活的亲属 的慢病史。有，则约定他们近期建档，纳入管理。 此方法在平时门诊，尤其年度体检时及妇科免费 体检时更显价值。这个方法值得向大家推广。
三 效果评价
效果评价
（一）服药率提高，很多慢病居民尤其是年轻人 经过干预，服药率提高明显。 （二）依从性提高，服药规范性和管理依从性也 明显提高。 （三）达标率提高，有很多人服药后，多次随访 后，血压血糖控制逐步满意。 （四）不用电话预约，就能来主动随访。 （五）家庭带动效应、邻里带动效应凸显出来， 他们乐意参加我的健康讲座，愿意在我主持的慢 病自我管理小组活动中讲他们的健康故事，愿意 听我的实时点评和案例讲评。
（一）一对一地进行针对性健康教育 慢病管理从初诊、约定建档到建档管理起，
第一次评估，就开始进行健康教育，先讲些浅显 的道理，再讲些专业性强的问题，辅以较多的心 脑血管事件的案例。让他们听得懂，又有一定的 权威性，同时认识到自身问题需要社区医生帮助 他，他就很配合，多次随访后，服药依从性大大 提高，他们的家人也成为协助进行干预的助手。 一些难以干预的，如控烟、过量饮酒、缺少运动 等不良生活方式和不良行为得到了很好的改变， 他们的家属常常对我竖起大拇指。
筛查方式的具体做法
通常，这些新发现的慢病居民群体为一些行动不 便的老人、有公职的退休人员、或只在单位体检、 只在大医院就诊随访，持有特种病门诊的人。还 有一些没有明显管理，则对他们终 身受益。
筛查方式的具体做法
（四）品牌服务效应 建档案，与看门诊一样，我常常要花半个小
慢病高危人群筛查实施方案
慢病高危人群筛查实施方案慢性病是指病程较长、发展缓慢的一类疾病，主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肺病、肾脏疾病等。
这些疾病往往有一定的高危因素，如家族史、高龄、不良生活方式等。
因此，对慢病高危人群进行筛查至关重要，可以早期发现潜在患者，采取干预措施，预防疾病的发生。
下面是一份慢病高危人群筛查实施方案，以便医疗机构和社区等单位参考。
一、制定筛查对象范围1. 年龄范围：一般是40岁及以上，也可根据具体情况进行调整。
2. 高危因素：家族史、不良生活方式（如吸烟、饮酒、不规律的饮食、缺乏运动等）、高龄等。
二、筛查工具选择1. 问卷调查：可采用结构化的问卷调查，包括了解个体和家庭的基本情况、家族史、生活习惯等。
2. 生物学检测：如测量血压、血糖、血脂、肾功能等指标。
三、筛查指标和标准1. 血压测量：采用标准化设备，要求在安静环境下进行多次测量，计算平均值，参照高血压诊断标准进行评估。
- 未治疗的收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg；- 已治疗的收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg。
2. 血糖测量：采用空腹血糖测量法，要求患者至少8小时禁食，测量血糖水平。
- 空腹血糖大于等于7.0mmol/L，视为高血糖；- 随机血糖大于等于11.1mmol/L，视为高血糖。
3. 血脂测量：采用化验血浆样本测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。
- TC大于等于6.22mmol/L，视为高胆固醇；- TG大于等于2.26mmol/L，视为高甘油三酯；- HDL-C低于1.04mmol/L（男性）、1.30mmol/L（女性），视为低高密度脂蛋白胆固醇；- LDL-C大于等于4.14mmol/L，视为高低密度脂蛋白胆固醇。
4. 肾功能测量：采用检测血肌酐和尿微量白蛋白的水平。
- 血肌酐大于等于133μmol/L，视为肾功能异常；- 尿微量白蛋白＞20μg/min或者尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g，视为肾功能异常。
慢病高危管理制度
慢病高危管理制度一、慢病高危管理制度的意义1.维护人民健康权益。
慢性病是对健康的威胁，患有慢性病的高危人群更需要得到专门的管理和关怀。
2.减轻医疗负担。
慢性病的治疗费用高昂，对患者家庭经济造成一定压力。
通过建立慢病高危管理制度，可以及早发现和干预，减少医疗支出。
3.提高公共卫生水平。
慢性病是全球公共卫生领域的一大挑战，建立慢病高危管理制度可以有效预防和控制慢性病，提高公共卫生水平。
二、慢病高危管理制度的内容1.建立慢病高危人群档案。
对于已经患有慢性病或存在患慢性病高风险因素的人群建立个人健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗方案等。
2.定期健康体检。
对慢病高危人群进行定期的健康体检，及时发现潜在疾病风险，采取有针对性的干预措施。
3.制定个性化干预方案。
根据慢病高危人群的不同特点和疾病风险制定个性化的健康管理方案，包括饮食调整、运动锻炼、心理健康等方面的指导。
4.健康教育和宣传。
开展针对慢病高危人群的健康教育和宣传活动，提高公众对慢性疾病的认识，促进预防和控制。
5.建立多学科协作机制。
慢病高危管理涉及多学科的合作，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，建立多学科协作机制，提供更全面的健康管理服务。
6.建立信息管理系统。
建立慢病高危管理制度信息化管理平台，实现患者信息的统一管理和追踪，提高管理效率和服务质量。
三、慢病高危管理制度的实施1.政府领导。
政府应加大对慢病高危管理制度的支持和推动力度，制定相关政策和规定，建立慢病高危管理制度的法律保障。
2.医疗机构参与。
医疗机构应积极参与慢病高危管理制度的建设与实施，提供包括健康体检、健康教育等在内的全方位健康管理服务。
3.社会参与。
社会各界应加强对慢病高危管理制度的宣传和推广，提高公众对慢性疾病的认识和预防意识。
4.患者合作。
慢病高危患者应积极配合医疗机构的管理和干预措施，遵守医嘱，积极参与个人健康管理。
四、慢病高危管理制度的效果评估1.建立评估指标。
慢性病干预方案
和平路社区卫生服务中心慢性病干预方案为建立健全符合我辖区卫生发展水平的慢性病管理系统，对辖区居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）到2013年底，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到80%。
（三）2013年启动本项目，在2013年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。
其中2013年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。
二、项目范围和内容（一）项目范围和平路社区卫生服务中心辖区管理范围（二）项目内容1、高血压患者管理(1)高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。
对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
2、2型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
慢性病干预措施
干预策略经调查发现社区居民缺乏慢性病医学知识，生活习惯欠科学，朱芦中心卫生院针对于此做出以下干预措施：1、加强居民健康教育，通过慢病规范管理患者随访进行针对相关慢病知识健康教育，每季度1次健康讲座及健康主题日活动宣传，通知辖区居民前来参加，以增强居民健康知识知晓率，促进健康行为形成。
2、居民健康档案登记后，针对档案所示信息，制定10种针对性健康教育处方对居民健康问题进行宣传，多种形式发放各种慢病健康教育处方。
3、不定期在社区居委会播放电视、VCD等普及医学常识及科普知识，正确的锻炼方法，如太极拳、保健操等。
4、在院内和各卫生室设置健康知识宣传栏，宣传健康科普知识，定期根据季节多发病等更换内容。
5、对社区内多发的慢性病高血压、糖尿病制定更具体的卫生干预措施：高血压：据调查，吸烟、饮酒、基础血压偏高、高血脂胆固醇血症、过度肥胖、高热量膳食、过度摄入动物脂肪、体力活动不足以及年龄或家族遗传是社区居民高血压多发的主要因素，针对其中除年龄及遗传外的可干预因素，我院对辖区发病或将发病的高危人群有计划有组织的进行体检及血压测量，建立健康档案，发放高血压预防保健资料。
指导高血压患者：（1）、注意劳逸结合，保证充足的睡眠。
避免过度的脑力和体力负荷，消除紧张情绪，可适当使用少量安定剂。
（2）、适当的有规律的体育锻炼，有助于高血压恢复正常，但对中、重度高血压患者应避免活动量较大的体育活动。
（3）、不吸烟，饮食宜清淡，进食低盐、低脂肪、低胆固醇的食品，每日摄入少于6g食盐，限制饮酒，改善饮食结构。
（4）、控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往可使血压恢复正常。
（5）、对有高血压家族史，而本人血压曾有过增高者，医生的定期随访观察有利于早期发现和早期治疗。
（6）、按医嘱服用降压药，从小剂量开始，24小时平稳血压，联合用药，避免频繁换药，个体治疗。
附：高血压的饮食调控原则（1）控制总能量的摄入，达到并维持理想体重。
（2）补充适量的蛋白质：每日1g/kg，多选食豆腐及豆制品、脱脂牛奶、酸牛奶、鱼虾类。
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慢性病高危人群标准
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
1、血压水平为130-139/85-89mmHg；
2、现在吸烟者；
3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）
4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L）
5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采
取哪些策略？
进行重点三级预防：
1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群
随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。
具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量，除了到正规的医疗机构检查外，还应定期进行家庭的自我测量，及时关注自身的变化情况。
另外，及时采取干预措施，如健康饮食、适量运动等，养成良好的生活习惯，使各项指标恢复到正常围。
县南彰镇
慢性病高危人群发现与干预工作方案
按照县计委办公室关于印发《县创建慢性病综合防控工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特特定本工作方案。
一、工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。
㈠对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。
㈡开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
㈢设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自已健康状况的了解，增强自我管理能力。
二、工作围和容
㈠在全镇卫生室开展工作。
㈡工作容
1、建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2、动态监测与定期随访。
对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常值血压者半年测血压一次，肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2），对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体检检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3、开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4、开展以控制慢病危险因素为核心容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5、卫生院在单位部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，帖统一标示，将《健康指标标准围》（附
件6）贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向居民宣传健康的生活方式。
配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。
由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。
三、工作要求
1、各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到95%以上。
2、在村卫生室、卫生院设立自助监测点，且逐年递增。
附件：1、县慢性病高危人群汇总登记表
2、县慢性病高危人群动态监测表
3、县慢性病高危人群随访表
4、县健康指标自助检测结果登记表
5、慢性病高危人群标准
6、健康指导容
附件1-6.xls。