单病种定额付费患者知情同意书记录(模板)
病人自费药物治疗知情同意书
病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。
1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。
3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。
3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。
4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。
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知情同意书患者知情页
知情同意书·患者知情页尊敬的女士/先生：根据您的病情，我们邀请您参加-------治疗-------------随机、双盲双模拟、阳性药平行对照、多中心临床试验。
在您决定是否参加这项研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解这项研究及其意义、程序和期限，了解参加研究后可能给您带来的益处、风险。
如果您有任何疑问请及时提出，您的医生会为您解答。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，帮助您做出决定。
以下是本项研究的介绍：【研究背景及目的】【重要提示】➢如果您是妊娠期或哺乳期妇女，则不宜参加本研究。
➢为了保证临床研究的可靠性，在整个临床研究过程中，您都应该做到以下几点：①不能自行使用其它同类药物；②研究过程中，有任何不适，请及时向您的主管医生反映。
➢本研究的治疗方案并不是您目前所患疾病的唯一治疗选择，您可以和医生商量后，再决定是否参加本研究。
【研究中可能的受益】【参加研究可能的不良反应、风险和不便】任何药物都有可能出现不良反应，本研究药物也不例外，根据既往试验的结果，可能出现的常见不良反应（≥1%）有：----------研究过程中的相关检查对人体危害很小，但在研究过程中，不排除发生非正常损害或非预期的不良事件。
如果在研究中您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知医生，医生将对此作出判断和医疗处理。
医生和申办者----------公司将尽全力预防由于本研究可能出现的药物不良反应。
如果在临床试验中出现不良反应，申办者-----------公司将对试验相关的、需要诊治的不良反应提供治疗的费用及法律规定的经济补偿，这一点已经在我国《药物临床试验质量管理规范》中做出了规定。
您在研究期间需要按时到医院随访，这些都可能给您造成麻烦或带来不方便。
此外，任何治疗都可能出现无效的情况，以及因治疗无效或者因合并其他疾病等原因而导致病情继续进展。
这是每个就医患者都将面临的治疗风险，即使不参加本项临床研究，治疗风险都将存在。
单病种定额付费方案模板
单病种定额付费方案模板单病种定额付费方案是一种医疗费用支付方式，即针对某种特定疾病或手术，确定一项统一的医疗费用，无论具体治疗过程中的费用和实际情况如何变化，医保机构均按该定额标准进行支付。
这种付费方式的优势在于简化了医疗费用结算流程，提高了医疗机构的效率，降低了患者的负担。
下面是一个单病种定额付费方案模板，以帮助您更好地了解该方案的内容。
一、方案背景在全国范围内，某种疾病或手术的治疗费用较高，患者负担较重，影响了患者的用药依从性和治疗效果。
为了提高患者的就医体验和医疗机构的效率，制定了该单病种定额付费方案。
二、方案内容1. 病种范围该付费方案适用于XXX疾病或手术，包括XXX、XXX、XXX等相关病种或手术。
2. 定额费用根据XXX疾病或手术的治疗过程、医疗技术和费用标准，确定了统一的定额费用，具体为XXX元。
3. 付费方式医保机构按照定额费用为医疗机构支付费用，不再根据具体治疗过程中的费用进行结算。
4. 相关费用除定额费用外，相关疾病或手术的其他费用（如药品费、检查费、治疗费等）仍按照原有规定进行结算。
5. 费用调整定额费用的调整将根据市场价格、医疗技术发展、药物价格等因素进行评估和调整，定期进行审查。
6. 付费对象该付费方案适用于参保人员和符合条件的非参保人员。
7. 医疗机构责任医疗机构应按照疾病或手术的治疗规范和质量要求进行诊疗，确保患者获得高质量的医疗服务。
三、方案实施1. 监管机构相关医保部门将负责该付费方案的监管和评估，确保医保资金的有效使用。
2. 医保机构各医保机构将按照规定的定额费用为医疗机构支付费用，同时加强对医疗机构的监督和管理，确保费用使用合理和质量控制。
3. 医疗机构医疗机构应按照疾病或手术的治疗规范和质量要求进行诊疗，并保证费用使用的透明、公正和合理。
4. 患者权益患者享有选择医疗机构和医生的权益，同时可以对医疗服务质量和付费方式提出建议和投诉。
四、方案评估1. 实施效果评估医保部门将定期对该付费方案的实施效果进行评估，包括医疗服务效果、患者满意度和医疗机构运行状况等。
单病种付费知情同意书
单病种付费知情同意书尊敬的或亲友：您好！感谢您选择我院作为您（或您的亲人）的治疗医院，我院将竭诚为您（或您的亲人）提供一次温馨、舒适、愉快的就医过程。
根据资阳市发展和改革委员会、资阳市卫生和计划生育委员会、资阳市人力资源和社会保障局《关于资阳市公立医院实施按病种付费有关工作的通知》（资发改物价〔2017〕81号）文件的相关要求，您的疾病符合单病种付费规定，现将具体事项详细告知于您：一、根据您目前的临床表现、体格检查发现和辅助检查结果，我们考虑您（或您的亲人）所患的疾病为：，符合单病种付费疾病管理标准，现将您（或您的亲人）纳入该病的单病种付费管理；二、根据资发改物价〔2017〕81号文件规定，您的疾病在我院治疗的总费用为元，您只需要在该费用范围内按照医保系统报账后支付自付部分费用；三、按照单病种付费管理规定，您在住院期间能够享受以下待遇：1. 根据您的目前诊断所采取的一般常规检查、治疗、护理、用药、麻醉、手术等；2. 普通病房床位费；四、以上费用不包括：1. 超出普通病房费用标准的床位费；2. 陪护费及陪床费；3. 空调费及其他取暖费；4. 患者及其家属点名用药、检查和体检性检查等费用；5. 患者生活费、美容缝合等；6. 出诊、院前治疗费用；7. 出院后复诊所产生的费用；8. 病情允许出院、非经医生安排而自行延长住院时间所产生的费用；9. 新生儿费用五、以下情况不属于单病种：1. 病情危重者；2. 有合并症及并发症者；3. 特殊体质者；4. 病情反复或再次手术等。
六、其他告知：在治疗过程中，如果您（或您的亲人）出现本疾病以外的其他情况时，我院将根据病情选择恰当的检查和治疗措施，届时，您（或您的亲人）将退出单病种付费管理，您（或您的亲人）所产生的费用将按照非单病种付费管理和结算。
以上内容我均知情并理解，经过我认真考虑后，我（填“同意”或“不同意”）进入单病种付费管理，并承担由此产生的不利后果。
医师签名：患者或近亲友签名：与患者的关系：年月日。
知情同意书模板使用说明
知情同意书模板使用说明1.该知情同意书模版适用于涉及人的药物、医疗器械、医疗技术相关的临床争论；2.该模板为争论者撰写知情同意书供给参考, 知情同意书应涵盖模板中黑体字标示的主要内容；3.模板中斜体字局部为提示语，请依据争论的具体状况和特点参照提示内容进展描述，完成后请删去斜体字内容。
括号〔〕里的内容需争论者按实际状况进展选择性填写。
按具体状况填写完成后，请删去括号内原文和括号。
4.撰写过程中，不鼓舞照搬模版原文，模版中有的内容并不适用于您的争论。
请依据您将进展的争论的特点，用易于受试者理解的方式撰写；知情同意书模版我们将要开展一项〔争论题目〕，您的具体状况符合该项争论的入组条件，因此，我们想邀请您参与该项争论。
本知情同意书将向您介绍该争论的目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请认真阅读后慎重做出是否参与争论的打算。
当争论者向您说明和争论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫争论之后再做打算。
假设您目前正参与其他临床争论，请务必告知您的争论医生或者争论人员。
本项争论的工程负责人是〔姓名，单位〕。
假设为多中心争论，请同时列出组长单位工程负责人和本中心的工程负责人。
请说明争论资助方，或争论资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。
假设争论为企业资助，请说明申办方是〔企业名称。
〕1.为什么进展这项争论？简要描述本项争论的目的和背景。
对于本争论使用的〔包括比照〕药物/生物制品、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监视治理局已批准上市的，哪些是争论性的，并“对争论性”进展说明。
例如，“争论性”指本争论的药物、仪器或者生物制品仍处于争论阶段，其使用还未得到国家食品药品监视治理局批准。
对争论性用药或器械避开使“药用品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“争论性药物”、“争论步骤”、“争论过程”等。
假设您将开展的是有关诊疗技术的争论，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是争论性的。
XXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
XXXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
患者：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院已推行了部分单病种诊治服务。
根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。
1、推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但绝不降低医疗服务质量。
2、我院实行单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护诊治医嘱。
3、根据您的诊断，已将您纳入单病种质量控制与付费管理，但不包括等项目，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种质量控制与付费管理范围，而转入非单病种诊治范围，并按传统计费方法收费。
4、须特别指出，“单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。
5、您入院后请及时在收费处交住院医药费元，出院时按医嘱及时办理出院手续。
患者签名： XXXXXXX医院科
家属签名：医师签名：
时间：年月日时间：年月日。
单病种定额付费患者知情同意书
单病种定额付费患者知情同意书
甲方：医疗机构_____________
乙方：患者姓名____ 住院号：___________合作医疗证号：_____________ 根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案》，乙方患___________疾病，医疗费总额限定为________元，个人自付________元。
新农合定额报销元。
甲方将以《武威市医疗卫生服务价格》为基础，严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，做好住院单病种定额付费的管理和服务工作。
2. 本协议只限于单病种，入院后如查出其它潜在性疾病，手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症、并发症等，均不属于单病种结算范围。
但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情并告知乙方及家属，其本次住院费用全部按现行的参合患者住院结算办法的规定执行，不再列入单病种限价的范围。
3.甲方将住院期间所有费用明确告知乙方，超过限价标准的，全部由院方承担，甲方不再以任何形式向参合患者收取其它费用。
4.甲方将根据病情依据临床路径实施选择性检查和用药，对未检查出的潜在性疾病及由此引发的不当后果，不在本次住院治疗的责任范畴。
5.除上述第二条规定的情形外，乙方拒不接受规定的报销方案时，将视为放弃本次新农合报销权利。
新型农村合作医疗不再安排报销。
甲方：乙方（乙方家属）签名:
法人代表（或代理人）签名：及与乙方关系：
年月日年月日。
患者知情同意书范本
患者知情同意书范本本文为根据题目要求所撰写的患者知情同意书范本，按照合同的格式进行书写。
请患者仔细阅读以下内容，并在同意参与相关医疗程序前进行签名确认。
甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）一、项目描述乙方在完成以下医疗程序时，将需要甲方的参与与合作。
具体项目描述如下：（在此处详细描述医疗项目和过程，包括手术、药物治疗、诊断等）二、风险与效果参与上述医疗程序存在以下风险与效果，请患者认真考虑：（在此处列举可能的风险与效果，包括并不限于：手术风险、药物副作用、身体不适、术后恢复等）三、同意与拒绝权利1. 甲方有权选择是否参与上述医疗程序，并理解拒绝的后果。
2. 甲方有权随时撤回同意，并在撤回同意后不再接受该医疗程序。
但如医疗程序已开始，乙方会根据具体情况提出合理的终止方式。
四、知情权1. 乙方已向甲方详细解释并回答了甲方的疑问，涉及医疗程序的风险、效果、替代治疗方案等内容。
2. 甲方对乙方提供的信息和解释表示理解，并认为自己已获得足够信息以作出知情决定。
五、同意参与1. 甲方同意参与上述医疗程序，并承担相关风险与效果。
2. 甲方同意遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
3. 甲方同意乙方在医疗程序中使用必要的医疗设备和药物。
六、个人信息保护1. 甲方的个人信息将仅用于医疗目的，并受乙方的隐私政策保护。
2. 甲方同意乙方可能为医疗记录、研究或教学目的使用个人信息，但个人身份将被隐去。
七、费用与保险与上述医疗程序相关的费用将根据具体情况另行商议，并由甲方或甲方的保险公司负责支付。
八、解决争议在执行本知情同意书过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。
若协商无果，双方同意将争议提交至所在地有管辖权的法院解决。
九、签署确认本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（患者）签名：日期：乙方（医疗机构）代表签名：日期：十、附录（在此处列出其他需要补充的相关文件，如医生证书、法律声明等）以上内容为患者知情同意书的范本，甲方（患者）应在充分理解医疗程序的风险与效果后，签署确认参与，并遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
各类知情同意书模板
各类知情同意书模板知情同意书本文为各类知情同意书的模板，请根据实际需要进行适当修改和完善。
【知情同意书模板】尊敬的受试者/亲属/病人：感谢您参与本次研究/手术/治疗。
为确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供相关信息，并希望您详细阅读后再决定是否参与。
1. 研究目的/手术目的/治疗目的（说明研究目的/手术目的/治疗目的，包括研究内容、手术过程、治疗方法、可能的益处和风险等；可根据实际情况增加相应内容）2. 参与者权益（描述参与者在研究/手术/治疗中的权益，包括自主选择权、随时退出权、保密权等；可根据实际情况增加相应内容）3. 风险和副作用（列举可能的风险和副作用，以及针对这些风险和副作用采取的措施；可根据实际情况增加相应内容）4. 保密与信息安全（说明个人信息的保护措施、数据存储和使用情况等；可根据实际情况增加相应内容）5. 参与者责任和义务（说明参与者应履行的责任和义务，如按照规定参加检查、按时服用药物、遵从医嘱等；可根据实际情况增加相应内容）6. 后续处理（说明结束研究/手术/治疗后的相关事项，如研究结果的通知方式、随访评估等；可根据实际情况增加相应内容）7. 知情同意书签署我已详细阅读了上述内容，并充分理解相关信息。
我自愿参与本次研究/手术/治疗，并保证如实提供个人健康信息。
我明白参与过程中可能存在的风险和副作用，愿意承担由此可能带来的风险。
我自愿遵守参与者责任和义务，并同意个人信息被机构合法使用和保护。
签署受试者/亲属/病人（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]研究人员/医生（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]附：参考资料/联系方式/其他补充信息（可根据实际情况增加）【知情同意书模板结束】请根据实际情况修改上述模板，并在最后附上相应的参考资料、联系方式等。
愿您在参与研究/手术/治疗过程中顺利，并获得预期的结果。
祝好！。
患者知情同意书模板范文
患者知情同意书模板范文 Informed Consent Form Template.Patient Information.Name:Date of Birth:Address:Phone Number:Email Address:Procedure Information.Procedure Name:Description of Procedure:Risks and Benefits of Procedure:Alternatives to Procedure:Consent.I, the undersigned, have been fully informed of the following:The nature of the procedure and its expected results.The risks and benefits associated with the procedure.The alternatives to the procedure.The potential consequences of not having the procedure.I understand that this procedure is voluntary and thatI have the right to refuse or withdraw my consent at any time.I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I am satisfied that I fully understand the information provided to me.I hereby give my informed consent to have the procedure performed.Patient Signature:Date:Witness Signature:Date:Healthcare Professional Signature:Date:中文回答：患者知情同意书模板。
单病种定额付费住院病人知情同意书
镇原县新农合单病种定额付费住院病人知情同意书
医疗机构名称：
姓名
性别
年龄
入院时间
住院号
科别
家庭住址
新农合证号
入院诊断
治疗方法
一、参合病人知情同意并遵守:
1、为了控制不合理医疗费用，限制过度医疗，规范定点医疗机构诊疗行为，根据省、市、县新农合支付方式改革要求,对部分疾病进行单病种定额付费管理.
2、患者参合当年新农合,经确诊病人所患疾病属于单病种定额付费范围内的，按照单病种定额付费管理，入院签订此同意书。
5、单病种的“定额标准"费用只限于医疗费用。生活费用、与诊疗无关的费用，以及国家规定的免疫、防疫等费用除外。
6、定额付费并不降低医疗质量,请您监督.新农合管理部门将加大对定点医疗机构的监管力度，在降低医疗费用的同时确保提高医疗质量。
病人（或家属)：
二、定点医疗机构及其医生知情同意并遵守：
1、确定患者参合，且所患疾病属于我县单病种定额付费病种范围内的，主动告知患者该病种的临床路径、治疗方案、结算标准和结算办法等,按规定纳入我县单病种付费管理，并签订此同意书。
5、实行单病种付费管理首诊负责制.首诊医院及其医生对确定单病种住院的，应严格按照临床诊疗路径和单病种付费管理的要求进行检疗效果。不允许将单病种付费的病种改换成一般病种进行治疗。
医生：护士：农合办：
三、说明及要求：
1、病人同意并遵守第一款内容，方可按单病种付费患者收住住院。
2、医疗机构及其医生必须严格遵守第二款的内容，确保新农合单病种付费管理工作顺利进行.
3、凡新农合单病种住院病人，必须签署此知情同意书,附在补偿资料中
镇原县第一人民医院
2、患者的第一诊断符合单病种付费管理，且同时患有其他疾病，但在住院特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，按照单病种定额付费方案进行管理。
患者知情同意书模板范文
患者知情同意书模板范文英文回答：Informed Consent Form Template and Sample.I understand that before undergoing any medical procedure or treatment, it is important for me to be fully informed about the risks, benefits, and alternatives involved. This is to ensure that I am able to make an informed decision about my own healthcare.I hereby acknowledge that I have been given the opportunity to discuss my condition, treatment options, and any potential risks or complications with my healthcare provider. I have also had the chance to ask any questions I may have had, and these have been answered to my satisfaction.I understand that the purpose of this informed consent form is to provide me with written information about theprocedure or treatment that I am about to undergo. This includes details about the procedure itself, expected outcomes, potential risks, and any alternative treatments available.I have been provided with a clear and understandable explanation of the procedure, including its purpose, how it will be performed, and what I can expect during and after the procedure. I am aware that there may be certain risks and complications associated with the procedure, and I have been informed about these risks in a language that I understand.I understand that there may be alternative treatments available for my condition, and I have been informed about these alternatives, including their potential benefits and risks. I have had the opportunity to discuss these alternatives with my healthcare provider, and I understand that it is ultimately my decision to choose the treatment option that I feel is most appropriate for me.I am aware that I have the right to withdraw my consentat any time, and that doing so may have consequences for my healthcare. I understand that my healthcare provider will continue to provide me with any necessary information and support to help me make an informed decision about my treatment.I have read and understood the information provided in this informed consent form, and I hereby give my consentfor the procedure or treatment described to be performed.中文回答：患者知情同意书模板范文。
病患自费治疗知情确认书
病患自费治疗知情确认书
病患/法定代理人（以下简称“甲方”）：
鉴于甲方选择接受自费治疗，为确保甲方的知情同意权和相关权益，甲乙双方经充分沟通，达成以下共识：
一、甲方自愿选择自费治疗，理解并知晓自费治疗的相关风险和可能产生的费用。
二、甲方已充分了解乙方的治疗方案、治疗过程及可能产生的治疗效果。
甲方同意按照乙方的治疗方案进行治疗，并承诺按时支付相关费用。
三、甲方同意乙方在治疗过程中可能使用的医疗设备和药品，以及可能发生的其他医疗服务。
四、甲方了解并同意，如治疗过程中出现意外或并发症，乙方将立即采取适当措施进行救治，并根据实际情况通知甲方。
五、甲方同意乙方在治疗过程中可能需要进行的检查和化验，以及可能产生的相关费用。
六、甲方同意乙方在治疗过程中可能需要调整治疗方案，甲方应予以积极配合。
七、甲方同意乙方在治疗过程中可能需要向甲方说明的治疗进展和病情变化，甲方应予以关注。
八、甲方同意乙方在治疗结束后提供相应的治疗记录和医疗证明，以便甲方进行后续治疗或理赔。
九、如甲方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，甲方法定代理人同意代表甲方签署本知情确认书，并承担相应的法律责任。
十、本知情确认书一式两份，甲乙双方各执一份。
自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至治疗结束之日止。
甲方（签名/盖章）：
法定代理人（签名/盖章）：
签订日期：____年____月____日
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以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签署任何文件之前，请务必咨询专业律师或相关机构。
知情同意书模板知情同意书格式本人同意书怎么写
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知情同意书模板知情同意书格式我们将要开展一项(研究题目),因您患有(疾病名称)(或:因您患有(疾病名称)并将接受(治疗名称)),且您的具体情况符合该研究的入组条件,因此,我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等,请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究,请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是(姓名,单位),研究资助方或研究资金来源是(名称)。
若为多中心研究,请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究?简要描述本项研究的背景和目的。
(此部分需由研究者根据项目特点,用通俗易懂的语言作介绍)结合研究内容,紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景;结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的(包括对照)药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的(包括已在国外批准上市,国内尚未批准的进口药;或国外批准上市,国内正在仿制,尚未批准的,都要明确描述),如果是药品/生物制品、或医疗器械等,要简略介绍其主要作用(效果)、主要副作用。
如果有前期临床试验结果,也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍,包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究,例如外科术式或者诊断程序,请明确说明它是研究性的。
医院常用表格知情同意书大全
医院常用表格知情同意书大全YUKI was compiled on the morning of December 16, 2020xxxx 医院病程记录姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000入院日期：2014-05-17 13:47病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划：经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。
以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。
以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。
1、患者本人签名：2、代理人签名3、与患者关系3、单位负责人签名：职务工作单位医师签名：/日期：2014-05-17xxxx 医院患者病情知情书姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000你好！我是本科症状体征转归：2. 辅助检查结果：3. 治疗效果判断：出院诊断：出院医嘱：1. 出院带药：2. 给病人建议：3. 复诊时间：经治医生：/ 手签：记录时间：2014-05-17上级医师：/ 手签：记录时间：2014-05-17xxxx 医院出院证姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000单位：身份：入院日期：2014-05-17 出院日期：住院天数：天治疗经过：出院情况：重要检查结果：出院诊断：1.2.3.4.5.6.7.8.9.出院医嘱：上级医师：/ 经治医师：/昆明亚东医院（科室专用章）2014年05月17日会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：年月日会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：xxxx 医院病危通知书姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：临床诊断：病情预后：病情重，预后差。
知情同意书模板使用说明[001]模版
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希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用知情同意书模板使用说明1.此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考,使用时请注意涵盖黑体字中的主要方面;2.不鼓励照搬此模版中的原文,此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。
请根据自己研究的特点,以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写；3.以下凡斜体字部分均为给研究者的提示语。
制定完适合本研究的知情同意书后,请删去斜体字内容。
括号（)里内容需研究者按实际情况选择填写,覆盖括号内原文、按具体情况填写完成后，请删去括号。
4.在排版时请注意将研究者的“告知声明”和受试者的“知情同意声明”安排在一页。
知情同意书模版(此处填写研究题目)您被邀请参加这项研究因为您具备(此处填写具体条件）的研究入组条件。
请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加研究的决定。
当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候,您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。
我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。
本研究的内容/性质、风险、不便或不适及其他重要信息如下:若您正在参加别的研究,请告知您的研究医生或者研究人员。
（项目负责人姓名）将开展这项由(资助者名字)资助的研究。
本研究的资助者为（资助者的名字)。
１.为什么进行这项研究？本研究的研究背景是(请简要描述）本研究的研究目的是（请简要描述)请注意：如果您在使用研究性的药物、联合用药、生物制品和/或器械,请明确哪些是国家食品药品监督管理局批准的,哪些是研究性的，并对“研究性”进行定义。
例如,“研究性”指本研究的药物、仪器或者生物制品仍处于研究阶段,其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。
患者知情同意书 - 模版
知情同意书
试验名称：
研究单位：
中国北京电话：
隐私保密
您的医疗记录及所签写的同意书,将会被记录保存。
试验的结果可能在学术会议或期刊上公开发表，但是您的姓名决不会出现在上述发表的资料中。
益处
危险及不适
对试验所发生伤害的补偿
疑问
如果您有其他有关参与本试验的问题，请与下列人员联系：
研究组长：
中国北京电话：
如果您有作为试验受试者权益方面的问题，请与下列单位联系：
单位
中国北京电话：
如果您不想参加本试验，或是您的问题尚未得到满意的答复。
请不要在这张知情同意书上签字。
试验期
本试验所需时间为以本项目完成时间为止，可以停止试验，本人在任何时间可以退出试验。
试验说明
受试者承诺
我已经读完而且了解前面有关这个试验的资料，有关负责人对试验中潜在的危险和益处已作出全面解释，并且给我机会就关于本试验及我的参与提出问题，且已得到满意的答复，基于个人的意愿，我同意参加本试验。
我同意提供我的医疗记录给申办者。
如果我的标本有剩余，我同意用于实验室的其他实验。
仅以签署本同意书确认我同意参加本试验，同时我确知我不会因为参加本试验而损伤任何法律权利。
病人姓名(正楷)：
病人签名：
见证人签名：。
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梁平县人民医院
临床路径单病种定额付费患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者于201 年月日时入住科室。
沟通时间：201 年月日时分沟通地点：
尊敬的先生/女士：感谢您对梁平县人民医院的信任！
根据重庆市开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价[2014]213号）及医疗保险单病种结算暂行办法(渝人社发[2014 ]167号)文件精神要求，我院已对疾病在科室开展了临床路径及单病种定额付费工作。
临床路径是一种标准化的诊疗程序，根据临床路径标准要求实施疾病治疗，您将得到更加规范、科学的医疗服务，单病种定额付费是在执行临床路径条件下实施的整体打包医疗费用的付费方式。
通过临床症状、体征及完善相关特殊检查，初步诊断您（或您代理的人）患疾病，符合临床路径单病种定额付费管理入径条件，现对您进行以下内容告知：
1.您（或您代理的患者）所患疾病符合临床路径单病种定额付费管理条件，可以按有关规定实施临床路径治疗并按单病种定额方式付费。
“临床路径单病种定额付费方式”与以往“按项目付费治疗方式”比较有以下特点：
1）临床路径是经相关领域医疗专家确定的疾病标准化诊疗模式，治疗效果及住院时间相对确定；
2）实施临床路径单病种定额付费治疗方式，疾病治疗费用事先确定；
3）如果您的意愿改变或疾病出现诊断及治疗方式改变时，将退出预定的临床路径或转入改变诊断及治疗方式后的临床路径，费用标准也将改变；
4）疾病定额付费标准为元，定额费用之外特殊耗材（包括血、血液制品及用血补偿金等）费用元,自费服务费用元；入院时请您预付以上费用。
治疗过程中，您超标部分床位费、空调费、陪伴费、特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上费用不在定额付费之内，您将自费承担，医保不予报销。
治疗结束将根据医保政策报账，报账后退还您的剩余费用。
5）如果您是城镇职工医保参保人员或居民（农合）医保参保人员，请您携带相关证件到医院入出院处（职工医保）或医保办公室（居民医保）进行住院确认登记。
临床路径单病种定额付费方式享受以下待遇：
①医保报账比例为定额标准的 %，报账后患者付费为定额标准的 %，定额外特殊材料费用按医保政策规定报账；
②定额标准费用报账无起付标准（门槛费）；
③治疗药品无医保目录内外药品限制（根据临床路径标准规定用药及治疗）。
6)您需要预交定额标准费用及自费服务费用；治疗过程中，医护人员将给您临床路径诊疗项目表单，让您明白临床路径的诊疗项目并监督执行，不再给您每日费用清单。
7）因您的意愿或诊断及治疗方式改变需退出临床路径时，将按项目付费方式付费，城镇职工医保及居民医保报账也将按项目付费方式报账，从退出路径开始，护理人员将给你治疗项目费用清单。
2.请对以上沟通内容理解并确认是否同意执行单病种定额付费：□同意□不同意（请打√）；以上内容，我已看过，医生对我解释清楚，我签名确认。
患者（或法定代理人）签名：身份证号：与患者关系：
签署时间：201 年月时分（患方填写）
沟通责任医师签名：时间：201 年月时分
科主任（或个案管理员）审核意见：意见：签名签署时间：201 年月日（一式2份，一份保存于病历中，一份每月定期交质控办）。