高血压 第一组

原发性高血压发病机制
胰岛素抵抗学说：
高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象。胰岛素在促进葡 萄糖摄取和利用方面的作用明显受损一定量的胰岛素产生的生物学 效应低于预计水平，导致代偿性胰岛素分泌增加，发生继发性高胰 岛素血症（高胰岛素原或其分子片段血症），可使电解质代谢发生 障碍，通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP酶激活，细胞内钠增加，并可 使APⅡ刺激醛固酮产生和作用加强，导致钠滞留；还使血管对体内 升压物质反应增强，血中儿茶酚胺水平增加，血 管张力增高。高胰岛素血症可影响跨膜阳离子转 运，使细胞内钙升高，加强缩血管作用，并增加 内皮素释放，减少扩血管的前列腺素合成，从而 影响血管舒张功能。上述这些改变均能促使血压 升高。
原发性高血压鉴别诊断
（五）皮质醇增多症 又称库欣综合征，其中80%患者伴 高血压。患者典型体型常提示此综合症。
原发性高血压的治疗原则
原发性高血压最重要的表现是动脉血压持续升高， 并常伴有各种危险因素和并发症，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括药物治疗和非药物治疗，应以药物 治疗为主，但单纯的药物治疗只能暂时地控制血压， 解除躯体症状，为了使血压下降并稳定、治疗效果持 久则应该结合必要的非药物治疗措施，并且长期坚持 治疗，持续有效地将血压控制在一个比较稳定的水平。
（三）原发性醛固酮增多症 以长期高血压伴低钾血症为特征，可有 肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。血 压大多为轻、中度升高。 CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。
原发性高血压鉴别诊断
（四）嗜铬细胞瘤 典型的发作表现为阵发性血压升高伴 心动过速、头痛、出汗、面色苍白。 超声或CT检查可作出定位诊断。
原发性高血压药物治疗
五、β受体阻滞剂：
有选择性（β1） 、非选择性（β1 与β2)和兼有 α受体阻滞三类。 适用于： a、各种不同严重程度不同高血压； b、心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。 其中该类药对老年人高血压疗效相对较差，急性心衰、 支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周 血管病禁用。
原发性高血压发病机制
交感系统亢进学说：
长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态以 及对应激的反应增强，使大脑皮质下神经中枢功能紊乱，交感 神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其 末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩，心输出 量增加，还可改变正常的肾脏一容量关系，使血压升高。
并发症和合并症的降压治疗
脑血管病：
降压缓慢、平稳（使血压维持在 160~180/90~105mmHg之间最为适宜），可选择ARB、 长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢 增加剂量或联合治疗。
冠心病：
宜选用β受体阻滞剂和长效钙 拮抗剂；发生过心肌梗死的患者应选择 ACEI和β受体阻滞剂；尽可能选用长效制 剂，减少血压波动。
高血压分级
类别
理想血压 正常血压 正常高值
收缩压（mmHg）
<120 <130 130~139
舒张压（mmHg）
<80 <85 85~89
高血压 Ⅰ级（轻度）
高血压Ⅱ级（中度） 高血压Ⅲ级（重度） 单纯收缩期高血压
140~159
160~179 ≥180 ≥140
90~99
100~109 ≥110 <90
原发性高血压发病机制
肾素一血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活学说：
肾小球入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，后者可作用于肝合 成的血管紧张素原而生成血管紧张素I,然后经由血管紧张素转换 酶（ACE）的作用转变为血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)。ATⅡ可通过其效 应受体使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加;并可刺激肾上 腺皮质球状带分泌醛固酮,使水钠潴留，继而引起血容量增加。 此外,ATⅡ还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上 腺素分泌增加。以上作用均可使血压升高,是参与高血压发病并 使之持续的重要机制。
三、ARB：
ARB是ACEI不良反应的替换药，治疗 对象和禁忌症方面与ACEI相同。 特点：直接与药物有关的不良反应 很少，不引起刺激性干咳。
原发性高血压药物治疗
四、钙离子拮抗剂：
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。 适用于：老年高血压、周围血管病、单纯收 缩性高血压等。 其中快速心律失常、充血性心衰、二 度及三度房室阻滞禁用。
并发症和合并症的降压治疗
心力衰竭：
对于高血压合并无症状性左心室功能不全者， 应选择β受体阻滞剂和ACEI，注意β受体阻滞剂从小剂量开始应 用；有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受 体阻滞剂联合治疗。
慢性肾衰竭：
积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量 或肌酐清除率<30mg/min、血肌酐>3.0mg/dl时，可能反而使肾功 能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。
原发性高血压临床表现
二、恶性或急进性高血压
发病急骤，舒张压持续≥130mmHg 有头痛、视力模糊、眼底出血，渗出和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，如不及时治疗，预后很差，多死于 高血压临床表现
三、老年人高血压：
半数以上收缩压升高为主，与老年人大动 脉弹性减退，顺应性下降有关 老年收缩期高血压患者靶器官并发症常见 因老年人压力感受器敏感性下降，用药后 易出现体位性低血压
原发性高血压临床表现
四、高血压危象：包括高血压急症和高血压亚 急症。 高血压急症：血压严重升高，并伴发进行性靶 器官功能不全的表现 高血压亚急性:高血压严重升高但不伴随靶器 官损害
原发性高血压并发症
1、 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性 脑缺血发作 2、 冠心病 3、 心力衰竭 4、 慢性肾衰竭：终末期肾脏病变时常有高血压，两者病情呈 恶性循环 5、主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并 沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死 的病因之一。
大多数起病缓慢，其症状缺乏特异性 常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 部分患者无症状，在体检或发生心、脑、肾等并发症 时才被发现血压增高
原发性高血压临床表现
体 征
血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂 音或收缩早期喀喇音，少数在颈部或腹部可听到 血管杂音
原发性高血压
周清梅 林红 郑轶珈 杨素 余静远 黄秋涛
原发性高血压定义
以血压升高（收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg）为主要的临床表现的全身性疾病，又称高血压。
• 是多种心脑血管疾病的重要病因和 危险因素 • 影响重要脏器如心、脑、肾的结构 与功能，最终导致这些器官的功能 衰竭， • 是心血管疾病死亡的主要原因之一
原发性高血压药物治疗
较合理的两种降压药联合治疗方案：
利尿剂与β受体阻滞剂、利尿剂与ACEI或ARB、 二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂与ACEI或ARB。 三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外 必须包含利尿剂。
高血压急症的治疗
持续监测血压和尽快使用适合的降压药 控制性降压（1小时平均动脉压迅速下降但不超过25%，在以后的 2至6小时内血压降至160/100mmHg 如果血压水平可以耐受且临 床稳定的情况下，可在以后24至48小时可逐步降低达到正常水 平。） 下列情况除外：a、急性缺血脑卒中，在发病一周内不宜过度降压 b、主动脉夹层，应将SBP迅速降至100mmHg左右 合理选择降压药物 常静脉使用硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔、酚妥拉明等；口服 某些短效降压药可能有益，如托普利、拉贝洛尔、可乐定。
原发性高血压治疗目标
首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危 险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂 异常和糖尿病。在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情 况。 不同的高血压患者其靶目标不同： 一般的高血压患者，血压应控制在140/90mmHg以下 糖尿病合身病患者的血压应降至130/80mmHg以下 老年人应降至150/90mmHg以下，但舒张压应不低于65~70mmHg。
高血压患者心血管危险分层
其他危险因素和病 I级 史 （140~159/90~99m mHg) 无其他危险因素 1~2个危险因素 低危 中危 II级 （160~179/100~ 109mmHg) 中危 中危 高危 III级 （≥180/110mmHg)
高危 极高危 极高危
3个以上危险因素， 高危 或糖尿病，或靶器 官损伤
原发性高血压药物治疗
二、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：
适用于：a、肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的 高血压患者； b、特别适用于伴有心衰、心梗后、糖耐量减退 或糖尿病肾病的高血压患者。 其中高血压症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用， 血肌酐超过3mg/dl患者慎用。
原发性高血压药物治疗
原发性高血压药物治疗
降压药的种类及选择
种类：利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂。
一、利尿药：
包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 适用于：a、轻度高血压的治疗首选 b、联合用药特别是顽固性高血压的基础药物 c、充血性心衰 d、老年高血压 e、单纯收缩期高血压 f、肾功能不全 其中痛风患者禁用，妊娠妇女慎用。
并发症和合并症的降压治疗
糖尿病：
积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小 剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减 轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。
常见继发性高血压及治疗
1.肾实质性高血压
肾实质性高血压应低盐饮食（每日<6g）；大量蛋白尿及肾 功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3～ 0.6g/kg/d；在针对原发病进行有效治疗的同时，积极控制 血压在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作 为降压药物；长效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、 α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物；如肾小球滤过率 <30ml/min或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用 袢利尿剂治疗。